Предлагаемая диагностическая схема

Я обнаружил, что, независимо от степени преступности (делин-квентности) поведения или даже при ее отсутствии, с клиничес­кой точки зрения, первым признаком возможного антисоциального расстройства личности является наличие нарциссического рас­стройства личности. Действительно, клинический профиль анти­социальной личности, описанный Клекли, естественно распада­ется натри категории: 1) определенные базовые характеристики, отличающие антисоциальную личность от психоза и органическо­го мозгового синдрома: "отсутствие бреда и других признаков ирра­ционального мышления" и "неадекватно мотивированное ан­тисоциальное поведение" (непосредственно доминирующий сим­птом); 2) ряд характеристик, обнаруживаемых при тяжелой нарцис-сической патологии характера, "половая жизнь безлична, тривиаль­на и слабо интегрирована", "отсутствие отклика в обычных меж­личностных отношениях", "общая бедность основных аффективных реакций", "патологический эгоцентризм и неспособность к люб­ви"; 3) то, что является признаком тяжелой патологии Супер-Эго:

"ненадежность", "лживость и неискренность", "недостаток раска­яния или стыда", "слабость суждений и неспособность учиться на жизненном опыте", "неспособность следовать какому-либо жизнен­ному плану".

Я нахожу спорным только четыре пункта клинического профи­ля Клекли: "отсутствие "нервозности" или психоневротических проявлений", причудливое и непривлекательное поведение в пья­ном состоянии и иногда в трезвом", "редкость суицидов" и "по­верхностные обаяние и хороший интеллект". Многие антисоци­альные личности демонстрируют психоневротические симптомы, импульсивный суицид также случается у таких пациентов, как и у пациентов с синдромом злокачественного нарциссизма; а "причудливое и непривлекательное поведение в пьяном состоянии и иногда в трезвом" кажется мне неспецифичным. Многие пациенты с ан­тисоциальным расстройством личности, особенно принадлежащие к преступному сообществу, нс обнаруживают поверхностного оба­яния. Кроме того, это расстройство встречается при любом уров­не интеллекта.

Но антисоциальное поведение, связанное с нарциссическим расстройством личности, не является достаточной основой для диагноза антисоциального расстройства личности. Как я упомянул выше, существует группа, промежуточная между нарциссическим расстройством личности и антисоциальным расстройством лично­сти, — злокачественный нарциссизм. Антисоциальное поведение может также проявляться в контексте других расстройств личнос­ти, дифференциальный диагноз очень важен при оценке данного симптома, поскольку имеет как прогностическое, так и терапев­тическое значение. Антисоциальное поведение при ненарцисси-ческой структуре личности является прогностически более благо­приятным по сравнению с крайне плохим прогнозом в случае антисоциального поведения при антисоциальном расстройстве личности как таковом.

Антисоциальное поведение может быть также следствием нор­мальной или патологической адаптации к высоко патологичному социальному окружению, такому как ''культура банды", хотя это клинически и не часто встречается, но "диссоциальная реакция" из DSM-I стала полезным напоминанием об этой группе пациен­тов. Иногда антисоциальное поведение может служить эквивален­том невротического симптома: невротическое подростковое бунтар­ство, например, может иногда принимать форму антисоциального поведения.

Антисоциальное поведение следует изучать в контексте общего уровня организации функций Супер-Эго пациента, что приводит нас к новому рассмотрению вопроса о "преступнике из бессозна­тельного чувства вины". Антисоциальное поведение, исходящее из бессознательного чувства вины, и соответствующий бессозна­тельный поиск наказания должны дифференцироваться от огром­ного большинства случаев, при которых саморазрушителъность и самопровоцируемое наказание являются следствием антисоциаль­ного поведения, но не отражают такой бессознательной мотива­ции. Действительно, психоаналитическая гипотеза о бессознатель­ном чувстве вины может продемонстрировать свою валидность только в том случае, если вина становится осознанной в результа­те психоаналитической эксплорации. Этого определенно не про исходит при интенсивной, длительной психоаналитической пси хотерапии у большинства пациентов, проявляющих серьезное анти социальное поведение. В дополнение к этому, с чисто тео ретическои точки зрения, принимая в расчет все прочие призна­ки крайнего снижения или отсутствия основных функций Супер-Эго у большинства пациентов с антисоциальным поведением, очень трудно предположить, что они могут действовать, исходя из бессознательного чувства вины.

В клинической практике встречаются пациенты с невротичес кой организацией личности (в противоположность пограничной организации личности), которые могут проявлять антисоциальнос поведение, бессознательно нацеленное на самонаказание или по­лучение наказания извне. Тип доминирующего расстройства лич­ности (истерическое, обсессивно-компульсивное, депрессивно-мазохистское) указывает на его довольно редкую этиологию.

В связи с этим сравнительно редкий симптом, pseudologia fantastica, также следует изучать в контексте расстройства личнос­ти, при котором он возникает. Pseudologia fantastica можно об­наружить у истероидных, сценических или инфантильных лично­стей, и прогностически он менее неблагоприятен, чем хроническая лживость или pseudologia fantastica при нарциссических или анти­социальных расстройствах личности. И опять решающее значение имеет выделение ведущей патологии характера при дифферент! альном диагнозе антисоциального поведения.

Вопросом, очень часто осложняющим дифференциальный ди­агноз антисоциального поведения, является наличие алкоголизма или наркомании, а также их вторичных симптомов. Другой близ кой и часто сложно вовлеченной психопатологией является анти социальное поведение и хорошо структурированная перверсия, или сексуальная девиация, — "парафилия", по терминологии DSM-II1 и DSM-III-R. По практическим соображениям, главным вопро­сом здесь является степень, в которой эго-синтонная агрессия встроена в девиантный сексуальный паттерн, чем больше структу­ра личности сдвигается от нарциссическои к антисоциальной, тем более такое агрессивное поведение может представлять угрозу для жизни, и подгруппа агрессивных антисоциальных личностей мо­жет концентрировать свое поведение на сексуальных насилиях и убийствах.

⇐ Предыдущая12131415161718192021Следующая ⇒

Поделиться: