БАКТЕРИОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Бактериоскопическое исследование — наиболее быстрый и дешёвый метод выявления кислотоустойчивых микобактерий. Однако даже при использовании самой совершенной микроскопической техники обнаружить микобактерии можно только при наличии не менее 1000 микробных тел в 1 мл материала. Если в 1 мл не менее 5000 микробных тел, вероятность их обнаружения приближается к 50%. Такое количество микобактерий содержится в мокроте только у больных с далеко зашедшими прогрессирующими формами туберкулёза.

Кроме того, микроскопическое исследование не позволяет дифференцировать M. tuberculosis от нетуберкулёзных («атипичных») микобактерий — возбудителей микобактериозов.

КУЛЬТУРАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Метод посева, или культуральный метод выявления микобактерий, более чувствителен, чем метод микроскопии: с его помощью выявляют микобактерии туберкулёза при наличии в исследуемом патологическом материале нескольких десятков жизнеспособных особей возбудителя. Выделение культуры микобактерий позволяет достоверно подтвердить туберкулёзную природу заболевания, изучить биологические свойства выделенного возбудителя, определить его лекарственную чувствительность, вирулентность и др.

В течение ста лет, несмотря на появление многочисленных альтернативных методов, «золотым стандартом» диагностики туберкулёза остаётся сочетание культурального и микроскопического методов исследования.

Повышение результативности классических методов микробиологического исследования возможно за счёт совершенствования методов подготовки материала, применения новых красителей, модификации систем культивирования и регистрации роста микобактерий (например, использование автоматизированных систем BACTEC MGIT 960, MB/BacT и др.).

Сложность обработки патологического материала и медленное размножение микобактерий туберкулёза, а также необходимость культивировать микобактерии в дорогостоящих питательных средах ограничивают возможности культурального метода. Это не позволяет оперативно использовать полученные результаты в клинике и определяет необходимость поиска более совершенных методов.

Микобактерия — это живой организм с набором разнообразных и совершенных адаптационных механизмов, чутко реагирующих на изменения окружающей среды. Повреждающему внешнему воздействию противостоят средства защиты, приводящие к возникновению биологически трансформированного варианта возбудителя, выявление которого требует новых методов.

В современных условиях морфологические, тинкториальные, метаболические, патогенетические и другие свойства возбудителя туберкулёза постоянно изменяются, поэтому применяемые в настоящее время классические методы выявления возбудителя нередко оказываются недостаточно эффективными. Для целенаправленного выявления и доказательства видовой принадлежности биологически изменённых (зернистых, ультрамелких и L-форм) микобактерий применяют специальные методы.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ АНТИГЕНОВ M. TUBERCULOSIS

Для определения антигенов микобактерий используют аффинно-очищенные сыворотки против микобактерий. При этом для определения антигенов в сыворотке крови необходимо диссоциировать иммунные комплексы. В плевральной и в спинномозговой жидкости антигены можно определять методом непрямого твёрдофазного иммуноферментного анализа. Главная проблема — получение достаточно чувствительных и специфичных антител для применения при анализе клинического диагностического материала.

МОЛЕКУЛЯРНО-БИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

К прямым методам обнаружения микобактерий туберкулёза относят молекулярнобиологические или молекулярно-генетические методы, получившие развитие в последнее десятилетие. Высокая чувствительность (возможность определения единичных микобактерий в образце) и быстрота проведения анализа (1–2 дня) ценны для клинической практики. Однако метод не позволяет определять степень жизнеспособности выявляемых микобактерий.

Проблемой молекулярно-генетических технологий в диагностике туберкулёза можно назвать значительное количество ложноположительных результатов. Продукты амплификации (фрагменты ДНК) могут легко попадать в исследуемые образцы и служить матрицей для новых реакций. Это определяет очень жёсткие требования к технологии проведения анализов и подготовке клинических образцов (метод выделения ДНК на микропористых частицах стекла, метод иммуномагнитной сепарации микобактерий из гомогенизированной мокроты и др.).

Метод особенно эффективен при диагностике туберкулёза, в выявлении возбудителей с высокой антигенной изменчивостью (в том числе L-форм), определение которых требует длительного культивирования или сложных питательных сред. Его широко применяют для выявления внутриклеточных паразитов и персистирующих микроорганизмов. Методы ПЦР перспективны для межвидовой и штаммовой идентификации микобактерий, для дифференциации туберкулёзных и нетуберкулёзных микобактерий (возбудителей микобактериозов), для экспресс-определения лекарственной устойчивости микобактерий и эпидемиологического анализа трансмиссии возбудителя туберкулёза.

Способ используют для дифференциальной диагностики туберкулёза в лабораториях противотуберкулёзных учреждений как дополнительный экспресс-метод получения ориентировочных результатов при обязательной одновременной классической микробиологической диагностике туберкулёза. При накоплении клинического материала можно будет оценить значение этой технологии в диагностике туберкулёза. Перспективны количественные методы оценки результатов молекулярно-генетических исследований и использование различных видов диагностического материала (мокрота, плевральная жидкость и др.)

ЭТАПЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЁГКИХ

Цель первичного комплексного обследования больного, проводимого после выявления изменений в лёгочной ткани, — установить предположительный диагноз или, по крайней мере, сузить круг дифференцируемых заболеваний до двух-трёх. На данном этапе обследования должна быть также определена степень функциональных расстройств и выявлены фоновые заболевания, способные оказать влияние на выбор лечебной тактики и/или ограничить применение диагностических методик второго этапа. Данный комплекс исследований можно проводить как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Длительность первичного этапа обследования с учётом времени, необходимого для подготовки гистологических препаратов трансбронхиального биоптата лёгкого, не должна превышать 10–14 дней.

ТАБЛИЦА 1. ПЕРВИЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ЛЁГКИХ

Вид обследования	Мероприятия, исследования, тесты
Общее клиническое	Сбор анамнеза, жалоб, физикальное обследование Исследование крови, мочи, мокроты
Рентгенологическое	Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях; томография средостения и лёгких
Биохимическое	Белковые фракции крови Фибриноген, протромбиновый индекс Глюкоза крови Билирубин, трансаминазы
Микробиологическое	Исследование мокроты и/или иного патологического материала на микобактерии туберкулёза (не менее 3 порций в течение 3 последовательных дней) методами бактериоскопии и посева Исследование мокроты и/или иного патологического материала на неспецифическую микрофлору (не менее 3 порций в течение 3 последовательных дней) методом количественного учёта
Функциональное	Спирография с регистрацией кривой поток–объём форсированного выдоха (при необходимости — включая пробу с ингаляционными бронходилататорами) Газы крови Электрокардиография
Бронхологическое	Бронхоскопия с забором материала для микробиологического, цито- и гистологического исследования

 

 

При сохранении диагностических затруднений после первого этапа обследования необходимо переходить к более сложным технически методикам, менее доступным для практических лечебных учреждений, более дорогим и часто более обременительным для больного, в связи с чем их применение должно быть индивидуализировано (табл. 2).

ТАБЛИЦА 2. ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ЛЁГКИХ

Вид обследования	Проводимые мероприятия, исследования, тесты
Рентгенологическое	КТ Рентгеноконтрастные исследования
Биохимическое	Белки «острой фазы» Щелочная фосфатаза ЛДГ по фракциям α 1-Антитрипсин Электролиты крови (натрий, калий, хлориды)
Микробиологическое	Типирование и определение лекарственной устойчивости выделенных микобактерий, неспецифической флоры Определение этиологической роли выделенной неспецифической микрофлоры с помощью серологических методик (непрямой иммунофлюоресценции, реакции пассивной гемагглютинации) Микологическое исследование мокроты и/или иного патологического материала методами микроскопии и посева
Функциональное	Бодиплетизмография (общая плетизмография) Исследование механики дыхания методом пищеводного зондирования Исследование диффузионной способности лёгких Исследование лёгочного газообмена в состоянии покоя и в условиях дозированной физической нагрузки Эхокардиография
Хирургические методы диагностики	Медиастиноскопия Торакоскопия Торакотомия
Иммунологическое	ЦИК крови Иммуноглобулины крови Иммуногистохимические реакции При выделении грибов — иммунодиффузионные методы исследования; реакция пассивной гемагглютинации; ИФА
Молекулярная диагностика	Поиск возбудителя на основании ПЦР

 

 

Список литературы:

 

1. Визель А.А., Гурылёва М.Э. Туберкулёз. Под ред. акад. М.И. Перельмана. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 1999.

2. Гусейнов Г.К. Фтизиатрия: Учебник для студентов медицинских вузов. — Махачкала: Юпитер, 2004.

3. Левашёв Ю.Н., Репин Ю.М. Руководство по лёгочному и внелёгочному туберкулёзу. — СПб.: Элби, 2006.

4.Перельман М.И., Корякин В.А., Богадельникова И.В. Фтизиатрия: Учебник. — 3-е изд. — М.: Медицина, 2004.

5. Фтизиатрия: Национальное руководство / Под ред. акад. РАМН М.И. Перельмана. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007

6. Литвинов В.И. Лабораторная диагностика туберкулеза // Научные труды к 75-летию ведущего противотуберкулезного учреждения г. Москвы / Под ред. В.И.Литвинова. – М., 2001. – С.216-219.

7. Приказ № 109 от 21.03.03 Минздрава Российской Федерации «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации».

8. Туберкулез / Под ред. А.Г. Хоменко. – М., 1996. – 492 с.

 

⇐ Предыдущая123

Поделиться: