НЕДОНОШЕННЫЙ РЕБЕНОК И УХОД ЗА НИМ

Новорожденный ребенок, независимо от массы тела при рождении, считается недоношенным, если родился с 22-й по 37-ю неделю внутриутробного развития (у доношенного этот, срок составляет 38--40 недель).

Степень зрелости новорожденного зависит от его способ­ности жить внеутробно и адаптироваться к условиям внешней среды. Наиболее тесно понятие зрелости связано с гестационным возрастом (сроком внутриутробного развития). Этот показатель является основным при оценке характера внутри­утробного развития плода. Исходя из гестационного возрас­та, выделяют четыре степени недонашивания:

1 степень — срок гестации 37—35 недель, II степень — 34—32 недели, III степень —-31—29 недель, IV степень — 28—22 недели. Масса тела при рождении не является абсолютным показателем не­доношенности: нередко рождаются недоношенные дети с мас­сой тела более 2500 г. Маловесные дети по массе подразделя­ются на детей с низкой массой тела (2500—-1500 г), с очень низкой массой (1500—1000 г) и чрезвычайно низкой массой тела (менее 1000 г).

Причины преждевременного рождения детей многочисленны и порой выявляются с трудом. Обычно они не единичны, а сочетаются между собой. Выделяют ос­новные группы причин и провоцирующих факторов прежде­временных родов:

1) данные отягощенного акушерского анам­неза (3 и более предшествующих прерывания беременности, короткие интервалы между родами, многоплодная беремен­ность, тазовое предлежание, оперативное вмешательство);

2) тя­желые соматические и инфекционные заболевания матери;

3) заболевания плода (внутриутробные инфекции, хромосом­ные заболевания, иммунологический конфликт между бере­менной и плодом);

4) социально-экономические факторы (профессиональные вредности, алкоголь, курение, нежела­тельная беременность);

5) социально-биологические факторы (первородящие в возрасте до 18 лет и старше 30 лет, рост ме­нее 150 см, масса тела ниже 45 кг, низкий социальный статус, генетическая

предрасположенность).

К провоцирующим мо­ментам можно отнести физические и психические травмы, подъем тяжести, падение и ушиб беременной женщины.

Анатомо-физиологические особенности (АФО) недоношен­ного ребенка.

Морфологические признаки недоношенности .

Внешний вид недоношенных детей имеет ряд признаков, на­ходящихся в прямой зависимости от срока беременности. Чем меньше гестационный возраст ребенка, тем ярче они выраже­ны и тем их больше. Некоторые признаки используют для определения срока гестации. К ним относятся: кожные по­кровы, ушные раковины, ареолы сосков, борозды на ступнях, половые признаки.

У глубоконедоношенного ребенка тонкая морщинистая кожа темно-красного цвета, обильно покрытая пушком (лануго). Ушные раковины мягкие, прилегают к черепу, при малом сроке гестации лишены рельефа, бесформенны вслед­ствие недоразвития хрящевой ткани. Ареолы сосков недораз­виты, менее 3 мм, при глубоком недонашивании могут не оп­ределяться. Борозды на ступнях редкие, короткие, неглубо­кие, появляются на 37-й неделе беременности, на 40-й неделе гестации они становятся многочисленными. Мошонка у мальчиков часто пустая, яички находятся в паховых каналах либо в брюшной полости. Для девочек характерно зияние половой щели — большие половые губы не прикрывают, ма­лые, хорошо виден гипертрофированный клитор.

Недоношенный ребенок имеет малые размеры, непропор­циональное телосложение (относительно большую голову и туловище, короткие шею и ноги, низкое расположение пу­почного кольца). Мозговой череп преобладает над лицевым. Швы черепа и роднички открыты. Подкожный жировой слой не выражен

Функциональные признаки недоношенности .

Для недоно­шенных характерна незрелость всех органов и систем, степень выраженности которой зависит от срока беременности. Нев­рологическими признаками недоношенности являются мышечная гипотония, снижение физиологических рефлексов и двигательной активности, нарушение терморегуляции, сла­бый крик ребенка. Дети периодически беспокойны, отмечает­ся непостоянный тремор подбородка и конечностей.

-Дыхание составляет 40—90 дыхательных движений в 1 мин, неравномерное по ритму и глубине, прерывается судорожны­ми вдохами и паузами (апноэ) продолжительностью до 10— 15 с, что чаще наблюдается у глубоконедоношенных детей с гипоксическими поражениями ЦНС. При более длительной остановке дыхания может развиться асфиксия (удушье). Пульс лабилен от 100 до 180 в 1 мин. Артериальное давление не превышает 60—70 мм рт. ст.

-Терморегуляция у недоношенного ребенка несовершенна. Дети быстро охлаждаются и также быстро перегреваются. Своеобразие температурной реакции проявляется в том, что при перегревании температура тела может повышаться до 40 °С, а в ответ на внедрение инфекции недоношенные могут не реагировать повышением температуры.

-Рефлексы сосания и глотания слаборазвиты. Нередко на­блюдается нарушение координации сосания и глотания. Име­ется наклонность к срыгиванию, рвоте, метеоризму, запорам. Отсутствие кашлевого рефлекса способствует аспирации пи­щи.

-Из-за несовершенства иммунитета недоношенные дети склонны к инфекционным заболеваниям.

- Повышенные про­ницаемость и ломкость кровеносных сосудов способствуют возникновению нарушений мозгового кровообращения и кровоизлияний.

-Своеобразны у недоношенных пограничные физиологи­ческие состояния: более выражены и длительны физиологи­ческая эритема, убыль первоначальной массы тела, желтуха. Незначительная по выраженности желтуха может сопровож­даться тяжелой билирубиновой энцефалопатией. Пуповинный остаток отпадает позже, чем у доношенных (на 5—7-й день жизни), пупочная ранка заживает к 12—15-му дню, при массе менее 1000 г — на 1—2 недели позже.

Организация медицинской помощи.

Проблема выхажива­ния недоношенных чрезвычайно сложна, так как дети еще не созрели для, существования внематеринского организма. Для сохранения, жизнеспособности недоношенных необходимо создать специальные условия как в момент рождения, так и в течение последующей адаптации ребенка. С этой целью по­мощь недоношенным оказывается поэтапно: обеспечение интенсивного ухода и лечения в роддоме (I этап выхаживания);

выхаживание в специализированном отделении (II этап);

диспансерное наблюдение в условиях детской поликлиники (III этап).

Основная цель I этапа — сохранить жизнь ребенку, В пер­вые часы и дни после рождения при необходимости осущест­вляется интенсивная терапия, обеспечиваются тщаательный уход и наблюдение. Не позднее 1 ч после рождения организо­вывается транспортировка ребенка в отделение для новорож­денных (в палату-бокс для недоношенных) или при тяжелом состоянии в отделение интенсивной терапии и реанимации. Домой из роддома выписываются здоровые дети массой тела при рождении более 2000 г, все остальные недоношенные пе­реводятся в специализированное отделение для II этапа вы­хаживания.

Основным направлением работы специализированного отделения является лечебно-реабилитационное. Лечебные ме­роприятия направлены на ликвидацию гипоксии, нарушений мозговой гемоликвородинамики, желтухи, пневмопатии, про­филактику анемии, рахита, гипотрофии. Важным средством реабилитации детей с поражением ЦНС является лечебная гимнастика, массаж и упражнения в воде.

К выписке из отделения II этапа выхаживания подходят индивидуально. Основными критериями для решения вопро­са о выписке являются отсутствие заболеваний, восстановле­ние первоначальной массы тела и ее удовлетворительная прибавка, нормальный уровень гемоглобина, благоприятная домашняя обстановка. Все сведения о ребенке передаются в день выписки па педиатрический участок.

Особенности ухода.

Недоношенных детей выхаживают с учетом физиологических особенностей: несовершенства тер­морегуляции, сниженной толерантности (выносливости) к пище, наклонности к асфиксическим состояниям, недостаточ­ной сопротивляемости к инфекции, незрелости органов и сис­тем.

При выхаживании недоношенных детей необходимо соз­дать комфортные микроклиматические условия. Охлаждение недоношенного в родзале нередко обрекает на неудачу весь дальнейший уход за ним. Температура в палате должна.со­ставлять 24—26 °С, влажность — 60%. В первые дни и недели жизни глубоконедоношенные дети или недоношенные в тяже­лом состоянии выхаживаются в кувезах. В них под­держивается температура от 36 °С до 32° С, влажность воздуха в первые сутки составляет до 90%, затем — 60—55%, концен­трация увлажненного кислорода — около 30%: Оптимальным температурным режимом является режим, при котором удает­ся поддерживать температуру тела в пределах 36, 5—37 °С и исключить перегревание и охлаждение ребенка. Уровень ок-сигенации подбирается индивидуально: целесообразно обес­печивать минимальную избыточную концентрацию кислоро­да, при которой исчезают признаки гипоксемии (цианоз кож­ных покровов и слизистых оболочек, низкая двигательная активность, редкое дыхание с длительным апноэ, брадикардия). Концентрацию кислорода более 38%о в кувезе создавать не рекомендуется из-за возможности поражения легких, сет­чатки глаз и ЦНС. Следует контролировать и длительность подачи кислорода.

Дезинфекция и смена кувезов проводится через 2—3 дня. Ребенок, нуждающийся в кувезном содержании, перекладыва­ется в чистый инкубатор. Перевод в кроватку осуществляется при отсутствии дыхательных расстройств, сохранении посто­янной температуры тела, способности недоношенного ребен­ка обходиться минимальной оксигенацией. Для дополнитель­ного обогрева используют термоматрац, термозащитную пленку, грелки. При выполнении процедур, непродолжитель­ных по времени, применяют пеленальные столы с обогревом, лампы лучистого тепла (" Амеда" ). Детей, выхаживаемых в кроватках, одевают в распашонки с зашитыми рукавами.

Особое внимание следует уделять наблюдению за состоя­нием ребенка, контролировать температуру и влажность по­мещения, параметры работы и обработку кувеза, соблюдать строжайшие меры санитарно-гигиенического и противоэпи­демического режимов. Большое значение имеет охранительный режим: ограничение болевых раздражителей, охрана сна ре­бенка, бережное проведение туалета и манипуляций, строгое соблюдение очередности диагностических и лечебных проце­дур. Мать должна выполнять правила личной гигиены и под­держивать должное санитарное состояние при уходе за ре­бенком.

Вскармливание недоношенных детей имеет ряд особенностей.

Они обусловлены высокой потребно­стью ребенка в питательных веществах, незрелостью ею желудочно-кишечного тракта, требующего осторожного введе­ния пищи. В зависимости от срока беременности грудное молоко меняется по составу. Поэтому материнское молоко наиболее подходит нуждам ребенка и обеспечивает макси­мальный успех в выхаживании. Новорожденный должен по­лучать его, даже если количество молока минимально. Для стимуляции выработки молока рекомендуется частое сцеживание (не менее 8 раз в сутки). При отсутствии молока недо­ношенных детей обеспечивают донорским молоком, в исклю­чительных случаях используют адаптированные молочные смеси, предназначенные для вскармливания недоношенных детей (" Новолакт-ММ", " Детолакт-ММ", " Хумана О" и др.), а также " Малютка", " Алеся-1", смеси, обогащенные биологи­ческими добавками.

Время первого кормления ребенка определяется индивиду­ально. В зависимости от тяжести; состояния недоношенного кормят грудью, ложечкой или из чашечки, через зонд. Часто­та приема пищи зависит от способа питания, способности ребенка удерживать в желудке, молоко и активности сосания. Дети со слабым сосательным и отсутствием глотательного рефлексов получают молоко через желудочный зонд. Крат­ность кормления через зонд обычно составляет 7—8 раз в су­тки. При пролонгированном зондовом кормлении с помощью шприцевого дозатора или инфузионной системы время введе­ния молока не должно превышать 3 ч.

Детей с глотательным рефлексом и слабо выраженным со­сательным рефлексом кормят из ложечки или чашечки. Ло­жечку наполняют частично и контролируют, чтобы молоко выливалось поверх языка и проглатывалось, не скапливаясь под языком. Кормление из соски затрудняет в дальнейшем вскармливание грудью.

По мере улучшения».общего состояния и появления: соса­тельного рефлекса ребенка прикладывают к груди. Кормле­ние грудью и близкий контакт с матерью для недоношенных еще более важен, чем для детей, рожденных в срок. Если по­зволяет состояние, рекомендуется как можно раньше и чаще выкладывать голого ребенка на грудь матери (" метод кенгу­ру" ) Эффективно сосать недоношенный не может и его докармливают сцеженным молоком. Детей с активным сосанием кормят грудью. Во время кормления грудью следует помочь ребенку найти правильное положение и предупредить мать, что молоко не должно оставаться в полости рта ново­рожденного из-за опасности аспирации.

В случае аспирации необходимо не­медленно прекратить кормление, отсосать содержимое из верхних дыхатель­ных путей, придать ребенку положение с приподнятым изголовьем, обеспечить подачу кислорода и поставить в известность врача.

Количество пищи на одно кормление в -первый день жизни обычно составляет 5—10 мл молока, во второй — 10-—15 мл, третий — 15—20 мл. Суточное количество пищи в первые 10 дней жизни можно рассчитать по формуле Ромелля:

(10 + п) х т: 100, где п —.число дней жизни, т— масса ребенка в граммах.

Например, на 4-е сутки ребенку с мас­сой 1600 г суточное количество молока. (10 + 4) х 16 ==224 (мл)

С каждым днем его количество увеличивают и к 15-му дню жизни суточная потребность молока составляет 1/7 массы тела, к концу 1-го месяца — 1/5 массы.

Суточное количество пищи можно определить с помощью калорийного метода. Потребность в калориях до 10-го дня жизни составляет (10 х п) ккал х кг массы тела в сутки, где п — число дней жизни; к 15-му дню — 120 ккал/кг, в возрасте 1 месяца — 140 ккал/кг, к 1 году — 120 ккал/кг. Калорийность 100 мл грудного молока составляет 70 ккал (молозива — 140 ккал). Например, ребенок в возрасте 1 месяца имеет массу 2500 г и, следовательно, нуждается в 350 ккал/сут. Суточный объем пищи равен 350 ккал х 100 мл: 70 ккал = 500 мл.

Для удовлетворения повышенной потребности недоно­шенных детей в витаминах и минеральных солях рекоменду­ют более раннее введение корригирующих добавок и. при­кормов.

Выхаживание в домашних условиях.

При выхаживании недоношенных детей следует чаще проветривать помещение,. поддерживать в комнате температуру воздуха 20—22 °С, при купании — 22—26 °С в зависимости от зрелости ребенка. Ку­пают детей ежедневно при температуре воды 38—39 °С. В те­плое время года прогулки начинаются сразу после выписки, в холодное — с 1—2-месячного возраста при массе тела не ме­нее 2500—3000 г и температуре воздуха не ниже 1—3 °С. В специальном обогреве большинство недоношенных перестает нуждаться к концу 1 месяца. Ребенку необходим щадящий режим сна и бодрствования. Тренирующие методы закалива­ния (воздушные ванны, контрастное обливание после купа­ния и т. д.) проводятся во втором полугодии жизни. Из физи­ческих упражнений до исчезновения физиологической мы­шечной гипертонии разрешаются только поглаживание и упражнения рефлекторного характера.

Правильному развитию недоношенных детей способству­ют благоприятная домашняя обстановка, индивидуальные занятия, игры, рациональное питание, строжайшее соблюде­ние санитарно-гигиенического режима.

⇐ Предыдущая12

Поделиться:

Популярное:

1. Ex. Переведите, обратив внимание на перевод инфинитива, определите его функцию.
2. II. Перепишите следующие предложения и переведите их, обращая внимание на особенности перевода на русский язык определений, выраженных именем существительным (см. образец выполнения 2).
3. IV Перепишите и письменно переведите предложения на русский язык, обращая внимание на перевод неопределенных и отрицательных местоимений.
4. IV. Перепишите следующие предложения и переведите их на русский язык, обращая внимание на бессоюзное подчинение.
5. IV. Перепишите следующие предложения, переведите их на русский язык, обращая внимание на бессоюзные подчинения.
6. S. Принимать по 1 таблетке 1 раз в день утром
7. VII Перепишите и переведите предложения. Обратите внимание на бессоюзное подчинение (см. образец 3)
8. VIII. Заявки на участие принимаются с 10 января по 10 марта 2017 года.
9. X. Движение судов по внутренним водным путям
10. А потом он обратился к ним с увещанием в связи с тем, что они смеялись, когда кто-нибудь испускал ветры, и сказал: «Почему некоторые из вас смеются над тем, что делают и сами?»
11. А. Христианское понимание бытия
12. Аварийные выбросы из скважины на МБУ и борьба с ними