Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


ПСИХОПАТИЧЕСКИЕ, ПАРАНОИДНЫЕ И ДЕПРЕССИВНЫЕ ПЕРЕНОСЫ



Патология Супер-Эго, которую мы так часто обнаруживаем } пограничных пациентов, становится важным моментом в опреде­лении стратегии лечения этих пациентов, особенно в работе с пе­реносами, возникающими как результат и как выражение этой патологии Супер-Эго.

Психопатические переносы

Очень важное место при лечении пограничных пациентов зани­мает сознательный, намеренный обман со стороны пациентов при их общении с терапевтом, что приводит к неверной оценке им эмо­ционального состояния и реальности пациента. Этот обман может принимать форму утаивания информации, прямой лжи или мани-пулятивного поведения, направленного на дезориентацию терапев­та или его эксплуатацию.

Поражает то, как трудно терапевтам признать перед собой и перед пациентами, что те их обманывают. Обычно пациент, де­монстрирующий обманывающее поведение проецирует такие тен­денции и на терапевта. Действительно, убеждение пациента, что терапевт нечестен, является наиболее заметным аспектом перено­са во многих случаях; чем более нечестен сам пациент, тем более нечестным он считает терапевта. В некоторых случаях вербальное общение нарушается настолько, что становится пародией на обыч­ное психотерапевтическое общение.

Я выбрал термин психопатический перенос применительно к тем периодам лечения, когда обман и его проекция преобладают. С моей точки зрения, крайне важно очень детально исследовать та­кие переносы и интсрпрстативно разрешать их до начала работы с другим материалом. Для психоаналитика, привыкшего к обычно встречающимся при психоаналитическом лечении или психоана­литической психотерапии пациентам, это может выглядеть как уклонение от открытости в терапевтическом процессе. На практи­ке, однако, эти психопатические переносы имеют тенденцию пропитывать и разлагать весь психотерапевтический процесс и яв­ляются главной причиной его пробуксовки и провала. Психотера­певтическое лечение пациента требует прямого и полного общения между пациентом и терапевтом, и именно по технической причи­не, чтобы раскрыть поле для общения — а не по "моралистичес-кои" — терапевт должен обратиться к проблеме разрешения этих психопатических переносов.

Взаимоотношение между антисоциальным поведением пациента и преобладанием психопатического переноса является сложным. Не существует четких корреляций между антисоциальным поведе­нием и психопатическими переносами. Действительно, небольшая группа пациентов, проявляющих антисоциальное поведение из бессознательного чувства вины может вообще демонстрировать не пограничную, а невротическую организацию личности, у них нет психопатических переносов, и они являются полностью подходя­щими кандидатами для стандартного психоаналитического лечения.

Центральным аспектом терапевтического подхода к психопати­ческим переносам является тактичная, но прямая конфронтация пациента с его обманом. Эта конфронтация нередко вызывает немедленную злобную атаку со стороны пациента, который обви­няет терапевта в агрессии или нечестности. С помощью проектив­ной идентификации и всемогущего контроля пациент может пы­таться бессознательно провоцировать терапевта на обман, на нечестное или, по крайней мере, непоследовательное поведение, которое пациент будет интерпретировать как нечестность.

Во многих случаях у пациентов существуют интрапсихические конфликты между желанием честности и коррупцией этого жела­ния в их другой части, обычно отражающей бессознательную иден­тификацию с родительским образом, воспринимаемым как глубоко непоследовательный или нечестный. У пациентов с нарциссичес-ким расстройством личности распространенную динамику, лежа­щую в основе психопатических переносов образует отыгрывание наполненного садизмом патологически грандиозного "Я", которое действует против здоровой, зависимой части "Я" этих пациентов.

У некоторых пациентов упорная и длительная склонность ко лжи может подорвать усилия терапевта по исследованию причин их обмана. Другие в течение длительного периода времени настаива­ют, что есть вопросы, которые они не будут обсуждать с терапевтом. Такая честность в сообщении об их нежелании участвовать в лечении может сделать возможным длительный анализ причин их страха и недоверия.

В несколько иных, хотя и аналогичных случаях общение кажет­ся открытым, за исключением того, что пациент относится ко всем окружающим безжалостно и совсем не считается с ними, ожидая от терапевта такого же отношения, и действует так, как будто че­стная взаимная договоренность между двумя людьми невозможна. Здесь посылка пациента состоит в том, что любая близость или преданность — это обман и что терапевт, показывая, что он заин­тересован — помимо любых финансовых, научных или престиж­ных выгод, которые он может получить от пациента, — действитель­но нечестен. Это может быть бессознательной динамикой или сознательно переживаемым страхом.

Общее в этих случаях — это распространяющееся разложение обычной человеческой интимности, зависимости, эмоциональной преданности и любви. Обычно с течением времени, после иссле­дования истоков этих психопатических переносов и их воздействия на терапевтические отношения, они склонны меняться на другие трансферентные диспозиции. Пациент постепенно начинает пони­мать, что полная открытость может быть необходима для терапев­тической работы, но она обезоруживает его перед опасностью от-вержения, критики и нападок, как ему кажется, со стороны терапевта. Пациент, проецирующий собственный обман на тера­певта, постепенно или внезапно переходит от психопатического переноса к параноидному. Пациент, который относится ко всем другим людям как к "объектам", обычно боится, что отказ от та­кой защитной дистанции с терапевтом будет угрожать его безопас­ности. Терапевт, как он считает, должен возненавидеть его за та­кое отношение или относиться к нему как к "объекту", который теперь защищается.

Клинические примеры

Г-н Т., девятнадцатилетний юноша, исключенный из средней школы, был приведен на лечение отцом, бизнесменом, угрожав­шим отказать сыну в финансовой поддержке, если тот не начнет лечение. Г-н Т., достигнув подросткового возраста, демонстриро­вал жестокое, непокорное поведение, исключался из многих школ из-за своего агрессивного, конфронтационного поведения по от­ношению к учителям и сверстникам, злоупотреблял алкоголем, марихуаной и другими наркотиками в течение нескольких после­дних лет, привлекался к ответственности за торговлю наркотика­ми в местной средней школе. Он был сексуально промискуинным, но также был склонен к установлению ребячливых, зависимых отношений с некоторыми девушками, которые могли манипули­ровать этим.

Старшие брат и сестра пациента были преуспевающими жена­тыми специалистами и поддерживали лишь отдаленный контакт со своими родителями. Они были согласны, что родители очень до­минантны и при этом безразличны к детям, они критиковали по­пытки отца полностью контролировать пациента, так же как и позицию невмешательства, занятую матерью. На совместных ин­тервью (пациента и родителей) ощущения отца, что он должен абсолютно все контролировать, и желания матери, чтобы ее не беспокоили, были очевидны. Родители сходились только в их желании уберечь своего младшего ребенка от дальнейших проблем с законом и помочь ему стать независимым и ответственным граж­данином.

В ходе психиатрического обследования у г-на Т. было обнару­жено нарциссическое функционирование личности на явно погра­ничном уровне; эго-синтонная агрессия выражалась в его домини­рующих, жестоких, конфронтационных действиях; антисоциальное поведение было представлено лживостью и манипулятивностью в школе и дома; параноидная установка проявлялась в отношениях с "аутсайдерами" — теми, кто не входил в маленькую группу свер­стников, совместно вовлеченных в торговлю наркотиками. Таким образом, он демонстрировал характеристики, типичные для син­дрома злокачественного нарциссизма.

В его психоаналитической психотерапии, проводимой со мной три раза в неделю — лечении, которое пациент принял под давле­нием своих родителей и как условие продолжения их финансовой поддержки, — он проявлял себя вначале как пай-мальчик. Это производило на меня впечатление фальши. Он был склонен запол­нять сеансы тривиальной информацией о своей повседневной жиз­ни, с полным провалом во всем, что касалось его отношений с друзьями и подружками. Я дал ясно понять как родителям, так и пациенту, что хочу попробовать психотерапию, но, принимая во внимание недостаточную мотивацию г-на Т. и характер его затруднений, я не был уверен, что смогу помочь ему сейчас. Если я при­ду к заключению, что лечение невозможно, то проинформирую всех об этом и буду готов проконсультировать их по поводу альтер­нативного лечения.

После нескольких недель бессвязных психотерапевтических се­ансов я поделился с пациентом своим впечатлением, что он со­знательно не говорит о наиболее важных аспектах своей повседнев­ной жизни. Г-н Т. с негодованием отрицал это, обвиняя меня в "полицейском" отношении, таком же, как и у его отца. Вместе с ним я исследовал его фантазию, будто бы я вижу свою задачу в том, чтобы вытряхнуть из него правду и отдать его на растерзание отцу. Пациент с вызовом сказал, что если я узнаю о преступном пове­дении, в которое он вовлечен, я, возможно, поделюсь тем, что знаю, с его родителями или даже с властями. Я сказал ему, что если сочту, что он потенциально опасен для себя или окружающих, я, конечно, приму меры, чтобы защитить его или окружающих, но только если из наших бесед на сеансах станет ясно, что он не может сам контролировать подобное поведение. В любом случае я обязательно проинформирую его о своих соображениях и любых действиях, которые буду планировать.

Это привело к тому, что г-н Т. торжествующе заявил, что ра­зоблачил меня как союзника своего отца. Затем в ходе несколь­ких обсуждений я пытался прояснить некоторые вопросы. Я под­черкивал, что моя задача состоит в том, чтобы помочь ему понять сущность его затруднений, и я надеюсь найти более эффективные способы достижения жизненных целей: г-н Т. говорил, что хотел бы поступить в колледж и что заинтересован в более удовлетворя­ющих отношениях с девушками. В то же время, добавил я, он сво­боден принимать или отвергать то, что я говорю, даже вплоть до того, что может закончить его, хотя его родители явно заставили его начать лечение. Я также сказал, что он автоматически припи­сывает мне многие из суждений и установок своего отца, и это не имеет реальных оснований.

Пациент перебил меня громко и сердито, заявив, что, пыта­ясь дифференцировать мои отношения с ним и его отношения с от­цом, я лгу. Я спросил его, действительно ли он считает, что я лгу, и он решительно ответил: "Да!" Я сказал, что верю ему и мы должны исследовать, почему я должен ему лгать. Это была тема. в которую он вначале нс хотел углубляться.

Когда г-н Т. однажды потребовал от меня признать, что я лгу, я уверил его, что могу лишь сказать ему, что не лгу, и он может положиться только на мое слово, но он, очевидно, не верит ему. Я напомнил ему о своем убеждении, что он не говорит о наибо­лее важных аспектах своей жизни и обманывает меня подобным умолчанием, и сказал, что мы оба убеждены в том, что другой лжет. Я добавил, что понимаю, что он может лгать, потому что испытывает глубокую подозрительность и недоверие ко мне, но по­чему я должен ему лгать? Зачем мне это нужно?

Пациент улыбнулся, как будто бы выиграл сражение, имея в виду, что мы оба обманщики. Мне показалось, что он больше не чувствует угрозы от того, что называл моим отношением "район­ного прокурора". В гораздо более расслабленной манере он ска­зал мне, что каждый лжет, и чем ближе человек к тому, кто име­ет над ним власть, тем больше он лжет. Даже его отец бесстыдно лжет бизнесменам, более могущественным, чем он сам, или же матери пациента, чтобы утаить свои сексуальные делишки. Я, наемная рука отца, нахожусь здесь, чтобы претворять в жизнь от­цовские планы относительно его сына.

В течение последующих нескольких недель мы сосредоточились на моей мотивации того, чтобы быть психиатром г-на Т., на его восприятии меня как полностью подкупленного агента его отца и следующей из этого невозможности для него получить какую-ни­будь реальную выгоду от наших сеансов. Он повторно указал на то, как много его времени расходуется на это принудительное лечение. Я поделился с ним своим ощущением, что он сейчас более чес­тен как в выражении своей подозрительности, так и в обесцени­вании меня, и заметил, в каком напряжении и бдительности дол­жен был он пребывать все время, имея дело либо только с контролируемыми мелкими сошками (ибо именно так он воспри­нимает меня) либо с обманщиками более могущественными, чем он сам (так он воспринимает других). Я также поинтересовался: если все обманщики, то каким же образом можно получить какое-либо удовлетворение в отношениях с женщиной, кроме чисто сек­суального. Я добавил, что для меня неудивительно, что (как из­вестно из предоставленной им на обследовании информации) он не мог сохранить никаких отношений с подружками. Я также ска­зал, что раз нс существует честной науки или профессии, а кол­ледж — это просто билет во власть, его нежелание посвящать себя учебе вполне естественно.

Спустя короткое время г-н Т. прибыл на сеанс явно в состоя­нии опьянения. Он хихикал, был эйфоричен, сонлив, говорил мне, как замечательно он себя чувствует и что гораздо легче пере­носить то, что он называл "этим говном", если "поддать". Я ска­зал, что он уже меньше боится признать передо мной употребле­ние наркотиков и потерю контроля над своей повседневной жизнью в связи со злоупотреблением наркотиками, и спросил, приехал ли он на машине. Он уверил меня, что не водит машину в таком со­стоянии и находит мой вопрос глупым. Затем, когда он, казалось. заснул, я предложил ему закончить сегодня сеанс, поскольку ни­какая работа больше невозможна.

На следующем сеансе я исследовал его большую свободу в деи -ствиях, подразумевающую, что теперь он меньше боится меня, но в то же время предполагающую, что я настолько глуп, чтобы терпеть его поведение. В результате пациент подтвердил, что сейчас го­раздо меньше боится меня и думает, будто я довольно глуп и реально не опасен. Я предположил, что в его уме должно возрасти ощуще­ние бессмысленности сеансов, хотя его страх должен сейчас умень­шиться. Если я даже не опасен — т.е. не имею власти — и так глуп. что меня легко обмануть, от меня нечего ждать. Если он действи­тельно нуждается в помощи, то надежда испаряется. Тогда г-н Т объяснил мне, что сильному нельзя верить, а слабый не может помочь, но нужно же с кем-то разговаривать! Не дав мне оправиться от этого внезапного признания человеческой потребности, он стал говорить, как к нему плохо отнеслась его нынешняя девушка, бро­сившая его, чтобы уйти к одному из его ближайших друзей.

Впервые он предоставил хоть какую-то информацию о своем хаотическом мире, состоявшем из неформальной банды молодых людей такого же как у него социально-экономического положе­ния, посвятивших свою жизнь дрейфующему, бессмысленному су­ществованию. Я смог показать ему, как наивно он игнорировал поведение этой девушки, которое должно было насторожить его, поскольку она явно эксплуатировала его. Я выразил свое удивле­ние, что при таком большом количестве окружавших его девушек он увлекся именно той, которая так явно им манипулировала.

Тогда одновременно произошли две вещи. С одной стороны, он начал открыто говорить мне о своей повседневной жизни, пробле­мах с учебой и с родителями, с другой стороны, стал очень требо­вателен. Он злился, если я заставлял его ждать перед сеансом и предоставлял ему, по его мнению, недостаточно времени (он от­казывался уходить в оговоренное время) и требовал по довольно неосновательным причинам, чтобы я менял время приема.

Я сказал, что он проверяет мои честность, надежность и силу и уже относится ко мне не как к "невинному дурачку", но, ско­рее всего, как к могущественному потенциальному эксплуататору. В результате пациент согласился, что я "разыгрывал невинность". я получил от него всю эту информацию, и все это нужно только мне, я не заинтересован в нем. Теперь он чувствовал, что я без­жалостно пытаюсь доминировать над ним, не люблю и даже нена­вижу его, топчу его из-за его чувствительности к времени. Если он будет нуждаться во мне, я буду его эксплуатировать. Перенос переключился с психопатического на параноидный.

Двадцатисемилетняя женщина была направлена ко мне своим соматическим врачом-терапевтом на лечение по поводу хроничес­кой тревоги и ипохондрических жалоб. Врачу было неизвестно, что она работала девушкой по вызову для избранной клиентуры, при­надлежавшей к высшему (или выше среднего) классу, состоявшего преимущественно из бизнесменов.

В ее раннем детстве отец г-жи Ш., хронический алкоголик, после многочисленных внебрачных связей в конце концов бросил ее мать. В течение многих лет он поддерживал с г-жой Ш. толь­ко случайные контакты. Ни он, ни она не проявляли никакого интереса к дальнейшим контактам в течение последних десяти лет. В детстве пациентка всегда испытывала трудности в отношениях с матерью. Мать тяжело работала, чтобы прокормить своих четве­рых детей и все больше полагалась на пациентку, старшую, ожи­дая от нее помощи, на что пациентка горько обижалась. Конфлик­ты с матерью в конце концов заставили г-жу Ш. покинуть дом после окончания школы. Она переехала в другой конец страны, в Нью-Йорк, где после работы в качестве модели для эротических журналов она в конце концов стала работать как проститутка.

Она жила, судя по ее описаниям, в довольно элегантной квар­тире и проводила большую часть свободного времени в одиноче­стве, очень опасаясь эксплуатации или предательства со стороны других женщин. Она забеременела вскоре после переезда в город, решила оставить ребенка и растила дочь до тех пор, пока не почув­ствовала. что воспитание ребенка будет мешать ее работе. Г-жа Ш. отослала дочь в возрасте пяти лет к родственникам в другой город, которым она регулярно посылала деньги на ее содержание. Она также часто навещала ребенка, которому сейчас исполнилось де­вять лет. Ее любовь к дочери выглядела искренней и последова­тельной: дочка казалась единственным человеком в ее жизни, о котором она заботилась и за которого чувствовала ответственность Много лет назад она разорвала все контакты с матерью, сестрами и братом. Из тех отношений, которые имели для нее хоть какое-то значение, были лишь отношения с немногими клиентами. Двое из них предлагали установить с ней стабильные и исключительные отношения, но она отказалась.

Клинически она произвела на меня впечатление сочетания нар-циссических и инфантильных характеристик. Она была поразитель­но привлекательна, одевалась сдержанно и элегантно. Она горди­лась тем, что приобрела с течением лет вкусы и манеры, позволяв­шие ей сопровождать мужчин на приемы и официальные меропри­ятия, не вызывая неловкости ни у них, ни у себя. В то же время она произвела на меня впечатление холодной и отстраненной, в ее поведении было даже что-то асексуальное. Хотя тот способ, кото­рым она зарабатывала, пробудил в моем уме вопрос о ее антисоци­альных тенденциях, она выглядела замечательно прямой и честно] i со мной — в той мере, в какой я мог судить, имея в виду инфор­мацию о ее жизни и деятельности.

Она настаивала на деловых, неэксплуатирующих отношениях с клиентами. Она, казалось, испытывала гордость оттого факта, что все взаимоотношения управлялись деньгами, и каждый получал ровно то, за что заплатил. Она рассказывала о своем промиску-инном половом поведении, начиная с подросткового возраста, is контексте бурных ссор с матерью, которая тщетно пыталась ее контролировать. Не было никакой другой информации о том, что она нечестна или обманывает. Она боялась пристраститься к анк-сиолитикам и хотела получить психологическое лечение, ей сооб­щили, что ее симптомы имеют, возможно, психологические ис­точники.

Хотя ее мотивация к лечению казалась адекватной, она демон­стрировала поразительно небольшую эмоциональную интроспек­цию и конкретность в своих наблюдениях относительно самой себя, а также и людей, имевших важное значение в ее жизни, что вна­чале подрывало мои попытки лучше понять ее нынешние бессоз­нательные конфликты. Ее поверхностное дружелюбие маскировало лежащую под ним отстраненность, которая вначале делала наши сеансы трудно переносимыми для меня. Я решил работать с ней в режиме психоаналитической психотерапии два раза в неделю и разобраться с этической дилеммой (получать деньги, заработанные проституткой) позже. После нескольких месяцев психотерапии благодаря явной нарциссическои структуре ее личности и отсут­ствию противопоказаний я решил переити к психоанализу как та­ковому — четыре сеанса в неделю.

Через несколько месяцев доминирующей на сеансах темой ста­ли усилия пациентки удовлетворить двух ее клиентов, которые, как она считала, предъявляют к ней чрезмерные требования. У меня было впечатление, что именно ее открытость и конкретность в со­четании с заметной отстраненностью и, в дополнение, с сексу­альной доступностью, привлекали к ней этих мужчин.

Мои первоначальные попытки интерпретировать выставление г-жой Ш. своих мужчин передо мной напоказ как утверждение своей независимости и защиту от эмоциональной вовлеченности в наши отношения ни к чему не привели. Я не мог обнаружить никакого развития переноса, кроме ее постоянной эмоциональной недоступности. Однажды, однако, я был поражен, она сказала, что говорила недавно одному из своих клиентов, что действитель­но любит его, что он единственный мужчина в ее жизни, а за­тем, всего лишь через несколько дней, говорила то же самое дру­гому мужчине.

Это был первый раз, когда я мог наблюдать ее ложь, и я выра­зил свое удивление. Она ответила, что совсем не лгала: она име­ла в виду именно то, что говорила в обоих случаях. Она полнос­тью честна, и если эти мужчины сделали вывод из ее слов, что ее чувства будут продолжаться вечно, это их проблема.

Она сказала это так естественно, нс пытаясь быть провокатив-ной, что мне было трудно ответить так, чтобы мой ответ не выг­лядел моралистичсским. Я спросил ее, считает ли она, что в от­ношениях мужчин и женщин могут возникать некоторые более стабильные чувства, когда заявление ''Ты мужчина моей жизни" означает преданность. Г-жа Ш. презрительно улыбнулась и ска­зала, что это, конечно, бывает — в фильмах, но не в реальной жизни. Она добавила, что считает любые отношения нс более чем коммерческими операциями, и это ее устраивает.

