См. Прививка против стресса Мей-хенбаума.

КОЛЛЕКТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. В широком плане К. п. включают как система-тическиебеседы с группами больных, так и со­ответствующую организацию режима в кли­нике, трудовую терапию, кулытерапию, заня­тия физкультурой и самодеятельность боль­ных (Яковлева Е. К. идр., 1959). В. А. Гиляровский(1926), Д. С. Озерецковский (1927), С. С. Либих (1974) подчеркивают роль это­го метода как лечебного перевоспитания, целью которого является активирование, ободрение, отвлечение внимания больных от переживаний, связанных с болезнью, и пере­ключение их на новые жизненные цели.

Известно, что В. М. Бехтерев метод К. п. использовал при лечении лиц, страда­ющих алкоголизмом, придавая большое значение сочетанию индивидуальной и К. п. В связи с развитием метода К. п. сле­довало бы упомянуть также работы В.Н.Мясищева (1967), Н. В. Иванова (1971), В. Е. Рожнова (1971), P. А. Заче-пицкого (1976) и др.

Вслед за В. А. Гиляровским Д. С. Озе­рецковский связывал необходимость разработки и применения метода К. п. к боль­ным неврозами с изменившимися социаль­ными условиями и формирующимся но­вым общественным сознанием в нашей стране в послереволюционный период, Так, В. А. Гиляровский отмечал, что до ре­волюции больные неврозами обычно были одиночками, принадлежащими к более обеспеченным слоям населения, пациента­ми частных санаториев и лечебниц, и соот­ветственно их психотерапия была индиви­дуальной. На смену им “пришли пациен­ты из более демократических слоев, работ­ники различных видов труда и притом тесно связанные с тем или иным коллек­тивом, в большинстве случаев члены проф­союзов” (Гиляровский В. А., 1926). С од­ной стороны, большое количество больных нуждается в психотерапии при отсутствии необходимого числа подготовленных пси­хотерапевтов. С другой — человек пере­стал рассматриваться в виде отдельной личности, не связанной с окружением, а вы­ступает как маленькая частичка единого целого, поэтому, по мнению автора, и пси­хотерапевтический подход должен учиты­вать роль среды, принадлежность к опре­деленному классу, ту обстановку, в которой человек постоянно живет и работает. Оз­доровляющая роль коллективного созна­ния рассматривалась как важный элемент К.п.

Д. С. Озерецковский (1927) придавал большое значение систематическим кол­лективным беседам с больными, в которых разъясняется лечебная роль коллектива, трудовых процессов, необходимость игно­рирования болезненных симптомов и пр. “Из среды больных всегда выделяется ак­тивное, дисциплинированное ядро, которое заражает своим положительным примером остальных товарищей, вовлекает их в об­щую жизнь”. В терапевтических целях при К. п. используется повышенная вну­шаемость, свойственная, обычно всяким коллективам. Автор указывал на целесо­образность применения при К. п. таких методов, как рациональная психотерапия, внушение и гипноз. Подчеркивая значение коллективных бесед с больными и, считая их основным методом К. п., Е. К. Яковлева и др. (1959) разработали программу бесед, указывая на принципиальное отличие от обычных лекций или бесед санитарно-просветительного характера. Программа К. п. основывалась на концепции патогенетической психотерапии Мясищева и состояла цз 5 основных тем. Каждая тема обсужда­лась в течение 2-3 бесед, которые прово­дились 4—6 раз в месяц. Хотя программа могла видоизменяться и дополняться в зависимости от состава группы, интересов ее участников и их реакций, выявлявшихся в процессе психотерапии, она включала сле­дующие основные темы: “Сущность не­врозов и их причины”, “Роль особеннос­тей темперамента и личности в развитии невроза”, “Особенности патогенных ситу­аций и отношений личности”, “Возможно­сти и пути преодоления невроза” и др. Психотерапевт организует в группе обсуж­дение вопросов, предусмотренных прог­раммой. Важное место в этой работе зани­мает разбор историй болезни, рассказыва­емых как психотерапевтом, так и самими больными при условии их предваритель­ного согласия. Если необходимо осветить происхождение заболевания участников группы, отказывающихся служить предме­том публичного обсуждения, то психотера­певт приводит аналогичные примеры из своего опыта или из литературы. Учиты­вая повышенную внушаемость и самовнушаемость больных неврозами и склон­ность их к неправильной переработке разъяснений, избегают моментов, могущих оказать ятрогенное воздействие или спо­собствовать фиксации болезненных пере­живаний и расстройств. При проведении бесед психотерапевт создает атмосферу благожелательности, внимательно следит за реакциями больных, поощряет к выступление неуверенных в себе. Весьма важно наличие в группе больных, проявляющих инициативу и положительно относящихся к содержанию бесед, что способствует вовлечению в обсуждение остальных паци­ентов.

В группы не включаются больные, находящиеся в острой невротической декомпенсации а также подверженные частым припадкам и отличающиеся резкой не­сдержанностью и отсутствием самообла­дания. Других противопоказаний к при­менению К. п. у больных неврозами нет. Нецелесообразно организовывать группы по формам неврозов, так как особенности темперамента и личности больных разны­ми формами неврозов способствуют их положительному взаимовлиянию. В связи с тем, что в группах лиц разного пола не­редко возникают препятствия к проявле­ниям откровенности, Е. К. Яковлева и др. рекомендуют проводить К. п. в группах, однородных по половому составу, но раз­нородных по клиническим проявлениям. Индивидуальная психотерапия значитель­но облегчается, если сочетается с коллек­тивной, так как в условиях последней уси­ливается корригирующее влияние коллек­тива, в чем так нуждаются индивидуалис­тические по характеру больные невро­зами.

Коллективный гипноз, пионером кото­рого, главным образом при терапии алко­голизма, у нас был В. М. Бехтерев, в лече­нии больных неврозами не приобрел тако­го значения. Он оказался полезным лишь в группах с однородным составом боль­ных, прежде всего с истерическими моно­симптомами или при недифференциро­ванных, несложных формах неврозов. При этом словесное воздействие не ограничива­ется императивным внушением, оно сочета­ется с врачебным разъяснением и убежде­нием, как это делал В. М. Бехтерев.

Помимо К. п., проводимой в стациона­рах для лечения больных неврозами, ря­дом авторов разрабатывалась амбулатор­ная К. п. этих заболеваний (Иткин М. Г., 1936; Иванов Н. В„ 1954, 1971, и др.).

К. п. нашла применение при лечении не только неврозов, но и заболеваний внутрен­них органов. Эти данные представлены, в частности, в монографии А. Л. Гройсмана “Коллективная психотерапия” (1969).

В нашей психотерапевтической литера­туре, особенно 70—80-х гг., нередко ис­пользовался термин “коллективно-груп­повая психотерапия”. В условиях идеологизации психотерапии групповая психо­терапия, получившая широкое распространение в западных странах, часто проти­вопоставлялась коллективной: первую рас­сматривали как отражение “буржуазного” индивидуалистического сознания, харак­терного для пациентов этих стран, вто­рую — как более адекватную социалисти­ческому общественному сознанию. В неко­торых регионах нашей страны в указан­ный период существовал негласный зап­рет на использование как методов собст­венно групповой психотерапии, так и са­мого этого понятия. См. Психагогика.

КОЛЛЕКТИВНАЯ ЭМОЦИОНАЛЬ­НО-СТРЕССОВАЯ ГИПНОТЕРАПИЯ РОЖНОВА. Относится к директивным, гипносуггестивным методам психотера­пии. Методика разработана автором (1975) для больных, страдающих алкоголизмом, однако после адаптации стала применять­ся при неврозах, прежде всего истерии с за­фиксированными акцент-симптомами, при заикании и других заболеваниях. Впослед­ствии В. Е. Рожнов разработал концеп­цию эмоционально-стрессовой психотера­пии (1982) как систему воздействия на больного путем формирования у него жиз­неутверждающих, оптимистических идеа­лов и устремлений, способствующих пре­одолению его болезненной ипохондричнос-ти и пессимизма, лишающих сил, необходи­мых для борьбы со страданием.

В методике сочетаются лечение средой и коллективом, разъяснение и убеждение, эмоционально насыщенное внушение (с разнообразием интонаций от приказа и осуждения до обнадеживания и поддерж­ки), используются внутригрупповые отно­шения больных с целью взаимоиндукции, подкрепление сильнодействующим раздра­жителем. Отличительной чертой методики является опора на адекватное лечебным задачам эмоциональное воздействие, при­водящее к выработке устойчивой условно-рефлекторной эмоционально отрицатель­ной реакции на алкоголь. Методика вклю­чает беседы (индивидуальные и группо­вые), предшествующие гипнотическим се­ансам, и собственно К. э.-с. г. Р. Размер группы —8—20 человек. По мнению автора, малочисленные группы утрачивают яреимущества выраженной взаимоиндук­ции, слишком же большие — затрудняют зсуществление индивидуализированного подхода. Гипносуггестивную психотерапию автор рекомендует проводить по описан­ной им методике удлиненных сеансов про-полжительностью не менее часа (опти­мально — 1, 5 часа) (см. Гипноз-отдых). Глубина гипноза не оказывает существен­ного влияния на успех лечения, в то же время при сомнамбулической стадии мож­но рассчитывать на более эффективное и ускоренное лечебное воздействие. Во вре­мя гипноза развиваются основные положе­ния предшествующих индивидуальных и групповых бесед и вырабатывается эмоци­онально отрицательная условно-рефлек­торная тошнотно-рвотная реакция на вкус и запах алкоголя, вначале на подкрепле­нии внушения 96% винным спиртом-рек­тификатом, а в последующем, когда реак­ция уже выработана прочно (обычно через 6—8 процедур), внушение отвращения боль­ше подкрепляется водкой, чем спиртом. Во время одного сеанса реакция вызывается 2—3 раза на подкреплении и столько же без него, за счет одной суггестии. После 10—12-го сеанса, как правило, подкрепле­ния уже не требуется ввиду бурной услов­ной реакции на одно лишь внушение, на одно произнесение слова “водка”.

См. Эмоционально-стрессовая пси­хотерапия Рожнова.

КОНСТРУКТИВНЫЙ СПОР. Одной из методик супружеской психотерапии явля­ется К. с. (Кратохвил — Kratochvil S., 1991), который, в свою очередь, является мо­дификацией приема “честная борьба” (Бах и Уиген - Bach G. В., Wygen P., 1969). Суть методики заключается в том, что супругам предоставляется возможность от­крыто и нетравматично обмениваться ин­формацией об имеющихся трудностях во взаимоотношениях, осознаваемых я подав­ляемых чувствах и желаниях, противоречи­ях в исполнении семейных функций.

Бах и Уиген считали, что нарушения коммуникации между супругами приводят к утрате и искажениям передаваемой информации, вследствие чего взаимные ожидания и потребности не удовлетворя­тся и нарастает внутриличностное и межличностное напряжение. Длительное подавление супругами агрессивных эмоций во имя “семейного мифа” приводит к преобладанию монотонных и стереотипных форм взаимодействия, которые еще больше фрустрируют членов семьи, вследствие чего они часто используют неудачные фор­мы снятия напряжения в виде конфликт­ных поединков со взаимными оскорбле­ниями и обидами. Бах и Уиген пришли к мысли, что для оптимизации семейных от­ношений вообще, а супружеских в частно­сти, необходимо найти способы нетравма­тической канализации агрессии. Для это­го была предложена методика “честная борьба”, правила ее проведения, обучения супругов, а также система оценки эффек­тивности.

Бахом были предложены для выявле­ния и экспрессии агрессивных эмоций поролоновые дубинки, которыми участни­ки групповой и семейной психотерапии наносят другу другу удары, флажки крас­ного и зеленого цветов, с помощью кото­рых дают знать партнеру, продолжать об­щение или прекращать его, а также пар­ный прием — “совместное выколачивание ковра”. Участники имитируют выколачи­вание пыли из ковра, причем их внимание обращают на то, кто является лидером, кто и сколько наносит ударов, какую площадь “обрабатывает” ударами каждый супруг.

Разработаны правила проведения К. с. 1. Этот метод может использоваться суп­ругами для исследования своих разно­гласий лишь после подготовки в группе супружеских пар, состоящей из 8—12 че­ловек (не менее 6 занятий продолжитель­ностью 2 часа). 2. Правило “места и вре­мени”, Проводить К. с. нужно в отдель­ной комнате без эмоционально заинтере­сованных свидетелей — детей, других род­ственников. В этот день не следует пла­нировать прием гостей, домашнее торже­ство, посещение театра, друзей и др. По­следствия спора непредсказуемы, и “кон­структивная ссора” может трансформироваться в психотравмирующий поединок супругов. 3. К. с. должен быть макси­мально приближен во времени к конф­ликтной ситуации. 4. Инициатор спора сообщает партнеру о своем намерении спорить и о предмете разговора. 5. Спор должен быть конкретным, имеющим цель совместными усилиями решить проблему, а не наказать партнера.

Основные характеристики К. с.: реа­лизм, конкретность, открытость, честность, ответственность, юмор, акцент внимания участников на необходимости обратной связи. Участники соблюдают правила “че­стной игры”: их высказывания отражают чувства в ситуации “здесь и теперь”, они воздерживаются от обобщений типа “ты никогда не слушаешь”, актуализации про­шлых обид и злости, от аргументов, направ­ленных на “слабое место” партнера — вес тела, внешность, дефекты речи и др., крити­ки родственников (“Ты такая же глупая, как и твоя мать”), пользуются описатель­ным безоценочным языком.

Кратохвил выделил 3 фазы К. с.: ввод­ную (А), среднюю (Б), финальную (В) и сформулировал правила для каждого эта­па. В фазе А правилом является: “Дай знать, что хочешь спорить, и назови пред­мет спора”, в фазе Б — “Скажи, что дума­ешь о поведении партнера, отреагируй и критикуй”, в фазе В — “Признай свои ошибки и найди положительное в партне­ре”. Продолжительность К. с. не должна превышать 10—15 минут, а финальной фа­зы— 1, 5—2 минуты. Психотерапевт дает команду заканчивать спор и выполнить требование финальной фазы. Партнеры завершают К. с. рукопожатием.

В группах супружеских пар обучение К. с. осуществляется с помощью сценар­ных разработок, которые составлены по ти­пу незаконченных предложений. Муж и жена получают описание ситуации и кон­тур роли и, после того как они идентифи­цировались с ними, начинают взаимодей­ствие. Темы, которые наиболее актуальны для групп К. с., — воспитание детей, рев­ность, распределение обязанностей в семье, доминирование — подчинение и др. При­водим образцы ролевых разработок для мужа и жены.

Жена. Вам больше 30 лет. По профес­сии вы инженер. Характер работы бюрок­ратический, не требующий особых профес­сиональных знаний. Заработок средний. Привычный, годами сложившийся кол­лектив. Рутина. Вы давно замужем. С му­жем познакомились в институте. Есть ре­бенок, который сейчас находится в гостях у бабушки. Вам кажется, что с момента создания семьи муж занял позицию иж­дивенца, стороннего наблюдателя. “Насто­ящий, увлеченный, активный он там — на работе, с сослуживцами, друзьями”. Дома предпочитает ни во что не вмешиваться.

Летний день... Один из многих в вашей жизни. Сегодня с утра было холодно, поэто­му вы надели шерстяное платье. Днем по­теплело. Возвращаясь домой после работы, вы ехали в душном транспорте. В каждой руке у вас по тяжелой сумке с продуктами. Приходите домой и видите, что муж лежит на диване с книгой. То ли читает, то ли спит. В кухне, куда вы зашли, ворох грязной посу­ды в мойке, грязь на полу...

Вы испытываете очень сильное чув­ство... Такое чувство, что... Многие мысли промелькнули в голове... Вы начинаете действовать в соответствии с этим вашим состоянием...

Муж. Вам за 30. Вы инженер одного из научно-исследовательских институтов занимаетесь научной и конструкторской работой. Вас это захватывает. Подчас за­держиваетесь на работе, так как вам хочет­ся обсудить идеи с коллегами, доделать то что не успели. В коллективе вас уважают как специалиста, хотя вы и не сделали бле­стящей карьеры. Заработок средний. Это вас не удовлетворяет, но сам характер ра­боты “все искупает”. Общественной рабо­ты вы сторонитесь. У вас семья, с женой познакомились в институте. Один ребенок, он сейчас гостит у бабушки. Дома в после­дние годы частые конфликты с женой. Она все время чем-то недовольна. Ей кажется, что вы уделяете семье мало внимания. Дей­ствительно, работа отнимает у вас много сил. Дома хочется отдохнуть, расслабиться, что-то обдумать. В конфликтах с женой стараетесь ее понять, иногда уступаете ей, но не всегда это получается. Сегодня вер­нулись домой, пообедали. На кухне оста­вили все как есть, решив, что уборку сдела­ете позже. Нужно было во что бы то ни ста­ло дочитать книгу, которую вам дали на несколько дней.

Жена пришла с работы чуть позже обыч­ного. Правда, вы так увлеклись книгой, что не очень обратили внимание на ее приход.

Но, услышав ее голос, откладываете кни­гу…

Бах и Уиген (1969) оценивали стиль спо­ра по 9 критериям, а результаты спора – по 12 позициям. Кратохвил (1985) сократил число позиций оценки стиля и результата спора до 4 соответственно. При оценке стиля спора по каждой позиции психотерапевт или прошедшие подготовку участники пси­хотерапии начисляют +1 или -1 балл. На партнеров по К. с. заполняется общий бланк оценки стиля спора, а при выраженности конфликта — бланк на каждого участника (табл. 1). Супружеская пара может набрать максимум +4 балла и минимум -4. При кодировании результатов спора на каждого участника заполняется бланк “Ре­зультат спора” (табл. 2). По каждой пози­ции начисляется либо +1, либо -1, в резуль­тате максимальная сумма для пары состав­ляет +8, а минимальная — -8. На каждом сеансе групповой психотерапии супруги могут получить информацию о стиле своего спора и его результативности. Набранные баллы являются фактором подкрепления определенных паттернов супружеского вза­имодействия. По данным Кратохвила (1985, 1991), К. с. — это один из наиболее эффективных приемов разрешения семей­ных конфликтов. В последние годы (Кова­лев С. В., 1990; Горелов И. Н. и др., 1991) К. с. используется в группах социально-психологического тренинга как один из основных психотерапевтических приемов. Так, члены подростковых групп либо реша­ют в К. с. свои актуальные проблемы, ли­бо моделируют эталоны поведения жен и мужей (Кулаков С. А., Александрова Н. В., 1994).

Таблица 1.

К. с. по Кратохвилу. Стиль спора

		Подсчет очков	Общий счет
1. Конкретность	В споре имеется предмет, нападение или защита сводится к конкретному поведению “здесь и теперь”	+ -	Обобщение: поведение называется “типичным”, ссылка на события прошедшие или не имеющие отношения к делу
2. Вовлеченность	Оба увлечены, наносят и получают сильные “удары”		Один из участников не задействован, находится в стороне от спора, оскарбляется, прекращает спор преждевременно и т.д.
3. Коммуникация	Ясная, открытая, каждый говорит за себя, думает то, что говорит. Его можно понять и ответить ему. Хорошая “обратная связь”		Слишком частое повторение своих доводов и невнимание к доводам другого. Скрытые признаки непонимания, намеки, неясности, “шум”
4. “Честная игра”	Не допускаются “удары ниже пояса” и принимается во внимание, сколько может вынести партнер		Аргументы не относятся к предмету спора, но нацелены в чувствительное место

 

Таблица 2.

К. с. по Кратохвилу. Результат спора

		Подсчет очков	Общий счет
1. Информативность	Что-то узнал или получил, научился чему-то новому	+ -	Не узнал ничего нового
2 Отреагирование	Исчезла напряженность, уменьшилось озлобление, выяснены претензии		Напряжение не исчезло, а осталось или усилилось
3. Сближение	Спор привел к взаимопониманию и сближению партнеров. Есть ощущение, что это их касается, что так и должно быть. Сохраняют свое достоинство		Партнеры более отдалены, чем прежде. Ощущение, что они не поняты или сильно обижены
4. Улучшение	Устранение проблемы, разрешение ситуации, оправдания, извинения, планы на будущее		Ничего не решено, участник не старается ничего исправить или оставляет это другому и не хочет его просить

 

КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ПО ПЕРЕ­ОЦЕНКЕ ЛИЧНОСТИ. Концепция, объяс­няющая поведение человека в обществе и связанные с ней процедуры, помогающие разрешению личных и социальных про­блем. Основатель этого направления Джекинс (Jackins Н., 1952) исходил из положе­ния, что каждый человек по своим врожден­ным свойствам — это прекрасный, жизнера­достный, творческий, сильный индивид. В природе человека имеются внутренние ме­ханизмы исцеления от физических и эмоци­ональных травм и может быть найдено по меньшей мере одно успешное решение лю­бой какой-либо реальной проблемы. Меша­ют человеку быть таковым различные дистрессы, т. е. хронические состояния эмоци­онального напряжения, чаще всего связан­ные с блокированием отрицательных эмо­ций.

В процессе переоценочного консульти­рования два человека, пациент и консуль­тант, договариваются попеременно внима­тельно выслушивать друг друга (соконсультирование), и таким образом достигает­ся желаемая разрядка. Джекинс сформу­лировал 4 основные задачи, стоящие перед консультантом: 1) постоянно помнить, что основная цель консультанта — найти пути для разрядки дистресса у пациента и не забывать, что пациент человек сильный, ре­шительный, ценный; ему мешают быть есте­ственным нередко обстоятельства жизни; 2) четко выяснить, в чем состоит проблема, дистресс; 3) продумать возможные пути противостояния дистрессу; 4) тщательно изыскать “противоядие”. Пациент в ре­зультате консультирования должен обяза­тельно снять или ослабить эмоциональное напряжение, разрядиться.

Последователи этого метода не счита­ют его психотерапевтическим, хотя исполь­зуют ряд поведенческих и гештальт-тера-певтических приемов: преувеличение, ме­тод парадокса, разговор с воображаемым партнером и т. д. Механизм разрядки, ре­ализуемый посредством смеха или гнева, слез и других эмоциональных состояний, противоположных заблокированной эмо­ции, по своей сути, приближается к катарсису.

Большое внимание уделяется обещани­ям (обетам), даваемым на основе освобож­денной эмоции, и анализу ситуации, при­ведшей к дистрессу, т. е. используются эле­менты когнитивного научения. Приведем пример такого “обета” при наличии у па­циента страха оценки после проведенной разрядки с помощью различных упраж­нений: “С этой минуты я настоящий (ая)... (имя), а это значит, что я могу гово­рить кому хочу что хочу и мне наплевать что думают обо мне окружающие”.

Во многих странах существуют отделе­ния соконсультирования, объединяющие различных людей: учителей, родителей, лиц подвергающихся расовой дискриминации и т. д. Привлекает пациентов демократизм этого метода, возможность прийти к кон­сультанту или в группу, когда в этом есть необходимость.

КОНТРАСТНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ЗАВИЛЯНСКОЙ. Методики воздействия на позицию больного по отношению к психо-травмирующим факторам. Подчеркивая особую роль патологически измененных ассоциаций в формировании психопато­логических структур, Л. И. Завилянская (1968) разработала методики вызывания ассоциаций, видоизменяя их в зависимости от природы заболевания, динамики его и личностных особенностей больного. Так, методика вызывания положительных ассо­циаций применяется при лечении неврасте­нии, циклотимической депрессии, церебрастенических симптомокомплексов различ­ного происхождения. При этом использует­ся рациональная психотерапия с конста­тацией физического здоровья пациентов, фактов улучшения самочувствия в вечер­ние часы (при циклотимии) или после от­дыха (при неврастении) для доказатель­ства обратимости болезненных проявле­ний. Психотерапевтический эффект под­крепляется и усиливается внушением в состоянии бодрствования. В гипнозе приме няется логически обоснованное, мотивированное внушение, в котором для положительного ассоциативного воздействия акцент делается на углубленном осознании пациентом чувства освобождения от болезненных ощущений во время сеанса, на целебности гипнотического отдыха. При обучении приемам аутогенной тренировки в формулы самовнушения вводятся ассоциации, эмоционально связанные с периодами бодрости, душевного подъема. Больного предудреждают о возможности появления контрастных мыслей и представлений, так как, если он готов к этому, ему потребуется меньше усилий на их преодоление.

Методика вызывания отрицательных эмоций применяется при психотерапии алкоголизма, патологических влечений, дурных привычек, необходимости кор­рекция характерологических особеннос­тей. При этом задача психотерапии — получить у больного отрицательную эмо­циональную реакцию на дальнейшее про­явление болезненного состояния, после чего постепенно, последовательно внушать положительную эмоциональную реакцию на преодоление болезни, при этом вызы­вать отрицательные ассоциации надо крайне осторожно, чтобы избежать ятрогении.

КОНТРОЛЬ ДЫХАНИЯ. Сознательный К. д, (регуляция дыхательных движений) является, возможно, самым древним из из­вестных методов снятия эмоционального напряжения. За несколько столетий до на­шей эры он уже применялся для уменьше­ния чувства тревоги и общей релаксации. Упоминания об использовании сознатель­ного К. д. для достижения состояния рас­слабления можно найти в индуистской традиции хатха-йоги. Фактически хатха-йога (йога специальных поз) основывает­ся на различных способах дыхания. Эти приемы называются пранаямой. Термин “пранояма” означает контроль, или сдерживание, дыхания. Умение управлять сво­им дыханием развивалось не только в древней Индии как индуистская традиция, но и в Китае. Регулируемое дыхание стало основнымым компонентом такого “искусства дыхания”, как тайши и кунфу. Эти виды боевого искусства в наше время пережили второе рождение в западных стра­нах. К. д. здесь остается важной составной частью.

Существуют три основных типа дыха­ния, имеющих значение при обучении про­извольной регуляции дыхания: ключичное, грудное и диафрагмальное. Ключичное дыхание является самым коротким и по­верхностным. Его можно определить как легкое поднятие ключиц кверху, сопро­вождаемое небольшим расширением груд­ной клетки на вдохе. Грудное дыхание представляет собой более глубокое дыха­ние, так как вдыхается большее количество воздуха. Оно начинается с сокращения межреберных мышц, которые расширяют грудную клетку вверх и в стороны. При этом наблюдается большее расширение грудной клетки, за которым следует под­нятие ключиц на вдохе. Это наиболее час­то встречающийся тип дыхания. Наконец, диафрагмальное дыхание является самым глубоким, так как впервые наполняются воздухом нижние отделы легких. Движе­ние диафрагмы является основной причи­ной глубокого вдоха при диафрагмальном дыхании.

Хотя в литературе (особенно по йоге) представлены многочисленные и разнооб­разные дыхательные релаксационные ме­тоды, однако самыми эффективными спо­собами достижения психофизиологичес­кого состояния релаксации являются при­емы диафрагмального дыхания, которым к тому же легче всего научиться. Специфи­ческие механизмы, ответственные за сни­жение напряжения при регуляции дыха­ния, могут различаться в зависимости от конкретной методики, однако их общим те­рапевтическим действием считается спо­собность диафрагмального дыхания вызы­вать временное трофотропное состояние.

Произвольная регуляция дыхания — наиболее гибкий из всех способов снятия чрезмерного напряжения. Его можно ис­пользовать в самых разнообразных обсто­ятельствах, вызванных как условиями окружающей среды, так и поведенческими факторами. Это не означает, однако, что метод сознательного К. д. можно приме­нять без ограничений. Основная опас­ность при использовании произвольной регуляции дыхания связана с довольно редкой возможностью развития гипервентиляции (когда пациент “слишком силь­но дышит”). Такое избыточное дыхание может вызвать состояние гипокапнии (по­ниженный уровень углекислоты в крови), что приводит к избытку бикарбонатных ионов и к нехватке ионов водорода. При этом наблюдаются следующие симптомы: сильное сердцебиение, тахикардия, фено­мен Рейно, сужение поля зрения, головок­ружение, большие судорожные припадки, одышка, боли в груди, покалывание губ, пальцев рук и ног, боли в эпигастральной области, тетания, тревога, слабость и поте­ря сознания. Многие из этих симптомов могут появиться через несколько минут непрерывной гипервентиляции. Голово­кружение и покашливание являются пер­выми сигналами, предупреждающими о том, что у пациента развивается гипервентиляция.

Ниже приведены три упражнения на диафрагмальное дыхание, которые, как сообщалось, могут быть эффективно ис­пользованы, чтобы вызвать более глубокое состояние расслабления. При обучении любому из способов диафрагмального ды­хания психотерапевт должен постоянно следить за правильностью выполнения упражнения пациентом.

Дыхательное упражнение № 1. Этот метод чрезвычайно прост, он описывается в литературе по йоге под названием “пол­ное дыхание”. Чтобы помочь психотера­певту обучать этому упражнению, оно из­лагается в соответствии с четырьмя фазами дыхания. Вдох, по возможности, должен начинаться через нос. Предпочтение отда­ется дыханию через нос, а не через рот, так как носовые ходы способны фильтровать и обогревать поступающий воздух. На вдо­хе живот выпячивается вперед, затем рас­ширяется грудная клетка. Продолжитель­ность вдоха —2—3 секунды. Паузы после вдоха быть не должно. Вдох плавно пере­ходит в начало выдоха. Воздух выдыха­ется через рот или через нос, как удобнее. Продолжительность выдоха должна со­ставлять 2 — 3 секунды. Пауза после выдо­ха длится только 1 секунду, и затем вновь начинается плавный вдох. Многие паци­енты могут повторять это упражнение в течение нескольких минут без возникнове­ния гипервентиляции. Однако обычно больного просят прекратить упражнение при появлении головокружения.

Дыхательное упражнение № 2. Оно яв­ляется разновидностью метода “подсчета дыхания”, различные варианты которого описываются в литературе по йоге. Упраж­нение излагается в соответствии с четырь­мя фазами дыхания. Вдох, по возможнос­ти, должен осуществляться через нос. Жи­вот начинает выпячиваться вперед, затем расширяется грудная клетка. Продолжи­тельность вдоха должна составлять 2 се­кунды (пациент считает про себя, напри­мер: “Одна тысяча, две тысячи”). После вдоха следует сделать паузу, равную 1 се­кунде. На третьей стадии воздух выдыха­ется, после чего плавно должен последо­вать вдох. При появлении головокруже­ния больного просят прекратить упражне­ние.

Дыхательное упражнение № 3. Этот метод, разработанный Эверли (Everly G. S., 1981), предназначен для ускорен­ного вызывания (30—60 секунд) состоя­ния релаксации. Исследования показали, что он ликвидирует мышечное напряже­ние и субъективное ощущение тревоги, а также обладает некоторым потенциалом для снижения частоты сердечных сокра­щений. Описание представлено в форме инструкции, даваемой пациенту. Этап 1: “Займите удобное положение. Положите левую руку (ладонью вниз) на живот, точ­нее, на пупок. Теперь положите правую руку так, чтобы вам было удобно, на левую. Глаза могут оставаться открытыми, одна­ко с закрытыми глазами будет легче вы­полнять второй этап упражнения”. Этап 2. “Вообразите себе пустую бутылку или ме­шок, находящийся внутри вас — там, где лежат ваши руки. На вдохе представляй­те себе, что воздух входит через нос, идет вниз и наполняет этот внутренний мешок. По мере заполнения мешка воздухом ваши руки будут подниматься. Продолжая вдох, представляйте, что мешок целиком запол няется воздухом. Волнообразное движение, начавшееся в области живота, переходит в среднюю и верхнюю части грудной клетки. Полная продолжительность вдоха для первой и второй недели занятий должна составлять 2 секунды, затем, по мере совершенствования навыка, ее можно увеличить до 2, 5-3 секунд”. Этап 3: “Задер­жите дыхание. Сохраняйте воздух внутри мешка. Повторяйте про себя фразу: „Мое тело спокойно". Этот этап не должен длиться более 2 секунд”. Этап 4: “Мед­ленно начните выдыхать — опустошать мешок. По мере того как вы делаете это, повторяйте про себя фразу: „Мое тело спо­койно". С выдохом ощущайте, как опус­каются приподнятые ранее живот и груд­ная клетка. Этот этап не должен длиться меньше двух предыдущих, а спустя 1-2 недели занятий его можно увеличить на 1 секунду. (Примечание. Этап 1 необходим только в течение примерно первой недели, пока вы обучаетесь глубокому дыханию. Когда вы овладеете этим навыком, то смо­жете его пропускать.) Повторите это четы­рехступенчатое упражнение подряд толь­ко 3—5 раз. Если у вас появится головок­ружение, остановитесь. Если при последу­ющих занятиях головокружение возобнов­ляется, просто сократите продолжитель­ность вдоха и (или) число выполняемых подряд четырехступенчатых циклов. По­скольку этот вариант релаксации носит характер навыка, можно практиковать его по меньшей мере 10—20 раз в день. Пре­вратите его в ваш утренний, дневной и ве­черний ритуалы, а также используйте в стрессовых ситуациях. Поначалу вы може­те не заметить никакой немедленной релак­сации. Однако после 1—2 недель регуляр­ных занятий вы будете способны на время расслабляться „моментально". Помните, что, если вы хотите овладеть этим навыком, вы должны заниматься систематически. Регулярное последовательное выполнение упражнений в конечном счете сформирует у вас более спокойное и мягкое отношение, своего рода антистрессовую установку, и когда вы будете попадать в стрессовые ситуации, то вы будете переживать их гораздо менее интенсивно”.

КОНТРПЕРЕНОС. Реакция переноса у психоаналитика по отношению к пациенту, когда психоаналитик реагирует на сво­его пациента так же, как на значимую лич­ность в ранней истории своей жизни.

К. наиболее часто заводит психоанали­тическое лечение в тупик, так как врач не­вольно препятствует полному развитию реакций переноса больного. Например, чрезмерная теплота со стороны психоана­литика может мешать развитию враждеб­ных реакций негативного переноса. Может быть неполной интерпретация некото­рых аспектов реакций переноса; скука психоаналитика говорит о том, что его фан­тазии по отношению к пациенту заблоки­рованы реакцией К. К. может привести к продолжительному неуместному поведе­нию врача по отношению к пациенту в форме стойкого непонимания или поощ­рения, успокоения и разрешения.

Реакции К. необходимо выявлять и сдерживать. В таких случаях психоанали­тику следует проанализировать свое пове­дение К., т. е. провести “психоаналитичес­кое очищение”. Фрейд (Freud S.) сравни­вал психоаналитика с зеркалом: “Врач не должен показывать пациентам ничего, кро­ме того, что показывают ему”. Другими сло­вами, необходимо соблюдать эмоциональ­ную анонимность.

Однако подобная анонимность не тож­дественна молчанию и пассивности пси­хоаналитика, что в отдельных ситуациях будет воспринято пациентом как отсутст­вие заботы и беспокойства о нем и явится препятствием на пути к терапевтическому успеху. Более того, пассивность психоана­литика может рассматриваться как след­ствие К. В современном психоанализе про­явление врачом собственных реакций и чувств допустимо и даже желательно, од­нако речь идет о реалистических чувствах, а не о чувствах К.

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: