Симптомы проходимости глубоких вен (Пертнс-Дельбе)

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 2

Больному, находящемуся в вертикальном положении, на верхнюю треть бедра накладывается эластичный бинт, сдавливаются только поверхностные вены: после ходьбы в течение 2-3 минут исследуется состояние вен. При наличии достаточных анастомозов с глубокими венами варикозные узлы становятся более плоскими и менее напряженными, при компенсаторных расширениях результат плохой проходимости глубоких вен (тромбоз, бедренные вены, поверхностные вены резко набухают). Значение этого симптома заключается в том, что при вторичных компенсаторных расширениях подкожных вен противопоказаны оперативные вмешательства на венах (иссечение вен, наложение лигатур и Др.).

Органы пищеварения

Особенности жалоб и анамнеза для пищеварительной системы: Боли в животе: локализация, иррадиация, интенсивность, длительность, условия возникновения и связь с приемом пищи (ранние, поздние, голодные боли), характер болей (постоянные, схваткообразные, острые, тупые, колющие), купирование боли (самостоятельно или после приема пищи, применение тепла, холода, медикаментов, после рвоты). Диспепсические явления: затруднения глотания и прохождения пищи по пищеводу, тошнота, рвота, отрыжка, изжога, вздутие живота. Детальная характеристика, степень выраженности этих явлений, отношение к приему пищи, ее качеству и количеству, чем купируются диспепсические явления. Аппетит: сохранен, понижен, повышен, полностью отсутствует, извращен, отвращение к пище (жирной, мясной). Стул: частота за сутки, количество (обильное, умеренное, небольшое), консистенция кала (оформленный, жидкий, кашицеобразный, твердый, «овечий»), цвет кала (коричневый, желто-коричневый, желтый, серо-белый, дегтеобразный). Кровотечения: признаки пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечения — рвота кровью, «кофейной гущей», черный дегтеобразный стул, свежая кровь в кале.

Ротовая полость: запах изо рта (гнилостный, аммиачный), зубы (зубная формула, количество отсутствующих зубов, кариозные зубы, протезы, коронки), состояние слизистой оболочки десен, губ, щек, мягкого и твердого неба, (цвет, разрыхленность, кровоточивость, афты, язвочки), языка (окраска, влажность, наличие налетов, трещин, язвочек, атрофии сосочков).

Живот: осмотр (конфигурация, величина, участие в акте дыхания, подкожная венозная сеть, видимая перистальтика, ее локализация, наличие рубцов: область, форма). Поверхностная пальпация: состояние брюшных мышц (тонус, болезненность, мышечная защита, расхождение прямых мышц живота). Измерение окружности живота на уровне пупка. Перкуссия. Глубокая пальпация (методическая, глубокая, скользящая, топографическая по методу Образцова и Стражеско).

ЖЕЛУДОК: болезненность, определение болевых точек, перкуссия и аускультация, определением большой кривизны желудка, пилорического отдела.

КИШЕЧНИК: пальпация отделов толстой кишки, аускультация живота, стул (цвет, консистенция, частота). Исследование прямой кишки.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ. Особенности жалоб и анамнеза для заболеваний печени: Боль в правом подреберье: характер болей (приступообразные или постоянные, острые, тупые, ноющие, чувство тяжести в области правого подреберья), иррадиация болей, условия возникновения (зависимость от приема пищи, от изменения положения тела, от физической нагрузки и др.), чем купируются боли. Диспепсические явления: тошнота, рвота (характер рвотных масс, их количество, чувство облегчения после рвоты), отрыжка. Условия возникновения диспепсических явлений, связь с приемом пищи, чем купируются. Желтуха: связь с болями в правом подреберье, диспепсическими явлениями и др. Изменения цвета мочи, кала. Наличие кожного зуда, его характеристика. ОСМОТР Наличие ограниченного выпячивания в области правого подреберья, ограничения этой области в дыхании. ПЕРКУССИЯ Границы печени по Курлову: Верхняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии (указать по какому ребру). Нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии по передней срединной линии по левой реберной дуге. Поколачивание по правой реберной дуге: наличие симптома Ортнера, Лепене. ПАЛЬПАЦИЯ: уточнение нижних границ печени по срединно-ключичной и передней срединной линии. Характеристика края печени (мягкий или плотный, болезненный или безболезненный, гладкий, зернистый или бугристый). Характеристика поверхности печени (при ее увеличении): поверхность гладкая, зернистая, бугристая. Желчный пузырь: характеристика желчного пузыря, его пальпируемость, болезненность, размеры. Наличие симптомов Кера, Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом).

СЕЛЕЗЕНКА. Особенности жалоб и анамнеза для заболеваний селезенки: Боль в левом подреберье: характер болей (постоянные или приступообразные, острые или тупые ноющие), интенсивность боли, ее длительность, иррадиация, условия возникновения (связь с изменением положения тела, физической нагрузкой и т. д.). ОСМОТР Наличие ограниченного выпячивания в области левого подреберья, огра- ничение этой области в дыхании. ПЕРКУССИЯ Определение продольного и поперечного размера селезенки в см. ПАЛЬПАЦИЯ Прощупываемость селезенки в положении лежа на боку и на спине. Характеристика нижнего края селезенки (острый или закругленный, болезненный или безболезненный, ровный или бугристый). Характеристика поверхности селезенки (при ее значительном увеличении): поверхность гладкая или бугристая, болезненная или безболезненная.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. Особенности жалоб и анамнеза для заболеваний pancreas: Б о л ь: локализация (в верхней половине живота), иррадиация (опоясы- вающие боли), характер болей (острые, тупые, постоянные, приступообраз- ные), условия возникновения (связь с приемом пищи, алкоголя, с физической нагрузкой и т. д.), чем купируются. Д и с п е п с и ч е с к и е я в л е н и я: тошнота, рвота, метеоризм, поносы, запоры. Их подробная характеристика. ПАЛЬПАЦИЯ Наличие болезненности в области ее проекции на переднюю брюшную стенку, увеличение и уплотнение поджелудочной железы.

Мочевыделительная система.

Особенности жалоб и анамнеза для заболеваний органов мочеотделения: Боль: ее локализация (в поясничной области, внизу живота, по ходу мочеточников), иррадиация, характер боли (острая или тупая, постоянная или приступообразная), длительность боли, условия возникновения боли (физическая нагрузка, изменение положения тела, прием острой пищи, алкоголя, водная нагрузка и т. д.), чем купируются боли. Мочеиспускание: количество мочи за сутки (наличие полиурии, олигоурии, анурии или задержки мочи — ишурии). Дизурические расстройства: затрудненное мочеиспускание (тонкой струей, каплями, прерывистое), наличие непроизвольного мочеиспускания, ложные позывы на мочеиспускание, резь, жжение, боли во время мочеиспускания (в начале, в конце или во время всего мочеиспускания), учащенное мочеиспускание (поллакиурия), ночное мочеиспускание (никтурия). Моча: цвет мочи (соломенно-желтый, насыщенно желтый, темный, цвет «пива», красный, цвета «мясных помоев» и т. д.), прозрачность мочи, запах мочи. Наличие примесей крови в моче (в начале или в конце мочеиспускания, во всех порциях). Отеки: локализация, время появления (утром, вечером, на протяжении суток), условия возникновения или усиления отеков (питьевая нагрузка, избыточный прием соли и т. д.), скорость нарастания отеков, факторы, способствующие уменьшению или исчезновению отеков.

ОСМОТР: Поясничная область: наличие гиперемии кожи, припухлости, сглаживания контуров поясничной области. Надлобковая область: наличие ограниченного выбухания в надлобковой области. ПЕРКУССИЯ: Поясничная область: определение симптома Пастернацкого. Надлобковая область: характер перкуторного звука над лобком, при увеличении мочевого пузыря уровень расположения дна мочевого пузыря. ПАЛЬПАЦИЯ Почки: пальпируемость почек в положении лежа и стоя, при увеличении почек — их болезненность, консистенция, величина, форма, характери- стика поверхности, подвижность, наличие симптома баллотирования. Мочевой пузырь: пальпируемость мочевого пузыря, при его увеличении — уровень расположения дна мочевого пузыря, болезненность при пальпации. Болевые точки: наличие болезненности при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки).

Половые органы

Особенности жалоб и анамнеза для заболеваний половой системы: Боль: наличие болей внизу живота, в паху, в пояснице, крестце, мошонке, в области наружных половых органов. Характер болей, локализация, иррадиация, условия возникновения, чем купируются. Менструальный цикл: регулярность, периодичность менструаций, их количество, продолжительность, болезненность. Маточные кровотечения, другие выделения (бели). Половая функция: нормальная, повышена, снижена, отсутствует. ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ: Вторичные половые признаки: тип оволосения (мужской, женский), волосяной покров в подмышечных впадинах, на лице, на животе, в лобковой области. Гинекомастия. Голос (высокий, низкий). Признаки гирсутизма, евнухоидизма, вирилизма, феминизации. Молочные железы (у женщин) и грудные железы (у мужчин): степень развития, состояние кожных покровов, пигментация, локальный отек в виде «лимонной корки», втяжения. Симметричность желез. Форма сосков, наличие эрозий и язв, деформация желез. Уплотнения, тяжистость и опухолевые образования при пальпации желез. Выделения из сосков, их характеристика и связь с менструальным циклом.

Наружные половые органы (у мужчин): размер мошонки, яичек, отек мошонки, варикозное расширение вен мошонки (варикоцеле), болезненность при пальпации яичек, наличие опухолевых образований. Недоразвитие яичек (анорхизм, крипторхизм). Эрозии и язвы полового члена. Аномалии и уродства полового члена. Предстательная железа (у мужчин): размер, консистенция, характеристика поверхности, болезненность предстательной железы при ректальном исследовании (студенты 3 курса должны знать о методике проведения). Гинекологическое исследование (у женщин): состояние наружных половых органов, влагалища, матки, придатков при осмотре в зеркалах и бимануальной пальпации (студенты 3 курса должны знать о методике проведения).

Эндокринная система.

Особенности жалоб и анамнеза для заболеваний эндокринной системы. Нарушения роста, телосложения, увеличение массы тела, похудание, жажда, чувство голода, постоянное ощущение жара, потливость, ознобы, судороги, мышечная слабость, повышение температуры тела. Детальная характеристика этих жалоб. ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ Нарушения роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела. Ожирение: степень выраженности, преимущественная локализация жира. Исхудание, кахексия. Состояние кожных покровов: влажность, истончение или огрубение, гиперпигментация кожи, кожных складок (локализация), наличие стрий, атипичное оволосение, лунообразное лицо. Увеличение размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук, стоп. Пальпация щитовидной железы: локализация, величина и консистенция, болезненность, подвижность.

Нервная системы и органы чувств.

Особенности жалоб и анамнеза для заболеваний нервной системы: Головная боль: локализация, интенсивность, периодичность, характер головной боли, время и причина возникновения, чем купируется. Головокружение: характер головокружения, условия его появления (при ходьбе, при изменении тела и головы и т. д.). Сопутствующие явления. Состояние психики: работоспособность, память, внимание, сон, его глубина, продолжительность, бессонница. Эмоционально - волевая сфера: настроение, особенности характера, повышенная раздражительность, вялость, апатия, тревожная мнительность, депрессия, эйфория. Суицидальные мысли и намерения. Двигательная сфера: слабость в конечностях, дрожание, судороги, другие непроизвольные движения. Чувствительная сфера: нарушения кожной чувствительности (гипостезия, гиперестезия, парестезии), боли по ходу нервных стволов, корешковые боли. Зрение, вкус, обоняние, слух. ОСМОТР Состояние психики: сознание, ориентировка в месте, времени и ситуации. Интеллект: соответствует или не соответствует уровню развития. Ослабление интеллектуальных функций (ослабление внимания, снижение памяти, нарушение критики, сужение круга интересов). Поведение больного в клинике, степень общительности, уравновешенность, суетливость, двигательное беспокойство. Исследование черепно-мозговых нервов: острота зрения, двоение в глазах (диплопия), птоз, объем движений глазных яблок, реакция зрачков на свет. Симметричность носогубных складок при оскале зубов. Расстройства глотания. Дисфония. Положение языка при высовывании. Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского. Двигательная сфера: характер походки с открытыми и закрыты- ми глазами (обычная, атаксическая, паретическая, другие формы). Устойчивость при стоянии с открытыми и закрытыми глазами (проба Ромберга). Пальценосовая и коленно-пяточная пробы (координаторные пробы). Судороги: клонические и тонические, фибриллярные подергивания, дрожание (тремор) и другие непроизвольные движения. Контрактуры мыщц (локализация). Объем движений и сила в конечностях. Чувствительная сфера: пальпаторная болезненность по ходу нервных стволов и корешков. Объем движений и сила в конечностях. Рефлексы: роговичный, глоточный. Сухожильные рефлексы: коленный, ахиллов. Патологические рефлексы: симптомы Бабинского и Россолимо. Речь: афазия (моторная или сенсорная), дизартрия. Вегетативная нервная система: глазные симптомы: ширина глазной щели, ширина зрачка, экзофтальм, энофтальм. Симптом Горнера. Кожа: вид дермографизма, температурные асимметрии, гипертрихоз, облысение, трофические язвы, нарушения потоотделения.

6) МЕСТНОЕ СОСТОЯНИЕ (status localis) – указываются локальные изменения не рассмотренные в вышеуказанных разделах: описание раны, трофической раны и др. – расположение, размер, зияние, состояние кожных швов, наличие или отсутствие симптомов воспаления (покраснение, отек, инфильтрация, болезненность, нарушение функции конечности или др. области).

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

Предварительный диагноз формулируется сразу после окончания опроса и объективного исследования больного на основании анализа жалоб, анамнестических данных и результатов объективного физикального исследования больного. В формулировке предварительного заболевания должны быть выделены: а) диагноз основного заболевания, включая указание степени (стадии) тяжести, формы заболевания, характера течения (острое, подострое, хроническое, рецидивирующее, затяжное и др.), фазы активности патологического процесса, степени (стадии) функциональных расстройств; б) диагноз осложнения основного заболевания; в) диагноз сопутствующего заболевания. Далее приводится краткое обоснование предварительного диагноза по следующему примерному плану: 1) анализируя основные жалобы больного, вначале необходимо сделать заключение о преимущественном поражении того или иного органа или системы; 2) анализируя все имеющиеся клинические симптомы (жалобы, анамнез, физикальные данные), необходимо выделить основные патологические симптомы и синдромы и дать их подробную характеристику; 3) анализируя патогенетическую взаимосвязь отдельных патологических симптомов и синдромов, сделать заключение об их возможном единстве и принадлежности к тому или иному заболеванию (т. е. привести доказательство нозологического диагноза). 4) кратко, путем перечисления основных симптомов, обосновать диагноз сопутствующих заболеваний, если таковые имеются.

8) ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГОПлан обследования больного разрабатывается, исходя из предварительного диагноза с целью установления окончательного клинического диагноза и проведения дифференциального диагноза. Указывается перечень необходимых лабораторных и инструментальных исследований, а также консультаций специалистов. План обследования должен быть намечен и записан в истории болезни в день первичного обследования больного

10) ЛЕЧЕНИЕ (на основании предварительного диагноза, выставленного студентом).В этом разделе излагаются цели, задачи, основные принципы и современные методы и средства лечения данного заболевания и профилактики его осложнений (режим, диета, медикаментозные и физические средства, санаторно-курортное лечение) с указанием эффективности той или иной терапии. После этого на основе представлений об индивидуальных особенностях клинического течения заболевания, морфологического и функционального состояния органов, а также с учетом социального и психологического статуса больного, разрабатываются конкретные, наиболее оптимальные лечебные и профилактические мероприятия у данного больного. Прежде всего необходимо определить реальные цели лечения данного больного: полное выздоровление, ликвидация или уменьшение обострения заболевания, его осложнений, приостановление прогрессирования или регресс болезни, улучшение прогноза, трудоспособности. Далее необходимо определить способы достижения поставленных целей, т. е. основные направления лечения. К ним относятся: а) этиологическое лечение, предусматривающее устранение или коррекцию причинных, провоцирующих факторов, факторов риска, антимикробные средства и т. д. б) патогенетическое лечение, имеющее целью воздействие на основные механизмы болезни у данного больного (воспаление, аллергия, функциональные нарушения, дефицит определенных факторов и др.); в) симптоматическое лечение, применяемое при неэффективности или невозможности первых двух. По отношению к каждому направлению следует определить и обосновать выбор конкретных лечебных мероприятий (режим, диета, медикаменты, физиотерапия, ЛФК, физические и оперативные методы, санаторно-курортное лечение), уточнить дозу, пути и частоту введения с учетом имеющихся показаний и противопоказаний в отношении данного больного. Необходимо отметить отдельно возможные нежелательные (побочные) эффекты всех назначаемых лечебных мероприятий. Все медикаментозные средства даются в рецептурной прописи.

11) При необходимости оперативного лечения выделяются показания к операции, избранная методика ее выполнения, вид обезболивания, профилактика осложнений и т.д., что отражается в специальном предоперационном заключении (концепции). В последующем в истории болезни отражается протокол операции, описание препарат, течение после операционного периода в динамике и исход лечения.

ДНЕВНИКИ

Дневник отражает результаты ежедневного осмотра больного лечащим врачом. Особое внимание обращается на динамику всех проявлений болезни, а также эффективность лечения и признаки возможного нежелательного (побочного) действия лекарств. Вначале в дневнике дается оценка состояния больного, описываются жалобы за истекшие сутки, в том числе количество и характер эпизодов болезни (приступов болей, удушья, перебоев в работе сердца и др.), оценивается сон, аппетит, стул, мочеиспускание. Затем приводятся краткие объективные данные по органам при условии их изменения в динамике. Данные измерений (число сердечных сокращений, пульс, число дыхательных движений, диурез) выносятся в температурный лист (лист основных показателей состояния больного), а также врачебные назначения — в лист назначений. В дневнике следует отразить врачебную интерпретацию новых клинических симптомов и результатов дополнительных методов исследования, а так- же изменения в тактике лечения. В случае ухудшения состояния больного приводятся соображения врача о возможных причинах такого ухудшения (нарушение режима, диеты, прогрессирование основного заболевания, неэффективность или неадекватность назначенной терапии и т. п.). При неясном диагнозе, особенно при появлении новых симптомов болезни, необходимо наметить план дальнейшего обследования больного, а также план дальнейшего лечения.

12) ПРОГНОЗ обосновывается данными, полученными при исследовании больного во время курации. Он включает: а) прогноз для здоровья (возможно ли выздоровление или ухудшение при хроническом заболевании и при каких условиях); б) прогноз для жизни (угрожает ли заболевание жизни больного); в) прогноз для работы (степень ограничения трудоспособности, инвалидность — временная или постоянная).

13) ЭПИКРИЗ представляет собой краткое описание всей истории болезни и включает в себя следующие разделы: 1) Фамилия, имя, отчество больного, дата (при необходимости время) поступления и выписки (смерти). Заключительный клинический диагноз. 2) Основные жалобы при поступлении (кратко). 3) Основные анамнестические данные (кратко), дающие представление о давности, характере и особенностях течения заболевания и его осложнений, а также сведения о перенесенных других заболеваниях. 4) Основные патологические данные по органам. 5) Данные лабораторных и инструментальных методов исследования (при поступлении и при выписке или смерти): клинические анализы крови и мочи, кала, мокроты, результаты рентгенологических методов исследований, ЭКГ, биохимия, данные других методов исследований, а также заключения специалистов-консультантов. 6) Проведенное в стационаре лечение: режим, диета, медикаментозные средства (их дозировка и длительность приема), физические методы исследования, операции и т.д. 7) Оценка результатов лечения в стационаре на основании динамики основных проявлений заболевания. Состояние больного при выписке. 8) Заключение стационара: выписывается на работу (режим труда, ограничения), в поликлинику, переводится в другой стационар, направляется на долечивание в санаторий. 9) Рекомендации в отношении режима, диеты, условий работы и образа жизни, вторичной профилактики, медикаментозного лечения (название препарата, дозы, способы приема, длительность лечения) или других методов лечения.

К истории болезни прилагается список использованной литературы. В конце истории болезни обязательна подпись студента-куратора.

⇐ Предыдущая 12