Профилактика аспирации при вводной анестезии

· Интубация на фоне сохраненного сознания

· Быстрая индукция с применением адекватной дозы сукцинилхолина

· Перед индукцией в\в церукал

· Оро- или назогастральный зонд с удалением содержимого желудка. После проведения этой процедуры зонд необходимо удалить

· Приподнять головной конец операционного стола

· Оксигенация 100% кислородом на фоне сохраненного спонтанного дыхания как минимум в течение 3 минут

· Прекураризация недеполяризующими релаксантами, после введения препарата необходимо выждать 3 мин до наступления фармакологического эффекта

· До интубации трахеи и раздувания манжетки на интубационной трубке ИВЛ маской желательно не проводить из-за опасности раздувания желудка

· Прием Селлика во время интубации трахеи.

Поддержание анестезии у больных со стабильной гемодинамикой используются те же анестетические средства, что и при плановых оперативных вмешательствах. При нарушениях сердечно-сосудистой деятельности используют сочетание закиси азота с сибазоном, фентанилом, натрия оксибутиратом, пропофолом. В этих случаях следует отказаться от использования фторотана, дроперидола, а также спинальной анестезии из-за их гипотензивного действия.

Сочетание фармакологических средств направленного действия (наркотических, аналгетиков, миорелаксантов, ганглиоблокаторов, адреноблокаторов и др.) позволяет обеспечить безопасность большинства сложных оперативных вмешательств даже у больных с высокой степенью операционного риска.

Должен быть выбран метод анестезии, гаран­тирующий быстрое восстановление защитных рефлексов дыхательных путей. Риск аспирации сохраняется и после экстубации, поэтому она должна выполняться при условии полного вос­становления этих рефлексов.

Особенности ведения больных при травме

Предоперационный период.

Дыхательная система.

Гемо- или пневмоторакс, как результат травмы, требует наложения торакостомы и постановки дренажа. Расширенное средостение, переломы 1 или 2 ребер могут сопровождаться серьезными повреждениями сосудов. Множественные переломы ребер могут свидетельствовать об ушибе легких, который в последующем приведет к нарушению вентиляции и оксигенации крови.

Тесты: Рентгенограмма ОГК в 2 проекциях, выведение верхушек, на вдохе, газы артериальной крови

Сердечно-сосудистая система.

АД и ЧСС в динамике, а также их ответ на восполнение ОЦК. Тахикардия может обеспечивать адекватное АД с пониженным пульсовым давлением, несмотря на потерю 25-30% объема крови. Попытайтесь оценить количество потерянной крови. Тупая травма грудной клетки может привести к ушибу сердца с развитием различных нарушений ритма, наиболее часто - предсердная и желудочковая экстрасистолия.

Тесты: гематокрит в динамике, ЭКГ у пациентов старше 50 лет и у пациентов с тупой травмой ОГК.

Неврология.

Выявите физические признаки травмы головы (пальпируемое вдавление костей черепа, трещины, повреждения кожи на голове, пальпируемая гематома). Оцените размер зрачков, их равновеликость и реакцию на свет. Интубация в случае коматозного состояния (< = 7-9 по шкале Глазго), неспособности пациента «защищать» дыхательные пути, необходимости гипервентиляции, психомоторном возбуждении. Моторный или сенсорный дефицит может указывать на повреждения спинного мозга.

Тесты: рентгенограмма шейного отдела позвоночника в боковой проекции, КТ головы.

Опорно-двигательный аппарат.

Известные или подозреваемые повреждения шейного отдела позвоночника требуют осторожности при интубации. В экстренных случаях осуществляется интубация без разгибания головы с одновременной аксиальной тракцией за голову. Если позволяет время, можно провести интубацию в сознании, слепую или фиброоптическую. Переломы основания черепа являются противопоказанием к интубации через нос и постановке орожелудочного зонда. Повреждения таза и бедра могут сопровождаться значительной потерей (более 1 литра) крови.

Тесты: рентгенограмма конечностей, таза.

Гематология.

В зависимости от потери крови до операции и во время ее соответствующее количество совместимой крови.

Тесты: гематокрит, групповая и резус-совместимость.

Лабораторные тесты.

При подозрении на соответствующую травматизацию или патологию - печеночные ферменты, токсикология, алкоголь. Другие показатели - по мере необходимости.

Премедикация.

Премедикация редко является приемлемой процедурой из-за экстренности ситуации, а также необходимости сохранения контакта с пациентом при оценке ментального статуса или боли в животе. Премедикацию седативными препаратами следует избегать у пациентов с нестабильной гемодинамикой и травмами головы. Все пациенты должны вестись как при ситуации «полный желудок».

Интраоперационный период.

Техника анестезии: общая эндотрахеальная анестезия.

Индукция: Перед индукцией необходимо иметь под рукой клинки к ларингоскопу разнообразных типов и размеров (Миллер 1, 2; Макинтош 3, 4) и эндотрахеальные трубки со стилетами (7.0 и 8.0 мм). Оборудование для экстренной крикотомии. После преоксигенаци проводится быстрая последовательная индукция с применением приема Селлика, применяется тиопентал натрия (3-5 мг/кг) и сукцинилхолин (1.0-1.5 мг/кг). Если присутствует или ожидается гипотензия, предпочтительнее использовать кетамин (0.5-1.0 мг/кг) или этомидат (0.1-0.3 мг/кг). При повреждении шейного отдела позвоночника необходима аксиальная тракция за голову. Перейти к вентиляции 100% О2 и введению панкурония или векурония (0.1 мг/кг). Продолжать восполнение ОЦК.

Ведение. Кислородно-воздушная смесь, миорелаксанты, наркотики и летучие агенты. Избегать применения закиси в случае пневмоторакса, пневмоцефалии, сокращенного кишечника, длительных процедур. У пациентов с повреждением головы предпочтительнее короткодействующие лекарственные препараты. Если гипотензия является помехой к использованию летучих агентов, малые дозы скополамина (0.1-0.2 мг) или кетамина (0.25 мг/кг/15-30 мин) помогут обеспечить амнезию. Необходимо применение подогретой увлажненной газовой смеси, особенно при продолжительных процедурах. При гипотермии – согревание и подогретые растворы.

Выход из наркоза. Решение об экстубации пациента в конце операции зависит от текущего статуса сердечно-легочной системы и протяженности операции. Пациент должен иметь стабильную гемодинамику, быть согретым, в адекватном сознании, контактен и полностью свободным от действия мышечных релаксантов до экстубации. Пожилые пациенты, с переломами ребер, с нестабильной гемодинамикой, после переливания больших объемов растворов и крови, с коагулопатией не экстубируются.

Стандартный мониторинг.

· Мочевой катетер.

· Артериальный доступ.

· Центральный венозный доступ или к легочной артерии

· трансэзофагеальная ЭКГ.

· Другие методы исходя из состояния пациента.

Послеоперационный период. Осложнения:

· Гипотермия. Предотвращение гипотермии при долгой операции (испаритель с подогревом, согревающие одеяла, повышенная температура воздуха в операционной, согревание пациента до операции и т.д.).

· Ателектазы, несоответствие вентиляции и перфузии. Податливость легких обычно увеличена вследствие переливания больших объемов. Ушиб легких ухудшает ситуацию, приводя к нарушению перфузии и вентиляции. Необходима высокая концентрация О₂, высокое пиковое давление на вдохе и ПДКВ.

· Коагулопатия. Тромбоциты, свежезамороженная плазма, криопреципитат

Причины неэфффективности агрессивной инфузионно-трансфузионной терапии при гиповолемическом шоке:

· неостановленное кровотечение, интенсивность которого превышает скорость трансфузии;

· кардиогенный шок (например, при тампонаде сердца, ушибе или инфаркте миокарда);

· нейрогенный шок (например, при дисфункции ствола мозга, перерыве спинного мозга);

· септический шок (позднее осложнение);

· легочная недостаточность (например, при пневмо- или гемотораксе);

· тяжелый ацидоз;

 

VIII. Самостоятельная работа студентов

Задание №1

Обследуйте больного, которому планируется экстренная операция:

· проведите объективный осмотр (АД, ЧСС, пульс, частота и глубина дыхания);

· оцените по ASA;

· составьте план предоперационной подготовки;

· выберите метод анестезии.

 

Задание №2

Проведите анализ истории болезни хирургического больного, которому проводилась экстренная операция. Для этого:

· ознакомьтесь с предоперационным осмотром анестезиолога;

· проанализируйте наркозную карту;

· оцените проводимую инфузионную терапию.

 

IX. Клинические задачи:

Задача №1

Больной К., 40 лет, поступил в приемное отделение по поводу ножевого торакоабдоминального ранения. Данные обследования: бледность кожных покровов и слизистых, тахикардия 130 в мин, АД -70/30 мм рт. ст., дыхание спонтанное с частотой до 25 в мин. После осмотра хи­рурга больной по экстренным показаниям берется в операционную. Определить характер обезболивания.

Задача №2

Больная Д., 21 года, поступила в реанимационное отделение с клиникой острой кровопотери и развивающегося ДВС-синдрома (стадия гипокоагуляции) во время экстирпации матки по акушерским показаниям. Какие тесты используются для диагностики ДВС-синдрома? Как лечить ДВС?

 

Тестовый контроль:

1. Закись азота способна оказывать следующие эффекты:

а) является идеальным ингаляционным анестетиком

б) транспортируется в крови в растворенном виде

в) вызывает угнетение гортано-глоточных рефлексов

г) подавляет глотательный рефлекс

2. Классификация Американской ассоциации анестезиологов (ASA):

а) оценивает степень анестезиологического риска

б) оценивает степень хирургического риска

в) оценивает степень как анестезиологического, так и хирургического риска

г) оценивает физический статус пациента

3. Препараты, используемые для премедикации, могут:

а) замедлить опорожнение желудка

б) вызвать дистонические реакции

в) вызвать антеградную амнезию

г) снизить тонус сфинктера пищевода

4. К абсолютным показаниям к эндотрахеальному наркозу относят:

а) оперативные вмешательства на органах грудной клетки

б) кратковременные вмешательства на лице и шее создающие угрозу свободной проходимости дыхательных путей

в) оперативные вмешательства на органах верхней половины брюшной полости

г) экстренные оперативные вмешательства

5. Нижеуказанные факторы, как правило, служат показанием к интубации трахеи у больного, находящегося в сознании:

а) тяжелая дыхательная недостаточность

б) тяжелая форма ишемической болезни сердца

в) переполненный желудок

г) повышенное внутричерепное давление

6. Повышенный риск аспирации желудочного содержимого во время анестезии существует при следующих заболеваниях:

а) сахарный диабет

б) мышечная дистрофия

в) ревматоидный артрит

г) миастения

7. Какие утверждения, касающиеся премедикации у нейрохирургических больных верны:

а) в нейрохирургической практике назначение премедикации не имеет особенностей

б) при внутричерепной гипертензии в премедикацию для снижения интенсивности метаболизма головного мозга назначают бензодиазепины

в) при внутричерепной гипертензии премедикацию не назначают

г) кортикостероиды и противосудорожные препараты отменяют заранее

8. Массивная трансфузия:

а) это трансфузия, объем которой превышает нормальный объем циркулирующей крови

б) приводит к клиническим осложнениям в зависимости от количества перелитых единиц

в) может вызвать посттрансфузионный алкалоз из-за перелитого с кровью цитрата

г) это трансфузия четверти нормального объема крови, перелитой в течение часа

9. Инфузионно-трансфузионную терапию (ИТТ) проводят с целью:

а) нормализации ОЦК

б) коррекции реологических свойств крови

в) дезинтоксикации

г) коррекции биохимических свойств крови

10. Расчет объема инфузионно-трансфузионнои те­рапии проводится на:

а) мл на единицу поверхности тела

б) мл на кг массы тела

в) с учетом гематокрита

г) в зависимости от патологических потерь

Ответы:

Задача №1

Техника анестезии: общая эндотрахеальная анестезия. Анестетики следует вводить в малых дозах и дробно. Введение в наркоз и поддержание наркоза должно осуществляться с учетом необходимости профилактики аспирации желудочного содержимого. Наладить инфузионно-трансфузионную терапию, контроль ЦВД.

Задача №2

Какие тесты используются для диагностики ДВС-синдрома:

Не существует единственного патогномоничного теста для диагностики синдрома. При остром ДВС, ПВ увеличивается у 75% больных, в то время как АЧТВ пролонгируется у 50-60%. Количество тромбоцитов обычно значительно снижается. Распространенное проявление - гипофибриногенсмия. D-димерный тест – более новая диагностическая система. D-димср – является неоантигеном, образующимся под дейсгвием тромбина во время превращения конвертируемого фибриногена в связанный фибрин. Тест специфичен дня продуктов деградации фибрина, образующихся в результате расщепления плаэмином связанного фибрина. У 85—100% больных уровень ПДФ повышен. Повышенный уровень не является основанием для диагностирования ДВС, но свидетельствует о наличии плазмина и процесса расщепления плазмином фибриногена или фибрина.

Лечение:

Подходы к лечению ДВС-снндрома неоднозначны и спорны. Начальный процесс должен быть идентифицирован и соответственно пролечен. Если кровотечение продолжается, гепарин используется для остановки процесса потребления факторов до момента назначения специфических препаратов. Если эти меры не принимаются, специфические компоненты крови могут истощиться и их следует возмещать после соответствующей идентификации. Если кровотечение продолжается, следует назначить антифибринолитическую терапию с эпсилон-аминокапроновой кислотой (ЭАКК), но только в случае остановки процесса внутрисосудистого свертывания и продолжения остаточного фибринолиэа.

Тестовый контроль:

1. б, г 6. а, б, г

2. г 7. в

3. а. б, в, г 8. а, в

4. а, в 9. а, б, в, г

5. а, в 10. а, б, в, г

 

Ассистент Алексеева Л.А.,

клин. ординатор Медведь О.Р.

 

27.03.2008

 

Поделиться:

Популярное:

1. A.16.15.3. Экран принудительной изоляции для использования в депо
2. Cинтетический учет поступления основных средств, в зависимости от направления приобретения
3. Cмыкание с декоративно-прикладным искусством
4. E) Ценность, приносящая доход, депозит.
5. F) объема производства при отсутствии циклической безработицы
6. F) показывает, во сколько раз увеличивается денежная масса при прохождении через банковскую систему
7. F)по критерию максимизации прироста чистой рентабельности собственного капитала
8. G) осуществляется за счет привлечения дополнительных ресурсов
9. H) Такая фаза круговорота, где устанавливаются количественные соотношения, прежде всего при производстве разных благ в соответствии с видами человеческих потребностей.
10. H)результатов неэффективной финансовой политики по привлечению капитала и заемных средств
11. I HAVE A STRANGE VISITOR (я принимаю странного посетителя)
12. I MAKE A LONG JOURNEY (я предпринимаю длинное путешествие)