КАРИЕСОГЕННОЙ СИТУАЦИИ В ПОЛОСТИ РТА

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

А.И. Филина

О.А. Багдасарова

ВЕДУЩИЕ ФАКТОРЫ

КАРИЕСОГЕННОЙ СИТУАЦИИ В ПОЛОСТИ РТА

УДК 616.314-002-084

Филина А.И., Багдасарова О. А. Ведущие факторы кариесо-генной ситуации в полости рта: Учебное пособие. - Самара; СамГМУ, 2000. - 44 с.

Освещены современные представления о строении и свойствах эмали и слюны, показана их роль в создании кариесо-генной ситуации в полости рта.

Рецензенты:

А.Н. Краснов - доцент, зав. кафедрой педагогики и педагогической психологии высшей школы СамГМУ;

Бурда Г.К. - кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии СамГМУ.

О Самарский государственный

медицинский университет, 2000 © А.И. Филина, О. А. Багдасарова, 2000

САМАРА 2000

ЭМАЛЬ ЗУБА

Состав и строение эмали

Эмаль (enamelum).

Эмаль, покрывающая коронку зуба и имеющая эктодермаль-ное происхождение, самая твердая ткань в организме, что обеспечивается высоким содержанием в ней неорганических веществ (до 97%). Здоровая эмаль содержит до 1, 2% органических веществ, от 0, 006 до 0, 025% микроэлементов и до 3, 8% воды.

Вода в эмали содержится в двух видах:

• свободная вода (составляет примерно 0, 8-1%);

• гидратная оболочка кристаллов (составляет около 3, 0-3, 3%).
Неорганическое вещество представлено кристаллами;

• гидроксиапатита (до 75%);

• карбоксиапатита (до 19%);

• фторапатита, хлорапатита.

Менее 2% массы зрелой эмали составляют неапатитные формы.

Основные компоненты эмали:

- гидроксиапатит Са_|0(РО₄)₆(ОН)₂ - имеет молярное соотношение Са/Р =1, 67;

- восьмикальциевый фосфат Са₈Н₂(РО₄)₆, Н₂О.

В природе встречаются гидроксиапатиты с соотношением
Са/Р= 1, 33-2, 0, что объясняется замещением кальция на другие элементы (хром, барий, магний).

Например:

Са₁₀(РО₄)₆(ОН)₂ + Mg²⁺ → Ca₉Mg(PO₄)₆(OH)₂+ Ga²⁺.

Такое замещение неблагоприятно для течения кариеса, так как снижается резистентность кристаллов.

Более важна другая реакция:

Ca₁₀(PO₄)₆(OH)₂ + F^-→ Ca₁₀(PO₄)₆F(OH) + (O№),

так как образуется соединение, имеющее большую резистентность к растворению.

Однако при воздействии высоких концентраций фтора на гидроксиапатит идет следующее преобразование:

Са₁₀(РО₄)₆(ОН)₂ + 2F→ 10CaF₂ + 6PO₄^3- + 2(OH^-).

Образуется фторид кальция, а это практически нерастворимое соединение, которое быстро исчезает с поверхности зуба. Такая реакция нежелательна. В эмали находятся различные микроэлементы:

• микроэлементы, которые собираются в большом количестве в поверхностных слоях: фтор, цинк, свинец, сурьма, железо;

• микроэлементы, которые находятся в большом количестве в глубоких слоях: магний, натрий;

• микроэлементы, которые равномерно распределены по всей толщине эмали: стронций, медь, калий, алюминий.

Микроэлементы можно разделить на кариесстатические и кариесогенные.

Кариесстатические агенты:

• сильные: фтор, фосфор;

• средние: молибден, ванадий, медь, бор, литий, золото;

• сомнительные: бериллий, кобальт, олово, цинк, бром, йод.

Кариесогенпые агенты: селен, кадмий, марганец, свинец, кремний.

Основная масса эмали состоит из типичных палочковидных кристаллов, длиной 0, 1-50 нм, но среди них обнаруживается небольшое количество кристаллов, имеющих иную форму:

• игольчатые;

• кубовидные;

• прямоугольные;

• ромбоэдрические и др.

В редких случаях они располагаются на фоне амфорного вещества, что свидетельствует о слабой минерализации этих участков.

Кроме того, относительным признаком различной минерализации является четкость кристаллической структуры. Наличие кристаллов с четкими границами указывает на высокую степень минерализации эмали. Кристаллы создают более крупные структурные образования, известные как эмалевые призмы. Призмы начинаются от эмалево-дентинного соединения и частично доходят до поверхности эмали, поэтому отмечаются призматические и беспризматические участки. Поверхность призм имеет зернистый характер.

В эмалевых призмах формируется упорядоченная и компактная ориентация кристаллов. В центре призмы кристаллы имеют в основном прямолинейное направление, совпадающее с продольной осью. Однако постепенно ориентация кристаллов изменяется и в периферических отделах они располагаются под небольшим углом (40- 50°) к поверхности призмы. Кристаллы выходят на нее своими круглыми окончаниями, между кристаллами образуются микропространства шириной 2-3 нм. В хорошо минерализированной ткани межкристаллические микропространства почти не определяются. Внутри эмалевых призм плоские поверхности кристаллов образуют пластинчатый рельеф.

Прочность эмали обусловлена вклиниванием призматических отростков между смежными призмами и переходом кристаллов из одной призмы в другую. Между призмами часто оказываются обломки кристаллов.

Толщина эмалевой призмы колеблется в пределах от 4 до 7 мкм, а длина в результате изгибов даже несколько превышает толщину эмалевого слоя. В зависимости от размеров зуба количество призм в его эмали колеблется от 5 до 10 млн и более. Призмы на шлифах эмали в поперечном сечении имеют аркадообразную форму, В специальной литературе подобная форма призм описана как форма «замочной скважины». В таких случаях отростки призм чаще вклиниваются между головками смежных призм. Возможен другой вариант: призмы располагаются друг за другом так, что отрезок, находясь над головкой нижней призмы, раздваивается и огибает ее со всех сторон. Отростки в этом случае менее выражены. В еще меньшей степени они выражены, когда призмы как бы сдавлены, сплюснуты. При этом возможна их атипичная форма, а в некоторых случаях призмы могут иметь замкнутые границы.

S-образная изогнутость по ходу самих эмалевых призм обусловливает на продольном шлифе зуба чередование радиально расположенных светлых и темных полос, ибо часть эмалевых призм оказывается сошлифованной в продольном (паразоны), а часть в поперечном (диазоны) направлении. Эти полосы, описанные Гунтером и Шрегером еще в XIX веке, отчетливо выявляются при исследовании шлифов в отраженном свете.

Кроме этих полос на продольных шлифах эмали видны линии, или полосы Ретциуса, которые начинаются в области эмалево-ден-тинного соединения, затем косо пересекают всю толщину эмалевого слоя и заканчиваются на поверхности эмали в виде небольших валиков, расположенных рядами и получивших название пе-рикимат. На поперечных шлифах коронки зуба линии Ретциуса идут в виде концентрических кругов. По мнению многих авторов, возникновение этих линий связано с особенностями процесса минерализации эмали в период ее развития.

Формы перикимат разнообразны, однако у каждого зуба они имеют определенные морфологические признаки, характерные только для него. Обычно перикиматы имеют форму неровной линии и циркулярно опоясывают поверхность зуба. Перикиматы расположены через определенные промежутки, которые становятся меньше в зоне от шейки до экватора зуба, а по направлению к окклюзионной поверхности - постепенно увеличиваются. Одновременно утрачивается четкость структуры, и перикиматы становятся слабо различимыми. В некоторых случаях перикиматы образуются из дуг, острых углов, выступов и других фигур. Они либо располагаются на плоской поверхности эмали, либо ее поверхность может возвышаться или понижаться по обеим сторонам от перикимат.

Встречаются также одиночные призмы в виде выступов неправильной формы. В некоторых зубах призмы локализуются по одну сторону от перикиматы, а по другую имеется беспризматическая поверхность.

Таким образом для периферической части эмали характерны значительные вариации в ее структуре. Толщина эмали в различных участках коронки зуба неодинакова, наиболее толстый слой находится в области бугров коронки (до 1, 7 мм), самый тонкий - у шеек зубов (0, 01 мм), толщина эмали в области фиссур - 0, 5-0, 6 мм.

Поверхность эмали, обращенная к дентину, имеет неровный рельеф. Между эмалью и дентином находятся тонкая органическая оболочка и тонкие фибриллы или их пучки.

Поверхность эмали, обращенная в полость рта, имеет сглаженный вид, так как бороздки и углубления исчезают под органической оболочкой и напластованиями рыхлых отложений, образованных из скоплений различных видов микроорганизмов и неидентифицированных элементов.

Органическое вещество эмали

Органическое вещество эмали представлено белками, липида-ми, углеводами, азотом.

(1960) Burges R.S. указывает, что углеводы входят в состав эмали в виде галактозы, глюкозы, маннозы, глюкоруновой кислоты со следами фукозы и ксилозы (примерно 1, 65 г. углеводов на 100 г сухой массы эмали, ).

Белки эмали сформированных постоянных зубов подразделяются на следующие фракции:

- нерастворимую в кислотах и ЭДТА;

- растворимую в кислотах и ЭДТА;

- свободные аминокислоты (глицин, валин. пролин, оксипролин, лизин, гидроксилизин и др.);

- пептиды различной величины, способные к агрегации, из которых состоит значительная часть матрицы.

Основная часть белка эмали - это коллаген, молекула которого состоит из трех цепочек аминокислот. Всего в эмали 18 различных аминокислот.

Значение белка до настоящего времени изучено недостаточно. По мнению С. Robinson и соавт. (1981), «белковая сеть», окружающая апатиты, предотвращает контакт кислоты с апатитом и смягчает ее влияние.

B.G. Bibbi изучал роль органического вещества эмали в стабилизации и профилактике деминерализации. Он указывает, что одновременно с деструкцией кристаллов апатитов происходит заполнение межпризменных пространств эмали аморфным органическим веществом, так как апатиты являются сильным адсорбентом белка. Адсорбированный на поверхности эмали белок задерживает частично или полностью деминерализацию этого слоя, тогда как в подлежащем слое, куда органическое вещество не проникает из-за большого размера молекулы, продолжается процесс деминерализации.

К.С. Десятниченко (1974-1977 гг.) провел исследования, помогающие установить молекулярную организацию белка эмали.

По функциональному действию белки эмали зубов человека можно разделить на три группы:

1-я группа - фибриллярный белок, нерастворимый в ЭДТА и солярной кислоте (выделен в 1954 г. М. Jlimch).

2-я группа - КСБЭ, который в нейтральной среде образует нерастворимый комплекс с ирнами Са и вместе с минеральной фазой выпадает в осадок при нейтрализации кислых растворов.

КСБЭ - это белок с молекулярной массой 20000. В среде, близкой к нейтральной, при взаимодействии с ионами Са²⁺, образует агрегаты типа ди-, три-, тетрамеров с молекулярной массой 40000-80000. Один моль КСБЭ способен связать 8-10 ионов Са. В кислой среде комплекс распадается и освобождается мономерный белок. Фосфолипи-ды играют роль мостика между агрегатом КСБЭ и минеральной фазой.

3-я группа - водорастворимые белки эмали с молекулярной массой 20000. Они не обладают сродством к минеральной фазе, имеют менее упорядоченную структуру. Роль этих белков не ясна.

Ю.А. Петрович и соавт. (1977-1979) создали функционально-молекулярную модель строения эмали. Возможны два варианта связи белка эмали с ионами Са²⁺:

- Са²⁺ прилежит к" белку эмали и соединяется с гидроксиапатитом свободной связью;

- Са²⁺ «ходит в структуру гидроксиапатита и посредством свободной связи соединяется с белком.

Длина субъединицы КСБЭ, состоящего из 160-180 аминокислотных остатков, около 25 нм; что соответствует длине основного кристалла эмали - гидроксиапатита.

От вида изменчивой структуры апатитов и выраженности связей белковой матрицы с минеральным компонентом эмали зависит колебание коэффициента Са/Р от 1, 33 до 2, 0. Согласно выдвигаемой гипотезе, связь минеральной фазы и белковой матрицы в эмали через Са -это главная функциональная связь. Но возможны и другие варианты:

- через карбоксильные группы аспарагиновой кислоты и глутаминовой кислоты;

- через фосфоэфирную связь фосфосерина;

- через фосфоамидную связь фосфолизина и др.
Связывающиеся с матрицей ионы Са служат толчками нуклеации, а в дальнейшем зонами роста кристаллов гидроксиапатитов, которые ориентируются в соответствии со сформированной трехмерной белковой сетью - матрицей эмали. Это обеспечивает их строго упорядоченное расположение, регулярность строения, прочность и другие свойства эмали.

Однако степень минерализации не связана с белковой матрицей, а зависит от других факторов (саливации, рН среды, кровоснабжения и т.д.).

На декальцинированных срезах развивающейся эмали органическая сеть представлена длинными перегородками, толщиной 8 нм, связанными между собой через одинаковые интервалы в 25 нм поперечными мостиками.

Важное значение в построении функциональной модели эмали придают белку, нерастворимому в кислотах ЭДТА. Этот белок при осторожной декальцинации остается на коронке зуба в виде своеобразной короны, волокна которой идут от фиссур жевательной поверхности к шейке зуба, где они наиболее выражены. Меньшее его количество находится в области бугров и боковых поверхностей. Высокая устойчивость белка, сродство его к коллагену и эластину позволяют предположить, что он играет роль «скелета», придающего устойчивость всей структуре эмали в целом. Такая модель позволяет сделать вывод о том, что сохранность белковой матрицы гарантирует обратимость процесса физиологической деминерализации и реминерализации эмали.

Органическая оболочка кристалла (или органическая матрица или «ложе кристалла») определяет его размеры и форму во время роста и сохраняется в сформированном зубе.

Способность гидроксиапатитов эмали к изоморфному замещению вакантных мест в их молекуле обеспечивает защиту белковой матрицы. Кроме субмикроскопической фибриллярной сети, которая используется для построения кристаллов, в эмали обнаружены и другие виды органического вещества: лентовидный органический материал и материал в виде аморфного вещества.

Органическими образованиями являются: эмалевые веретена, эмалевые пучки, эмалевые пластины.

Эмалевое веретено - это концевой участок дентинного отростка одонтобласта, заканчивающегося между эмалевыми призмами. Колбообразные утолщения отростков после пересечения эмалево-дентинного соединения и получили название эмалевых веретен.

Эмалевые пластины в виде тонких листообразных структур пронизывают всю толщину эмали, а выявляются преимущественно в области шейки зуба.

Эмалевые пучки в отличие от эмалевых пластин проникают в глубину эмали, располагаясь у эмалево-дентинного соединения.

Существует мнение (Боровский Е.В., Леус П.А.), что образование призматической оболочки связано с вытеснением органического матрикса из центральных отделов к периферии призм и формирование кристаллов начинается около призматических оболочек, а затем распространяется к центру, поэтому эти участки богаты органическими компонентами, необходимыми для инициации минерализации.

Имеются разные точки зрения по поводу наличия МСЖ призматического вещества. Есть данные, отвергающие его существование. Другие же отмечают, что содержание минеральных солей в межпризматическом веществе превышает таковое в самих призмах. Таким образом, первый этап минерализации - это образование нерастворимого белкового каркаса, трехмерной белковой матрицы и зон нук-леации с помощью функциональных групп КСБЭ, второй этап минерализации - это процессы, происходящие после прорезывания зуба, которые принято называть термином «созревание» эмали.

Морфологическое строение и химический состав эмали меняются в процессе ее формирования.

Созревание эмали

Полная минерализация твердых тканей зуба наступает через три года после прорезывания. Наиболее активно «созревание» эмали протекает в течение первого года. В сформированной эмали не-прорезавшегося зуба Са и Р распределены равномерно и содержатся в меньшем количестве, чем в прорезавшемся. После прорезывания содержание Са и Р увеличивается, особенно в поверхностном слое.

Определение коэффициента Са\Р показало, что он был постоянен на всем протяжении развития эмали и составлял 2, 1±0, 6 (Robinson С. et al., 1979).

Коэффициент Са\Р может служить критерием устойчивости эмали: чем он больше, тем дольше эмаль способна сохранять кристаллическую структуру и противостоять воздействию кислот.

Процесс созревания эмали (Леонтьев В.К. и Жорова Т.Н.) является динамичным и зависит от анатомической принадлежности зуба, места его расположения, топографии участка зуба и других факторов. Наиболее быстро созревание эмали зубов происходит в области режущих краев и бугров всех зубов - в течение 4-6 месяцев после их прорезывания. Особенно интенсивно оно в первые дни и недели. Эмаль режущего края резцов и клыков созревает в 2 раза быстрее, чем в пришеечной области. Темп созревания эмали фиссур более медленный и зависит от степени омываемое™ зубов слюной и закрытя фиссур налетом. По степени минерализации отдельных поверхностей моляров человека их располагают в такой последовательности: язычная, вестибулярная, контактная.

Реминерализующие средства увеличивают темп созревания эмали в 2-4 раза. Но даже в условиях применения профилактических средств не происходит полного созревания фиссур зубов.

Т.А. Смирнова (1984) определяла содержание Са и Р на микроучастках разных групп сформированных зубов человека. Было установлено, что распределение этих элементов неодинаково. Среднее содержание Са в эмали резцов, клыков, премоляров составляет примерно 37% массы. Отмечается достоверное уменьшение содержания Са в пришеечной области вестибулярной поверхности премоляров и моляров, в то время как у резцов и клыков таких различий нет. Наиболее высокое содержание Са (до 40-42%) выявлено в поверхностном слое эмали. Распределение Р в эмали интактных зубов аналогично распределению Са. Концентрация фосфора в поверхностном слое примерно 20-21% (в более глубоких слоях 14-15%).

Поверхностный слой (Speirs R.L.1959) наиболее твердый. Соотношение Са\Р не изменяется в зависимости от глубины слоя эмали. Поверхностный слой эмали отличается от более глубоких слоев повышенным содержанием фтора (в 10 раз и более), что и обусловливает его резистентность к кариесу.

Существуют следующие механизмы влияния фтора:

- фтор замещает группу ОН или карбонат, входящий в состав апатита;

- фтор влияет на процесс формирования кристаллов на поверхности эмали, способствуя увеличению их размера;

- растворы фтора (0, 1 мг/л) способствуют преципитации апатита из пересыщенных растворов.

Свойства эмали

Одним из важнейших физиологических свойств твердых тканей зуба является их проницаемость.

Под проницаемостью понимают способность веществ проникать, проходить, диффундировать сквозь что-то или во что-то. Однако в большинстве случаев эту проблему рассматривают более широко как проблему распределения веществ между клеткой и средой.

Необходимо различать тканевую и клеточную проницаемость.

При клеточной проницаемости вначале происходит накопление проникающего вещества в клетке- сорбция, т.е. связывание вещества протоплазмой с последующим химическим взаимодействием между проникшим веществом и протоплазмой. Если же клеточные мембраны отличаются друг от друга по величине, характеру проницаемости или физико-химическим процессам, то это может привести к превалированию односторонней проницаемости. Это необходимо учитывать при изучении проницаемости твердых тканей зуба, особенно эмали. Любое проникновение вещества в эмаль связано с преодолением гидратной оболочки кристалла (ее толщина около 1 нм).

Neuman (1961) описывает три стадии этого процесса:

1-я стадия . Соответствует ионному обмену между массой раствора и гидратной оболочкой. В результате этого в гидратной оболочке накапливаются ионы (фосфата, карбоната, цитрата, кальция, стронция). Ионы натрия и фтора не накапливаются в гидратном слое, а проникают в поверхность кристалла гидроксиапатита. Первая стадия идет считанные минуты, в ее основе лежит процесс диффузии.

2-я стадия..Соответствует обмену между ионами гидратной оболочки и поверхностью кристалла гидроксиапатита и «встраивание» их на место других или новых ионов из гидратного слоя. Равновесие устанавливается в течение нескольких часов. В поверхность кристалла способны проникать ионы фосфора, кальция, фтора, карбоната, стронция, натрия.

3-я стадия . Соответствует внедрению ионов с поверхности кристалла вглубь. Это очень медленно текущий процесс, он длится днями и месяцами. Этот процесс называют внутрикристаллическим обменом. Во внутреннюю часть кристалла могут проникать лишь немногие ионы - это кальций, стронций, фосфаты, фтор.

Важными факторами, влияющими на проницаемость твердых тканей, являются некоторые особенности макроорганизма человека (возраст, групповая принадлежность зуба, анатомические особенности отдельных участков зуба), а также свойства проникающего вещества (химический состав, активность и величина молекул, концентрация раствора и т. д.). Основным источником поступления веществ в эмаль, как это следует из многочисленных данных, является ротовая жидкость.

Растворимость эмали

Из анализа работ, посвященных проблеме растворимости эмали, следует, что это очень сложный процесс. Что же помают под «растворимостью»:

Изменение состава эмали или выход некоторого количества вещества из эмали в раствор за определенный промежуток времени?

По видимому, все же правильно определять растворимость по степени уменьшения количества кальция и фосфора в тканях, а не по их содержанию в биоптате (Боровский Е.В., Леонтьев В.К.). В.Б. Недосеко и соавт., указывают, что термин «растворимость эмали» с позиции химии неправомерен, однако он прочно вошел в обиход и используется стоматологами. Правильнее говорить о выходе минеральных компонентов.

Данных о естественной растворимости эмали в условиях физиологии и при патологии полости рта недостаточно, так как отсутствуют методы, позволяющие объективно оценивать эти показатели in vivo.

В стоматологии особое значение имеет растворимость эмали в кислотах. Большое внимание уделено изучению различных естественных деминерализующих агентов, присутствующих в полости рта в физиологических условиях и при патологии: молочной, пировиноградной, уксусной кислот, различных аминокислот и т.д. Показано, что растворимость эмали зависит от вида и состава растворителя, температуры, строения эмали.

Установлено, что растворимость эмали в аминокислотах значительно ниже, чем в других органических кислотах. Наиболее выраженное деминерализующее действие оказывают аспарагиновая кислота и лизин; из пищевых кислот - лимонная (Conboy A., Сох J., 1971).

Особое значение в проблеме растворимости эмали имеет фтор. Замещение даже одной из 50 групп гидроксила в гидроксиапатите ионом фтора ведет к значительному снижению растворимости. При воздействии же высоких концентраций фтора в кислой среде образуется практически нерастворимый фторид кальция (CaF₂) - стойкое соединение, которое обеспечивает резистентность эмали к кариесу.

Интересные данные получены А.Н. Шадриной (1951 г.), изучавшей способность эмали поглощать фтор. Она пришла к выводу, что основная его масса поглощается не вследствие химической реакции связывание с кальцием, а за счет явлений адсорбции . Сорбированные зубом вещества, в том числе фтор, оказывают активное биологическое действие на процессы обновления эмали.

На растворимость эмали оказывают влияние и другие факторы. Добавка цинка, алюминия, молибдена в раствор приводят к существенному снижению растворимости эмали, что явилось основанием для включения их в рецептуру зубных паст. Натрий и магний почти не влияют на скорость растворения, а наличие карбоната в растворе способствует ускорению растворения эмали и замедлению реминерализации, за счет частичного связывания кальция или замещения фосфатных групп гидроксиапатита, наличие сульфатов в растворителе так же увеличивает растворимость эмали.

Важное значение имеют сведения о прижизненной растворимости эмали. С целью определения этого показателя применяют различные методы, поэтому получаемые результаты и их трактовка в значительной степени зависят от использованного метода. В основе всех методов - воздействие на эмаль кислотными растворами.

Определение прижизненной растворимости эмали можно использовать для оценки ее резистентности с помощью ТЭР-теста, CRT-теста, КОСРЭ-теста (см. приложение).

Прижизненная растворимость эмали у разных людей неодинакова. Уровень ее растворимости у жителей Крайнего Севера значительно выше, чем в средней полосе Западной Сибири, особенно у лиц, приехавших в этот район и проживших в нем более 10 лет. У коренных жителей (ненцы, ханты, селькупы и др.) растворимость эмали значительно ниже, что свидетельствует об адаптации зубных тканей к экстремальным условиям, таким образом, наследственные факторы также определяют уровень растворимости (Сун-цов В.Г., 1988 г.).

Уровень растворимости эмали индивидуален для каждого человека, каждого зуба и его определенного участка. При изучении прижизненной растворимости были установлены некоторые закономерности.

Растворимость эмали зубов верхней челюсти выше, чем нижней; растворимость вестибулярной поверхности эмали зубов нижней челюсти выше, чем оральной у этих же пациентов. Наиболее растворимы 6\6, а самые резистентные 4\4. Во всех зубах наиболее растворима пришеечная зона и области фиссур, что связано с их меньшей минерализацией, а менее всего растворима зона, примыкающая к жевательной поверхности. Во всех зубах наиболее растворимы контактные, особенно дистальные, поверхности (скорость растворения до 35 с).

Эмаль является своего рода буферной системой по отношению к кислотам, действующим на поверхности эмали. Без этого механизма любое действие кислотного агента привело бы к неминуемому и необратимому разрушению эмали. Контролируя и изменяя состав жидкостей, омывающих эмаль зубов, можно влиять на состав и свойства эмали, изменяя их в нужном направлении. Это связанно с такими свойствами эмали как ее способность участвовать в процессах минерализации, деминерализации, реминерализации. Под реминерализацией подразумевают частичное или полное восстановление минеральных компонентов эмали зуба за счет ротовой жидкости (естественная среда) или вследствие воздействия на эмаль специальных реминерализующих растворов (искусственная среда).

Изучение процесса реминерализации началось около 80 лет назад, а признан он был после того, как доказали существование при кариесе очага деминерализации эмали и возможности поступления в этот очаг ионов кальция, фосфора и других минеральных компонентов.

Реминерализация преследует следующие цели:

- восстановление кристаллической решетки эмали;

- формирование резистентного к действию кислот наружно
го слоя.

Процесс реминерализации - многофазный.

Первая фаза (доставка реминерализующих средств) - зависит от продолжительности контакта среды с зубом, а также от предварительной подготовки эмали (необходимо удаление зубных отложений и пелликулы).

Вторая фаза (проникновения ионов в гидратный слой) - зависит от заряда иона, ионного радиуса, его активности, химических свойств, концентрации ионов, а также от наличия вакансий в гид-роксиапатите, заряда поверхности и т.д.

Третья фаза (проникновение ионов из гидратного слоя на поверхность кристалла) - зависит от параметров гидратной оболочки.

Четвертая фаза реминерализации (проникновение ионов в глубину кристаллов) - осуществляется за счет вакансий и изоионных (изоморфных) замещений в кристаллической решетке гидроксиа-патита.

Таким образом, реминерализующие средства должны иметь длительный контакт с эмалью и содержать ионы в концентрации, которая повышает их концентрацию в свободном состоянии в гид-ратном слое (для обеспечения диффузии).

На основании проведенных клинических наблюдений и исследований была предпринята попытка оценить состояние динамического равновесия процессов де- и реминерализации при патологических состояниях эмали.

При начальном кариесе интенсивность процессов реминерализации снижена, что проявляется в уменьшении содержания Са, Р и F в белом кариозном пятне. Одновременно снижается скорость «растворения» эмали. Таким образом, для кариеса характерно снижение уровня обеих фаз физико-химического обмена в эмали с преобладанием интенсивности процессов деминерализации.

Для эрозии эмали характерно усиление физико-химического обмена в ней за счет разнонаправленности двух основных процессов - увеличения интенсивности деминерализации и снижения интенсивности реминерализации.

Для гипоплазииэмали характерно снижение уровня усиление физико-химического обмена в эмали при сохранении динамического равновесия (отсутствие клинических изменений пятен при гипоплазии свидетельствует об уравновешивании де- и реминерализации).

При флюорозе уровень усиления физико-химического обмена мало отличается от такового в интактных зубах, но наблюдается некоторое преобладание процессов реминерализации и своеобразие процесса деминерализации (уровень скорости «растворения» по фосфору и снижение ее по кальцию). Механизм действия реминерализующей терапии связан с усилением обеих фаз физико-химического обмена в эмали с преобладанием процесса реминерализации (в норме реминерализации идет за счет ротовой жидкости рН=7, 0-8, 0).

Реминерализующие растворы, содержащие соединения кальция, фосфора и других веществ, предложены Z.M. Sisverston и др. (1971). В нашей стране впервые для реминерализации были использованы 10% раствор глюконата кальция и 4% раствор фторида натрия. Реминерализующая терапия возможна в ранней стадии кариеса (белое кариозное пятно), в стадии же пигментированного кариозного пятна она не эффективна, что обусловлено, по мнению В.К. Леонтьева, разрушением белковой матрицы.

У детей с неблагоприятным состоянием неспецифической ре-зистентности организма процессы дереминерализации эмали зубов изменены в большей степени, чем у детей с благоприятным состоянием резистентности (Рединова Т.Л., 1982 г.). Изучение структуры и свойств эмали привело к возникновению такого понятия как кариесрезистентность.

Кариесрезистентность - это такое состояние организма и полости рта, которое обуславливает устойчивость эмали зубов к действию кариесогенных факторов.

Кариесрезистентность целесообразно рассматривать на разных уровнях:

1) молекулярном;

2) тканевом;

3) органном (зуб как орган);

4) системном (зубные ряды и челюсти);

5) организменном.

Молекулярный уровень : химический состав апатита эмали; наличие вакансий изо- и гетероморфных замещений в кристаллах апатита; соотношение неорганических ингредиентов в молекуле; коэффициент Са/Р; регулярность строения белковой матрицы, ее способность к полимеризации и связыванию ионов кальция и фосфата и т. д.

Тканевой уровень: наличие или отсутствие дефектов строения эмали, величина и количество структурных нарушений - плотность упаковки кристаллов и призм, расположение ламелл, степень зрелости.

Органный уровень: количество, величина, форма, глубина фиссур; свойства пелликулы; количество и свойства зубного налета.

Системный уровень: промежутки между зубами, частота зубочелюстных аномалий.

Организменный уровень: уровень здоровья, особенности строения скелета, функции слюнных желез.

В.Б. Недосенко и соавторы (1987г.)проводили клинико-лабораторные исследования с целью изучения резистентности зубов к кариесу. Уровень резистентности определяли с учетом интенсивности поражения зубов (КПУ), поражения отдельных групп зубов и их поверхностей.

Выделено 4 группы с различным уровнем резистентности к кариесу :

1 группа . Высокий уровень резистентности - это кариесрезистентные лица, не имеющие кариозных зубов. У них рН ротовой жидкости смещается в щелочную сторону, концентрация общего и ионизированного кальция достаточно высока; содержание органического фосфата низкое, скорость секреции слюны высокая, осадок ротовой жидкости имеет низкую деминерализующую активность, кислотный биоптат имеет большой выход кальция и фосфора.

2 группа . Средний уровень резистентности - это лица, у которых кариозные полости и очаги деминерализации локализуются на молярах, премолярах и иногда на клыках. У них рН ротовой жидкости смещена в щелочную сторону, слюна перенасыщена гидроксиапатитом, осадок ротовой жидкости имеет повышенную деминерализующую активность; КПУ=9, 0 ± 0, 8; низкий индекс гигиены, высокий уровень кариесогенности зубного налета, скорость секреции ротовой жидкости в 2 раза ниже, чем в первой группе.

3 группа . Низкий уровень резистентности - это лица, у которых наблюдается поражение всех групп зубов, кроме резцов нижней челюсти. Характерны те же показатели, что и для лиц второй группы, но более выражены; КПУ=17, 7 ±1, 3.

4 группа . Очень низкий уровень резистентности - это лица, у которых наблюдается поражение всех зубов. У этих людей самый высокий индекс гигиены, КПУ = 30 ± 0, 9; скорость секреции слюны наиболее низкая; скорость реминерализации уменьшена; ротовая жидкость недонасыщена гидроксиапатитом » на 10% по сравнению с первой группой; самая высокая кариесогенность зубного налета; осадок ротовой жидкости имеет очень высокую деминерализующую активность.

СЛЮНА И «ЗДОРОВЬЕ ЗУБОВ»

12 3 Следующая ⇒