Си. Социальная психотерапия.

ОБЩИЕ ФАКТОРЫ ПСИХОТЕРА­ПИИ. Прогресс в психотерапии в настоя­щее время проявляется не только в разра­ботке новых методов, но и в попытке синте­за концепций и технических приемов, поис­ке более гибкой интегративной психотера­певтической парадигмы. Одной из суще­ственных предпосылок развития интегра­тивной психотерапии является изучение О. ф. п., свойственных различным ее фор­мам и методам.

Пониманию важности определения О. ф. п. в интегративном движении способ­ствовали: 1) поиск общих базовых процес­сов для всех направлений психотерапии; 2) растущее признание того, что различные методы могут иметь больше сходств, чем различий; 3) констатация примерно равной эффективности лечения в отдаленном пери­оде (непосредственные результаты могут иметь значительные расхождения) незави­симо от форм психотерапии; 4) акцент на существенной роли взаимоотношений “пси­хотерапевт—пациент” при любых методах психотерапии. Определение факторов эф­фективности психотерапевтического про­цесса включает рассмотрение взаимосвязи характеристик пациента, психотерапевта и лечебных методов. Группа экспертов-пси­хотерапевтов разных нарушений пришла к единому мнению о том, что наибольший вклад в результаты психотерапии вносят личностные качества пациента (в частности, мотивация к изменению), на втором месте на­ходятся личностные параметры психотера­певта и лишь на третьем — использование оп­ределенных психотерапевтических методов (Бейтман и др. — Beitman В. D. et al., 1989). Общепринятым становится понима­ние важности при любых формах психоте­рапии взаимодействия познавательных, эмоциональных и поведенческих аспектов функционирования личности больного. При интегративном психотерапевтическом подходе, в соответствии с задачей лечебного воздействия на ту или иную сферу личнос­ти пациента, целесообразным может ока­заться применение конкретных методик из разных направлений психотерапии.

Психотерапевтическое влияние много­мерно и многогранно. Ведущие направле­ния психотерапии имеют целью личност­ные изменения, т. е. изменение отношений, чувств и поведения пациента. Измене­ние — результат различных вмешательств, и нередко его трудно связать с конкрет­ным видом психотерапевтического воздей­ствия. В психоанализе наиболее эффектив­ными факторами являются инсайт отно­сительно эмоционального интрапсихичес-кого конфликта, превращающий бессозна^ тельное в осознаваемое, коррективныш эмоциональный опыт, приобретаемый в рб" зультате переработки переносных (контр" переносных) отношений, и выявление их происхождения в раннем детском периоДб

жизни пациента. Струпп (Strupp Н. Н.) поставил под сомнение значимость лечеб­ных факторов психоаналитической тера­пии (инсайт, превращение бессознательно­го в осознаваемое, переработку переносных отношений, связующее звено между пере­носом. и ранним детским опытом пережи­ваний), выдвинув гипотезу, что таковыми являются безусловное положительное при­нятие и уважение больного как уникаль­ной личности или искусный (неулови­мый) контроль за поведением пациента, под влиянием которого он может успеш­нее избавиться от своих прежних патоло­гических стереотипов, или непрямое пред­ложение новых альтернативных способов переживания и поведения. Более продук­тивным представляется не противопостав­ление этих факторов, а их интеграция.

Так как важнейшей движущей силой различных направлений психотерапии яв­ляется система отношений “психотера­певт—пациент”, то общие факторы связа­ны со стилем и стратегией поведения пси­хотерапевта. Вне конкретных форм пси­хотерапии, но с учетом ее основополагаю­щих факторов можно выделить некоторые обобщенные модели интегративного типа: гуманистическая, инструментально-инте-ракционная и инструментально-техниче­ская.

В гуманистической модели решающим фактором действенности психотерапии может быть признана эмпатическая комму­никация “психотерапевт—пациент”, где основным лечебным средством является эмпатическая реакция психотерапевта в соответствующий момент переработки мате­риала. Существенную роль при этом игра­ет создание условий для развития процесса позитивных изменений личности пациента. Наиболее типичным выражением таких ус­ловий является триада Роджерса (безус­ловное принятие пациента, эмпатия, конг­руэнтность переживаний и поведения пси­хотерапевта). Психотерапевт в этом случае считает, что если создать благоприятные условия, то пациент естественным образом будет изменяться, развиваться как личность ^в нужном направлении, что повлечет за со­бой и редукцию невротической симптома­тики. Основное в этой модели понятие эм-патии, характерное для психотерапии гума­нистической ориентации, получило призна­ние и в психоаналитической психотера­пии, где длительное время сохранялось представление о необходимости позиции эмоционального нейтралитета, личной ано­нимности аналитика, и в поведенческой психотерапии, принявшей факт важности эмоциональной взаимосвязи психотерапев­та и пациента.

В инструментально-интеракционной модели психотерапии интегративного типа предпочтение также отдается не отдель­ным приемам, а взаимоотношениям “пси­хотерапевт—пациент” как лечебному ин­струменту. Однако психотерапевт занима­ет более активную позицию, берет на себя определенную долю ответственности и инициативы. Психотерапевтический про­цесс строится более структурированно, чем в предыдущей модели, повышается значе­ние принципов контрактного взаимодей­ствия “психотерапевт—пациент”. С боль­ным обсуждаются альтернативные формы лечения, цели психотерапии и ее методы, лечебный план, длительность и предпола­гаемые результаты лечения. Психотера­певт любого направления в той или иной мере учитывает некоторые общие феноме­ны психотерапевтического процесса во взаимоотношениях с пациентом. В начале терапии обычно проявляется действие пла-цебо-эффекта, связанного с тем, что боль­ной ожидает, что лечение принесет пользу, надеется на то, что психотерапевт понима­ет его и хочет ему помочь, стремится удов­летворить эмоциональные потребности в контакте. Эффективность различных ме­тодов психотерапии частично зависит от умения психотерапевта повысить надежду больного на улучшение и тем самым раз­вить активные личностные механизмы со-владания с болезнью. При этом высокие или низкие ожидания пациентом эффекта от лечения оказывают скорее негативное влияние на активность психотерапевта, а умеренные — положительное. Создавая атмосферу безопасности и эмоциональной поддержки в общении с больным, психо­терапевт стимулирует появление у него механизма идентификации, способствую­щего снижению неуверенности, повышению самооценки посредством неосознаваемого заимствования у врача сил, оптимизма и способности к преодолению трудностей. Точное эмпатическое вмешательство пси­хотерапевта в соответствующий момент об­щения ускоряет лечебный процесс благо­даря тому, что проясняет пациенту подав­ляемые или блокируемые психологиче­ской защитой существенные переживания. Кроме направленной активации этих пе­реживаний, помощи в их осознании и пе­реработке, психотерапевт обычно просве­щает пациента относительно сути болезни, психотерапии и его участия в ней, говорит о необходимости понимать себя и других, учит новым подходам к решению проблем, а также более конструктивному образу жизни, более широкой и гибкой жизненной философии-.

Инструментально-техническая модель психотерапии интегративного типа, по сравнению с предыдущей, характеризует­ся дальнейшим возрастанием активности психотерапевта во взаимоотношениях с пациентом, более структурированным про­цессом психотерапии. В этой модели су­щественное значение придается примене­нию разнообразных технических приемов и методов психотерапии. Приверженность психотерапевта единой технологической стратегии, совмещающей способы лечебно­го воздействия на когнитивные, эмоцио­нальные и поведенческие стороны личнос­ти пациента, отличают эту модель психоте­рапии интегративного типа от простого эк­лектического подхода. С учетом этого, не­зависимо от формы психотерапии, исполь­зуются лечебные воздействия, направлен­ные на изменения в разных сферах лич­ности пациента: в познавательной сфере — убеждение, внушение, конфронтация, про­яснение (кларификация) и интерпретация малоосознаваемого содержания пережива­ний; в эмоциональной — катарсис, эмоци­ональная поддержка, эмпатия; в поведен­ческой — коррективный эмоциональный опыт, подкрепление. Важной особеннос­тью инструментально-технологической мо­дели психотерапии является постановка реалистических и поэтапных лечебных це­лей, выбор соответствующих им психоте­рапевтических методов.

В рамках интегративного движения общее признание получает ряд психотера­певтических принципов, разработанных в различных направлениях психотерапии Все большее число исследователей и прак^ тиков психотерапии обосновывает целесо­образность объединения прежде теорети­чески малосовместимых принципов “там и тогда” и “здесь и теперь”. Первый из них является важным положением психо­динамической терапии, акцентирующим ценность анализа прошлой жизни пациен­та и возвращения к первичным ситуациям и переживаниям, положившим начало раз­витию нарушений. Принцип “здесь и те­перь” говорит о необходимости сосредо­точить внимание на настоящем моменте, актуальных особенностях восприятия, пе­реживания и поведения пациента, при этом переработка материала из прошлой жизни больного происходит также в условиях контролируемого актуального его пережи­вания. Глубина и конструктивность осоз­нания пациентом психологических при­чин и механизмов имеющихся расст­ройств зависят от оптимального сочетания в психотерапевтической работе принципов “там и тогда” (преимущественно когни­тивное понимание) и “здесь и теперь” (эмоциональный аспект осознания). Об­щим в различных направлениях психоте­рапии, прежде всего таких противостояв­ших друг другу в прошлом, как психоди­намическое и поведенческое, становится принцип учета в лечебной работе внутрен­ней (интрапсихические механизмы) и внешней (психосоциальные факторы) де­терминации функционирования личности. В этом случае в зависимости от характера терапевтической ситуации и лечебных за­дач психотерапевт имеет возможность сме­щать акценты в переработке внутрилично-стных или межличностных факторов. Кроме того, общими для различных на^ правлений психотерапии являются ^соъре менная ориентация на групповые метод работы, интенсификацию и краткосро ность и учет единства тела и психики, неизбежно способствует развитию интегра-явных подходов. При проведении любой достно-ориентированной психотерапии наблюдается определенная последователь-псть поэтапность психотерапевтического пооцесса: 1) установление оптимального контакта, вовлечение пациента в сотрудни­чество, повышение мотивации к психоте-оапяи; 2) прояснение (понимание психо­терапевтом и осознание пациентом) при­чин и механизмов патологических стерео­типов переживания и поведения и опреде­ление психотерапевтических “мишеней”;

3) достижение изменений в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах личности пациента с последующей редук­цией симптоматики (реконструкция сис­темы отношений личности происходит с последовательной заменой дезадаптивных стереотипов на новые, более конструктив­ные способы переживания и поведения, их принятие и закрепление); 4) окончание курса психотерапии (успешное решение проблемы, возможной зависимости от пси­хотерапевта).

Необходимость идентификации интег-ративных компонентов делает актуальным использование в процессе психотерапии видеотехники. Анализ видеозаписей при­менения различных методов психотерапии помогает в исследовании и поиске факто­ров, общих и конструктивных для всех психотерапевтических подходов, в перево­де разной терминологии, описывающей ле­чебный процесс, на общепринятый язык.

ОБЪЕКТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПО КАРПМАНУ. Методика Карпмана (Karpman В., 1949) основана на том, что больному предлагают в письменном виде серию вопросов о его биографии, установ­ках и чувствах. Пациент должен написать подробные ответы на эти вопросы. Озна­комившись с ответами, психотерапевт вы-°ирает значимые пункты и формулирует по ним вопросы, на которые больной дол­жен ответить. Пациенту можно дать мате-Риал для чтения, связанный с его пробле-ами; на этот материал ожидается его ресьге ^в " " ^^" " ом виде. Больной запи-'вает содержание своих снов и получает письменные интерпретации психотера­певта к ним для самостоятельного ознаком­ления вне психотерапии. Иногда врач пи­шет заключение о ходе психотерапии; пред­полагается, что больной изучит их и даст письменные комментарии.

Методика представляет собой не столь­ко собственно модель психотерапии, сколь­ко форму организации разных по содержа­нию психотерапевтических подходов. Фик­сация узловых элементов психотерапевти­ческого процесса в письменном виде спо­собствует повышению интенсивности пси­хотерапии и преодолению некоторых форм сопротивления больного.

ОБЪЕМ РАБОТЫ ВРАЧА-ПСИХОТЕ­РАПЕВТА. Приказом Министерства здра­воохранения СССР № 750 от 31 мая 1985 г. в номенклатуру врачебных специальностей была включена специальность “61. Пси­хотерапевт”, а в номенклатуру врачебных должностей — должность “88. Врач-пси­хотерапевт”. Расчетные нормы обслужива­ния для врача-психотерапевта составили тогда 2, 5 посещения в час, а при проведении групповой психотерапии — 8 человек в час. Тогда же были утверждены положения о психотерапевтических кабинетах, кото­рые организовывались в составе террито­риальных поликлиник, непосредственно обслуживающих не менее 30 тысяч чело­век взрослого населения. Штатные норма­тивы психотерапевтического кабинета со­ставляли: 1 должность врача-психотера­певта, 1 — психолога, 1 — медицинской се­стры, 0, 5 — санитарки.

В связи с развитием психотерапии, уве­личением численности врачей-психотера­певтов и психотерапевтических кабинетов, появлением новых форм в организации психотерапевтического обслуживания (пси­хотерапевтических отделений и центров), а также в связи со значительными структур­ными изменениями всей системы здравоох­ранения создались предпосылки для даль­нейшего совершенствования психотерапев­тической службы.

В настоящее время Минздравом РФ отменены обязательные нормативы обслу­живания врачами-психотерапевтами, что обусловлено значительным повышением роли органов управления здравоохране­нием, субъектов РФ и местных органов управления здравоохранением, а также значительными различиями в организа­ции психотерапевтической помощи в ре­гионах РФ. Вопросы, касающиеся норма­тивов обслуживания и организации пси­хотерапевтической службы, решаются ре­гиональными медицинскими администра­циями с активным привлечением опыт­ных специалистов, организаторов здраво­охранения, представителей научно-иссле­довательских институтов и центров. Та­кие условия позволили ряду регионов РФ в организации психотерапевтической помощи перейти от нормативного плани­рования к технологическому — опираю­щемуся на федеральный и региональный стандарты медицинского обслуживания населения. При таких подходах “едини­цей измерения” психотерапевтической по­мощи становится не нормативное время приема и количество принятых пациентов за единицу времени, а условный закончен­ный случай психотерапевтического лече­ния одного пациента. Условные закончен­ные случаи классифицируются по слож­ности, что определяет среднее время тру­дозатрат на одного пациента и позволяет производить расчеты стоимости лечения. Технологический подход впервые в РФ позволяет обосновать назначение краткос­рочных и долгосрочных видов психоте­рапии, индивидуальной и групповой ее форм, семейной и супружеской психоте­рапии.

При разработке эффективности прово­димой психотерапии и при анализе рабо­ты ведущих психотерапевтических цент­ров РФ могут быть использованы некото­рые рекомендуемые элементы организации психотерапевтической помощи. К их чис­лу можно отнести среднюю продолжитель­ность занятия индивидуальной психотера­пией, которая, по мнению ведущих психо­терапевтов, должна составлять 50 минут (после чего рекомендуется 10-минутный перерыв), семейной психотерапией — 1, 5 часа (могут проводиться сдвоенные групповые занятия).

Штатные нормативы в настоящее вое-мя определены Приказом Минздрава Рф № 294 от 30 октября 1995 г. “О психиат­рической и психотерапевтической помо­щи” и составляют: 1 должность врача-пси­хотерапевта, 1 — медицинской сестры, 1 — медицинского психолога и 1 — социаль­ного работника из расчета на 25 тысяч на­селения обслуживания территориальной поликлиникой и поликлиническим отде­лением центральной районной больницы (численность санитарок устанавливается по нормам на соответствующий вид рабо­ты). Такое же штатное расписание имеют поликлиническое отделение областной (окружной и республиканской) больницы, психоневрологический диспансер (дис­пансерное отделение), а также специали­зированные центры кардиологического, га-строэнтерологического пульмонологичес-кого, онкологического, неврологического профиля, инфекционные больницы с отде­лением ВИЧ-инфекции и стационары, рас­полагающие не менее чем 200 койками. На должность врача психотерапевтического кабинета назначается врач-психотерапевт, имеющий специальную подготовку и 3-лет­ний стаж работы по психиатрии, а также подготовку по психотерапии в соответ­ствии с 700-часовым образовательным стандартом. В психотерапевтическом ка­бинете проводится лечение лиц, страдаю­щих неврозами, другими пограничными нервно-психическими и психосоматичес­кими расстройствами, больных с психи­ческими заболеваниями в стадии ремис­сии вне обострения. За врачом-психотера­певтом сохраняются права врача-психиат­ра на установление диагноза психическо­го заболевания, принятие решения об ока­зании психиатрической помощи (в соот­ветствии с частью 2 статьи 20 Закона Рос­сийской Федерации “О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при е оказании”).

ОНТОПСИХОЛОГИЯ (от греч. уп род." • yntos - сущее). Эклектическая концепции использующая психодинамические, гу нистические и биоэнергетические понят и ориентированная на психопрофилаку g психопедагогику. Начиная с 70-х гг. направление разрабатывается итальянцем Менегетти (Meneghetti Т.). Возглавляе­мая им Международная ассоциация онто-психологии имеет отделение в России.

Целью практической О. является по­мощь человеку в достижении аутентич­ности, соответствия своему in se (“в себе”) — априорной внутренней сущности. Все соматические и психологические на­рушения рассматриваются как “ошибки” человеческого сознания и поведения, а не как прямой результат воздействий приро­ды и социума. Блокирование импульсов in se и искажение индивидуально-адек­ватного восприятия происходят вслед­ствие “монитора отклонения” под воздей­ствием культурных стереотипов и соци­альных штампов.

Задача психотерапевта: опираясь на язык тела пациента и образы, проявляю­щиеся в его сновидениях и творческой де­ятельности, помочь пациенту в осознании своей внутренней сущности, в развитии и воплощении понятого им собственного предназначения, в принятии ответственно­сти за свое бытие.

В О. большое значение придается ин­формационно-энергетическому взаимодей­ствию людей, их “семантических полей”. Человек (особенно значима для Менегетти в этой роли мать ребенка) в условиях фру-страции основных жизненных потребнос­тей становится носителем “негативной энергетики и семантики”, отрицательно воздействующих на окружающих при дли­тельном контакте. Выделяются феномены “пустого эротизма” и “черного вагинизма” ^поглощение энергии “негативным” чело­веком)^ “психического пениса” (внедрение ^чуждой негативной семантики) и “черви­вой позиции” (внедрение асексуальной се-антики “мужчины-джентльмена” в се-антику женщины, которая затем становит“стартером негативности” для других пси ' ^в P^¹'^ онтопсихологической лодТ⁶'^⁰" ¹¹" ¹ < психопрофилактики) дей ^гативные семантические возтвия учитываются и корригируются. опир ^{сновными} методами психотерапии, татированной на О., являются арттерапия, активная музыкотерапия и имагоги-ка — работа с образами пациента, возни­кающими в его сновидениях, визуализаци-ях, рисунках, способствующая самопозна­нию индивидуальных проблем и тенден­ций. В имагогике выделяются следующие принципы трактовки образов: 1) индиви­дуализации (“субъективной выгоды”);

2) доминанты напряженной (фрустриро-ванной) потребности; 3) функционально­го значения символов (специфичность и направление разворачивающегося дей­ствия, характер взаимодействия различ­ных символов). “Словарь образов”, час­тично заимствованный Менегетти из пси­хоанализа, весьма проблематичен.

Наиболее существенный вклад Мене­гетти в развитие психотерапии — его ме­тодология онтомузыкотерапии, особеннос­тями которой являются: 1) принципи­альная психопрофилактическая направ­ленность, ориентированная на “приобще­ние человека к внутреннему опыту гармо­нического здоровья его тела и повышение его творческого потенциала”; 2) активный характер, акцент на спонтанном действии самого пациента, его танце и пении; 3) ис­пользование музыкального импровизаци­онного сопровождения, “рождающегося в непосредственном контакте с человечес­ким организмом и группой”, а не из стан­дартных музыкальных программ; основ­ным музыкальным инструментом являет­ся барабан-конгас с его звучанием и рит­мами, соответствующими “здоровой висце-ротонической хроматической тональнос­ти”; 4) диагностика не только на наблю­дении двигательных стереотипов и “бло­ков” пациента, но и на соматической иден­тификации музыкотерапевта, его способ­ности в прямом смысле “временно ощу­тить болезнь другого через самого себя”, уловить и интериоризировать диссонанс в другом субъекте после собственной “на­стройки на ритм здоровья”; 5) ориента­ция на спонтанную двигательную актив­ность пациента, регулируемую его “оргаз-мическим переживанием внутренней гар­монии” и сочетаемую с ясным (не тран-совым! ) состоянием сознания; 6) группо­вая форма занятия с ориентацией пациентов на познание своей внутренней “музы­ки тела”.

ОПЕРАНТНОЕ ОБУСЛОВЛИВАНИЕ. Теория инструментального или оперант-ного обусловливания связана с именами Торндайка (Thorndike E. L.) и Скиннера (Skinner В. F.). В отличие от принципа классического обусловливания (S—> R), они разработали принцип О. о. (R-> S), соглас­но которому поведение контролируется его результатами и последствиями. Основной путь воздействия на поведение, исходя из этой формулы, — влияние на его резуль­таты.

Для различения стимула классическо­го условного рефлекса и стимула инстру­ментального условного рефлекса Скиннер предложил обозначать первый как Sd (дискриминантный стимул), а второй — Sr (респондентный стимул). Sd — стимул, по времени предшествующий определен­ной поведенческой реакции, Sr — стимул, подкрепляющий определенную поведен­ческую реакцию и по времени следующий за ней. Хотя в повседневной жизни эти сти­мулы часто совмещены в одном объекте, они могут быть разделены путем анализа с целью систематизации и определения пос­ледовательности мер воздействия на мо­дифицируемое поведение. При использо­вании оперантных методов управление ре­зультатами поведения осуществляется для воздействия на само поведение. Поэтому здесь очень важен этап функционального анализа или поведенческой диагностики. Задача этого этапа состоит в определении подкрепляющей значимости окружающих пациента объектов, установлении иерар­хии их подкрепляющей силы. Это делает­ся путем прямого наблюдения за поведе­нием человека и установления связи меж­ду частотой и интенсивностью проявляе­мого поведения (зависимая переменная) и имеющимися в это время объектами и со­бытиями, происходящими в окружении (независимая переменная).

Оперантньге методы могут быть ис­пользованы для решения ряда задач.

1. Формирование нового стереотипа поведения, которого до этого не было в ре­пертуаре поведенческих реакций человека (например, кооперативное поведение ре­бенка, поведение самоутверждающего типа у пассивного ребенка и т. д). Для реще-ния этой задачи может быть использовано несколько стратегий выработки нового по­ведения.

Под шейпингом понимается поэтапное моделирование сложного поведения, кото­рое не было свойственно ранее индивиду В цепи последовательных воздействий важньм является первый элемент, который хотя и отдаленно, связан с конечной целью шейпинга, однако с большой степенью ве­роятности направляет поведение в нужное русло. Этот первый элемент должен быть точно дифференцирован, а критерии оцен­ки его достижения четко определены. Для облегчения проявления первого элемента желательного стереотипа должно быть выбрано условие, которое может быть дос­тигнуто быстрее и легче всего. Для этого используется разнообразное варьирующее подкрепление, от материальных предметов до социального подкрепления (одобрение, похвала и др.). Например, при обучении ребенка навыкам самостоятельного одева­ния первым элементом может быть при­влечение его внимания к одежде.

В случае “сцепления” используется представление о поведенческом стереоти­пе как о цепи отдельных поведенческих актов, при этом конечный результат каж­дого акта является дискриминантным сти­мулом, запускающим новый поведенчес­кий акт. При реализации стратегии сцеп­ления следует начинать с формирования и закрепления последнего поведенческого акта, находящегося ближе всего к самому концу цепи, к цели. Рассмотрение сложно­го поведения как цепи последовательных поведенческих актов позволяет понять, ка­кая часть цепи хорошо сформирована, а какая должна быть создана с помощью шейпинга. Тренинг должен продолжать­ся до того момента, пока желательное пове­дение всей цепи не осуществляется с помо­щью обычных подкрепляющих стимулов^

Фейдинг - это постепенное уменьшен^ величины подкрепляющих стимулов. Р достаточно прочно сформированном с ротипе пациент должен реагировать на ми­нимальное подкрепление прежним образом. фейдинг играет важную роль при переходе тренировок с психотерапевтом к трени-повкам в повседневном окружении, когда подкрепляющие стимулы исходят от дру­гих людей, замещающих психотерапевта.

Побуждение является вариантом вер­бального или невербального подкрепле­ния который повышает у обучающегося уровень внимания и фокусировки на же­лательном стереотипе поведения. Под­крепление может выражаться в демонст­рации этого поведения, прямых инструк­циях, центрированных или на нужных действиях, или на объекте действия, и т. д.

2. Закрепление уже имеющегося в ре­пертуаре индивида желательного стереоти­па поведения. Для решения этой задачи может использоваться положительное под­крепление, отрицательное подкрепление, контроль стимула.

3. Уменьшение или угашение нежела­тельного стереотипа поведения. Достигает­ся с помощью методик наказания, у гаше­ния, насыщения.

4. Лишение всех положительных под­креплений.

5. Оценка ответа.

См. Бихевиоризм, Поведенческая психотерапия, Положительное и отри­цательное подкрепление.

ОСВОБОЖДАЮЩАЯ ПСИХОТЕРА­ПИЯ ШИПКОВЕНСКОГО. Направлена на изменение отношения больного к соб­ственному заболеванию, в конечном ито­ге — на “возвращение смысла существо­вания” и включает в себя также освобож­дение и отстранение пациента от патоген-" ых воздействий окружающей среды и организма.

Реакция личности на болезнь является ИВДтральным понятием О. п. Ш. Шипко-^HCKirit(Schipkowensky N.. 1965) полагал, то изменение реакции на болезнь невоз-ожно без целостного познания личности Раскрытия этиопатогенеза заболевания. ^{связи с} этим важное место в психотера-^ втической работе отводилось беседам с иентом, направленным на поиск обсто­

ятельств жизни, с которыми могут быть связаны болезненные реакции, письменно­му изложению больным своей биографии и биопатографии, анализу сновидений.

О. п. Ш. включает также освобождение от ипохондрического самонаблюдения, так как оно по механизмам, идентичным сугге­стии, усиливает функциональные рас­стройства, которые интероцептивно вто­рично становятся источником ипохондри­ческих опасений и страхов. О. п. Ш., на­конец, выдвигает требование придержи­ваться “лечащего молчания”, т. е. освобож­дения от постоянного ежедневного расска­за о болезни и ее проявлениях, от “обмена невротическим опытом”. Беспрестанное обсуждение патологических расстройств провоцирует их проявление и, следователь­но, углубляет реакции на болезнь, а повы­шенная внушаемость пациентов способ­ствует присоединению к невротической симптоматике собственного заболевания проявлений чужих болезней.

Таким образом, О. п. Ш. предполагает и требует от больного освобождения от со­средоточенности на болезни, перемещения ее на периферию существования. Психо­терапия рассматривается как модель есте­ственного защитного поведения психичес­ки здорового человека.

ОСОЗНАНИЕ. Достижение пациентом в процессе психотерапии отчетливого, явно­го понимания ранее неосознаваемых ас­пектов и взаимосвязей собственной психи­ческой жизни, внутренних (интрапсихи-ческих) проблем и конфликтов, особенно­стей своего поведения и эмоционального реагирования, взаимоотношений с окружа­ющими, а также причин формирования и развития этих психологических феноме­нов. О. в более Широком смысле означает также формирование адекватного понима­ния других людей и окружающего мира. Однако в рамках психотерапии термин “осознание” характеризует прежде всего достижение пациентом понимания самого себя, собственной психической жизни, вза­имосвязей и взаимоотношений в самом себе и с самим собой, с другими людьми и окружающим миром, т. е. О. Способствует становлению адекватного самопонимания, “образа Я”, представления о самом себе за счет интеграции сознанием неосознаваемо­го ранее материала. О. играет определен­ную роль практически во всех существую­щих психотерапевтических направлениях и школах, однако его значение и удельный вес в психотерапевтическом процессе, фо­кусировка (генетическая или интерперсо­нальная, “здесь и теперь” или “там и тог­да” и пр.) представления о собственно материале О., методы и приемы, используе­мые психотерапевтами для достижения О., полностью определяются базовой теорети­ческой ориентацией.

Основная цель психоанализа выраже­на Фрейдом (Freud S.): “Где было Ид, там будет Эго”. Психоанализ использует знание специфических приемов и особое (психоаналитическое) понимание психи­ческого функционирования для выбора и проведения психотерапевтического вме­шательства. Для развития Я как одного из компонентов структуры личности в пси­хоанализе психотерапевт с помощью спе­циальных технических приемов (терапев­тический союз, свободное ассоциирование, анализ сновидений, интерпретация защит и переноса, высокая частота психотерапев­тических сеансов и др.) стремится приве­сти пациента к О. защитных психологи­ческих механизмов его реакций переноса, в частности в том виде, в каком они прояв­ляются в ходе взаимодействия пациента с психотерапевтом. Задача психоанализа и психоаналитической психотерапии состо­ит также в выявлении у пациента характе­ра психотравмирующих переживаний лич­ностных конфликтов и в освобождении от них путем достижения инсайта и катар­сиса, О. вытесненных влечений, понимания психологических причин невротических симптомов. Наиболее важным умением, ко­торым должен обладать психоаналитик, является его способность соотносить созна­тельные мысли, чувства, фантазии, импуль­сы и поведение пациента с их бессознатель­ными предшественниками (Гринсон — Greenson R. R., 1994). Понимание (наря­ду с выслушиванием и ответом с последу­ющим возвращением к выслушиванию па­циента) является одной из 4 фаз при пея лизации методики выражения мыслей чувств пациента в ходе психоаналитичес­кой психотерапии (Люборски — Lubors-ky L., 1984). О. сопряжено с неизбежным сопротивлением больного, главным образом в силу действия специальных механизмов препятствующих этому О. Успешное -smu-одоление сопротивления в процессе пси­хотерапии завершается О. механизмов де-задаптивной психологической защиты.

О. иррациональных установок “не­адаптивных когниций” (“автоматических мыслей”) или основных механизмов, вы­зывающих рассогласование между тем что человек воспринимает, и как он оце­нивает воспринятое, — главная задача когнитивной психотерапии. Основной смысл когнитивной психотерапии сво­дится к утверждению: нас делают несча­стными не вещи и явления, а то, как мы воспринимаем их. Сталкиваясь в раз­личных условиях с провоцирующим про­блемы событием, пациент обучается осоз­навать, как иррациональные установки изменяют восприятие события. Описание события, вызвавшего последствия, заста­вившие обратиться к врачу, не требо­вало бы особых условий, если бы при опи­сании пациент не смешивал вместе то, что произошло, и то, как он воспринимает и как оценивает событие. В результате по­вторных столкновений с последним паци­ент по ходу психотерапии учится изме­нять восприятие (видение) его. И наконец, он обучается стратегии рационального по­ведения (многовариантного) в отноше­нии события, расширяет свой диапазон стратегий решения проблемы. Необходи­мо напомнить, что проблемы, приводя­щие к психотерапевту, как правило, созда­ются не одной иррациональной установ­кой, а несколькими находящимися между собой в определенных связях (иерархи­ческих, параллельных, артикуляцион­ных). О. характера этих связей - основ­ная задача психотерапевта и пациента. Вопрос о том, с чего начинать, обычно определяется вместе с пациентом. К числу основных приемов когнитивной психотерапии, позволяющих осознать ирациональные установки, относят измене-Р ракурса рассмотрения явления. Па­тент вместо фиксации на том, что вызы-" т У него длительную болезненную эмо-пяю, концентрируется на вопросе, как у него возникает эта эмоция, и далее осоз­нает излишнюю широту применения ир-оапиональных установок, излишнюю их персонализацию и, как следствие, обрета­ет способность заменить их более точны­ми и гибкими, менее эгоцентричными, бо­лее адаптивными и реалистическими. За­дача психотерапевта — последовательно структурировать эти процессы, помочь па­циенту выработать несколько новых аль­тернативных правил (рациональных ус­тановок), которыми бы он руководство­вался в поведении. Успешное решение этой задачи определяется процессом О. и умелым использованием его механизмов психотерапевтом.

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: