ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ (Паспортная часть)

Схема истории болезни

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ (Паспортная часть)

Фамилия, имя, отчество. Возраст. Пол. Национальность. Образование. Место жительства. Профессия, должность. Кем и когда направлен больной на стационарное лечение. Даты, время поступления и выписки. Диагнозы направившего лечебного учреждения и при поступлении. Сопутствующие заболевания.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Жалобы составляются по всем органам и системам на день первичного осмотра больного. Следует выделить основные (ведущие) и второстепенные жалобы (это деление условно). Необходимо указать время и место возникновения того или иного болезненного ощущения. Каждая жалоба максимально детализируется по характеру, силе, условиям появления или исчезновения, связи с другими моментами, усиливающими или ослабляющими их.

Вариант вопросов: 1. На что жалуется больной? Что Вас беспокоит? 2. Точная локализация (и иррадиация) болезненных явлений. 3. Время появления (днем, ночью, после еды, на голодный желудок и т. д.). 4. Факторы, вызывающие болезненные ощущения (физическое или психическое напряжение, прием пищи и т. д.). 5. Характер болезненного явления, например, характер боли: сжимающий, колющий, жгучий, постоянный, приступообразный и т.д., его интенсивность и продолжительность. 6. Чем купируется болезненное (беспокоящее) явление? (при отсутствии у больного жалоб в момент опроса студенты заносят в этот раздел жалобы, с которыми больной поступил в клинику (жалобы при поступлении).

По приведенной ниже примерной схеме вопросов проводится детализация каждой основной жалобы больного: 1. Локализация боли (где болит? ), ее площадь; 2. Иррадиация болей; 3. Характер болей (что напоминает боль, болезненное ощущение, с чем можно сравнить боль — жжение, покалывание, сдавливание, распирание, ощущение инородного тела и т.д.). 4. Что приводит (что провоцирует, что способствует) к появлению или усилению боли? 5. Продолжительность боли; 6. Интенсивность, изменяется ли интенсивность в течение времени или нет? 7. Что приносит облегчение, что купирует боль? 8. Чем сопровождается боль?

3) ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (anamnesis morbi)

При сборе анамнеза заболевания выясняется время первых проявлений болезни. В хронологическом порядке излагаются особенности течения заболевания, появления новых симптомов. Выявляются предполагаемые больным причины и поводы к заболеванию, обстановка, в которой возникло заболевание, влияние на него условий труда и быта. Следует указать, какое проводилось лечение в различных лечебных учреждениях и его эффективность, собрать сведения о предшествующих диагнозах, результатах лабораторно-инструментальных исследований. В процессе опроса необходимо обратить внимание на: сезонность заболевания, влияние погоды, климата и физических факторов (охлаждение, перегревание) и нагрузок на его течение; значение отрицательных эмоций, простудных заболеваний, пищевых факторов, алкоголя, курения, контакта с животными на возникновение и течение заболевания.

Вариант вопросов: 1. В течение какого времени считает себя больным? 2. Когда, где и при каких обстоятельствах заболел впервые? 3. С каких ощущений, жалоб началось заболевание? 4. Факторы, способствующие началу заболевания. 5. Первое обращение к врачу, результаты проводившихся исследований, диагноз заболевания, лечение в тот период, его эффективность. 6. Последующее течение заболевания: а) динамика начальных симптомов, появление новых симптомов и дальнейшее развитие всех признаков заболевания; б) частота обострений, длительность ремиссий, осложнения заболевания; в) применявшиеся лечебные и диагностические мероприятия (стационарное или амбулаторное обследование и лечение, медикаментозные средства, физиотерапия, санаторно-курортное лечение и др. методы), результаты диагностических исследований (анализ крови, мочи, ЭКГ, данные рентгенологического исследования и т.; д) эффективность проводившейся терапии; г) трудоспособность за период заболевания

4) ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО (anamnesis vitae)

Кратко приводятся биографические сведения из жизни больного, место рождения, социальное происхождение, развитие и состояние здоровья в раннем возрасте, материальна я обеспеченность семьи. Начало учебы, какие окончил учебные заведения.

С е м е й н о - п о л о в о й а н а м н е з: Время полового созревания. У женщин - начало менструаций и их характер (регулярность, продолжительность, болезненность, количество отделений). Время вступления в брак. Семейное положение в настоящий момент. Количество беременностей, число выкидышей, абортов, нормальных родов. Акушерская патология. Количество и здоровье детей, причины смерти, если умерли. Здоровье жены и мужа. Климакс у женщин (наличие и проявление климактерических проявлений) и мужчин. Наследственность. Состояние здоровья или причины смерти близких родственников больного. Обращается особое внимание на венерические заболевания, болезни обмена и крови, злокачественные опухоли, эндокринные и нервно-психические заболевания. Отношение к военной службе, участие в боевых действиях (если был освобожден или демобилизован, то указать, по какой причине).

А л л е р г о л о г и ч е с к и й а н а м н е з: предусматривает выяснение аллергии у самого больного и в его семье (у родителей, сестер, братьев и детей больного), реакции на введение сывороток, вакцин и медикаментов. Наличие аллергических реакций (вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке, сывороточной болезни), причины этих реакций, их сезонность. Гемотрансфузии и осложнения после их проведения.

Т р у д о в о й а н а м н е з: с какого возраста, кем и где начал работать. Дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности с указанием мест работы и должностей. Условия и режим труда (ночные смены, пребывание на сквозняке, длительное статическое напряжение, физическое и психоэмоциональное напряжение, температурный режим и т.п.). Профессиональные вредности (воздействие токсических химических соединений, пыли, ионизирующей радиации и других вредностей).

Б ы т о в о й а н а м н е з: жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту (площадь помещений, их характеристика, наличие удобств). Количество проживающих на данной жилплощади лиц. Климатические условия. Пребывание в зонах экологических бедствий. П и т а н и е: режим и регулярность питания, характер и разнообразие пищи, калорийность и т. д. В р е д н ы е п р и в ы ч к и: курение, с какого возраста, в каком количестве. Употребление алкоголя, с какого возраста, в каком количестве. Употребление наркотиков (наличие реакций на наркотические препараты – остановка дыхания, психозы и др.), лечение от наркозависимости. Токсикомания.

П е р е н е с е н н ы е з а б о л е в а н и я: в хронологической последовательности излагаются все перенесенные заболевания, операции, травмы, ранения, контузии с указанием возраста больного, длительности и тяжести этих заболеваний, травм и их осложнений и проводившегося лечения. Особо указать на перенесенные или имеющиеся инфекционные заболевания, ВИЧ- инфекцию, венерические болезни, туберкулез, желтуху. Отметить, переливалась ли ранее кровь, были ли реакции на переливание. Указать, производилось ли парентеральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев.

Э п и д е м и о л о г и ч е с к и й а н а м н е з: контакты с инфекционными и лихорадящими больными, животными; пребывание в эндемическом или эпизоотическом очаге; укусы насекомых или животных; переливание крови и ее компонентов; травмы; медицинские и косметологические манипуляции сопровождающиеся нарушением целостности кожных покровов (инъекции, операции, инвазивные методы диагностики в т.ч. ЭГДС и др., санация или экстракция зубов, а так же маникюр и п.п.).

С т р а х о в о й а н а м н е з: длительность последнего больничного листа, общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за последний календарный год. Инвалидность с какого возраста, причина, группа инвалидности). Стаховой полис (номер, серия, название страховой компании выдавшей полис).

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ Родители, братья, сестры, дети: состояние их здоровья, заболевания, причины смерти (указать, в каком возрасте). О т я г о щ е н н а я н а с л е д с т в е н н о с т ь: наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, стенокардия, артериальная гипертензия, инсульты), эндокринных (сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.) и психических заболеваний, геморрагических диатезов, алкоголизма. Наличие у ближайших родственников в анамнезе туберкулеза и сифилиса.

5) НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (status praesens)

Оценка тяжести состояния больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое.

Данные измерения температуры тела.

Положение: активное, пассивное, вынужденное (сидячее, лежачее и т.д.)/

Сознание: ясное, спутанное, безучастное, коматозное.

Поведение больного: обычное, возбужденное (двигательное, суетливость, дрожание и т.д.).

Выражение лица: возбужденное, безразличное, маскообразное, амимичное, лицо Гиппократа, страдальческое.

Температура тела: субфебрильная, фебрильная, гиперфебрильная.

Телосложение: нормальное, астеничное, гиперстеничное, атлетическое.

Рост, вес, пропорциональность, состояние питания.

Кожа и слизистые оболочки: цвет кожи и видимых слизистых (бледность, цианоз, гиперемия, желтушность, пигментация, депигментация), эластичность кожи, сухость, потливость (диффузная, ограниченная). Влажность кожи, тургор кожи. Сыпи, расчесы, подкожные кровоизлияния. Сосудистые изменения: телеангиоэктазии, «сосудистые звездочки», их локализация и количество. Кровоизлияния: локализация, размер, количество, выраженность. Рубцы: локализация, цвет, размеры, подвижность, болезненность. Трофические изменения: язвы, пролежни, их локализация, размер, характер поверхности и т.д. Видимые опухоли: миома, ангиома, атерома и др., их локализация и размер.

Волосы: тип оволосения, вирилизм, выпадение, поседение.

Ногти: форма, «часовые стекла», ложкообразные, ломкость, «барабанные палочки».

Подкожная клетчатка: степень развития: нормальная, слабая (исхудание, кахексия), чрезмерная (тучность, ожирение). Быстрота исхудания. Отеки и их распределение: конечности, лицо, веки, живот, одутловатость, пастозность, микседематозность, общие отеки. Свойство отеков: плотные, мягкие. Болезненность при пальпации подкожно-жировой клетчатки, наличие крепитации (при воздушной эмфиземе подкожной клетчатки).

Лимфатическая система

Особенности жалоб и анамнеза для лимфатической системы: Наличие ранее не симметричных отеков на конечностях, наличие ранее заметной реакции лимфатических узлов (увеличение, болезненность), операции на лимфатических узлах (удаление, в том числе и при некоторых онкологических заболеваниях, пример – радикальная мастэктомия; биопсия, вскрытие гнойника – лимфаденит с нагноением), важно также обратить внимание на подробный онкологический анамнез в «зоне поражения».

При ощупывании лимфатических узлов исследующий должен обратить внимание на их величину, консистенцию, отношение друг к другу, к окружающим тканям, болевую чувствительность.

Пальпацию лимфатических узлов следует производить путем осторожных круговых движений II, III, IV пальцами, начинают исследование с подчелюстной области.

Подчелюстные лимфатические узлы собирают лимфу с ротовой полости, губ, носа, щек и подбородка.

Различают три отдельные группы лимфатических узлов:

а) подбородочные (субментальные), расположенные между внутренними ножками двубрюшной мышцы, они исследуются II или III пальцами по средней линии подбородочной области.

б) собственно подчелюстные (субмандибулярные) – в подъязычно-челюстном треугольнике, ограниченном краем нижней челюсти и обоими брюшками двубрюшной мышцы. Для исследования подчелюстных узлов справа правая ладонь располагается на голове, несколько наклоненной в соответствующую сторону, три пальца (II, III, IV) левой кисти подводится под край нижней челюсти. В большинстве случаев удастся вывести лимфатические узлы и захватить их между подведенными пальцами и большим пальцем:

в) зачелюстные (ретромандибулярные) – в пространстве между восходящим краем нижней челюсти и внутренним краем грудично-ключично-сосковой мышцы.

Лимфатические узлы в каротидном треугольнике, ограниченном задним брюшком двубрюшной мышцы, внутренним краем грудинно-ключично-сосковой и проксимальным брюшком лопаточно-подъязычной мышцы лимфатические узлы по ходу грудинно-ключично сосковой мышцы, кнутри и кнаружи от нее: сосцевидные узлы – на сосцевидном отростке: затылочные и задние шейные – по бокам от средней линии, соответственно III-IV шейным позвонкам.

Надключичные и подключичные узлы собирают лимфу с шеи, плечевого пояса и передней поверхности грудной клетки. Ощупывание их производится при расположении исследующего как впереди, так и позади больного.

Подмышечные лимфатические узлы, собирающие лимфу с верхних конечностей, плечевого пояса, грудной клетки и живота /выше пупочной горизонтали/, расположены глубоко в подмышечной ямке. Исследующий садится против больного. Рука больного опущена. Кисть исследующего ведется по внутренней поверхности плеча до вершины подмышечной впадины, пальцами захватываются все лимфатические узлы и придавливаются к грудной клетке. При таком способе не ускользает ни один узел.

Локтевые лимфатические узлы расположены во внутреннем желобке двуглавой мышцы, главным образом в дистальной его части. Исследование производится следующим образом: рука больного сгибается под прямым углом в локтевом суставе, исследующий захватывает заднюю поверхность плеча с таким расчетом, чтобы концы пальцев достигли внутреннего желобка двуглавой мышцы.

Паховые лимфатические узлы расположены по ходу пупартовой связки. Они собирают лимфу с передней поверхности живота, ниже пупочной горизонтали, от наружных половых органов, промежности, ягодиц и поясничной области. Исследование их производится концами пальцев по ходу пупартовой связки.

Бедренные лимфатические узлы расположены по ходу крупных сосудов в скарповском треугольнике, границами которого являются, пупартова связка, портняжная мышца и длинная отводящая мышца. В отличие от паховых, они собирают лимфу с нижних конечностей. Исследование их производится глубоким ощупыванием по ходу сосудов.

Подколенные лимфатические узлы расположены глубоко в подколенной ямке также по ходу сосудов. Собирают лимфу со стопы и голени, Прощупать узлы удается только при их значительном увеличении в положении согнутого коленного сустава.

Мышечная система

Особенности жалоб и анамнеза для мышечной системы: занятие спортом в данный момент и в анамнезе, профессиональный спорт, использование различных препаратов с целью стимуляции роста мышц («допинг»). Описание перенесенных ранее травм мышц (надрыва, разрывы, гематомы). Особенности спортивного развития в детстве и юности: какими видами спорта занимался, на сколько успешно, если нет, то почему.

Обследование мышечной системы начинается с симметричного осмотра мышечного аппарата человека. Обращают внимание на пропорциональность развития мышц, наличие атрофии, уплотнения, гематомы, воспалительные инфильтраты и т.д., тонус (плотность, дряблость), мышечную силу. Мышечная сила на верхних и нижних конечностях определяется следующим образом. Больному предлагают согнуть, разогнуть, привести или отвести конечность, а исследуемый старается создать сопротивление, противодействуя этим движениям. Сравнивая данные, полученные на обеих конечностях, можно составить представления о силе мышц. Мышечная сила кисти определяется пожатием руки. Для более точного учета мышечной силы используют динамометр.

Измерение окружности конечностей (плеча, предплечья, голени, бедра) проводится в симметричных местах на определенном расстоянии от костных опознавательных точек: для нижней конечности – от передней верхней ости подвздошной кости, большого вертела бедра, суставной щели коленного сустава (которая топографически располагается на середине надколенника), головки малой берцовой кости, для верхней конечности - от акромиального отростка, внутреннего надмыщелка плеча.

Например, запись измерения должна быть следующей: окружность левого бедра на 10 см. проксимальнее суставной щели коленного сустава равна 50 см, правого бедра-52 см.

Костная система

Особенности жалоб и анамнеза для костной системы: наличие или отсутствие заболеваний костей в детстве и юности (болезни роста, врожденные и приобретенные заболевания), подробное описание перенесенных травм, методов и способов лечения, остаточные деформации, повреждения, культи конечностей, влияние их на качество жизни пациента, ограничения в бытовой, профессиональной и спортивной деятельности. Пользуется ли протезно-ортопедическими изделиями и какими, как часто, на сколько эти изделия облегчают пациенту различные стороны его жизни (быт, профессия, спорт).

Осмотр костной системы должен быть сравнительным при полном обнажении больного. Обычно он проводится путем сравнения с симметричным здоровым отделом туловища и конечностей. Обращают внимание на общий вид, позу, положение больного, костные деформации, форму грудной клетки (бочкообразная, эмфизематозная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная).

Осмотр позвоночника проводят следующим образом. Больной находится в вертикальном положении. Раздвинутыми вторым и третьим пальцем проводят по бокам от остистых отростков сверху вниз вдоль позвоночного столба. Таким образом можно определить отклонения позвоночника в ту или другую сторону.

Искривление позвоночника встречается в трех плоскостях:

а) фронтальное (боковое искривление-сколиоз);

б) сагиттальное (круглая спина – кифоз);

в) горизонтальное (поворот позвонков – торсия).

Пальпация: Зрительные впечатления, полученные при осмотре проверяются и дополняются ощупыванием, во время которого определяют локальную болезненность, температуру кожи, хруст при движении в суставах.

Измерение конечностей. Измерение проводят обеих конечностей. Полученные результаты сравнивают. Измеряют обычной сантиметровой лентой. Опознавательными точками при сравнительном измерении длины конечностей являются костные выступы.

1. Относительная длина конечности – это расстояние от передней верхней ости подвздошной кости до нижнего края внутренней лодыжки.

2. Длина бедра – это расстояние от большого вертела до суставной щели коленного сустава.

3. Длина голени – это расстояние от суставной щели коленного сустава до нижнего крал наружной лодыжки.

4. Относительная длина верхней конечности - это расстояние от акромиального отростка лопатки до шиловидного отростка лучевой кости или до конца пальца.

5. Длина плеча – это расстояние от края акромиального отростка лопатки до локтевого отростка или наружного надмыщелка плечевой кости.

6. Длина предплечья – это расстояние от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости.

7. Ось верхней конечности - это линия, соединяющая головку плечевой с головкой локтевой кости, которая в норме проходит через головку лучевой кости, при деформации конечности, линия оси делается ломаной.

8. Ось нижней конечности – это линия, соединяющая переднюю верхнюю ость подвздошной кости с I пальцем стопы в норме она проходит через внутренний край надколенника. Если эти точки нельзя соединить прямой линией между собой, значит, ось конечности искривлена.

Суставная система.

Особенности жалоб и анамнеза для суставной системы: подробное описание повреждений и заболеваний суставов в анамнезе, какие остаточные проявления имеются в данный момент, боли в покое, при движениях, каких, максимум боли утром (первые шаги), вечером.

Плечевой сустав: Осмотр. Необходимо выяснить конфигурацию, контуры и положение лопатки.

Движения возможны вокруг поперечной оси – сгибание до 90 градусов разгибание до 45 градусов, вокруг сагтиталъной оси – приведение к туловищу и отведение до 90 градусов, дальнейшее отведение до 180 градусов происходил уже с участием лопатки. При сохранении движения в полном объеме исследуемый может свободно положить ладонь на затылок и опустить ее вниз между лопатками или тылом кисти коснуться поясничного отдела позвоночника и провести вверх до лопаток.

Пальпация. При пальпации плечевого сустава обращается внимание на взаимное расположение головки плечевой кости и акромиального отростка лопатки. В норме головка плечевой кости пальпируется под акромиальным отростком, клювовидный отросток лопатки – в верхнелатеральной яремной ямки, непосредственно ниже ключицы. Большой бугор плечевой при ротации плеча кнутри прощупывается в центре обращенной кнугри поверхности головки, при ротации плеча кнаружи оба бугра также перемещаются и в центре обращенной кпереди головки будет расположен малый бугор.

Локтевой сустав. Осмотр. Определяется конфигурация, положения оси предплечья по отношению к оси плеча.

Движения в суставе определяют в двух плоскостях сгибание, разгибание и пронация, супинация.

Пальпация: Головка лучевой кости прощупывается на 1см дистальнее наружного надмыщелка плеча. При обследовании больного необходимо выяснить два взаимоотношения опознавательных точек сустава:

1. При выпрямленной конечности линия, соединяющая внутренний и наружный надмыщелки проходят через локтевой отросток. В норме будет прямая линия /линия Гютера/. При согнутом положении, если соединить между собой точки наружного и внутреннего мыщелков плечевой кости и верхушку локтевого отростка образуется равнобедренный треугольник.

2. Отношение длины оси плеча к линии, соединяющей оба надмыщелка плечевой кости в норме перпендикулярна.

Лучезапястный сустав: Осмотр: Определяется конфигурация сустава, соотношение между собой шиловидного отростка лучевой и локтевой кости, Палъпаторно можно определить состояние всех опознавательных точек. Движения совершаются в пределах 70-80 гр. тыльного сгибания и 60-70гр. ладонного сгибания. Боковые движения кисти - радиальное отведение в пределах 20гр. и ульнарное в пределах 30 гр.

Тазобедренный сустав. Осмотр: Обращается внимание на положение конечности, объем обеих бедер и ягодиц, сглаженности ягодичной сладки, уровень стояния передне-верхних остей. Линия, соединяющая обе передне-верхние ости, в норме строго горизонтальна.

Движения. Больному в лежачем положении нужно предложить проделать все активные движения в тазобедренном суставе: поднятие ноги, выпрямление в коленном суставе, приведение, сгибание в тазобедренном и коленном суставе, ротация кнутри и кнаружи.

Пальпация. При ощупывании определяют линии, соединяющие костные ориентиры, и по отклонению от нормы судят о возможных патологических изменениях в тазобедренном суставе.

I. Линия Розер-Нелатона проводится между передне-верхней остью и седалищным бугром. Больной лежит на боку, нога сгибается в тазобедренном суставе, пальпаторно находят верхне-переднею ось и высшую точку седалищного бугра, а затем сантиметровой лентой проводят линию. В норме высшая точка большого вертела определяется посередине и не выше ей. При вывихах бедра и переломах шейки бедра большой вертел расположен выше или ниже линии.

II. Для этих же целей можно определить треугольник Бриана. Больной лежит на спине, исследующий мысленно проводит кверху линию оси бедра, проведенную через вертел, из передне-верхней ости опускает перпендикуляр к этой линии и соединяет ость с верхушкой большого вертела. В норме треугольник прямоугольный.

III. Линия Схумахера соединяет большой вертел с верхней передней остью, на переднюю поверхность живота до пересечения ей с средней линией живота. В норме эта линия пересекает среднюю линию выше пупка.

VI. Линия Петерса проводится горизонтально через верхний край лонного сочленения. Верхушка тела лонной кости в норме расположена на высоте этой линии.

Органы дыхания.

Особенности жалоб и анамнеза для дыхательной системы: Кашель: его характер (сухой или с выделением мокроты, надсадный, «лающий» и т. д.), время появления (днем, ночью, утром), длительность (постоянный, периодический, приступообразный), условия появления и купирования кашля. Мокрота: характер, цвет и консистенция (серозная, слизистая, слизисто-гнойная, гнойная, гнилостная), количество мокроты одномоментно и за сутки, примеси крови. Положение, способствующее наилучшему отхождению мокроты (дренажное положение). Кровохарканье: количество крови (прожилки, сгустки или чистая кровь), цвет крови (алая, темная, «ржавая» или малинового цвета), условия появления кровохарканья. Боль в грудной клетке: локализация, характер боли (острая, тупая, колющая), интенсивность (слабая, умеренная, сильная), продолжительность (постоянная, приступообразная), связь с дыхательными движениями, кашлем и положением тела, иррадиация болей. Одышка: условия возникновения (в покое, при физической нагрузке, при кашле, изменении положения тела и т. д.), характер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная). Удушье: время и условия возникновения, характер, продолжительность приступов, их купирование.

Нос: изменения формы носа, дыхание через нос (свободное, затрудненное). Отделяемое из носа, его характер и количество. Носовые кровотечения. Гортань: расположение, деформация и отечность в области гортани. Голос (громкий, тихий, чистый, сиплый), отсутствие голоса (афония). Миндалины: гипертрофия, атрофия, гиперемия, воспаление, пробки, гной в лакунах.

Грудная клетка: Форма грудной клетки: нормостеническая, гиперстеническая, астеническая, патологические формы (эмфизематозная, бочкообразная, паралитическая, ладьевидная, рахитическая, воронкообразная). Выраженность над- и подключичных ямок (выбухают, выполнены, запавшие, втянуты), ширина межреберных промежутков (умеренные, широкие, узкие), величина эпигастрального угла (прямой, острый, тупой), положение лопаток и ключиц (не выступают, выступают умеренно, отчетливо, крыловидные лопатки), состояние переднезаднего и бокового размеров грудной клетки, симметричность грудной клетки (увеличение или уменьшение одной из половин, локальные выпячивания или западения). Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный), глубина, ритм, симметричность дыхательных движений. Участие вспомогательных мышц в акте дыхания. Частота дыхания в минуту. Определение максимальной дыхательной экскурсии грудной клетки (измерение окружности грудной клетки на уровне сосков и нижних углов лопаток на высоте вдоха и выдоха).

Пальпация: резистентность грудной клетки, определение болезненных точек, отечности, состояние межреберных промежутков, наличие подкожной эмфиземы, определение голосового дрожания, ощущение трения плевры.

Перкуссия: Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки (звук ясный легочный, притупленный, тупой, коробочный, тимпанический, притупленно-тимпанический) с точным определением границ каждого звука по ребрам и топографическим линиям. Верхняя граница легких: Справа и слева: высота стояния верхушек спереди, высота стояния верхушек сзади, ширина полей Кренига, нижняя граница легких: по линиям туловища.

Аускультация: Основные дыхательные шумы: характер основных дыхательных шумов на симметричных участках грудной клетки (везикулярное, ослаб- ленное, усиленное, жесткое, смешанное, бронхиальное, амфорическое, отсутствие основного дыхательного шума)

Побочные дыхательные шумы: хрипы (сухие или влажные), крепитация, шум трения плевры, плевроперикардиальный шум, их локализация и характеристика. Проба с форсированным выдохом и откашливанием. Б р о н х о ф о н и я: определение бронхофонии над симметричными участками грудной клетки (одинаковая с обеих сторон, усилена или ослаблена с одной стороны).

Сердечно-сосудистая система.

Особенности жалоб и анамнеза для сердечно-сосудистой системы: Боль в области сердца: локализация (за грудиной, в области верхушки сердца, слева от грудины на уровне II–VI ребер и т.д.), иррадиация, характер (сжимающие, колющие, давящие, ноющие и т.д.), интенсивность, постоянные или приступообразные, продолжительность болей, условия возникновения (при физической нагрузке, эмоциональное напряжение, в покое), чем купируются (валидол, нитроглицерин, седативные средства, наркотики), чем сопровождается боль.

Одышка: условия возникновения (при физической нагрузке, в покое), характер и длительность одышки, чем купируется. Удушье: время и условия возникновения (днем, ночью, в покое или при физической нагрузке), продолжительность приступов, их купирование.

Сердцебиения, перебои в сердце: характер аритмии (постоянный, приступообразный, периодический), продолжительность приступов, их частота, условия возникновения, чем купируются. Отеки: их локализация (конечности, поясница, лицо, живот), распространенность (местные или анасарка), их выраженность (пастозность, умеренно выраженные или резко выраженные), время и условия возникновения (к концу рабочего дня, после физической нагрузки, постоянные).

Осмотр шеи: состояние наружных яремных вен и сонных артерий шеи, их патологические изменения. Осмотр области сердца: выпячивание области сердца. Видимые пульсации (верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, атипичная пульсация в области сердца), их характеристика (локализация, распространенность, сила, отношение к фазам сердечной деятельности)

Пальпация сердечной области. Верхушечный толчок: его локализация (указать межреберье и отношение к левой среднеключичной линии), сила (ослабленный, усилен- ный), площадь (ограниченный, разлитой), амплитуда (высокоамплитудный (приподнимающий), низкоамплитудный), резистентность. Сердечный толчок: его локализация, площадь. Эпигастральная пульсация: ее характер (связь с пульсацией брюшной аорты, сердца, печени), распространенность (ограниченная или разлитая). Дрожание в области сердца: его локализация, отношение к фазам сердечной деятельности (систолическое или диастолическое). Определение пальпаторной болезненности, зон гиперестезии.

Перкуссия: границы абс. и отн. тупости сердца. Поперечник сердечной тупости, перкуссия сосудистого пучка во втором межреберье.

Аускультация: Тоны: ритм сердечных сокращений (ритмичные или аритмичные с указанием формы аритмии — дыхательная аритмия, мерцательная аритмия, экстрасистолия, выпадение сердечных сокращений, эмбриокардия). Число сердечных сокращений. Первый тон, его громкость (ослабленный, усиленный, хлопающий), расщепление или раздвоение первого тона. Второй тон, его громкость (ослабленный, усиленный, акцентированный), расщепление или раздвоение второго тона. Дополнительные тоны: пресистолический, протодиастолический или суммационный ритм галопа, ритм «перепела», систолический галоп. Шумы: отношение к фазам сердечной деятельности (систолический, диастолический, пресистолический, протодиастолический, мезодиастолический и т. д.). Место наилучшего выслушивания шума. Проведение шума. Характер шума (мягкий, дующий, скребущий, грубый и т.д.), его тембр (высокий, низкий), громкость (тихий, громкий), продолжительность (короткий, длинный), изменение громкости шума во времени (нарастающий, убывающий и др.). Изменение шума в зависимости от положения тела, задержки дыхания на вдохе и выдохе и после физической нагрузки. Шум трения перикарда: место наилучшего выслушивания, характер шума (грубый и громкий, тихий, нежный).

Исследование периферических сосудов проводится концами 2-3-4 пальцев, которые располагаются по ходу артерии. Перекатывание артерии под пальцами, сжимание её до исчезновения пульса дают возможность составить представление о степени её эластичности.

Лучевая артерия прощупывается на лучевой стороне лучевого сгибателя кисти на 2-3 см проксимальнее линии лучезапястного сустава. Плечевая артерия – во внутреннем желобке двуглавой мышцы.

Подмышечная артерия – глубоко в подмышечной ямке /при поднятой руке/.

Артерия тыла стопы – между первой и второй плюсневыми костьми.

Задняя большеберцовая артерия – между задне-нижним краем внутренне лодыжки и ахилловым сухожилием.

Подколенная артерия определяется путем глубокой пальпации подколенно: области при согнутом под углом 120 гр. коленном суставе в положении больного животом вниз. Ввиду глубокого расположения подколенной артерии прощупать пульсацию её иногда бывает трудно.

Бедренная артерия – на 1, 5 – 2 см, кнутри пупартовой связки.

Височная артерия – на 1см кпереди от козелка уха на уровне скуловой кости или в области височной мышцы.

Система большой подкожной вены распространяется по задневнутренней поверхности голени и по внутренней поверхности бедра: система малой подкожной вены – по наружно-задней поверхности голени до подколенной ямки. Следует отметить, что вены нижних конечностей чаще всего подвергаются расширению.

Для выявления шумов проводится аускультация крупных сосудов. Для этого стето-фонендоскоп устанавливается над проекцией сосудов. Наличие систолического шума указывает на стеноз артерии (при этом не нужно с силой прижимать фонендоскоп к телу, можно получить «искусственный» систолический шум), наличие систолического шума, как правило, на сообщения между артерией и веной (врожденные артериовенозные свищи), травматические артериовенозные аневризмы и др.

Артериальное давление (АД): на плечевых артериях обеих верхних (а при необходимости – при подозрении на коарктацию аорты и обеих бедренных артериях) в мм. рт. ст. (по методу Короткова определяется систолическое и диастолическое давление).

Симптом Панченко

Больному предлагается в сидячем положении запрокинуть больную ногу на здоровую и посидеть, не изменяя этого положения в течении 3-5 минут. При наличии облитерирующего эндартериита в результате давления на нервные стволы и сосуды появляется чувство онемения в стопе, боли в икроножных мышцах, чувство ползания мурашек и побледнение стопы.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

Предварительный диагноз формулируется сразу после окончания опроса и объективного исследования больного на основании анализа жалоб, анамнестических данных и результатов объективного физикального исследования больного. В формулировке предварительного заболевания должны быть выделены: а) диагноз основного заболевания, включая указание степени (стадии) тяжести, формы заболевания, характера течения (острое, подострое, хроническое, рецидивирующее, затяжное и др.), фазы активности патологического процесса, степени (стадии) функциональных расстройств; б) диагноз осложнения основного заболевания; в) диагноз сопутствующего заболевания. Далее приводится краткое обоснование предварительного диагноза по следующему примерному плану: 1) анализируя основные жалобы больного, вначале необходимо сделать заключение о преимущественном поражении того или иного органа или системы; 2) анализируя все имеющиеся клинические симптомы (жалобы, анамнез, физикальные данные), необходимо выделить основные патологические симптомы и синдромы и дать их подробную характеристику; 3) анализируя патогенетическую взаимосвязь отдельных патологических симптомов и синдромов, сделать заключение об их возможном единстве и принадлежности к тому или иному заболеванию (т. е. привести доказательство нозологического диагноза). 4) кратко, путем перечисления основных симптомов, обосновать диагноз сопутствующих заболеваний, если таковые имеются.

12 Следующая ⇒