В течение нескольких следующих недель, я,, указывая на про­тиворечие между этим заявлением и ее преданностью дочери, по­пытался указать на защитную природу отрицания ею эмоциональ­ных отношений. Тогда г-жа Ш. заговорила о мужской сексуальной промискуинности, о неспособности мужчин к сохранению любы\ отношении, что привело ее прямо от отношений с ее нынешними покупателями к воспоминаниям об отце. В этом контексте она настаивала, что не злится и не обижается на отца, у нее вообще нет чувств к нему и ей доставляет удовольствие общество обоих мужчин, которые пытаются углубить свои отношения с ней. Эти двое мужчин, продолжала она, конечно, женаты, и просто пы­таются обогатить свою жизнь наличием оплачиваемой любовницы в другом городе. Но, к счастью, она не является одной из тех глу­пых женщин, которые действительно нуждаются в сексе вместе с защитой. Она способна сохранять голову чистой и не попадать в эмоциональные ловушки.

Тогда я внес тему ее холодности и отстраненности на наших занятиях. Она относится ко мне, сказал я, так, будто это еще одна коммерческая сделка: она платит мне в надежде, что я удовлетво­рю ее потребность в избавлении от симптомов. Она, блюдя себя, боится попасть в ловушку эмоциональных взаимоотношений, ко­торые, по некоей причине, считает опасными. Г-жа Ш. сказала, что, конечно, это коммерческая сделка. Она заметила, что ценит мое объективное, деловое отношение, и добавила, v нее нет со­мнений, что в других обстоятельствах для нес нс составило бы труда соблазнить меня сексуально.

Я спросил ее, что она имеет в виду, и она ответила, что несмот ря на все мои разговоры об эмоциональной преданности, она мо­жет затащить меня к себе в постель, она знает, что я женат, но убеж­дена, что я не отличаюсь от других мужчин. Она добавила, что знает, или, скорее, предполагает, что я не лягу к ней в постель, пока она является моей пациенткой, потому что я не хочу повре­дить своей профессиональной репутации, делая это. Однако, если бы она попыталась подцепить меня в каком-нибудь элегантном отеле в городе, она полностью уверена, что добилась бы успеха.

Тогда я предложил ей исследовать последствия такого предпо­лагаемого успеха, что бы это говорило обо мне, если бы, не зная ее в другом качестве, я бы поддался на искушение лечь с ней к постель в ходе подобной встречи9 Вначале она отказалась дальше исследовать этот вопрос, заявив, что это будет смешная "игра ума" Она продолжала, что ощущает свою власть, знает, что может со­блазнить любого мужчину, которого захочет, в том числе и меня Но ей также не нравилась мысль, что меня можно соблазнить По мере развития ее фантазии по поводу того, что это может говорить обо мне, она впервые со времени начала лечения разозлилась и расстроилась.

Разозлилась, потому что я буду неверен своей жене и, следо­вательно, подорву ее веру в то, что я "другой". Она поправила себя, сказав, что это абсурд, поскольку в данной ситуации я для нее просто незнакомец, но она все равно расстроена. Я сказал, что сейчас у меня возникло впечатление, что она морализирует (то, что я лягу в постель с другой женщиной, а не со своей женой, сделает меня никчемным, бесчестным человеком) и боится при­знаться себе и мне, что у нее возник мой идеальный образ — об­раз мужчины, для которого секс будет не частью коммерческой сделки, а частью преданных любовных отношений. Я добавил, что ее обычная индифферентность и отстраненность защищает ее как от морализаторского отношения к сексу, так и от тайной надежды интегрировать секс и любовь, что она пыталась рисовать меня в уме как мужчину-робота, чтобы избежать своей ненависти ко мне как к аморальному мужчине и любви ко мне как к идеальному мужчи­не, для которого секс — это не только коммерческая сделка.

В последующие недели, одновременно или быстро чередуясь, произошло несколько событии. Пациентка почувствовала досаду на то, что я назвал ее моралисткой, и сказала, что, напротив, она всегда подозревала, что моралистом являюсь именно я и поэтому критикую ее за то, что она девушка по вызову. В конце концов стало ясно, что приписываемое мне морализаторское отношение отражало проекцию в переносе ее пробуждающей вину "пуритан­ской" матери. Она также сказала, что, конечно, я защищаю по­зицию мужчин, что они имеют право на секс со многими женщи­нами. поскольку это так удобно, но я, конечно, не потерплю, если моя жена ляжет в постель с другим мужчиной. Она также разозлилась на меня, поскольку чувствовала, что я манипулирую ею и контролирую ее Она поинтересовалась, нс исследую ли я все эти темы потому, что хочу вовлечь се в эмоциональную близость как в "косвенную форму сексуального соблазнения", и она про­тивопоставляла это прямоте двух мужчин, в отношения с которы­ми была вовлечена.

Г-жа Ш. иллюстрировала превращение нарциссичсскои отстра­ненности и невовлеченности в переносе в транзиторныи психопа­тический перенос ("каждый стремится получить максимум от дру­гого человека, а чувства в счет нс идут"). При анализе психопати­ческого переноса возник параноидныи перенос в контексте ее ненависти к промискуинному предателю-отцу и ее бессознательно» идентификации с негодующей, морализирующей, запрещающеи матерью и проекции [ее "образа на меня).

На последующей стадии лечения г-жи Ш. проявились процес­сы оплакивания потери потенциально хороших отношений с муж­чиной в юности, наряду с сильными чувствами благодарности ко мне, смешанными с негодованием на мои отношения с женой и завистью к ней. о чем я уже нс буду здесь писать.

Моя пациентка считала, что любые близость или преданность — обман, и что терапевт, ипображая интерес, на самом деле нечес­тен. Можно спорить, что jto скорее обычный нарциссическии перенос, а не психопатический перенос. Но упорный и всепро-никающий характер ее убежденности, что все человеческие отно­шения являются "коммерческими" и что не существует длительной преданности, делает этот перенос психопатическим. Это правда, однако, что в отличие от г-на Т., г-жа Ш. никогда не обманыва­ла меня в наших отношениях.

В целом, пациенты с тяжелой нарциссичеокой патологией ха­рактера могут демонстри ровать другой тип переноса в дополнение к психопатическому, тип, который я называю перверсным. Этот тип переноса характеризуется тем, что пациент с радостью превра­щает любовь в нснавистгь, доверие в продажность, а все, что он воспринимает в терапевте как хорошее или потенциально помога­ющее, в нечто дурное и вредное. Псрверсныи перенос содержит в себе как либидинальныс, так и агрессивные элементы, в которых любовь извращена ненапистью. В отличие от этого, в психопати­ческом переносе нечестность и обман являются главной защитой от возникновения параноидного переноса при меньшем внутреннем удовольствии, связанном с деструктивностью в переносе.

Как психопатические, так и перверсные переносы имеют тен­денцию сменяться параноидными переносами в ходе их аналити­ческого разрешения Хотя нарциссические переносы также могут переключаться на параноидные переносы, но развитие переноса у многих нарциссичсских пациентов без антисоциальных элементов, эго-синтоннои агрессии или параноидных черт личности может вести прямо к возникновению депрессивных переносов во время разрешения нарциссических сопротивлении (депрессивные пере­носы будут описаны ниже)

Говоря в технических терминах, даже с пациентами, у которых психопатические переносы нс доминируют, аналитику следует проявлять бдительность, если пациент утаивает важную информа­цию или не хочет обсуждать тему, возникающую на сеансах.

Могут наблюдаться периоды, когда у аналитика возникает смут­ное чувство, что пациент не полностью делится тем, что прихо­дит ему в голову. Я не имею сейчас в виду обычные задержки в потоке свободных ассоциаций, или длительные паузы, или пред­положение аналитика, что v пациента есть особая тайная область переживаний, которую он не хочет раскрывать. Я имею в виду продолжающееся ощущение аналитика, что важные темы размыш­лений или жизни пациента, темы, которые имеют важнейшее от­ношение к ситуации лечения, сознательно утаиваются.

Сталкиваясь с подобной ситуацией, я нахожу полезным, часто просто на основе длительного развития моих собственных контр-трансферентных реакций, поделиться с пациентом своим ощуще­нием, что он не полностью откровенен со мной. Я могу сказать нечто вроде. "Я борюсь с ощущением, что вы не полностью откро­венны со мной, важные темы скрываются вами здесь, на сеансах. Я не могу сформулировать это более точно и даже не могу сказать, является ли это действительно вашей проблемой или проблемой моего восприятия вас. Что вы думаете об этом?"

В качестве реакции на такие замечания некоторые пациенты ищут в себе то, что они могут утаивать без полного осознания, тогда как другие подтверждают, что они действительно скрывают инфор­мацию, и делятся причинами такого поведения. В целом, паци­енты без психопатических переносов испытывают озабоченность и даже тревогу по поводу "недоверия", испытываемого терапевтом, тогда как пациенты с истинно психопатическими переносами мо­гут просто отвергнуть озабоченность терапевта, сказать ему, что это его проблема, и продолжают вести себя как обычно, как будто ничего не случилось.

Коротко говоря, реакции пациента на исследующие замечания терапевта о возможности обмана в переносе обычно открывают до­рогу дальнейшему исследованию данного вопроса. В типичном случае пациента, который (как г-н Т.) с вызовом подтверждает свои обман, терапевт может впоследствии исследовать вместе с па­циентом, что означает его убеждение: он не может быть честным в их взаимоотношениях. Это разрушает возможность подлинного по­нимания и помощи от лечения. Исследование внутреннего мира, в котором обман и недоверие являются правилом (быть честным зна­чит быть обреченным на уничтожение), напоминает роман "1984' Джорджа Оруэлла. Это тот внутренний мир, который нуждается ь исследовании, чьи самодеструктивные особенности должны быть прояснены и проинтерпретированы в переносе, чьи последствия для жизни пациента должны подвергнуться конфронтации.

Параноидные переносы

Существует много пациентов с пограничной организацией лич­ности, чьи преимущественно негативные переносы содержат в себе сильные параноидные элементы, проявляющиеся с самого нача­ла лечения. Хотя очень параноидные пограничные пациенты мо гут оказаться более трудными для лечения, чем более гладко фун­кционирующие пациенты с психопатическими переносами, н действительности гораздо легче исследовать проективные иденти фикации, отражающие примитивные интернализованные преслс дующие объектные отношения при параноидных переносах. Конеч но, пациенты с параноидными психозами (не трансферентными психозами, но психотическими структурами, предшествующими лечению) также проявляют — часто психоаналитически недоступ ное — бредовое параноидное развитие переноса. Там, где такие переносы являются результатом проработанных прежде психотера певтических переносов, параноидные элементы могут быть особен­но сильны и выражаются в серьезных искажениях терапевтических отношении, вплоть до развития трансферентного психоза.

Здесь может помочь техника, описанная мной раньше (1984) предназначенная для работы с параноидной регрессией в перено се. Если пациент серьезно искажает реальность поведения терапев та, терапевт говорит пациенту, что, с его точки зрения, их реаль ности полностью различны и несовместимы. Конфронтация пациента с этими несовместимыми реальностями воспроизводит ситуацию, возникающую, когда "сумасшедший" и "нормальный' пытаются общаться друг с другом без постороннего свидетеля или арбитра, который мог бы выяснить, что же является реальностью Единственной альтернативой существованию действительно несов местимых реальностей является то, что терапевт лжет пациенту, ii если пациент убежден в этом, это необходимо исследовать дальше

Интерпретация пациенту того, что, как думает терапевт, явля­ется подоплекой его нечестности, может прямо привести к другим аспектам психопатических переносов и предшествовавших им объектных отношений пациента в раннем детстве. В некоторых случаях терапевт должен исследовать параноидную регрессию па­циента в терминах активации "психотического ядра" (области в переносе, в которой проверка реальности полностью утеряна, и изолированный, но стабильный бред в отношении терапевта до­минирует в ситуации лечения) в переносе, проверяя еще раз ту степень, в которой неразрешенные психопатические переносы (мнение пациента, что терапевт лжет) нуждаются в дополнитель­ном исследовании.

По моему опыту, в случае бреда в переносе терапевт, сообща­ющий о своей терпимости к несовместимым реальностям и полно­стью исследующий последствия данного явления для отношении пациента и терапевта, может постепенно прийти к интерпретатив-ному разрешению психотического ядра и самого параноидного переноса. Преимущественно параноидные переносы обычно харак­теризуются глубокой примитивной агрессией в форме "очищенных" агрессивных внутренних частичных объектных отношений, отщеп­ленных от идеализированных Я- и объект-репрезентаций пациента.

Клинические примеры

Г-н Р., бизнесмен, около пятьдесяти, обратился ко мне, по­тому что был избирательно импотентен с женщинами своего со­циально-экономического и культурного уровня, хотя был потен-тен с проститутками и женщинами более низкого социально-эко­номического происхождения. У него были страхи стать гомосек­суалистом и проблемы в отношениях на работе. Г-н Р. много пил, в основном в связи с тревогой по поводу своей сексуальной пол­ноценности с женщинами. Он был сыном крайне садистского отца, регулярно бившего своих детей, и ипохондричной, хрони­чески жалующейся и покорной матери, которая, как считал па­циент, не могла как следует защитить детей от отца. Сам пациент, второй из пяти детей, воспринимал себя излюбленной мишенью агрессии со стороны отца и мишенью подразнивания и отверже-ния со стороны старшего брата. Его диагностическое обследова­ние выявило тяжело параноидную личность, пограничную организацию личности и сильные, подавленные гомосексуальные позы вы. Лечением была выбрана психоаналитическая психотерапия -три раза в неделю.

В один из моментов лечения г-н Р. несколько раз сделал нео­пределенные замечания, показавшиеся мне недружелюбными Когда я приветствовал его в начале сеансов, он сообщал мне, что чувствует, как я раздражен, видя его. В контрасте с этими нео­пределенными жалобами однажды он сказал мне, сильно гневаясь и возмущаясь, что я плюнул на тротуар, когда увидел его, иду­щего по другой стороне улицы.

Я спросил его: действительно ли он убежден, что, увидя его, я плюнул. Он, разъярясь, ответил, что знает это, и не надо де­лать вид, будто это неправда. Когда я спросил, почему я повел себя так по отношению к нему, г-н Р. злобно ответил, что его не ин­тересует моя мотивация, даже мое поведение, которое полностью несправедливо и жестоко. Мои предшествующие попытки интер­претировать его ощущения, что я чувствую неудовольствие, нео­добрение и даже отвращение к нему как активацию в переносе его отношений с садистским отцом, ни к чему нс привели. Он толь­ко гневно ответил, что я сейчас чувствую себя вправе третировать его так же, как это делал его отец, так же, как и любой в его офисе. Он крайне разъярился, когда я выразил — больше в тоне и жестах, чем в словах — свое полное удивление по поводу его заключения, что я плюнул, увидев его. Он сказал мне, что с тру­дом контролировал свое желание ударить меня, и, конечно, я боялся, что он может физически напасть на меня.

Я сказал ему, что это впечатление полностью ошибочно: я не видел его, и у меня нет воспоминания о каком-либо жесте, кото­рый можно было бы интерпретировать как плевок на улице. Я добавил, что в свете того, что я говорю, он должен решить, лгу я ему или говорю правду, но я только могу настаивать на том, что абсолютно, полностью убежден в этом.

Г-н Р. был, казалось, смущен моим категоричным заявлени­ем. Мое большое внимание и отношение к нему, которое он нс мог не воспринимать как заинтересованную и честную попытку найти с ним контакт, несколько успокоили его. В то же время он попытался обосновать отсутствие противоречия между его наблю­дением и моим заявлением, сказав мне, что я, возможно, не осоз­навал своего поведения на улице и что, полностью не осознавая этого, увидел его там.

Я настаивал на принципиальной несовместимости наших взгля­дов на реальность. Я сказал, что его обвинения являются кульми­нацией периода из нескольких недель неопределенных замечаний о моем поведении и что, в свете его заявления о моем поведении на улице, я воспринимаю это как признак того, что один из нас — сумасшедший. Или я абсолютно рассеян в своем поведении по отношению к нему, или он систематически неправильно интерпре­тирует мое поведение в терминах своей убежденности. Я также сказал ему, что его желание избить меня и устроить сцену наси­лия выражает не только его гнев на мое поведение, но также и попытку создать в реальности нашего взаимодействия драку, ко­торая подтвердит его взгляд на реальность и будет препятствовать осознанию им полной несовместимости между тем, что мы счита­ем реальным.

Его приписывание мне агрессии, которую он не осмеливался признать в себе — попытка контролировать мое поведение и выз­вать у меня агрессивную реакцию, которой он опасается, — и в то же время его попытка контролировать меня как выражение страха перед собственной, теперь осознанной агрессией, отражали типич­ную проективную идентификацию. Но вместо того, чтобы интер­претировать этот механизм, я подчеркнул несовместимость наших восприятии реальности как таковых, высвечивая существование психотического ядра, которое я описал ему как сумасшествие, явно присутствующее на сеансе, не локализуя его ни в ком из нас.

Реакция г-на Р. была драматической. Он внезапно разразился слезами, попросил меня простить его и заявил, что чувствует ин­тенсивный импульс любви ко мне и боится его гомосексуального характера. Я сказал ему, что осознаю, что, выражая это чувство, он признает свое восприятие реальности нереальным, что он це­нит то, что я остался на его стороне и не вступил в ссору, и он теперь воспринимает меня как противоположность своему реаль­ному отцу, как идеального, теплого и дающего отца, о котором тоскует. Г-н Р. признал эти чувства и заговорил более свободно, чем прежде, о своей тоске по поводу хороших отношений с силь­ным мужчиной.

Я, однако, вернулся к его переживанию, будто бы я плюнул, когда увидел его. Я был озабочен тем, произошла операция рас­щепления с внезапным переключением переноса, отражающим скорее диссоциацию психотического опыта, чем его разрешение. Г-н Р. очень не хотел продолжать обсуждение переживания того, как я унизил его. В течение нескольких последующих сеансов он ощущал, что мои попытки вернуться к этому переживанию озна­чают отвержение его самого и его желании быть принятым и лю­бимым мной. В конце концов после работы с этим страхом он стал способен исследовать свои фантазии о значении того, что считал унижением себя. Оказалось, вопреки моей более ранней интер­претации о том, что это был его отцовский перенос, определив­ший его подозрительность ко мне, мое "сумасшедшее", обесцени­вающее поведение напомнило ему о лицемерии его матери, которая делала вид, что любит своих детей, при этом избегала любой кон­фронтации с отцом, чтобы защитить их. В целом это был пере­нос комбинированного образа примитивного, крайне садистско­го родителя и предшественника Супер-Эго.

Я должен подчеркнуть крайнюю деликатность и потенциально рискованный аспект работы с состояниями тяжелой параноиднои регрессии. Технический подход, описываемый мной, имеет важ­ные ограничения: он безусловно противопоказан пациентам с об­щей потерей проверки реальности — т.е. с активным психотичес-ким заболеванием. Я не могу лишний раз не подчеркнуть важность точного дифференциального диагноза между параноиднои лично­стью и параноидным психозом до принятия решения о психоана­литической психотерапии с заметно параноидным пациентом. Я также считаю этот подход бесполезным при попытке психотерапев­тического лечения антисоциального расстройства личности. Син­дром злокачественного нарциссизма, с моей точки зрения, нахо­дится на границе того, чего еще можно достигнуть психоаналити­ческой психотерапией.

В целом, необходимо оценивать тяжесть характерологически интегрированной агрессии пациента, его контроля над импульса­ми, степени того, насколько некоторые черты Супер-Эго (такие, как обычная мораль) еще присутствуют. Все это определяет риск опасного отыгрывания вовне агрессивного поведения как части параноиднои регрессии. На позитивном полюсе успешная диагно­стика и аналитическое разрешение психотического образа в пере­носе и тяжелой параноиднои регрессии в целом могут иметь дра­матические терапевтические последствия в терминах улучшения тяжелой патологии характера.

Я также применял технику интерпретации "несовместимых ре­альностей" в лечении пациентов с сильными мазохистскими чертами личности и связанными с этим садомазохистскими переноса­ми. Проиллюстрирую это на следующем примере. Г-жа С., худож­ница, около сорока лет, обратилась ко мне по поводу хронической депрессии и трудностей, возникающих во взаимоотношениях с мужчинами и близкими подругами, которые завершали свои отно­шения с ней после некоторого времени по причинам, остававшим­ся пациентке неясными. До сих пор она не смогла установить дли­тельные, удовлетворительные отношения с мужчиной. Она была единственным ребенком своих родителей, находившихся в посто­янном супружеском конфликте. Мать в течение всей жизни зло­употребляла различными препаратами и страдала от тяжелых депрес­сий и эмоциональных кризисов, когда она кричала, бранила своего пассивного и кроткого мужа, тиранизировала дочь. Пациентка описывает хаос своего раннего детства, ужас перед матерью и крат­кие проблески теплых отношении с отцом, прерывавшиеся долги­ми интервалами, когда он был для нее недоступен, в основном из-за его продолжительных отлучек. Его приглашали работать за границей, и он также, возможно, просто избегал семью и дом.

Диагностическая оценка г-жи С. выявила человека с твердой Эго-идентичностью и невротической организацией личности, но с тяжелой патологией характера с преобладанием садомазохистс-ких и параноидных особенностей. Я рекомендовал психоанализ, и г-жа С. начала лечение, четыре сеанса в неделю. На втором году садомазохистские черты пациентки начали доминировать в отно­шениях переноса, особенно в то время, когда пациентка чувство­вала понимание и эмоциональную близость ко мне. На сеансах она внезапно испытывала сильный страх без возможности выяснения его источника; тогда она внезапно воспринимала меня как нетер­пеливого, доминирующего и контролирующего.

Иногда атмосфера сеансов менялась в течение нескольких ми­нут — от расслабленного, доверительного общения к эмоциональ­ному переживанию сильной подозрительности и ярости. Когда я выражал удивление по поводу этого изменения, г-жа С. выража­ла еще большую ярость по поводу моего отрицания (именно так она воспринимала его), моего нетерпеливого, жесткого отношения. Вопросы, которые мы рассматривали, могли различаться, но пос­ледовательность оставалась всегда той же самой Попытки прояс­нить, что в моем отношении или заявлениях произвело на паци­ентку впечатление непонимания, критики или нетерпения, вели только к бесконечным пережевываниям особого значения слова или предложения, которые я использовал, и к усилиям с ее стороны получить от меня подтверждение, что я по-прежнему хорошо ду­маю о ней. люблю и не критикую се. Все усилия, направленные на то, чтобы работать с этими се требованиями, с ее внезапной потребностью в подтверждениях в аналитическом ключе, оказы­вались неэффективными.

Моя рабочая гипотеза состояла в том, что г-жа С. боится уг­лубления своих позитивных чувств ко мне, потому что они могут иметь сексуальное значение, что ее чувства вины по поводу пози­тивных эдиповых фантазии определяют активацию садомазохистс-ких особенностей в переносе. Попытки исследовать материал по этим линиям, однако, не приводили к успеху. Г-жа С. отрицала любые сексуальные чувства ко мне и обвиняла меня в попытке промыть ей мозги своими теориями. По мере того как эти после­довательности — сеансы тихого исследования ее чувств, за кото­рыми следовали ее страстные ответные обвинения в несправедли­вом к ней отношении — продолжались, ее гневные реакции на мое подразумеваемое пренебрежение к ней становились все более ин­тенсивными.

Г-жа С. начала теперь передразнивать меня, карикатурно изоб­ражая мои голос и высказывания, при этом обвиняя меня в том, что я смеюсь над ней. Она также стала чувствовать себя более деп­рессивной. Она ругала себя как никчемную и презренную лич­ность, ругала меня, что я веду себя с ней по-садистски, бесчув­ственно, ригидно и безразлично.

В конце концов я сказал, что все мои попытки прояснить, почему она чувствует, что я плохо обращаюсь с ней, потерпели неудачи: мы столкнулись с фактом, что она переживает состояние, в котором на нее действуют три угрозы. Во-первых, она чувству­ет, что я беспощадно нападаю на нее, во-вторых, она сама беспо­щадно нападает на себя, заявляя, что она никчемная, чувствуя еще большую депрессию, в-третьих, в ответ на то, что она восприни­мает как мои атаки на нее, она также бурно нападает на меня, передразнивая и высмеивая мои высказывания, обвиняя в том. что я полностью никчемный и не заслуживающий доверия аналитик. Таким образом, она также теряет меня как потенциально способ­ного помочь терапевта.

Я сказал, что она ощущает себя подвергающейся этой трехсто­ронней атаке, общей чертой которой является неустанное, враж­дебное, садистское передразнивание и унижение другого человека, иногда локализованное в ней и нападающее на меня, в другое время локализованное во мне и нападающее на нее, и в течение всего времени локализованное в ней в форме нападок на саму себя. Я сказал, что это напоминает мне то, как она описывала свои отношения с матерью в прошлом, в своих отношениях со мной она отыгрывает отношение с матерью с частой переменой ролей: она чувствует, что я отношусь к ней так, как мать относилась к ней раньше, или она относится ко мне так, как мать относилась к ней, и большую часть времени онгготносится к самой себе так. как будто мать внутри нее нападает на нее.

Г-жа С. гневно отвергла мои интерпретации как попытки обе­лить свое собственное поведение. На протяжении периода в не­сколько месяцев все мои попытки интерпретировать этот паттерн терпели неудачу. В конце концов я решил конфронтироватъ па­циентку со своей убежденностью в том, что ни одно из агрессив­ных действий, которые она мне приписывает, не соответствует реальности. Я сказал ей. что убежден, ее взгляды полностью ир­рациональны и не соответствуют реальности, так что я больше не стану исследовать все те примеры, которые она приводит в каче­стве демонстрации моего плохого поведения. В то же время, под­черкнул я, она убеждена в том, что я плохо обращаюсь с ней, так что мы столкнулись с ситуацией несовместимых реальностей на наших сеансах.

Г-жа С. выразила свое изумление узостью и ригидностью мое­го подхода. Я совсем не веду себя сочувственно и понимающе, так, как по ее мнению, должны вести себя психоаналитики. Я согла­сился с ней, что ее восприятие меня расходится с образом пони­мающего терапевта, и для нее было бы обоснованным спросить себя, ее ли это проблема, или она оказалась в кабинете узколобо­го, ригидного и некомпетентного психиатра.

Г-жа С. немедленно обвинила меня в попытке избавиться от нее. Я возразил, что просто исследую логику ситуации, не пред­лагая ей закончить лечение, но при этом указываю на нелогичность ее желания продолжить терапевтические отношения, которые она описывает только как источник страдания и от которых чувствует себя хуже. Г-жа С. была так искренне обеспокоена, что я могу закончить ее лечение, что внезапно смогла осознать противоречие. Я интерпретировал это противоречие как ее отыгрывание со мной отношений с плохой матерью: я был ужасной матерью, но (в ее фантазии) альтернативой было остаться совсем одной.

Г-жа С. начала исследовать эту возможность, погрузившись ii размышления, но всего через несколько сеансов снова стала об­винять меня в жестком, доминирующем, нетерпеливом, черством поведении. Я немедленно дал ей знать, что мы снова оказались в области несовместимых реальностей, и в этот раз мое замечание привело ее к дальнейшему исследованию пугающих и хаотических отношений со своей матерью. Другими словами, конфронтация наших несовместимых реальностей облегчила ей осознание иска­женное™ своего взгляда на меня в трансферентной регрессии; она смогла продолжить аналитическую работу.

Можно спорить, что, явно диссоциируясь от трансферентного искажения, я осуществлял нечто вроде "предохранения от пере­носа", противоположного потребности облегчать углубление пере­носа, чтобы интерпретировать его. Иными словами, я выполнял поддерживающий маневр, чтобы уменьшить трансферентную рег­рессию. Можно также спорить, что, остро и категорично проти­вопоставляя свое суждение суждению пациентки, я отрицал воз­можность своего участия в переносно-контрпереносной связке и упражнялся в сомнительном проявлении своей власти.

Я могу возразить, что пытался интерпретировать бессознатель­ные детерминанты переноса в течение многих месяцев с момента возникновения данной трансферентной регрессии, пытался анали­зировать темы реальности, которые могли запускать или даже оп­равдывать реакции пациентки в переносе. И, конечно, всегда присутствует некоторый элемент реальности в отношении терапев­та, вокруг которого кристаллизуется трансферентная регрессия. Здесь, однако, такое тщательное исследование не позволило раз­решить трансферентную регрессию аналитически или отделить ре­альность от фантазии. Поскольку я не пытался убедить пациент­ку, что был прав, а она не права, а, наоборот, подчеркивал, что правота или неправота менее важны по сравнению с существова­нием несовместимых реальностей, я не просто пытался ослабить трансферентную регрессию — скорее, я высвечивал структурные аспекты регрессивного переноса. В обычных условиях, когда па­циент способен отличать отдельные трансферентные фантазии от реальной ситуации, описываемый мной технический подход не необходим и не показан.

Заявляя то, как я воспринимаю реальность, вслед за настоянием г-жи С., будто пытаюсь избавиться от нее, я спросил, действитель­но ли она считает, что если бы я считал, что следует закончить лечение, я не сказал бы ей об этом прямо. Г-жа С. после некото­рого размышления ответила, что действительно считает, что я не испугался бы и дал ей знать, что не хочу больше встречаться с ней. Прямота моего заявления помогла ей увидеть, что я не боюсь ска­зать ей правду. Этот разговор знаменовал появление способности г-жи С. признавать противоречивые аспекты своего поведения на сеансах, а также ее бессознательные усилия по сохранению моих преследующей и идеализированной репрезентаций.

Обсуждение аналитиком правды — включая правду об агрес­сии — имеет для пациента подкрепляющую функцию, укрепляя его в том, что в аналитической ситуации можно все обсуждать без стра­ха. Долгосрочным результатом этой фазы анализа г-жи С. была ее постепенная проработка слитного эдипова-преэдипова материнско­го переноса. Прошлые, почти психотические отношения между нею и ее матерью блокировали путь (посредством примитивных идентификаций Супер-Эго) к исследованию более развитых эдипо-вых конфликтов.

С технической точки зрения, важно, что, когда терапевт подчер­кивает несовместимые реальности в ситуации лечения, он делает это не в форме спора с пациентом, что было бы отыгрыванием контрпереноса в результате тяжелых садомазохистских переносов, но с позиции технической нейтральности — т.е. с заинтересован­ной объективностью. Само собой разумеется, что если отыгрыва-ние контрпсреноса в ответ на такие регрессивные переносы имеет место, терапевт должен признать свое поведение, не обременяя при этом пациента рассказом о более глубоких источниках своего кон­трпереноса.

Депрессивные переносы

Депрессивные переносы — это те переносы, которые показы­вают способность пациентов к признанию прежде не признававших­ся, неприемлемых аспектов собственной личности, особенно не признававшихся аспектов агрессии. Сделанное Якобсон (Jacobson, 1964) описание уровней развития Супер-Эго дает нам теоретичес­кую основу для понимания взаимоотношении между психопатичес­кими, параноидньши и депрессивными механизмами. Это описа­ние, включающее в себя последовательное развитие, во-первых, агрессивных преследующих предшественников Супер-Эго, во-вторых, следующий уровень идеализированных предшественников Супер-Эго, и, в-третьих, более реалистические интроекты, исхо­дящие из эдипова периода — и постепенную интеграцию этих уров­ней, — дает нам очерк развития патологического функционирова­ния Супер-Эго.

Там, где преобладает чрезмерная ранняя агрессия — из-за гене тических, конституциональных или средовых факторов, связанных с ранними отношениями младенца и матери или чрезмерной семей­ной патологией в первые пять лет жизни, — агрессивный уровень развития Супер-Эго доминирует настолько, что путем проекции он населяет мир ранних переживании преследующими фигурами. Этот преследующий мир препятствует установлению идеализированных предшественников Супер-Эго. Вместо этого строится преимуще­ственно параноидныи мир объектных отношении, который, в кон­це концов, отражается в параноидных переносах. Практически полное отсутствие компенсаторных идеализированных взаимоотно­шений может вести к практически полному разрушению интерна-лизированных объектных отношении, либо зарядка "Я" силой, либо (в качестве вторичного развития) психопатическая манипуляция отношениями, "параноидная тяга к предательству", описанная Якобсон (Jacobson, 1971b), становятся единственными способами выжить. Психопатическое развитие и соответствующие переносы, являются, таким образом, вторичной переработкой защиты от лежащего за ними параноидного мира.

Если же остаются существенные возможности для идеализиро­ванных отношении, позволяющие установить как идеализирован­ные, так и преследующие объектные отношения, то идеализация самого себя и нарциссическое отрицание потребностей в зависи­мости может стать путем развития, альтернативным параноидным страхам. Эти условия ведут к доминированию нарциссических за­щит, оберегающих от нижележащих параноидных тенденции и, когда патологически грандиозное "Я" пропитывается агрессией, к развитию перверсности. У обычных пограничных пациентов механизмы расщепления способствуют чередующейся активации соседствующих друг с другом идеализированных и параноидных переносов.

Если, однако, идеализированные предшественники Супер-Эго и преследующие предшественники Супер-Эго смогут интегриро­ваться и взаимно ослабить друг друга, то могут быть интернализо-ваны также и более реалистические интроскции Супер-Эго эдипова периода, ведущие к нормальной интеграции эдипова Супер-Эго с полным развитием способности к реалистической самооценке и самокритике. Мелани Кляин (Klein, 1940, 1946) первая сформу­лировала динамику интимной связи между тем, что она назвала параноидно-шизоидными и депрессивными механизмами. Хотя предлагаемая ею датировка этого развития и отсутствие рассмотре­ния структуризации более развитого Супер-Эго являются ограни­чениями ее подхода, общие механизмы и взаимоотношения меж­ду параноидным и депрессивным переносом, которые она описала, представляют большую важность.

Ослабление проективных механизмов и параноидных переносов подразумевает, что пациент начинает постепенно осознавать инт-рапсихические источники собственной агрессии, впервые развива­ется подлинное переживание вины, раскаяния, заинтересованно­сти в терапевте и тревоги по поводу возможности восстановления их отношении. Пациент начинает осознавать, что его атаки направ­лены не на плохого, садистского, тираничного или бесчестного терапевта, а на хорошего терапевта, который пытается ему помочь Такое развитие знаменует начало депрессивных переносов, харак­терных для более развитых стадии психодинамическои психотера­пии пограничных пациентов, так же как и для любой стадии пси­хоаналитического лечения пациентов с невротической организаци­ей личности, указывая при этом на то, что существует достаточный уровень интеграции. Пациенты теперь становятся способны реф-лексировать значение своего поведения и интегрировать прежде отщепленные образы идеализированного и преследующего терапев­та в контексте одновременного развития интегрированного взгляда на их родительские образы, в терминах идеализированных и пресле­дующих аспектов их репрезентации.

Наиболее важной проблемой на этой стадии лечения может быть то, что терапевт не осознает начинающуюся в пациенте перемену. Ранними признаками депрессивного потенциала может оказаться более внимательное по отношению к другим людям поведение при сублиматорном функционировании вне лечебной ситуации.

Одной из причин, по которой это улучшение может пройти не­замеченным, является развитие негативных терапевтических реак­ций из чувства вины. Это негативная терапевтическая реакция более высокого уровня, чем та, которая возникает у нарциссичес­ких личностей, чьи негативные терапевтические реакции обычно отражают бессознательную ненависть к терапевту.

Наиболее драматичными признаками доминирования депрессив­ных переносов на более поздних стадиях лечения пограничных па­циентов являются растущая способность пациентов эмпатически чувствовать переживания терапевта — иногда до степени развития сверхъестественной способности интерпретировать поведение те­рапевта: их озабоченность "поддержанием жизни" того, что было получено ими в терапии; их способность к независимой работе над темами, возникшими в лечении, за пределами лечебных сеансов их выражение зависимости от любви к терапевту, а не поверхнос­тная "как бы" демонстрация сотрудничества в поиске дополнитель­ных удовлетворении.

То, что я описал, является, конечно, схематичным и упрощен­ным. В периоды хаотического смешения переносов, исходящие из различных источников и уровней развития, при лечении погра­ничных пациентов депрессивные, параноидные и психопатичес­кие черты могут существовать и перемешиваться в рамках одних и тех же трансферентных реакций. Величайшее значение имеет спо­собность терапевта ориентироваться в том, каковы приоритеты в исследовании таких хаотических переносов: я нахожу крайне по­лезным обращение к психопатическим переносам и разрешение их до фокусирования на параноидных аспектах материала, а затем разрешение устойчивых параноидных элементов до глубокого ис­следования депрессивного развития.


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2019-06-20; Просмотров: 269; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.091 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь