Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Естественно, что табакокурение является не единственным фактором риска развития хронических обструктивных заболеваний легких; о ряде других речь пойдет ниже.



Атмосферные поллютанты. Показатели летальности среди боль­ных с хроническим бронхитом и эмфиземой легких оказываются существенно выше в высокоиндустриальных, урбанизированных регионах. Обострения хрони­ческого бронхита отчетливо связаны с периодическими выбросами в атмосферу двуокиси серы (SО2).

По свидетельству экспериментальных исследований двуокись азота (NO2) может вызывать обструкцию мелких бронхов (бронхиолит) у подопытных жи­вотных; однако у человека не удалось подтвердить прямого патогенетического участия даже массивных ингаляций NO2 в возникновении или прогрессировании хронических обструктивных заболеваний легких.

Профессиональные факторы. Распространенность хронического бронхита оказывается наибольшей среди рабочих, имеющих по роду своей про­фессиональной деятельности контакты с органической, минеральной пылью или токсичными газами. Многочисленные эпидемиологические исследования доказы­вают, что у рабочих, занятых на производстве пластических масс и имеющих контакт с изоцианатами, работников ткацких предприятий и др. со временем отмечается прогрессирующее снижение показателей функции внешнего дыхания (гл. 204).

Инфекционные агенты. Больные с хроническим бронхитом значи­тельно чаще других подвержены повторным острым респираторным заболева­ниям, вызываемым вирусами, микоплазмами или бактериями. Однако только риновирусная инфекция обусловливает обострения хронических бронхолегочных заболеваний; другие же вирусы, микоплазмы и пневмотропные бактерии чаще выделяют в периоды ремиссии, а не в периоды обострения хронического брон­хита. При этом до сих пор не решен вопрос о возможной связи острых респира­торных инфекций с возникновением и прогрессированием хронических обструк­тивных заболеваний легких. Вместе с тем современные эпидемиологические ис­следования приписывают острым респираторным заболеваниям роль одного из ведущих факторов риска развития хронической бронхиальной обструкции. По­казано, в частности, что у курильщиков на фоне переносимой вирусной респира­торной инфекции легкого течения могут возникать или усугубляться явления бронхиальной обструкции на уровне мелких бронхов. Имеются также многочис­ленные свидетельства того, что тяжелая пневмония вирусного происхождения, перенесенная в раннем детском возрасте, может стать своего рода пусковым моментом в формировании бронхообструктивного синдрома, преимущественно на уровне мелких бронхов.

Семейные и генетические факторы. Семейные случаи хро­нического бронхита были хорошо известны еще в прошлом. Современными ис­следованиями показано, что ребенок у курящих родителей, как правило, чаще и тяжелее болеет острыми респираторными заболеваниями и более подвержен в последующем развитию хронической бронхолегочной патологии. В дополнение к этому следует заметить, что у так называемых пассивных курильщиков в сыво­ротке крови регистрируется повышенный уровень СО (угарный газ), что свиде­тельствует о значимых воздействиях на организм табачного дыма. Другим при­мером влияния поллютантов на бронхолегочную систему является использование в закрытых помещениях для приготовления пищи природного газа. Однако пато­генетическая роль вышеназванных поллютантов до конца еще не установлена. Возможно, в происхождении некоторых семейных случаев хронического бронхита определенную роль играют домашние поллютанты. Вместе с тем, в ряде иссле­дований при наблюдении за однояйцевыми близнецами доказана генетическая предрасположенность к развитию хронического бронхита вне зависимости от наличия (отсутствия) факторов пассивного (активного) курения, поллютантов, присутствующих в закрытых помещениях.

Однако конкретные генетические механизмы семейных случаев хроническо­го бронхита, если таковые вообще отсутствуют, до настоящего времени не уста­новлены.

Ингибитор протеаз— a 1 -антитрипсин—относится к числу неспецифи­ческих маркеров острофазового воспаления и его уровень в сыворотке крови отчетливо возрастает при различных вопалительных процессах, приеме эстрогенов. У некоторых больных с ранним развитием эмфиземы легких сывороточная концентрация a )-антитрипсина значительно снижена либо он вообще от­сутствует. Используя технику иммуноэлектрофореза, в настоящее время можно определить фенотип ингибиторов протеаз. У здоровых обследуемых, наследую­щих два М гена (фенотип PiMM), сывороточная концентрация a )-анти­трипсина превышает 2500 мг/л. В случае же наследования аномальных генов (Z или S) может развиться эмфизема легких, ассоциируемая с низким уровнем ингибитора протеаз в сыворотке крови. При этом показано, что гомозиготы по Z или S генам (фенотипы PiZZ или PiSS) характеризуются исходно низкой сы­вороточной концентрацией a гантитрипсина (менее 500 мг/л) и высоким риском развития панацинарной эмфиземы, обычно диагностируемой в возрасте 20—40 лет. Панацинарная эмфизема, как правило, тяготеет к базальным отде­лам легких. Ведущими клиническими признаками у этой категории больных являются одышка и редкий малопродуктивный кашель. Однако у курильщиков наблюдается и развернутая клиническая картина хронического бронхита. В на­стоящее время доказана принципиальная возможность химического синтеза и биологической продукции a гантитрипсина. Проводимая в этой связи замес­тительная эндобронхиальная терапия ингибитором протеаз у больных, гомозиготных по Z гену (PiZZ), способствует нормализации баланса «протеазы — антипротеазы» и профилактике эмфиземы легких. Однако клинические исследования, проводимые в этом направлении, имеют весьма ограниченный характер.

У гетерозиготных носителей аномальных Z или S генов (фенотипы PiMZ и PiMS), частота которых составляет 5—14% от числа обследуемых, наблюда­ется умеренное снижение сывороточной концентрации a -гантитрипсина (500—2500 мг/л). В этой связи среди этой категории лиц следовало бы ожидать большую распространенность эмфиземы легких, нежели в общей популяции. Однако многочисленные клинические исследования не подтверждают данного предположения.

Конкретные механизмы развития и прогрессирования эмфиземы легких при дефиците a -гантритрипсина остаются неизвестными. Здесь, впрочем, следу­ет заметить, что, помимо трипсина, a 1 -антитрипсин оказывает ингибирующее воздействие на эластазу и ряд других протеолитических ферментов. Экспе­риментальными исследованиями установлено, что структурная целостность элас­тина легочной ткани определяется активностью соответствующего антифермента, который защищает легкие от воздействия лейкоцитарных протеаз. В связи с этим логичным выглядит предположение, согласно которому повторные эпизоды респираторной инфекции, воздействие поллютантов на трахеобронхиальное де­рево приводят к высвобождению из лейкоцитов большого количества протеаз. Последние же, не встречая соответствующего противодействия со стороны антипротеаз, вызывают повреждение легочной ткани.

Патогенетическое участие протеолитических ферментов в развитии и про­грессировании эмфиземы легких не ограничивается лишь недостаточностью a гантитрипсина. Показано, в частности, что протеазы, высвобождаемые из нейтрофилов и альвеолярных макрофагов, могут индуцировать развитие эмфи­земы Даже у лиц с нормальными показателями сывороточной концентрации антипротеаз. Возможно, при этом имеет место локальное повышение концентрации протеолитических ферментов, гистологический потенциал которых превосходит функциональную активность антипротеазной защиты, либо же протеазы оказы­ваются невосприимчивыми к воздействию соответствующих антипротеаз.

Патофизиология. Оценка функционального состояния легких (показатели форсированной жизненной емкости легких, бронхиального сопротивления, элас­тической тяги легочной ткани) свидетельствует, что у больных с хроническим бронхитом и эмфиземой могут отсутствовать признаки бронхиальной обструкции. Однако появление при данных заболеваниях одышки закономерно свидетельст­вует о присоединении бронхообструктивного синдрома. Поскольку хронический бронхит и эмфизема легких обычно протекают одновременно, то становится практически невозможно определить удельный вклад каждого из заболеваний в актуальную клиническую симптоматику. Однако при этом клинические прояв­ления одного из заболеваний преобладают над другим, равно как и в каждом конкретном случае неодинаковой оказывается выраженность эндобронхиального воспаления, гиперсекреции и бронхоспазма. Последнее обстоятельство важно для понимания конкретных механизмов бронхиальной обструкции, выбора адек­ватной терапии и прогнозирования ее результатов.

Как уже говорилось выше, и при хроническом бронхите и эмфиземе легких просвет воздухоносных путей сужается. И если при хроническом бронхите пато­логический процесс первично локализуется эндобронхиально, то при эмфиземе, закономерно сопровождаемой снижением эластической тяги легких, спадение просвета бронхов обусловлено уменьшением прилагаемой к их стенкам радиаль­ной тракции. Сужение просвета бронхов довольно часто характеризуется как повышением бронхиального сопротивления, так и уменьшением максимального объема выдоха. Впрочем, иногда низкие показатели максимального (форсиро­ванного) объема выдоха «соседствуют» с умеренным повышением или нормаль­ными значениями бронхиального сопротивления. В последнем случае в период форсированного выдоха развивается преходящее коллабирование внутригрудных воздухоносных путей.

В этом контексте так называемая эластическая тяга легких может быть рассмотрена под несколько иным углом зрения. Помимо радикальной растяги­вающей силы (тракции), действующей на дыхательные пути со стороны легочной паренхимы, растяжимость легких является основным фактором, определяющим актуальную величину объема форсированного выдоха в процессе адекватного дыхания. Статическая эластическая тяга легких представляет собой разность альвеолярного и внутриплеврального давления. В период форсированного вдоха, сопровождающегося возрастанием альвеолярного и внутриплеврального давле­ния, возникает момент, когда давление в воздухоносных путях оказывается рав­ным внутриплевральному давлению. В этот период максимального повышения внутриплеврального давления воздушный поток более не увеличивается и эффек­тивное альвеолярное (внутриальвеолярное) давление определяется исключитель­но эластической тягой легких, т. е. их растяжимостью (рис. 208-1). Отсюда кон­кретная величина форсированного объема выдоха определяется динамическим взаимодействием эластической тяги легких, величиной просвета воздухоносных путей и степенью коллабирования бронхов. Прямым следствием нарушения вза­имоотношения «давление — объем» при хроническом бронхите и эмфиземе лег­ких является возрастание работы аппарата внешнего дыхания.

Легочные объемы (см. главу 200) изменяются при хроническом бронхите и эмфиземе легких в различной степени. Так, в частности, остаточный объем и функциональная остаточная емкость (ФОЕ) практически всегда превышают нормальные величины этих показателей. Поскольку в норме ФОЕ определяется динамическим равновесием между эластической тягой легких, направленной к центру, и эластической тягой грудной клетки, направленной к периферии, то, очевидно, что со снижением эластических свойств легочной ткани возрастает величина статической ФОЕ. При хроническом бронхите и эмфиземе легких зако­номерно возрастает и общая емкость легких (ОЕЛ). Примечательно, что при этом увеличение ОЕЛ часто сопровождается снижением эластической тяги лег­ких, однако конкретные причины данного феномена неизвестны. Жизненная емкость легких достаточно часто оказывается сниженной, хотя в ряде случаев при бронхиальной обструкции наблюдаются близкие к нормальным значения этого показателя.

Патологические изменения в бронхах и легочной ткани при хроническом бронхите и эмфиземе не ограничиваются лишь описанными выше нарушениями механики дыхания. Достаточно часто при данных заболеваниях возникают и вентиляционно-перфузионные нарушения. При выраженной неравномерности вен­тиляции и перфузии закономерно нарушается газовый состав артериальной крови. В легких появляются участки, где вентиляция преобладает над перфузией, т. е. возникают зоны «холостой» вентиляции и возрастает альвеолярное мерт­вое пространство. В то же время появляются и участки с избыточной перфузией и недостаточной вентиляцией (или ее отсутствием) — так называемый альве­олярный шунт, —для которых характерно низкое вентиляционно-перфузионное отношение, оцениваемое по величине альвеолярно-артериальной разницы по кис­лороду (РАо2—Рао2) (см. гл. 200). Важно подчеркнуть, что у больных с хрони­ческим бронхитом и эмфиземой легких независимо от актуальной клинической симптоматики закономерно нарушаются вентиляционно-перфузионные отношения.

Клинические проявления хронического бронхита и эмфиземы легких в значительной степени определяются выраженностью вентиляционных расстройств. Иногда даже при наличии хронической одышки на фоне активизации компенсаторно-приспособительных механизмов дыхания с увеличением общей вентиляции регистрируются нормальные или пониженные величины Рсо, в артериальной крови при повышении Vd/Vt и относительно высокое Ро2, несмотря на значитель­ную альвеолярно-артериальную разницу по кислороду (РАо2—Рао2). В проти­воположность этому порой умеренно выраженная одышка, требующая минималь­ного повышения вентиляции, наблюдается одновременно с гиперкапнией и вы­раженной гипоксемией.

Рис. 208-1. Схематическое изображение легкого и внутригрудных воздухоносных путей в отсутствие воздушного потока и в период форсированного выдоха. а — схематическое изображение легкого и внутригрудных воздухоносных путей в отсут­ствие воздушного потока. Альвеолярное давление (Ралв) выше, чем внутриплевральное (Рпл), на величину, равную эластической тяге легких (Рэл), т. е. Ралв=Рпл + Рэл. В отсутствие воздушного потока Ралв равно атмосферному давлению (Рдтм) и вслед­ствие эластической тяги легких внутрибронхиальное давление оказывается больше пери-бронхиального; б — схематическое изображение легкого в период форсированного выдоха, когда внутриплевральное давление становится положительным. Ралв превышает Рпл на величи­ну, равную Рэл. Когда начинается движение воздушного потока, давление по ходу ды­хательных путей падает и в какой-то момент Рпл становится равным локальному бронхиальному давлению (так называемая точка равновесного давления, ТРД). Далее, вследствие того, что внутрибронхиальное давление оказывается ниже Рпл, происходит спадение воздухоносных путей; в — кривая давления в воздухоносных путях от альвеол до внутригрудного участка трахеи изображена пунктирной линией, а Рпл — сплошной. Как видно на представленной схеме так называемое движущее давление на отрезке от альвеол до ТРД равно Рэл; в этой связи, очевидно, при уменьшении Рэл (снижение эластической тяги легких) развивается меньшее движущее давление и падает скорость воздушного потока.

Факторы, которые лежат в основе столь неоднородной реакции легких при развитии хронической бронхолегочной патологии (хронический бронхит, эмфизе­ма легких), активно изучаются на протяжении многих лет. Возможно, отчасти это связано с индивидуальными различиями чувствительности периферических и центральных хеморецепторов и других афферентных рецепторных образова­нии у отдельных больных. Высказывается также предположение, согласно кото­рому больные с преобладанием эмфиземы легких более адекватно реагируют на гиперкапнию или физическую нагрузку, нежели больные с преобладанием хронического бронхита, тогда как в обоих случаях спирометрически выявляемые нарушения бронхиальной проходимости могут оказаться сходными.

Нарушения легочной гемодинамики при хроническом бронхите и эмфиземе не ограничиваются только регионарными расстройствами кровотока. Нередко у пациентов данной категории выявляют умеренную или выраженную легочную гипертензию с повышением сердечного выброса, неадекватным выполняемым физическим нагрузкам. Уменьшение суммарной площади поперечного сечения сосудистого русла легких обусловлено анатомическими изменениями, вазоконстрикцией артерий и артериол, а также редукцией капиллярного ложа вследствие разрыва межальвеолярных перегородок. В ряде случаев запустевание капилляр­ного русла малого круга кровообращения выступает единственной причиной развития и прогрессирования легочного сердца при хроническом бронхите и эм­физеме легких.

Однако ведущим патогенетическим фактором легочной гипертензии является артериолярная вазоконстрикция в ответ на формирующуюся альвеолярную гипо­ксию. Легочная вазоконстрикция в принципе носит обратимый характер и может регрессировать по мере возрастания Ро, в альвеолах на фоне проводимого лече­ния. При этом имеет место определенный параллелизм между гипоксией и аци­дозом, что наблюдается при развитии острой или хронической дыхательной не­достаточности. Хроническая гипоксия вызывает не только легочную вазоконстрикцию, но и обусловливает вторичный эритроцитоз. Возможно, последний, вслед­ствие ухудшения реологических свойств крови, приобретает самостоятельное патогенетическое значение в формировании легочной гипертензии. Как уже гово­рилось выше (гл. 191), хроническая гемодинамическая перегрузка (постнагруз­ка) правого желудочка сердца приводит к его гипертрофии, и со временем на фоне стойких нарушений газового состава крови присоединяется прогрессирую­щая правожелудочковая недостаточность.

Клинико-функциональные взаимоотношения. Одышка и снижение толерант­ности к физическим нагрузкам характерны только для больных с выраженной бронхиальной обструкцией. При этом, однако, у больных с преобладанием эмфи­земы даже при минимальной выраженности бронхообструктивного синдрома одышка и снижение физической активности, как правило, более выражены, не­жели у больных с преобладанием хронического бронхита. В большинстве случаев одышка при физической нагрузке сопровождается снижением объема форсиро­ванного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) до 50% от его нормальных величин стойкое снижение ОФВ1 < 25% закономерно ассоциируется с появлением одыш­ки в состоянии покоя. В последнем случае наряду с одышкой в покое наблюда­ется гиперкапния и формируется легочное сердце. Однако у больных с преобла­данием хронического бронхита гиперкапния и клинико-инструментальные при­знаки легочного сердца опережают развитие критической бронхиальной обструк­ции (OФB1 < 25%), тогда как при преобладании эмфиземы гиперкапния и ле­гочное сердце развиваются вслед за стойкими нарушениями бронхиальной про­ходимости (ОФВ1 < 25% от нормальных величин). С присоединением вторичной бронхолегочной инфекции клинико-функциональные корреляции становятся менее очевидными.

В целом более выраженные проявления бронхообструктивного синдрома указывают на менее благоприятный прогноз. При этом лишь 20—30% больных с хроническим бронхитом и эмфиземой легких с резко выраженными наруше­ниями бронхиальной проходимости переживают 5-летний период наблюдения.

Клинические синдромы. Клинические проявления описываемой бронхолегоч­ной патологии варьируют от простого (катарального) хронического бронхита без каких-либо функциональных нарушений до выраженных дегенеративно-вос­палительных изменений бронхиального дерева с развитием и прогрессированием хронической дыхательной недостаточности. С практической точки зрения целе­сообразно выделить симптомы и функциональные расстройства, указывающие на прогрессирование заболевания; в этой связи безусловно важно отказаться от курения и предотвратить неблагоприятные воздействия на органы дыхания атмосферных и профессиональных поллютантов. Однако подобного рода советы даются весьма редко и большинство клиницистов обращают внимание на пациен­тов и начинают активное лечение лишь при появлении явных признаков болезни, осложненной хронической бронхиальной обструкцией.

В настоящее время принято выделять два принципиально различных типа хронической бронхолегочной патологии, характеристика которых представлена в табл. 208-1.

Преобладание эмфиземы. Как правило, пациенты данной кате­гории длительное время страдают одышкой при физических усилиях, сопровож­дающейся незначительным кашлем с..отхождением скудной слизистой мокроты. Появление слизисто-гнойной мокроты указывает на присоединение вторичной респираторной инфекции и встречается нечасто. При преобладании эмфиземы в акт дыхания вовлекается вспомогательная мускулатура, что сопровождается смещением грудины в передневерхнем направлении. Одышка характеризуется удлинением выдоха; дыхание в начале выдоха шумное, свистящее. Нередко для облегчения дыхательных экскурсий больной использует положение ортопноэ с наклоненным вперед туловищем, опершись руками о колени или край кровати. Шейные вены, набухшие в период вдоха, быстро спадаются при выдохе. Ниж­ние межреберные промежутки при вдохе втягиваются внутрь. Перкуторный тон с коробочным оттенком; при аускультации интенсивность дыхательных шумов ослаблена, в конце выдоха выслушиваются незвучные сухие хрипы высокого тембра. Видимая на глаз сердечная пульсация определяется в области мечевид­ного отростка или в эпигастральной области; размеры сердечной тупости отчет­ливо уменьшены либо она вообще не определяется. При пальпации выявляется пульсация правого желудочка в эпигастральной области; нередко в фазе вдоха удается выслушать пресистолический ритм галопа.

 

Таблица 208-1. Хронические обструктивные заболевания легких: характеристи­ка двух различных типов данной патологии

Преобладание эмфиземы Преобладание бронхита
Возраст, в котором диаг­ностировано заболевание (лет) 60 ± 50 ±
Одышка Выраженная Умеренная
Кашель Присоединяется после развития одышки Предшествует появлению одышки
Мокрота Скудная, слизистая Обильная, гнойная
Эпизоды дыхательной недостаточности Обычно в конечных ста­диях Повторные, на всем про­тяжении течения заболе­вания
Рентгенография органов грудной клетки Повышенная пневмотизаия ± буллезные измене­ния в легких; сердце не­больших размеров Усиление легочного ри­сунка за счет бронхиаль­ного и сосудистого компо­нентов преимущественно в базальных отделах лег­ких; сердце увеличено в размерах
Определение в динамике: Расо, (мм рт. ст.) Раог (мм рт. ст.) гематокритное число (в%) 35—40 65—75 35—45 50—60 45—60 50—55
Легочная гипертензия: в состоянии покоя при нагрузке Отсутствует или мини­мально выражена Умеренная Умеренно выраженная Резко выраженная
Легочное сердце Редко, обычно на поздних стадиях Часто
Эластическая тяга легких Отчетливо снижена Не изменена
Бронхиальное сопротив­ление Нормальное или умерен­но повышенное Повышенное
Диффузионная способ­ность легких Снижена Нормальная или незначи­тельно снижена

Парциальное напряжение кислорода в артериальной крови находится на уровне 65—75 мм рт. ст., Расе, умеренно снижено или остается в пределах нормы. Поскольку при данном типе хронической бронхолегочной патологии возрастает минутный объем вентиляции, обеспечивая близкий к нормальному уровень Расо2, и достаточную оксигенацию крови, то таких больных нередко называют «розо­выми пыхтелыциками».

Общая емкость легких и остаточный объем повышены, жизненная емкость легких и объем форсированного выдоха снижены. Эластическая тяга легочной ткани значительно снижается, что коррелирует с нарушениями диффузионной способности легких для СО.

На рентгенограмме органов грудной клетки диафрагма располагается низко и уплощена, легочный рисунок ослаблен, особенно в периферических отделах легких, контуры сердечной тени удлинены и сужены. Эти изменения ассоцииру­ются с расширением ретростернального пространства, выраженность которого совпадает с величиной общей емкости легких и степенью снижения эластической тяги легочной ткани. Ослабление легочного рисунка на периферии и увеличение размеров ретростернального пространства наилучшим образом коррелируют с выраженностью эмфиземы (преимущественно панацинарной), определяемой по­смертно.

У больных с преобладанием эмфиземы легких в отличие от больных с пре­обладанием хронического бронхита эпизоды респираторной инфекции повторяют­ся реже, но приводят к значительному усугублению дыхательной недостаточ­ности и даже смерти. Важно подчеркнуть, что правожелудочковая декомпенсация и гиперкапническая дыхательная недостаточность у больных с преоблада­нием эмфиземы развиваются лишь на поздних стадиях заболевания. В отсутствие же этих осложнений клиническая картина болезни характеризуется прогресси­рующей одышкой. В этой связи основные усилия врача должны быть направле­ны на симптоматическую терапию дыхательной недостаточности, исключение (ограничение) неблагоприятных воздействий атмосферных поллютантов на орга­ны дыхания и профилактику респираторной инфекции.

Преобладание бронхита. Больной с преобладанием бронхита, как правило, заядлый курильщик и его в течение многих лет беспокоит кашель с отхождением мокроты. Поначалу продуктивный кашель появляется лишь в зим­нее время, и больной обращается за медицинской помощью лишь по поводу тя­желых бронхолегочных инфекций. Однако с годами кашель прогрессирует, ста­новится практически постоянным; возрастает частота, выраженность и продол­жительность повторных обострении респираторной инфекции. Нередко поводом для обращения к врачу служит появившаяся одышка при физических нагрузках; в этот период уже обнаруживаются выраженные нарушения бронхиальной про­ходимости. Иногда непосредственным поводом для первичного обращения за медицинской помощью оказываются появившиеся вследствие правожелудочковой декомпенсации отеки нижних конечностей. Относительно редко заболевание впервые выявляют при посещении семьи больного, когда перед врачом предста­ет больной с клиническими проявлениями острой дыхательной недостаточности — разлитой цианоз, периферические отеки, заторможенность.

В типичных случаях для больного с преобладанием бронхита характерна избыточная масса тела и цианотичная окраска слизистых оболочек и кожных покровов. Обычно в условиях относительного покоя частота дыханий остается нормальной или умеренно повышена; вспомогательная дыхательная мускулатура не участвует в акте дыхания. Перкуторный звук обычно не изменен; при аускуль­тации выслушиваются сухие хрипы разного тембра, меняющиеся по локализа­ции и интенсивности после покашливания, глубокого дыхания. Перкуторно оп­ределяется смещение границы сердечной тупости влево, указывая на гипертро­фию левого желудочка. В случаях правожелудочковой недостаточности могут выслушиваться ранний диастолический шум и, реже, голосистолический шум, усиливающиеся на высоте вдоха. Последний акустический признак указывает на относительную недостаточность правого предсердно-желудочкового клапана и часто сопровождается набуханием шейных вен. С присоединением правожелудоч­ковой недостаточности на первый план в картине заболевания выходят цианоз и отечный синдром. Остеодистрофия ногтевых фаланг пальцев кистей в виде «барабанных палочек» нехарактерна для данной категории больных.

Как в отсутствие, так и при развитии правожелудочковой декомпенсации минутный объем вентиляции возрастает лишь в минимальной степени. Послед­нее обусловливает нарушение газового состава крови с повышением Расо2 (до 40—50 мм рт. ст.) и падением Рао2. Снижение насыщения гемоглобина кис­лородом стимулирует эритропоэз и приводит к развитию гипоксической вазоконстрикции артерий малого круга кровообращения. Вследствие нарушений процес­са десатурации гемоглобина и эритроцитоза появляется цианоз, а гипоксическая легочная вазоконстрикция обусловливает формирование правожелудочковой де­компенсации. Поскольку цианоз и отечный синдром развиваются у больных этой категории на почве сердечной недостаточности, их нередко называют «голубыми сопельщиками». Как оказалось, в ходе полисомнографических исследований у «голубых сопельщиков» достаточно часты повторные эпизоды ночного апноэ, сопровождаемые выраженными преходящими нарушениями оксигенации гемо­глобина.

У большинства больных общая емкость легких остается неизменной, оста­точный объем умеренно повышен, жизненная емкость легких снижена в мини­мальной степени, показатели форсированного выдоха низкие. Эластическая тяга легочной ткани не изменена или умеренно нарушена; диффузионная способность легких для СО может быть нормальной либо незначительно снижается.

При рентгенографии органов грудной клетки положение и контуры диафраг­мы обычные; отмечают усиление легочного рисунка, преимущественно в базальных отделах легких, размеры сердца несколько увеличены. С присоединением правожелудочковой недостаточности размеры сердечно-сосудистой тени увеличи­ваются в большей степени, легочный рисунок усилен за счет сосудистого компо­нента.

Больные с преобладанием бронхита в течение заболевания нередко подвер­жены повторным приступам острой дыхательной недостаточности. Этим они от­личаются от больных с преобладанием эмфиземы, для которых характерно при­соединение дыхательной недостаточности, нередко приводящей к смерти, лишь на поздних стадиях болезни. При патологоанатомических исследованиях в слу­чае преобладания бронхита обнаруживают выраженные признаки эндобронхиального воспаления на уровне крупных и мелких бронхов; сопутствующая эм­физема, как правило центрацинарная, проявляется незначительно.

Лечение. Рациональная терапия при хроническом бронхите и эмфиземе легких предполагает учет выраженности бронхиальной обструкции, актуального функционального состояния аппарата внешнего дыхания и возможность обрати­мости бронхолегочных патологических изменений. Поскольку эмфизема характе­ризуется необратимыми морфологическими изменениями легочной ткани, то ос­новные лечебные мероприятия при этом направлены на профилактику прогрессирования заболевания и предотвращение развития острой дыхательной недо­статочности.

Анамнез, физикальное обследование, рентгенография органов грудной клет­ки, функциональные тесты дают исчерпывающую информацию о характере и выраженности патологического процесса. В идеальных условиях целесообразно провести комплексное функциональное обследование, включающее спирометрию, плетизмографический анализ легочных объемов, бронхиального сопротивления, оценку состояния диффузионной способности легких для СО и эластической тяги легочной ткани. Определение легочных объемов и показателей бронхиальной проходимости необходимо проводить повторно после применения бронходилата торов, что дает возможность судить об обратимости бронхиальной обструкции. Впрочем, отсутствие отчетливого бронхорасширяющего действия препаратов в ходе лекарственного теста еще не исключает возможности эффективного приме­нения бронхолитиков в рамках длительной терапии.

Отказ от курения является одним из обязательных условий, направленных на профилактику развития и прогрессирования бронхообструктивного синдрома, особенно на ранних стадиях заболевания. Столь же большое значение придается исключению или ограничению контактов больного с профессиональными или бытовыми поллютантами. К числу последних относятся прежде всего аэрозоли — дезодоранты, лаки для волос, инсектициды. Известно, в частности, что приме­нение лака для волос в аэрозоле способно вызвать бронхообструктивную реак­цию даже у лиц с интактной бронхолегочной системой. Другое важное направ­ление профилактики — проведение ежегодной противогриппозной вакцинации. Что же касается использования пневмококковой полисахаридной вакцины, то она вводится лишь однократно.

К сожалению, полностью предотвратить присоединение вторичной респира­торной инфекции не удается, вот почему самое пристальное внимание следует уделять муколитическим препаратам.

В период развития бронхолегочной инфекции из мокроты чаще всего выде­ляют Haemophilus influenzae и Streptococcus pneumoniae. Впрочем, нередко данные микроорганизмы выделяются и в период клинической ремиссии. Однако клинические признаки бронхолегочной инфекции служат показанием для назна­чения тетрациклина или ампициллина в течение 7—10 дней. Как правило, данная антибактериальная терапия проводится в амбулаторных условиях. В Великобри­тании весьма распространено длительное профилактическое использование анти­биотиков у больных с хроническим бронхитом и эмфиземой легких в зимние месяцы. При этом, несмотря на то, что в значительной части случаев причиной обострения хронической бронхолегочной патологии является вирусная инфекция, результаты клинических исследований свидетельствуют, что использование анти­биотиков по стандартной схеме характеризуется уменьшением длительности и выраженности эпизодов респираторной инфекции независимо от природы выде­ляемых возбудителей. В этой связи бактериоскопические и бактериологические исследования мокроты целесообразно проводить лишь в случаях сохраняющейся лихорадки, наличия болей в грудной клетке, гнойного характера мокроты на фоне применения общепринятой антибиотикотерапии.

Показано, что регулярные физические упражнения хотя и не сопровождают­ся улучшением функциональных показателей, но приводят к возрастанию толе­рантности к физическим нагрузкам и улучшению самочувствия пациентов. При этом с учетом характера заболеваний, предпочтение отдается дозированной ходьбе, а не физическим упражнениям с использованием велоэргометра, гимнас­тической стенки.


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2020-02-16; Просмотров: 164; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.041 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь