См. также Групповое движение, Группы встреч, Тренинг, Тренинговая группа.

ЛЕЧЕНИЕ КАЛЬЦИЕВЫМ УДАРОМ ПО СВЯДОЩУ. Лечение кальциевым ударом было предложено А. М. Свядощем в 1943 г. для одномоментного купи­рования истерических симптомов в воен­но-полевых условиях в качестве фармако-суггестивной процедуры.

При этом методе лечения раствор хло­рида кальция вводят внутривенно сравни­тельно быстро (в секунду около 1 мл 10% раствора). В зависимости от возраста и состояния больного вводят однократно 15—20 мл 10% раствора при массе боль­ного свыше 50 кг и отсутствии соматичес­ких противопоказаний. Количество одно­кратно вводимого хлорида кальция не должно превышать 0, 05 на 1 кг массы тела больного. Вливания следует прово­дить по одному в день (ежедневно или че­рез день), до 6— 8 вливаний, причем в слу­чае быстрого регресса патологических яв­лений дозу при повторных вливаниях зна­чительно уменьшают (до 6—10 мл 10% раствора). Противопоказаниями к лече­нию кальциевым ударом являются выра­женная гипертония, артериосклероз и органическое заболевание сердца.

При кальциевом ударе через 5-10 секунд от начала вливания возникает ощущение жара, первоначально локализующееся в области рта я далее быстро распространяющееся по всему телу. С нарастанием чувства жара наступает гиперемия или, реже добледнение лица, сужение зрачков и падение мышечного тонуса, при этом появляется резкое чувство слабости и в редких дучаях сонливость или длящийся несколько минут сон. Отмечается снижение волевой активности, повышение внушаемости. Угроза повторных тягостных кальци­евых вливаний при истерии ослабляет механизм “условной приятности или жела­тельности” болезненных симптомов.

В течение первой минуты по окончании вливания ощущение жара исчезает, чувство слабости начинает постепенно проходить (в это время у больных с моносимптома­тическими истерическими расстройствами и постконтузионной глухонемотой обнару­живается восстановление утраченных фун­кций). Быстрое введение большой дозы хлорида кальция вызывает резкие вегета­тивные изменения, выражающиеся в уча­щении, реже — в замедлении пульса, неко­тором повышении артериального давле­ния и обычно — в резком увеличении чис­ла лимфоцитов (до полутора раз) и умень­шении числа сегментированных лейкоци­тов, Эти изменения наступают в первую же минуту после введения препарата и дер­жатся в течение 3 — 5 минут.

При Л. к, у. п. С. истерических симп­томов перед введением хлорида кальция больному указывают, что имеющееся у него расстройство обратимо и что оно исчезнет сразу же после того, как лекарство будет введено (вслед за возникновением ощуще­ния жара). При лечении истерических мо­носимптомов (параличи, мутизм, сурдомутазм, блефароспазм и др.) через несколько секунд после вливания больному резким повелительным тоном предлагают убедить­ся, что утраченная им функция восстанавливалась: при параличах — произвести движе­ния парализованной частью тела, при мутизме или сурдомутизме — ответить на те или иные вопросы или выполнить те или иные действия, например назвать свою фа­милию, ответить, хочется ли пить, открыть рот, показать язык и т. п. Далее в течение не­скольких минут больного побуждают к упражнению утраченной функции. Если же в случае истерических моносимптомов в тече­ние первых 5 минут после вливания тера­певтический эффект оказывается недоста­точным, вводят аналогичным образом еще 10 мл 10% раствора хлорида кальция.

При лечении истерических гиперкине­зов, рвоты, нарушений функции внутрен­них органов проводят курс из 6—10 вли­ваний через день. В наступлении терапев­тического эффекта у больных неврозами, помимо фармакологического действия хло­рида кальция на нервную систему и силь­ного сенсорного раздражения интероцеп-тивной сферы, большую роль играет пря­мое и косвенное внушение наяву (связано с ощущением жара во время вливания), ведущее к возникновению волны возбуж­дения, смывающей тормозные пункты в коре (протрептика).

Л. к. у. п. С. истерических реакций, аф­фективно-шокового ступора и так называе­мой постконтузионной глухоты было с успе­хом применено в годы Великой Отечествен­ной войны в ряде медсанбатов и госпиталей. Во многих случаях удавалось одномомент-но купировать моносимптоматические ис­терические расстройства и постконтузион-ную глухоту путем однократного внутри­венного вливания большой дозы хлорида кальция.

Л. к. у. п. С. рекомендуется в тех слу­чаях, когда другие средства оказываются неэффективными. По данным А. М. Свя-доща, при лечении таких истерических мо­носимптомов, как сурдомутизм, мутизм, амавроз и блефароспазм, метод эфирной маски может оказаться эффективнее каль­циевого удара. См. также Методика “маска”.

ЛИЧНОСТНО-ОРИЕНТИРОВАННАЯ (РЕКОНСТРУКТИВНАЯ) ПСИХОТЕ­РАПИЯ КАРВАСАРСКОГО, ИСУРИ-НОЙ, ТАШЛЫКОВА. Психотерапевти­ческое направление, представляющее собой дальнейшее развитие учения В. Н. Мясищева о неврозах и их психотерапии (см. Патогенетическая психотерапия Мясищева). По основным своим теоретическим положениям Л.-о. (р.) п. К., И., Т. может быть отнесена к психодинамическому направлению в психотерапии. Разрабатыва­ется в отделении неврозов и психотерапии Психоневрологического института им. В. М. Бехтерева (Карвасарский Б. Д., 1982, 1985, 1990; Исурина Г. Л., 1983, 1992, 1994; Ташлыков В. А., 1984, 1994, и др.). Становление Л.-о. (р.) п. К., И., Т. как самостоятельного направления в психоте­рапии может быть отнесено к началу 70-х годов и включает в себя: 1) концепцию личности как систему отношений индиви­да с окружающей средой; 2) биопсихосоциальную концепцию невротических рас­стройств, в рамках которой невроз пони­мается прежде всего как психогенное за­болевание, обусловленное нарушением зна­чимых для личности отношений; 3) сис­тему личностно-ориентированной индиви­дуальной и групповой психотерапии, ос­новной целью которой является достиже­ние позитивных личностных изменений (коррекция нарушенной системы отноше­ний, неадекватных когнитивных, эмоцио­нальных и поведенческих стереотипов), что ведет как к улучшению субъективного самочувствия пациента и устранению сим­птоматики, так и к восстановлению полно­ценного функционирования личности. Тео­рия Л.-о. (р.) п. К., И., Т. содержит пред­ставления о ее целях и задачах, механиз­мах лечебного действия, специфике и эта­пах психотерапевтического процесса, осо­бенностях взаимодействия пациента, пси­хотерапевта и группы, методических под­ходах и технических приемах и пр.

Первоначально цели и задачи Л.-о. (р.) п. К., И., Т. формулировались следующим образом: 1) глубокое и всестороннее изуче­ние личности больного: специфики форми­рования, структуры и функционирования его системы отношений, особенностей его эмоционального реагирования, мотивации, потребностей; 2) выявление и изучение этиопатогенетических механизмов, способ­ствующих возникновению и сохранению невротического состояния и симптоматики; 3) достижение у больного осознания и по­нимания причинно-следственных связей между особенностями его системы отноше­ний и его заболеванием; 4) изменение и коррекция нарушенной системы отношений больного неврозом; 5) при необходимости помощь больному в разумном разрешении его психотравмирующей ситуации, измене­нии его объективного положения и отноше­ния к нему окружающих.

Дальнейшее развитие Л.-о. (р.) п. К. И Т., которое во многом связано с широким использованием групповой психотерапии позволило на основе анализа опыта практи^ ческой работы и научных исследований в данной области более четко и конкретно сформулировать основные теоретические положения этой психотерапевтической сис­темы в целом применительно и к индивиду­альной, и к групповой ее формам, и прежде всего ее цели и задачи, а также представле­ния о механизмах лечебного действия.

Сформулированные вначале задачи Л.-о. (р.) п. К., И., Т. основанные на по­ложениях, разработанных Мясищевым, по сути дела отражают поэтапный характер психотерапевтического процесса — от изу­чения личности пациента и пациентом, че­рез осознание, к коррекции нарушенных отношений личности — и фокусируют пси­хотерапевтический процесс преимущест­венно на когнитивных аспектах. Однако Л.-о. (р.) п. К., И., Т. не просто включает в качестве своих задач три плоскости изме­нений (когнитивную, эмоциональную и по­веденческую) — сам процесс психотера­пии основан на сбалансированном ис­пользовании когнитивных, эмоциональ­ных и поведенческих механизмов.

Цели и задачи любого психотерапевти­ческого направления, ориентированно­го на личностные изменения, вытекают из представлений о специфике личностных нарушений, что, в свою очередь, определя­ется личностной концепцией. Именно по­этому в рамках конкретного направления цели и задачи психотерапии формулируют­ся в общем виде как для индивидуальной, так и для групповой психотерапии, но реша­ются с помощью собственных средств.

Задачи Л.-о. (р.) п. К., И., Т. с учетом трех плоскостей ожидаемых изменении более подробно могут быть сформулиро­ваны следующим образом:

1. Познавательная сфера (когнитивный аспект, интеллектуальное осознание). Процесс психотерапии должен помочь пациен­ту осознать:

— связь между психогенными факторами и возникновением, развитием и со­хранением невротических расстройств;

— какие ситуации вызывают напряжение, тревогу, страх и другие негативные эмоции, провоцирующие появление, фиксацию и усиление симптоматики;

— связь между негативными эмоциями и появлением, фиксацией и усилением сим­птоматики;

— особенности своего поведения и эмо­ционального реагирования в различных ситуациях, их повторяемость, степень адек­ватности и конструктивности;

— как воспринимается его поведение другими, как реагируют окружающие на те или иные особенности поведения и эмоцио­нального реагирования и как оценивают их, какие последствия имеет такое поведение;

— существующее рассогласование меж­ду собственным образом Я и восприятием себя другими;

— собственные потребности, стремле­ния, мотивы, отношения, установки, а также степень их адекватности, реалистичности и конструктивности;

— характерные защитные психологи­ческие механизмы;

— внутренние психологические про­блемы и конфликты;

— более глубокие причины пережива­ний, способов поведения и эмоционально­го реагирования начиная с детства, а так­же условия и особенности формирования своей системы отношений;

— собственную роль, меру своего учас­тия в возникновении, развитии и сохране­нии конфликтных и психотравмирующих ситуаций, а также того, каким путем можно было бы избежать их повторения в будущем.

В целом задачи интеллектуального осоз­нания в рамках Л.-о. (р.) п.К., И., Т. сводятся к трем аспектам: осознание связей “личность — ситуация — болезнь”, осознание интерперсонального плана собственной личности и осознание генетического (исторического) плана. Следует подчеркнуть, что первая стадия осознания, которая условно обозначается как “ситуация—личность — болезнь”, не имеет определяющего значения для собственного психотерапевти­ческого эффекта. Она скорее создает более устойчивую мотивацию для активного и осознанного участия пациента в психотера­певтическом процессе.

2. Эмоциональная сфера. Процесс пси­хотерапии должен помочь пациенту:

— получить эмоциональную поддержку со стороны психотерапевта или группы, пе­режить положительные эмоции, связанные с принятием, поддержкой и взаимопомощью;

— пережить в рамках психотерапевти­ческого процесса те чувства, которые он часто испытывает в реальной жизни, вос­произвести те эмоциональные ситуации, ко­торые были у него в реальной жизни и с которыми он не мог справиться;

— пережить неадекватность некоторых своих эмоциональных реакций;

— научиться искренности в чувствах к себе и другим людям;

— стать более свободным в выражении собственных позитивных и негативных эмоций;

— научиться более точно понимать и принимать, а также вербализовать собст­венные чувства;

— раскрыть свои проблемы с сопутст­вующими им переживаниями (зачастую ранее скрытыми от самого себя или иска­женными);

— модифицировать способ пережива­ний, эмоционального реагирования, вос­приятия себя самого и своих отношений с другими;

— произвести эмоциональную коррек­цию своих отношений.

В целом задачи Л.-о. (р.) п. К., И., Т. в эмоциональной сфере охватывают 4 основ­ных аспекта: точное распознавание и вер­бализацию собственных эмоций, а также их принятие; переживание заново и осознание прошлого эмоционального опыта; непо­средственное переживание и осознание опыта психотерапевтического процесса и своего собственного; формирование более эмоционально благоприятного отношения к себе.

3. Поведенческая сфера. Процесс пси­хотерапии должен помочь пациенту:

— увидеть собственные неадекватные поведенческие стереотипы;

— приобрести навыки более искренне­го, глубокого и свободного общения;

— преодолеть неадекватные формы по­ведения, проявляющиеся в процессе пси­хотерапии, в том числе связанные с избе­жанием субъектно сложных ситуаций;

— развить формы поведения, связанные с сотрудничеством, ответственностью и са­мостоятельностью;

— закрепить новые формы поведения, в частности те, которые будут способство­вать адекватной адаптации и функциони­рованию в реальной жизни;

— выработать и закрепить адекватные формы поведения и реагирования на осно­ве достижений в познавательной и эмоци­ональной сферах.

В самом общем виде направленность Л.-о. (р.) п. К., И., Т. применительно к поведенческой сфере может быть сформу­лирована как задача формирования эффек­тивной саморегуляции на основе адекват­ного, точного самопонимания и более эмоци­онально благоприятного отношения к себе.

Таким образом, задачи Л.-о. (р.) п. К., И., Т. фокусируются на трех составляю­щих самосознания — на самопонимании, отношении к себе и саморегуляции, а об­щая цель может быть определена как фор­мирование адекватного самосознания и расширение его сферы.

Механизмы лечебного действия Л.-о. (р.) п. К., И., Т. лежат в трех основных плоскостях — когнитивной, эмоциональ­ной и поведенческой — и могут быть обо­значены как конфронтация, корригирую­щий эмоциональный опыт и научение.

Конфронтация, по мнению большинства авторов, является ведущим механизмом ле­чебного действия психотерапии, ориентиро­ванной на личностные изменения. Конф­ронтация, понимаемая как столкновение пациента с самим собой, со своими пробле­мами, конфликтами, отношениями и уста­новками, с характерными эмоциональны­ми и поведенческими стереотипами, осуще­ствляется в основном за счет обратной свя­зи между участниками психотерапевтичес­кого процесса, В ходе индивидуальной психотерапии “инструментом” обратной свя­зи выступает психотерапевт, который не столько привносит в нее содержание, сколь­ко отражает различные аспекты психологи­ческой реальности пациента, концентрируя внимание на сложностях и противоречиях Обратная связь в групповой психотерапии является более многоплановой, так как осу­ществляется между каждым из членов груп­пы и группой как целым. Каждый участник за счет обратной связи получает разнообраз­ную информацию о самом себе: как он вос­принимается другими, какие эмоциональ­ные реакции вызывает его поведение у ок­ружающих, насколько адекватно его пони­мание различных межличностных ситуа­ций, каковы цели и мотивы его поведения, насколько его актуальное поведение спо­собствует или препятствует достижению этих целей и насколько они реалистичны, какие эмоциональные и поведенческие сте­реотипы для него характерны, какую связь между его прошлым опытом и актуальным поведением видят другие и пр. Обратная связь дает участнику группы возможность осмыслить и оценить значение собственно­го Я в типичных для него межличностных ситуациях и, соотнося прошлое и настоящее, понять собственные проблемы и особеннос­ти своих отношений. Пациент видит себя как бы в различных зеркалах, которыми являются участники психотерапевтичес­кой группы. Конфронтация пациента с от­раженным образом Я, во многом не согласу­ющимся с существующим представлением о себе, способствует осознанию новых ас­пектов собственной личности и интеграции полученной информации, что приводит к расширению образа Я и его большей адек­ватности. Однако материал осознания, хотя и относится прежде всего к личности паци­ента, включает и иные аспекты, связанные с более адекватным пониманием других лю­дей, особенностей их переживаний и поведе­ния, а также определенных общих аспектов функционирования человеческой психики, взаимоотношений и взаимосвязи психичес­ких и соматических процессов, межличнос­тного взаимодействия, иными словами, все­го того, что можно обозначить как развитие психологической культуры в широком смысле. Очевидно, что групповая психотерапия создает более благоприятные условия для такого осознания, поскольку являет собой реальное эмоциональное взаимодействие, в котором во всей полноте раскрываются психологические особенности каждого участника группы, и представляет более широкие возможности для сопоставления собственных отношений, установок и пози­ций с отношениями, установками и позици­ями других людей. Такое сопоставление дособствует не только более глубокому по­ниманию самого себя, но и повышению чув­ствительности к другим, принятию и уважению ценности и значимости других людей, несмотря на существующие личностные различия, а это, в свою очередь, ведет к улуч­шению межличностного взаимодействия, снижает напряжение и уменьшает сложно­сти во взаимоотношениях.

Корригирующий эмоциональный опыт (или корригирующее эмоциональное пере­живание) включает: переживание и анализ своего эмоционального опыта (прошлого, в том числе относящегося к родительской се­мье, и актуального, связанного собственно с процессом психотерапии) и эмоциональ­ную поддержку. Эмоциональная поддерж­ка означает для пациента принятие его пси­хотерапевтом (или группой), признание его человеческой ценности и значимости, уни­кальности его внутреннего мира, готовность понимать его, исходя из его отношений, уста­новок и ценностей. Конструктивная пере­работка содержания обратной связи, станов­ление адекватного самопонимания пред­полагает принятие пациентом новой инфор­мации о себе, которая часто не согласуется с собственными представлениями. Низкая самооценка, эмоционально неблагоприятное отношение к себе препятствуют воспри­ятию пациентом новой информации, обостряя действие защитных механизмов; более позитивная самооценка, напротив, снижает уровень психологической угрозы, уменьшает сопротивление, делает пациента более открытым для новой информации и нового опыта. Это означает, что самооценка и отношение к себе играют чрезвычайно важную роль в становлении адекватного самопонимания и могут как способствовать, так и препятствовать этому процессу. Эмо­циональная поддержка оказывает стабили­зирующее положительное воздействие на самооценку, повышает степень самоуваже­ния и производит корригирующее эмоцио­нальное воздействие на такой важнейший элемент системы отношений, каким являет­ся отношение к себе, практически всегда не­адекватное в структуре отношений невроти­ческой личности. Изменение отношения к себе происходит, с одной стороны, под вли­янием нового знания о себе, а с другой — в связи с изменением эмоционального компо­нента этого отношения, которое и обеспечи­вается в основном за счет эмоциональной поддержки. Принятие пациента психотера­певтом (или группой) способствует разви­тию сотрудничества, облегчает усвоение па­циентом психотерапевтических норм, повы­шает его активность и ответственность в психотерапевтическом процессе, создает условия для самораскрытия. Аналогом принятия в индивидуальной психотерапии является групповая сплоченность в группо­вом психотерапевтическом процессе, кото­рая обеспечивает еще более высокий и мно­гоплановый уровень эмоциональной под­держки. Корригирующее эмоциональное переживание связано также с переживани­ем пациентом своего прошлого и текущего (актуального) опыта. Возникновение в ходе психотерапии различных эмоцио­нальных ситуаций, с которыми пациент не мог справиться в реальной жизни, позволя­ет в особых психотерапевтических услови­ях вычленить эти переживания, проанали­зировать их, пережить заново, переосмыс­лить и выработать более адекватные формы эмоционального реагирования. Еще один аспект корригирующего эмоционального переживания связан с проекцией эмоцио­нального опыта, полученного в родительс­кой семье, на психотерапевтическую ситуа­цию. Анализ этих переживаний на основе эмоционального взаимодействия в психоте­рапевтической ситуации позволяет пациен­ту в значительной степени переработать эмоциональные проблемы, уходящие кор­нями в родительскую семью.

Научение в рамках Л.-о. (р.) п. К., И., Т. осуществляется как прямо, так и косвенно. Групповая психотерапия более благо­приятствует реализации поведенческих ме­ханизмов в сравнении с индивидуальной. Группа выступает как модель реального поведения пациента, в которой он проявляет типичные для него поведенческие стереоти­пы, и создает условия для исследования пациентом собственного межличностного взаимодействия, выявляя в нем конструк­тивные и неконструктивные элементы, при­носящие удовлетворение или вызывающие негативные переживания, и для выработки навыков полноценного общения. Пациент начинает ощущать свою способность к из­менениям, которые приносят ему удовлетво­рение и позитивно воспринимаются други­ми. Все это создает благоприятные предпо­сылки для генерализации достигнутых по­веденческих изменений и на другие ситуа­ции, в реальной жизни.

В системе Л.-о. (р.) п. К., И., Т. инди­видуальная и групповая ее формы решают общие психотерапевтические задачи (рас­крытие и переработку внутреннего психо­логического конфликта и коррекцию нару­шенных отношений личности, обусловив­ших возникновение и субъективную нераз­решимость конфликта, а также фиксирую­щих его), используя свою специфику. При этом индивидуальная психотерапия в боль­шей степени ориентирована на историчес­кий (генетический) план личности пациен­та, но учитывает и реальную ситуацию взаи­модействия, а групповая —на межличнос­тные аспекты, но обращается и к историчес­кому плану личности пациента.

Условно можно выделить определенную последовательность в поведении врача в про­цессе индивидуальной Л.-о. (р.) п. К., И., Т. При первой встрече с пациентом он мини­мально активен, недирективен, способствует искреннему раскрытию эмоциональных пе­реживаний пациента, созданию доверитель­ного контакта. Затем, увеличивая свою ак­тивность, приступает к выяснению “внут­ренней картины болезни”, к вербализации пациентом его представлений о болезни, ожиданий от лечения и перспектив выздо­ровления. Проводя коррекцию концепции болезни у пациента, врач обсуждает с ним данные обследований, помогает понять, что причины невроза кроются не в органических изменениях, и уловить связь эмоциональ­ных факторов с симптоматикой. В этот пе­риод психотерапевт предоставляет больно­му соответствующую информацию и высту­пает преимущественно в роли эксперта. После уяснения пациентом связи между симптоматикой и провоцирующими пато­генными ситуациями содержание бесед су­щественно меняется. Их предметом стано­вятся уже не симптомы, а психологические проблемы, переживания и отношения боль­ного. Постепенно в процессе обсуждения и переработки этого материала в сознании пациента выстраивается определенная схе­ма из различных звеньев новой концепции болезни (эмоциональные факторы или па­тогенные ситуации—личностные позиции или отношения—потребности или моти­вы — невротический конфликт — симптома­тика). Взаимоотношения с больным углуб­ляются, психотерапевт становится помощни­ком в интенсивной работе пациента над его внутренним миром. На заключительном этапе Л.-о. (р.) п. К., И., Т. психотерапевт снова увеличивает свою активность и даже директивность в испытании и закреплении пациентом новых способов восприятия, эмоционального реагирования и поведения.

В течение лечебного курса при исполь­зовании этого метода на всех его этапах постоянно осуществляются 2 взаимосвязан­ных психологических процесса — осозна­ние и реконструкция отношений личности. 1-й процесс — осознание, инсайт — зак­лючается в постепенном расширении сферы самосознания больного, связанном с необ­ходимостью понимания им истинных ис­точников собственных невротических рас­стройств; 2-й — реконструкция отношений личности — в соответствии со степенью осознания проявляется в коррекции нару­шенных и выработке новых отношений на познавательном, эмоциональном и поведен­ческом уровнях. Что же может осознать пациент в процессе Л.-о. (р.) п. К., И., Т.? Психотерапевт помогает больному осмыслить связи между способами реагирования в определенных жизненных обстоятель­ствах, нарушенными значимыми для него отношениями и возникновением невроза.

Врач выступает здесь в роли проводника в познании больным своего внутреннего мира. На трудности этого пути указывал И. П. Павлов. “Надлежит, — писал вели­кий физиолог, — отыскать вместе с больным или помимо его или даже при его со­противлении среди хаоса жизненных отно­шений те разом или медленно действовав­шие условия и обстоятельства, с которыми может быть связано происхождение болез­ненного отклонения, происхождение невро­за. Дальше нужно понять, почему эти обсто­ятельства обусловили такой результат у на­шего больного, когда у другого человека они же остались без малейшего внимания”.

В условиях Л.-о. (р.) п. К., И., Т. пси­хотерапевт пытается расширить у больного область осознаваемого, чтобы помочь ему уяснить причинно-следственные связи, по­родившие невроз, вербализовать смутные переживания и уточнить те соотношения, которые сам пациент прежде не соединял в своем сознании. Важно “натолкнуть” боль­ного на связывающие звенья между различ­ными аспектами его поведения и эмоцио­нальными особенностями, раскрывающие уязвимые точки его личности. Полезным в этом процессе является привлечение внима­ния больного к возможным аналогиям его эмоциональных отношений с психотера­певтом и со значимыми в его жизни лицами.

В отличие от психоанализа, при Л.-о. (р.) п. К., И., Т. речь идет о расширении сферы осознаваемого не на основе прямого анали­за бессознательного и его антагонистическо­го взаимодействия с сознанием, а посредст­вом поиска связей между разобщенными прежде в сознании больного представлени­ями, точной вербализации неясных пережи­ваний и понятий. Кроме того, в психоанали­зе смысл нового знания, понимания с помо­щью интерпретаций в определенной мере навязывается пациенту психоаналити­ком, который исходит из довольно ограни­ченного набора жестких схем, прямо или косвенно связанных с сексуальностью чело­века в течение всей его жизни, особенно в ран­нем возрасте. При Л.-о. (р.) п. К., И., Т. пациент в сотрудничестве с психотерапев­том реконструирует самосознание, остава­ясь в мире реальных событий и понятий.

Самое главное и самое трудное при об­суждении заключается в том, чтобы помочь больному понять, что его невроз был вызван не только обстоятельствами жизни и внеш­ними конфликтами, но и внутренним конф­ликтом, в основе которого лежат его неадек­ватные отношения и малосовместимые по­требности, вследствие чего он не способен разрешить свои проблемы. Конфликт со­провождается эмоциональным напряже­нием, дезорганизующим сомато-нервно-психическое функционирование пациента и вызывающим соответствующую симпто­матику. Именно эти взаимосвязи психоте­рапевт и помогает осознать больному. Уяс­нение пациентом психологических меха­низмов болезни не является чисто рацио­нальным, познавательным процессом; в него обязательно должны быть включены достаточно значимые эмоциональные пере­живания, которые и делают возможной необ­ходимую перестройку личности на основе положительных внутренних ресурсов. Ра­циональное, интеллектуальное понимание пациентом своих невротических проблем и их причин само по себе малодейственно и к необходимым переменам в личности боль­ного не приводит; оно должно быть завер­шающим звеном процесса осознания, эмо­ционально насыщенного в своей сущности.

Глубина осознания может быть разно­уровневой. 1-й уровень может касаться понимания пациентом некоторых новых представлений о своем дезадаптивном по­ведении, в частности в условиях патоген­ной ситуации. Это осознание может воз­никнуть в обстановке откровенного обще­ния с другими больными, медперсоналом и психотерапевтом, 2-й уровень отражает осмысление пациентом тех неадекватных отношений (в самооценке, отношении к другим людям и окружающему миру), ко­торые лежат в основе его невротического поведения. На этом уровне осознания больной не только видит неконструктив­ность своего поведения в прошлом, но и понимает, почему он вел себя таким обра­зом. 3-й уровень глубины понимания па­циентом генеза своего невроза (особенно важно это бывает при невротических раз­витиях, требующих длительной психотерапии) связан с осознанием им нарушений в сфере мотивов и потребностей, лежащих в основе неправильно сформированных в ходе развития личности отношений. При анализе жизненной истории психотерапев­ту приходится обращать особое внимание пациента на развитие его чувств и форм поведения начиная с детства, когда в силу условий воспитания могла формировать­ся неадекватность системы его отношений, В процессе психотерапии не всегда удает­ся достичь всех указанных уровней. Что же способствует достижению осознания (инсайта), если такая цель ставится пси­хотерапевтом? Во-первых, прогностически полезными могут быть такие свойства, как способность больного к самонаблюдению, психологическая настроенность на само­анализ, рефлексия, склонность к саморас­крытию, достаточный уровень интеллекта. Психологическая настроенность и само­раскрытие пациента могут повышаться в процессе психотерапии. Во-вторых, важны такие условия, как эмпатический подход психотерапевта, доверительность в контак­те и катарсис, кроме того, обратная связь (восприятие себя в реакциях других).

Осознание и понимание являются лишь началом психотерапии, вернее — ее услови­ем. Важна реорганизация тех значимых в данной жизненной ситуации отношений личности, дезадаптирующее влияние кото­рых проявляется в целостном функциони­ровании пациента. Недостаточно адекват­ные вследствие “изъянов” развития лично­сти отношения в определенных жизненных обстоятельствах могут быть не столько ус­ловием внешних и внутренних конфликтов, сколько причиной неспособности человека успешно решать эти конфликты. Именно эта неспособность и является основой раз­вития невротических состояний. Задача психотерапии — путем реорганизации сис­темы отношений сделать личность способ­ной к разрешению трудностей. В отличие от рациональной и гипносуггестивной психо­терапии, подобная психотерапия и может быть названа реконструктивной, так как реконструкция отношений личности — это главная и отличительная ее цель. Достиже­ние этой цели ведет не только к устранению невротической симптоматики, но и к разви­тию новых, зрелых форм восприятия, пере­живаний и поведения пациента.

В ходе реконструкции нарушенных от­ношений больного происходят 2 процесса-коррекция неадаптивных позиций и выра­ботка новых, более реалистичных, проверя­ющихся вначале в условиях терапевтичес­кой среды, а затем — во внелечебных ситуа­циях реальной жизни пациента. Изменение отношений во внутренней структуре лично­сти осуществляется преимущественно с по­мощью двух основных психологических механизмов — идентификации и интерна-лизации. Идентификация (отождествле­ние) отражает довольно поверхностный и нестойкий уровень перемен в системе отно­шений и поведения пациента. Как правило, она является следствием удовлетворяющего определенные потребности больного (на­пример, в признании или опеке) контакта с психотерапевтом. Пациент пытается усво­ить одобряемые психотерапевтом формы поведения, конкретные суждения или пред­ставления. Обычно этот процесс усвоения специфических позиций носит неосознава­емый характер. Идентификация в ряде слу­чаев может быть переходом к более глубоко­му уровню перемен, который осуществляет­ся с помощью механизмов интернализации и интериоризации. Важным условием это­го типа перемен является атмосфера поло­жительного принятия больного психотера­певтом, интенсивность и глубина процесса осознания, конструктивное использование конфронтации в системе психотерапевти­ческих воздействий.

Процесс реконструкции отношений и выработки нового поведения пациента протекает обычно с определенными труд­ностями, противодействием, сопротивлени­ем больного. Это сопротивление — реаль­ный клинический факт, затруднение, воз­никающее при коррекции неадаптивного поведения пациента. Представляя собой проявление психологической защиты, со­противление обычно отражает реакцию пациента на болезненное для него прикос­новение к зачастую глубоко скрытым или скрываемым тягостным переживаниям, а также на перестройку неадаптивного поведения. Сопротивление больного проявляется в общении с психотерапевтом в различных формах – в уклонении от обсуждения наиболее важных проблем и переживаний, в молчании, в переводе разго­вора на другую тему, в неясности формулировок проявления своего заболевания, восприятии реальных фактов, в отрица­тельной реакции на те или иные методы лечения, в юморе, иногда даже в излишней податдивости и согласии с высказывани­ями психотерапевта без должной их пере­работки.

Степень сопротивления, противодей­ствия психотерапевтическому влиянию в процессе лечения может изменяться. Она повышается при несовместимости устано­вок больного и психотерапевтического сти­ля психотерапевта, при явном игнорирова­нии устойчивых лечебных ожиданий паци­ента, при преждевременной интерпретации, при чрезмерных требованиях от него откро­венности или активности, при неверии пси­хотерапевта в возможности больного и при внутренней отрицательной позиции (крити­ка без одобрения, ирония) и т. д. Следует отличать сопротивление от резистентности к психотерапии. Последняя может быть обусловлена такими характеристиками больного, как низкая мотивация к лечению вплоть до рентной установки, низкий интел­лект или негибкость мышления, психичес­кий инфантилизм. Изменения в системе от­ношений больного, и прежде всего в само­оценке, тесно связаны с перестройкой его по­ведения. Важными являются направленная коррекция малоадаптивных форм поведе­ния и выработка новых, более адекватных Достигнутому уровню интеграции внутрен­него мира пациента.

Групповая Л.-о. (р.) п. К., И., Т. (см. Групповая психотерапия) при неврозах не изменяет ее сущности. Так же как и в индивидуальной психотерапии, основной задачей ее является коррекция нарушенной системы отношений больного неврозом и неадекватных эмоциональных и поведенческих стереотипов; осознание, основанное на конфронтации пациента с собственным Я, также рассматривается в качестве ведущего механизма лечебного действия. Однако групповая психотера­пия позволяет не только создать более бла­гоприятные условия для осознания, предо­ставляя пациенту многоплановую обрат­ную связь, но и активнее использовать в процессе психотерапии эмоциональные и поведенческие механизмы лечебного дей­ствия, повышая тем самым ее эффектив­ность.

В контексте теоретических представле­ний Л.-о. (р.) п. К., И., Т. в групповой ее форме в качестве методических приемов используются групповая дискуссия, пси­ходрама, психогимнастика, психопанто­мима, проективный рисунок, музыкотерапия и др. (см. также Вербальные и невербальные методы групповой психо­терапии).

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: