Структура и организация работы в ЛПУ

 

Управление охраной здоровья населения является комплексной задачей всего общества, в реализации которой принимают участие множество секторов народного хозяйства и структур управления (от федеральных до местных органов самоуправления).

ЛПУ стационарного типа (больницы, госпитали) является основным звеном лечебно-профилактической помощи населению. В настоящее время выделяют следующие типы больниц: объединенные (в их состав входит стационар и поликлиника), многопрофильные и монопрофильные, или специализированные (кардиологические, туберкулезные и др.).

ЛПУ стационарного типа имеет следующую примерную организационную структуру:

·   Управление: канцелярия, кабинет медицинской статистики, бухгалтерия, медицинский архив, библиотека.

·   Лечебная часть: приемное отделение, лечебные отделения (терапевтическое, хирургическое и др.), лечебно-диагностические отделения и кабинеты (рентгенологический, эндоскопический, УЗИ), физиотерапевтическое отделение, лаборатории (биохимическая, бактериологическая).

·   Вспомогательная часть: пищеблок, аптека, склады, гаражи и др.

Экономическая структура

4.1 Источники финансирования и существования медицинских учреждений

 

Как известно, здравоохранение в нашей стране развивалось экстенсивным путем, что привело к формированию избыточной сети медицинских учреждений. В этих условиях сформировался и постоянно нарастал дефицит бюджетных ассигнований на их содержание при крайне неэффективном использовании имеющихся ресурсов, проявляющемся в увеличении простоев коечного фонда, росте средней длительности госпитализации, сокращении оборота коек, снижении пропускной способности больничных учреждений. В действующей системе финансирования по смете расходов не предусматривалась возможность использования сэкономленных средств в целях создания экономических рычагов и стимулов для повышения заинтересованности работников в усилении трудовой активности, изыскании резервов интенсификации использования материальных, финансовых и кадровых ресурсов. Мероприятия административного плана не давали желаемых результатов.

В связи с нарастающим дефицитом финансовых средств и снижающейся эффективностью их использования, к концу 60-х годов назрела острая необходимость поиска путей повышения эффективности использования ресурсов здравоохранения.

Впервые попытка решения этих проблем была предпринята путем экспериментальной апробации и, в дальнейшем, внедрения принципов материального стимулирования работников медицинских учреждений за достижение заданных показателей индивидуального и коллективного труда.

Апробация принципов материального стимулирования персонала, проведенная в условиях эксперимента по расширению прав руководителей органов и учреждений здравоохранения, наглядно продемонстрировала действенность экономических стимулов на результативность труда медицинского персонала.

В дальнейшем проводились эксперименты по применению бригадной формы организации и оплаты труда, по интенсификации использования коечного фонда, целью которых являлось повышение эффективности использования материальных, кадровых и финансовых ресурсов путем использования принципов дифференцированной оплаты труда в зависимости от показателей деятельности учреждения в целом, его структурных подразделений и индивидуального трудового вклада. Для учета размеров индивидуального трудового вклада разрабатывались системы качественной и количественной оценки результатов трудовой деятельности.

Проведение этих экспериментов сыграло на тот период времени (конец 60-х годов) определенную положительную роль. В условиях жестко регламентированной бюджетной системы финансирования медицинским учреждениям была предоставлена определенная хозяйственная самостоятельность, позволяющая путем использования премиальной системы расширить возможности дифференцированной оплаты труда и установить зависимость между уровнем оплаты и результатами труда, что способствовало, на том этапе, определенному улучшению показателей деятельности учреждений здравоохранения.

Однако, уже во второй половине 80-х годов, на фоне инфляционных процессов и увеличивающегося дефицита бюджетных средств, стимулирующая роль дополнительного вознаграждения, из-за его незначительных размеров, была практически утрачена. Это привело к дальнейшему развитию негативных тенденций в использовании ресурсов медицинских учреждений.

Общая экономическая ситуация в стране, сложившаяся в середине 80-х годов, диктовала необходимость принятия неотложных мер по привлечению дополнительных источников финансирования медицинских учреждений и разработке механизмов, позволяющих увязать результаты труда с уровнем его оплаты. Надежды на решение этих задач возлагались на новые принципы хозяйствования, апробированные в ходе эксперимента по введению нового хозяйственного механизма (конец 80-х - начало 90-х годов). По условиям этого эксперимента предполагалось решить проблемы финансирования учреждений здравоохранения путем изменения принципа оплаты медицинской помощи - от стимулирования улучшения отдельных статистических показателей деятельности учреждения - к оплате по конечному результату, т.е. за пролеченного больного по медико-экономическому стандарту (МЭСу), клинико-статистическим группам (КСГ) и т.д. Было разрешено привлечение дополнительного источника финансирования за счет оказания платных медицинских услуг.

Практическое осуществление нового принципа оплаты медицинской помощи потребовало как проведения расчетов стоимости оказываемых медицинских услуг, так и разработки системы распределения " заработанных средств", обеспечивающей заинтересованность персонала в увеличении объема и повышении качества оказываемой медицинской помощи.

При очевидной оправданности, с точки зрения экономической сущности, принципа оплаты медицинской помощи по конечному результату, препятствием для внедрения условий эксперимента в практическую деятельность учреждений здравоохранения явилось отсутствие финансовых возможностей бюджета для покрытия расходов учреждений.

Поскольку, при определении стоимости пролеченного больного в большинстве регионов, где проводился эксперимент, использовалась методика расчетов по МЭСам и КСГ, основой которых является учет не фактически реально произведенных, а необходимых расходов с учетом технологии лечения, в условиях бюджетного дефицита не было средств на оплату увеличенных объемов оказываемой медицинской помощи. Вместе с тем, необходимо отметить, что апробированный в экспериментальных условиях принцип оплаты по конечному результату, для реализации которого были разработаны системы дифференцированной оплаты в зависимости от количества и качества труда, явился шагом вперед и серьезным стимулом к увеличению объема деятельности, улучшению использования имеющихся ресурсов и изысканию дополнительных возможностей повышения эффективности деятельности медицинских учреждений.

Следующий этап реформирования системы финансирования здравоохранения (середина 90-х годов) заключался в привлечении дополнительных источников оплаты медицинской помощи, в частности введении системы обязательного медицинского страхования, расширении возможностей медицинских учреждений в оказании платных медицинских услуг.

В настоящее время средства из государственных источников финансирования по-прежнему не покрывают потребностей учреждений здравоохранения в ресурсном обеспечении, вследствие чего эти проблемы решаются преимущественно путем привлечения дополнительных, негосударственных источников финансирования. В результате современная модель финансирования медицинской помощи преобразовалась из одноканальной в многоканальную. Это требует разработки системы раздельного учета объемов деятельности и распределения финансовых потоков в зависимости от результативности труда работников медицинских учреждений.

Начиная с 2001 года, в соответствии с Приказом Министерства Здравоохранения РФ от 28.02.2000 г. №70/14 " О повышении эффективности использования финансовых средств в учреждениях здравоохранения федерального подчинения" в ГУ Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (далее Центр) проводится эксперимент по совершенствованию системы финансирования медицинских учреждений федерального подчинения. По условиям этого эксперимента планирование объема и оплата оказанной медицинской помощи осуществляется за счет средств федерального бюджета в расчете на законченный случай лечения в стационаре и консультативной поликлинике.

В условиях сформировавшейся модели финансирования в Центре возникла необходимость разработки системы персонифицированного автоматизированного учета оказываемой медицинской помощи, а также поступления, использования и распределения децентрализованных финансовых потоков.

Разработанная и апробируемая Центром, в рамках проводимого эксперимента система персонифицированного учета позволяет в оперативном режиме получать медико-статистическую и финансово-экономическую информацию по каждому источнику финансирования, по всем подразделениям и исполнителям, оказывающим медицинские услуги. На основе данных персонифицированного учета формируются счета по подразделениям и счета на исполнителей по каждому источнику финансирования. Одновременно с формированием этих данных, автоматизированная система позволяет получить аналитические материалы на основе комплексного анализа баз данных по всем источникам финансирования и по каждому источнику в отдельности за любой период времени. На основе получаемых материалов проводится анализ расходов и объема оказанной медицинской помощи каждого профильного и лечебно-диагностического подразделения в реальном режиме времени.

Проведение такого анализа позволяет своевременно принимать необходимые управленческие решения в целях повышения эффективности использования материальных, финансовых и кадровых ресурсов Центра.

Другой проблемой, решаемой в рамках данного эксперимента, является распределение " заработанных" средств между структурными подразделениями и работниками учреждения.

Изучение опыта медицинских учреждений, работающих в условиях многоканальной модели финансирования, показывает, что в большинстве случаев распределение дополнительного вознаграждения между исполнителями медицинских услуг увязывается с источником оплаты оказанной медицинской помощи и объемом помощи, оказанной за счет этого источника. В частности, персонал, занятый преимущественно оказанием платных медицинских услуг, получает более высокое вознаграждение, чем персонал, обслуживающий пациентов, помощь которым оплачивается из государственных источников финансирования.

В Центре применен принцип распределения средств, предназначенных для материального стимулирования персонала, основанный на учете трудозатрат исполнителей, медицинских услуг независимо от источника оплаты оказанной медицинской помощи. Наличие счетов на исполнителей позволяет формировать данные о фактических трудозатратах по всем источникам оплаты оказанной медицинской помощи за любой промежуток времени. Формирование счетов на исполнителей осуществляется на основании установленных нормативов трудозатрат, являющихся основой для расчета стоимостных показателей. В автоматизированном режиме учитываются трудозатраты каждого исполнителя по всем источникам финансирования, что дает возможность дифференцированного распределения дополнительного материального вознаграждения.

Таким образом, основой определения величины материального вознаграждения является объем оказанной медицинской помощи по всем источникам финансирования.

Процесс распределения полученных учреждением финансовых средств за оказанную медицинскую помощь по всем источникам финансирования делится на два этапа.

На первом этапе из суммы поступлений вычитаются средства, необходимые для осуществления обязательных платежей и покрытия необходимых расходов.

На втором этапе, на основе суммарных трудозатрат персонала, осуществляется распределение оставшихся средств между структурными подразделениями. Наличие счетов на исполнителей позволяет получать объективные данные о трудозатратах каждого исполнителя по всем источникам финансирования, что обеспечивает возможность введения системы оценки количества затраченного труда каждым исполнителем и дифференцированной его оплаты.

Описанная система учета трудового вклада работников позволяет в условиях многоканального финансирования обеспечить объективность формирования размеров доплат стимулирующего характера, что способствует усилению экономической мотивации труда, делает процесс определения размеров стимулирующих выплат доступным для понимания персонала.

Важно, что такая система обеспечивает равную заинтересованность персонала в оказании медицинской помощи, оплачиваемой за счет средств государственных источников финансирования и средств физических и юридических лиц.

Если в прежние времена слова " медицина" и " платная" объединить казалось совершенно невозможно, то ныне они представляют собой устойчивое и привычное словосочетание. Платные услуги распространены уже повсюду: в поликлинике, в роддоме, в диагностических лабораториях, и все чаще и чаще. Многими это веяние воспринимается как тотальный переход от привычной бесплатной медицины к платной.

Платная медицинская деятельность - это третий, помимо средств бюджета и ОМС, источник финансирования медицинских учреждений. Ее правовая база закреплена в уставе медицинского учреждения, осуществляется при наличии у него сертификата и лицензии на избранный вид деятельности и на основании специального разрешения управления здравоохранения. Перечень платных услуг и порядок согласования их стоимости утвержден Кабинетом министров республики.

Однако не стоит расценивать распространение этого источника финансирования как полный переход оказания медицинской помощи на платную основу. Больницам и поликлиникам введение платных медицинских услуг позволяет улучшить условия труда своих работников, обеспечивать им социальную защиту в виде надбавок к зарплате, а также получать прибыль, которая может быть направлена на решение многих задач - это и укрепление материально-технической базы учреждения, и восполнение суммы недофинансирования, и расширение объема и видов медицинской помощи и услуг. В результате выигрывают все. Главное, выполняется наша задача - увеличить доступность и улучшить качество оказания медицинской помощи.

Системе обязательного медицинского страхования в России исполняется 10 лет. С одной стороны - возраст подростка, но с другой - вполне можно подводить некоторые итоги работы ОМС совместно с отечественной медициной. Безусловным плюсом введения системы ОМС является то, что в непростых условиях перехода России к рыночной экономике, сопровождающегося множеством социальных проблем, в том числе и в сфере здравоохранения, удалось сформировать источник финансирования медицинских учреждений и, в конечном счете, сохранить практическую медицину как целостную отрасль.

Сама система обязательного медицинского страхования региона построена в соответствии с законодательством Российской Федерации; участниками системы являются: исполнительная дирекция территориального фонда ОМС и его филиалы; страховые компании и сами медицинские учреждения.

С 1998 года правительством России ежегодно утверждается Программа государственных гарантий по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью. В Иркутской области такая программа утверждена постановлением губернатора и действует с января 1999 года. В ней четко определен перечень видов медицинской помощи, которые оказываются населению бесплатно. Кроме того, вся экстренная помощь тоже бесплатна. Ежегодно в программу вносятся изменения: расширяются виды медицинских услуг, все больше лечебных учреждений изъявляют желание работать в системе ОМС.

Финансирование ЛПУ

 

Бюджетное: федеральный бюджет; республиканский бюджет; городской бюджет; платные услуги.

Внебюджетное: ОМС; ДМС

 

Бюджетное финансирование

Основным источником финансирования является государственный бюджет, формируемый за счет поступления общих налогов от хозяйствующих субъектов и населения; республиканского бюджета; городского бюджета; личных средств потребителей медицинских услуг (платные услуги); бюджетов государственных внебюджетных целевых фондов (Пенсионный фонд РФ, Фонд социального страхования РФ, Федеральный и территориальный фонды ОМС).

В основу построения индивидуальных смет расходов закладываются статистические и нормативные показатели, характеризующие объем деятельности подразделений больницы, в виде оперативно-сетевых показателей:

·   среднегодового количества больничных коек,

·   койко-дней,

·   числа должностей медицинского и административно-хозяйственного персонала,

·   количества поликлинических посещений,

·   выездов скорой медицинской помощи и др.

Рассчитанный подобным образом запрос на бюджетные ассигнования в наступающем году разделяются на планируемые расходы на скорую медицинскую, амбулаторно-поликлиническую, и стационарную помощь. В качестве базовых показателей планирования амбулаторно-поликлинической помощи принимаются средние, приходящиеся на одного жителя в год, число врачебных посещений в поликлинике, количество консультаций и помощи на дому. Базовыми показателями сметы расходов на оказание стационарной помощи служат количество коек, количество койко-дней; показателями сметы дневных стационаров являются количество коек и количество дней пребывания больных на койках дневного пребывания.

Исходя из базовых показателей, определяется величина фонда заработной платы медицинских работников и административно-хозяйственного персонала с учетом начислений на заработную плату (социальных налогов, отчисляемых во внебюджетные фонды), составляющая основную часть расходов медицинских учреждений. В сметы входят также определяемые по нормативам следующие виды расходов:

·   административно-хозяйственные и командировочные расходы;

·   расходы на медикаменты, перевязочные средства и другие материалы;

·   расходы на питание больных в стационарах;

·   расходы на приобретение оборудования и мягкого инвентаря;

·   затраты на капитальный ремонт зданий;

·   оплата коммунальных услуг, электроэнергии;

·   затраты на текущий ремонт и содержание помещений и др.

4.2.2 Внебюджетное финансирование

Обязательное медицинское страхование (ОМС) регулируется Законом РФ " О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", является частью государственной социальной политики и системы социального страхования. Оно реализовано на базе самостоятельной финансовой системы - государственного социального страхования и фонда обязательного медицинского страхования, который пополняется из средств предприятий и организаций за счет обязательных отчислений, начисляемых на заработную плату работников.

В настоящее время для оплаты медицинских услуг используется несколько способов и наиболее эффективным является оплата за пролеченного больного, то есть законченный случай лечения.

Тарифы на медицинские услуги в системе ОМС устанавливаются соглашением между страховыми медицинскими организациями, местной администрацией и профессиональными медицинскими ассоциациями.

Фонды ОМС финансируют следующие статьи затрат:

·   оплату труда;

·   медикаменты и перевязочный материал;

·   мягкий инвентарь и обмундирование;

·   продукты питания.

Гражданам России при обращении в лечебно-медицинские учреждения гарантируется бесплатное получение медицинской помощи в соответствии с перечнем и объемом, установленными территориальными программами обязательного медицинского страхования.

Контроль над полнотой и своевременностью уплачиваемых страховых взносов осуществляют налоговые органы и территориальный фонд ОМС.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) в последние годы приобретает все большую значимость как дополнительный источник финансирования здравоохранения в рамках реализации для населения программ добровольного медицинского страхования.

Тарифы на медицинские и иные услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются соглашением между страховой медицинской организации и предприятием, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги.

Структура управления ЛПУ

Руководители больниы

Главный врач

Осуществляет руководство деятельностью больницы на основе единоначалия; отвечает за всю лечебно-профилактическую, административно-хозяйственную и финансовую деятельность больницы. В своей деятельности руководствуется действующим законодательством, Уставом больницы, приказами, постановлениями, инструкциями и распоряжениями вышестоящих органов здравоохранения. представляет больницу в государственных, судебных, страховых, арбитражных и других органах. Обеспечивает разработку перспективных и текущих планов работы больницы, представляет их для утверждения в вышестоящий орган здравоохранения и контролирует их выполнение. Ежегодно проводит анализ и организует составление отчета о финансово-хозяйственной деятельности и развитии материально-технической базы больницы за текущий год, о работе с кадрами, выявляя причины текучести и планируя их меры по их устранению. Участвует в составлении и сдаче годового статистического отчета в вышестоящий орган здравоохранения.

⇐ Предыдущая1234Следующая ⇒

Поделиться: