См. Негативное воздействие по Ден-лапу, Парадоксальная интенция Франк-ла.

ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ (ОСЛОЖНЕНИЯ) ГИПНОТЕРАПИИ. Традиционно широкое применение гипно­терапии в нашей стране психотерапевта­ми, а в последний период и неспециалис­тами в широких аудиториях в виде теат­рализованных представлений, увеличива­ет число отрицательных эффектов гипно­терапии и требует знания хотя бы основ­ных из них. Это тем более необходимо, что в современной отечественной литературе, за редким исключением (Рахманов В. М., 1991), они практически не описываются.

Одним из ярко выраженных отрица­тельных последствий гипнотерапии явля­ется гипномания. У лиц, подверженных этому, на фоне улучшения общего состоя­ния возрастает чувствительность к гетеро­генным внушениям. В дальнейшем она становится “желаемой”, что свидетельству­ет о первых признаках гипномании. Пре­кращение сеанса вызывает ухудшение психического состояния пациента и ха­рактеризуется психологическим диском­фортом. Больные осознанно или неосоз­нанно вновь хотят пережить гипнотичес­кую эйфорию. После лечения, несмотря на отсутствие внушений, у них часто повторя­ются ощущения, вызываемые подобными сеансами.

В зависимости от тяжести протека­ния и формы проявления выделяют 3 сте­пени гипномании:

I степень — легкая гипномания, гип-нолептическая форма. Характеризуется сонливостью, дремотой в течение суток после сеанса. Это состояние усиливается при появлении гипнотизирующего, во вре­мя беседы с ним, но на данной стадии гип­номании это наблюдается только по отно­шению к одному врачу. Критика сохране­на, амнезия отсутствует.

II степень — гипномания средней тя­жести. Больные находятся в глубоком гипнотическом состоянии и в конце лече­ния для дегипнотизации требуется инди­видуальное внушение. После пробужде­ния пациенты заторможены, сонливы, по­рог слухозрительных, кожно-вибрацион-ных и других раздражителей повышен. После сеанса они спят крепким сном в течение 3—24 часов. В дальнейшем это состояние проходит, но либо с приходом врача, либо когда пациенту представляют­ся его образ и связанные с ним ощущения, эти явления повторяются. У больных от­сутствует критическое отношение к себе, своему поведению, они хотят снова испы­тать “гипнотическое” состояние. Напоми­нание или предупреждение об окончании курса лечения может вызвать отрицатель­ную реакцию (слезы, ухудшение общего самочувствия). В этой стадии больные помнят происходящие вокруг них со­бытия; амнезия частичная либо отсут­ствует.

III степень — выраженная гипнома­ния — подразделяется на две стадии. В первой стадии больные находятся в со­стоянии гипнотического сна длительное время — до 24 и более часов. Для про­буждения требуется индивидуальная де-гипнотизация. После пробуждения боль­ные без внушения вновь погружаются в гипнотическое состояние; в течение 12—24 часов могут наблюдаться легко-выраженные вегетативные расстройства: плаксивость, дрожь, гиперемия кожных покровов, учащенное сердцебиение, ды­хание характеризуется легким вдохом и глубоким выдохом; имеет место частич­ная или полная амнезия происходящих вокруг событий. В этой стадии у боль­ных ухудшается и соматическое, и пси­хическое состояние, обостряются ранее имевшиеся функциональные расстрой­ства. Одним из главных проявлений этой степени гипномании являются ас­тения, гиперакузия, головная боль, чув­ство тяжести в голове. После пробуж­дения указанные явления у отдельных пациентов могут продолжаться в тече­ние 6—7 дней и более. У перенесших нейроинфекции, черепно-мозговые трав­мы, у больных с невыраженными вести­булярными нарушениями последние мо­гут усиливаться: появляется шаткая по­ходка, они могут упасть. Больные с та­кой степенью гипномании нуждаются в постоянном наблюдении специалистов. Во второй стадии у больных резко вы­ражено гипнотическое состояние, в ко­тором они могут находиться в течение 1—3 и более суток. Проводимые для де­гипнотизации внушения часто не дают положительных результатов, нередко па­циентов вообще невозможно вывести из этого состояния. Насильственное (фи­зическое) пробуждение приводит к рез­кому ухудшению как психического, так и соматического статуса. В этой стадии во время гипнотического состояния мо­гут наблюдаться резко выраженные ве­гетативные явления: обильные потли­вость и мочеиспускание, гиперемия мыши шеи и лица, гиперкинезия, спазмы мьшш гортани, нехватка воздуха, артериальная гипер- или гипотензия, учащенное сердя⁶" биение и дыхание, непроизвольные двиясс" ния рук, туловища, головы, полная амнезия. После дегипнотизации, как и в первой ста­дий, наблюдаются вегетативные и другие оасстройства, однако они более выражены и острота их симптоматики может ввести в заблуждение, способствовать неправиль­ной диагностике, потребовать срочного вмешательства врачей, в том числе и реа-ниматолога. Больные открывают глаза, смотрят на окружающих; отвечают на об­ращенную речь, хотя ответы могут быть и неадекватными. У неопытного специалис­та эти явления не вызывают беспокойства, однако возможны тяжелые последствия (травмы и др.), так как ориентировка у пациентов ослаблена или отсутствует во­обще, сознание сужено. После пробужде­ния они могут снова погрузиться в гипно­тическое состояние. Вышеперечисленные явления иногда наблюдаются у этих боль­ных на 5-й, 8-й и последующие дни после пробуждения, при этом некоторые из них могут ходить с открытыми глазами, уча­ствовать в трудовой деятельности. После-гипнотическое состояние может соответ­ствовать I степени гипномании, о которой речь шла выше. У больных со II и III сте­пенью гипномании может наблюдаться фракционный сон, когда они сами просы­паются, просят есть, пить, ходят в туалет, а через некоторое время снова погружаются в сон без гипнотизации. Главное в подоб­ных ситуациях — своевременно предотв­ратить возможные осложнения. Такие больные должны находиться под наблю­дением специалистов до тех пор, пока пол­ностью не выйдут из гипнотического со­стояния, примерно 6—9 дней и более.

Гипнофобия — навязчивые страхи, бо­язнь гипнотерапии. Встречается у лиц:

1) не подготовленных к гипнотерапии, ко­торые боятся заснуть и не проснуться или же опасаются насмешек над ними; 2) с соматическими заболеваниями, у которых во время физиологического сна усилива­йся приступы бронхиальной астмы, сте­нокардии и др.; 3) здоровых, наблюдав-" " ix у кого-либо ухудшения после гипно­терапии и испытывающих страх возник­новения подобного состояния у себя; 4) не Зрящих в лечение и испытывающих под-^знательный страх перед гипнотическим ^здействием.

Гипнозофилия встречается в детском и подростковом возрасте.

У взрослых пациентов это явление до­вольно частое, особенно в случае, если они лечатся у авторитетного врача. Таким об­разом, они создают этому врачу определен­ную рекламу независимо от результатов лечения. Часто после успешного лечения больные годами стремятся поддерживать связь с врачом, направляют к нему сво­их знакомых, родных и т. д. Возможны отказ некоторых больных от адекватной медикаментозной терапии и настрой ис­ключительно на гипноз, что и не показа­но, и может ухудшить общий результат лечения.

Одно из частых побочных нежелатель­ных явлений гипнотерапии заключается в возникновении влечения к врачу как к лицу противоположного пола. Оно может проявляться в различных формах. Одни больные не таят своих чувств и ищут воз­можные способы сближения с врачом, дру­гие, наоборот, скрывают свои чувства, в ре­зультате чего у них ухудшается состояние, нарушается сон. Это может быть следстви­ем переносных реакций, а также неосоз­нанным стремлением привлечь внимание врача. Некоторые больные с истеричес­ким типом характера, добивающиеся к себе особого внимания со стороны врача, не достигнув цели, создают вокруг него не­желательную атмосферу компрометирую­щих его разговоров, сплетен (например, о сексуальных отношениях с ним). У при­митивных шизоидных больных на этой почве может развиться психотическое со­стояние с полным отсутствием критичес­кого отношения.

Под влиянием гипнотерапии после пробуждения возможны повышение эмо­ционального фона и чрезмерная речевая активность. Это характерно для лиц с раз­личными функциональными и органичес­кими нарушениями (речи, слуха и т. д.), осложненными вторичными невротиче­скими и неврозоподобными расстройст­вами.

Изменение поведения больного на про­тивоположное (например, в межличност­ных отношениях). Врач настраивает па-

циента должным образом реагировать на внешние раздражители после достижения терапевтического эффекта, но окружающи­ми (семьей, сослуживцами) такое поведе­ние воспринимается как неадекватное, не поддерживается, что в итоге негативно от­ражается и на больном, и на близких.

Синдром отмены в конце курса лече­ния. Для него характерны возникающие в условиях прекращения психотерапии в за­висимости от типа патологического про­цесса соматические, неврологические или психические расстройства. Отмечаются нарушения в аффективной сфере — тос­ка, тревожно-депрессивное состояние, тревога, напряженность, истерические высказывания, расстройство адаптаци­онных механизмов, агрессия по отноше­нию к родным и окружающим, наруше­ние внимания, в отдельных случаях — острое психотическое состояние. В фор­мировании и тяжести психических нару­шений при отмене гипнотерапии боль­шую роль играют личностные особен­ности больных. Чаще клинические по­следствия, сопровождающие прекраще­ние гипнотерапии, сочетаются с симпто­мами основных заболеваний.

Одним из последствий гипнотерапевти-ческого воздействия является ухудшение состояния пациента, отдаленное по време­ни от лечения (в домашних условиях че­рез 1 —2 и более месяцев). Чаще всего это связано с необдуманным поведением боль­ного или неадекватными рекомендациями врачей, или тем и другим одновременно. Проявляется это по-разному. Например, пациент, поверив в дальнейшее улучшение состояния, без согласия врача отказывает­ся от профилактического приема лекарств или позволяет себе чрезмерные физичес­кие нагрузки, что приводит к осложнени­ям, нередко тяжелым (гипертонический криз, инфаркт и др.).

В числе последствий гипнотерапии можно назвать и следующие.

Утрата раппорта: погруженный в гипноз перестает реагировать на речь психотерапевта и выполнять внушения. А. М. Свядощ (1982) указывает на ос­ложнения, которые могут наблюдаться

у больных истерией: в редких случаях гипнотический сон у них может перейти в истерический ступор. Вывести пациен­та из него можно либо энергичным вну­шением пробуждения, либо приуменьше­нием значения возникшего состояния:

“Пусть спит, когда выспится — проснет­ся! ^ У больных же истерией во время гипнотизации может произойти истери­ческий припадок или сумеречное рас­стройство сознания. Чаще это бывает если пациент внутренне сопротивляется лечению или если производимое вну­шение глубоко противоречит его стрем­лениям.

При возникновении побочных эффек­тов гипнотерапии целесообразна их диф­ференциальная диагностика со сходны­ми соматическими и нервно-психически­ми расстройствами, немедленное пре­кращение гипнотерапевтических сеан­сов, проведение с целью их устранения корригирующей психотерапии с приме­нением адекватных для каждого случая психотерапевтических и медикаментоз­ных воздействий.

Следует подчеркнуть, что большин­ство описанных 0.п.(о.)г. возникают вследствие недостаточной профессиональ­ной компетентности гипнотерапевта.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИ­ХОТЕРАПИИ. Нарастающая тенденция интеграции психотерапии в общую меди­цину и превращения ее в общемедицин­скую специальность заостряют вопрос об эффективности психотерапии — предпо­сылках, критериях и методах ее оценки.

Требование разработки критериев и ме­тодов О. э. п. становится все более актуаль­ным в связи с опережающим развитием ме­тодов, организационных форм психотера­пии, увеличением числа специалистов-пси­хотерапевтов в системе здравоохранения. Организаторы психотерапевтической служ­бы, отмечает Шкода (Skoda С., 1979), все чаще встречаются с проблемой оценки по­лезности, целесообразности и эффективнос­ти средств, выделяемых из фондов здраво­охранения для охраны психического здоро­вья. Небезынтересно отметить, что эта про­

блема становится весьма значимой и за ру­бежом. Так, Хайн и др. (Hine F. et al., 1982) в статье, посвященной проблемам эф­фективности психотерапии, ссылается на решение финансовой комиссии конгресса США изменить порядок финансирования психотерапевтического обслуживания на­селения путем поощрения только тех на­правлений психотерапии, которые бази­руются на научных оценках ее эффектив­ности.

Чтобы показать всю сложность рас­сматриваемой проблемы, приведем ос­новные предпосылки для ее решения по данным различных авторов (Карвасарс-кий Б. Д., 1985; Стоквис - Stokvis В., 1959;

Кратохвил — Kratochvil S., 1976; Ледери др. - LederS. et al., 1982).

1. Чтобы оценить эффективность пси­хотерапии, требуется прежде всего чет­ко определить метод, с помощью кото­рого она осуществляется. В практичес­кой же работе чаще говорится о психо­терапии вообще, не об одном, а о груп­пе методов, различных их комбинаци­ях — рациональной психотерапии и гип­ноза, гипноза и аутогенной тренировки и т.д., поскольку утверждение в прак­тике работы психотерапевта “комплекс­ного” подхода способствует все более широкому применению сочетаний раз­личных методов.

2. При квалифицированном исполь­зовании того или иного метода должна быть соблюдена определенная техника. Очевидно, что это одновременно требо­вание к качеству подготовки, опыту, ква­лификации психотерапевта, что не все­гда учитывается. И метод аутогенной тренировки, и метод групповой психо­терапии “в руках” психотерапевтов с Различной степенью квалификации, есте­ственно, дадут различные результаты.

3. Число пациентов, леченных с помо-Щью данного метода, должно быть ста­тистически значимым. В то же время при использовании некоторых систем пси-^oтepaпии речь идет чаще об отдельных зциентах, которые подвергались многоме­рному или даже многолетнему воздей­ствию психотерапии.

4. Изучение эффективности следует проводить на гомогенном материале. Обычно же имеются в виду группы боль­ных, включающие первичных пациентов и тех, кому до этого времени не помогали никакие другие методы лечения, больных амбулаторных и госпитализированных с острым и затяжным течением и т. д.

5. Группа пациентов, создаваемая для О. э. п., должна формироваться методом случайной выборки. С этической точки зрения это возможно в том случае, когда число больных заведомо превышает ре­альные возможности обеспечить их пси­хотерапевтической помощью.

6. О. э. п. не должна проводиться тем лицом, которое осуществляет лечение, здесь необходим независимый наблюдатель. Это требование очень важно, так как при этом элиминируется влияние на оценку отноше­ния пациента к врачу; можно предполагать, что больной будет более искренне оценивать эффективность лечения.

7. Весьма целесообразно, чтобы неза­висимый наблюдатель не знал о приме­нявшемся психотерапевтическом методе, чтобы его собственное отношение к этому методу не влияло на оценку. Использо­вание магнитофонных записей пси­хотерапевтических бесед позволило бы также исключить влияние на оценку ти­па поведения пациента во время психоте­рапии и т. д.

8. Должна учитываться личностная структура психотерапевта, степень выра­женности у него качеств, используемых для прогнозирования успешности психо­терапии (по данным литературы).

9. Необходимо учитывать личность больного, степень выраженности у него черт, особенностей, известных как прогнос­тически благоприятные или неблагоприят­ные для проведения психотерапии.

10. Имеет значение установка больно­го на тот или иной вид психотерапии, сформированная у него, в частности, пред­шествующими встречами с психотерапев­тами и теми или иными методами психо­терапии.

11. В целях объективности необходи­мо сравнение непосредственных и отда-

ленных результатов лечения. Это условие особенно важно, когда речь идет об оценке эффективности применения личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова.

12. Число повторно исследованных больных в катамнезе должно быть реп­резентативным по отношению ко всему контингенту лечившихся; таких больных должно быть не менее 90% от общего их числа.

13. Оценка в катамнезе должна исхо­дить не только от врача, желательно неза­висимого оценщика (так называемые объ­ективные данные), но и от самого больно­го (субъективные показатели).

14. Необходимо учитывать особенно­сти жизни больного после окончания ле­чения, возможные влияния (положитель­ные или отрицательные) на результат те­рапии ближайшего окружения пациента (семья, производство и т. д.).

15. Для объективного катамнеза не­обходима своя контрольная группа боль­ных, поскольку изменения в состоянии пациентов, леченных с помощью психо­терапии, могли с течением времени про­исходить и вне лечения.

16. Должны быть учтены те цели и задачи, обусловленные клинической спе­цификой заболевания и теоретическими предпосылками, которые стремился реа­лизовать психотерапевт с помощью при­меняемого им метода.

Перечень возможных предпосылок, требуемых для объективной О.э.п., можно было бы продолжить. Например, при создании гомогенных сравниваемых групп важно учитывать местность, из кото­рой прибыл на лечение больной (степень интеграции в ней психотерапии, известно­сти психотерапевтов и т. д.).

В психотерапевтической практике учет всех этих моментов затруднителен, одна­ко психотерапевт должен помнить о значе­нии их при решении задач, связанных с объективной оценкой эффективности того или иного психотерапевтического метода.

По мере все большего использования метода групповой психотерапии казалось, что уже сам по себе внешний, более “от­крытый” характер лечения в группе, пред­полагающий взаимодействие относительно большого количества участников, в отли­чие от “камерности” диадного контакта “врач — больной”, предоставляет возмож­ности наблюдения, последствия которого влияют на течение психотерапевтического процесса в гораздо меньшей степени, чем при индивидуальной психотерапии.

В то же время в плане О. э. п. отме­ченные преимущества применительно к групповой психотерапии в значительной степени нейтрализуются тем, что рас­ширение диапазона интерперсонального взаимодействия в условиях группы се­рьезно осложняет возможности контро­ля над изучаемыми переменными. Еще более важно то обстоятельство, что включение в этот процесс группы как социально-психологической целостно­сти влечет за собой необходимость уче­та ряда качественно новых переменных, имманентных группе как таковой и от­сутствующих в диадном контакте. До­полнительные трудности обусловлены тем, что групповая психотерапия явля­ется в первую очередь процессом лечеб­ным, следовательно, оценка его конеч­ных результатов имеет всегда индиви­дуализированный характер, неразрывно связана с клиническими аспектами оцен­ки изменений, происходящих в челове­ке, и вследствие этого требует постоян­ного соотнесения трех исследовательс­ких плоскостей — клинической, индиви­дуально-психологической и социально-психологической.

Признание этой неразрывной связи ста­вит под сомнение обоснованность и целе­сообразность принятого разделения работ в этой области на исследования процесса и эффективности психотерапии. Анализ литературы последних лет, в основном за­рубежной, посвященной изучению группо­вой психотерапии, показывает, что в боль­шинстве случаев результаты, полученные исследователями, несопоставимы между собой. Причиной этого являются не толь­ко различия в теоретических подходах авторов к пониманию ими целей, задач и механизмов терапевтического процесса, но и, в первую очередь, недостаточно чет­кое определение критериев эффективнос­ти, а следовательно, недостаточно обос­нованный выбор изучаемых переменных. Этот разрыв между процессуальной и результативной сторонами групповой психотерапии ведет к тому, что иссле­дованию подвергаются либо параметры, произвольно установленные авторами в соответствии с их теоретической ори­ентацией, либо феномены, являющиеся объектом традиционного анализа в со­циальной психологии, терапевтическая значимость которых, однако, специаль­но не изучается. В качестве простейше­го примера можно указать на проблему численности и состава психотерапевти­ческой группы. Принято считать (в со­ответствии с данными социальной психо­логии малых групп), что оптимальным количеством является 10—12 человек и что группа должна быть гетерогенной во всех отношениях, кроме нозологическо­го состава. Однако в литературе отсут­ствуют указания, для всякого ли паци­ента такие условия являются оптималь­ными. То же самое можно сказать о те­матике групповых дискуссий, типе ак­тивности, характере интеракции и др.

Не подлежит сомнению, что выбор кри­териев эффективности психотерапии са­мым непосредственным образом определя­ется ее целями, в свою очередь вытекаю­щими из принятой теоретической концеп­ции. В большей степени это относится к оценке эффективности личностно-ориен-тированньгх систем психотерапии, в том числе личностно-ориентированной (ре­конструктивной) психотерапии Карва­сарского, Исуриной, Ташлыкова.

По убеждению подавляющего большин­ства специалистов, один лишь критерий симптоматического улучшения не является йадежным при определении непосред­ственной эффективности и устойчивости психотерапии, хотя субъективно пережива­емое больным (и по мере возможности °бъективно регистрируемое) клиническое симптоматическое улучшение является, не-°мненно, важным критерием О. э. п. Кли­нический опыт с применением широких ка-тамнестических данных убедительно сви­детельствует о необходимости привлечения для О. э. п. определенных социально-пси­хологических критериев. К ним относятся: степень понимания пациентом психологи­ческих механизмов болезни и собственной роли в возникновении конфликтных и травмирующих ситуаций, в том числе в раз­витии своих неадаптивных реакций; изме­нения в отношениях и установках; улучше­ние социального функционирования и др.

Критерии эффективности психотера­пии должны удовлетворять следующим условиям. Во-первых, достаточно полно характеризовать наступившие измене­ния в клинической картине и адаптации пациента с учетом трех плоскостей рас­смотрения терапевтической динамики:

1) соматической, 2) психологической и 3) социальной. Во-вторых, они должны не только позволять производить оцен­ку с точки зрения объективного наб­людения, но и включать субъективную оценку с позиций самого пациента. И в-третьих, эти критерии должны быть дос­таточно независимы друг от друга.

Для оценки эффективности личностно-ориентированной (реконструктивной) пси­хотерапии Карвасарского, Исуриной, Таш­лыкова при неврозах можно использовать несколько критериев, которые донекоторой степени могут рассматриваться и как пока­затели глубины лечения. При проведении психотерапии на первом этапе достигается определенная степень понимания больным связи между имеющейся симптоматикой и невротическим конфликтом, между симптоматикой и собственными пробле­мами. Изменения (в ожидаемом нап-рав-лении) степени понимания больным пси­хологических механизмов его заболевания приняты в качестве первого из дополни­тельных социально-психологических кри­териев оценки эффективности лечения. На следующем этапе психотерапии перестраи­ваются отношения больного, вследствие чего он приобретает большую способность к восприятию нового реального опыта и более адекватных способов реагирования. Обыч­но эта перестройка захватывает сферу не только межличностных отношений, но и от­ношений больного к самому себе, приводя к уменьшению разрыва между идеальными и реальными представлениями о себе. Объективно регистрируемые (наблюдае­мые окружением) параметры, характеризу­ющие степень восстановления нарушенных отношений личности, т. е. изменения в пове­дении, в контактах с людьми, жизненных планах, целях, рассматриваются в качестве второго критерия. На последнем этапе пси­хотерапии происходит реализация боль­ным нового опыта, новых стереотипов пове­дения, перестроенных отношений. Это при­водит к нормализации социального функ­ционирования больного на работе, в обще­стве, в семье. В качестве третьего критерия используется субъективно и объективно (в том числе катамнестически) определяемая степень нормализации социального функ­ционирования в различных сферах дея­тельности.

Возрастает интерес к разработке кри­териев и методов О. э. п. при ряде других заболеваний. Так, Б. М. Гузиков (1982) предлагает оценивать эффективность пси­хотерапии (в частности, в групповой фор­ме) при алкоголизме с помощью следую­щих четырех критериев: степень преодо­ления пациентом анозогнозии: это и не­способность признать себя больным ал­коголизмом, и нежелание лечиться и т. д.; степень объективности оценки боль­ным своих личностных особенностей, спо­собность к восстановлению самоуважения и др.; степень социально-психологической реадаптации, которая определяется харак­тером восстановления нарушенных семей­ных, производственных и иных отношений пациента; длительность ремиссии. Автором подчеркивается большая надежность О. э. п. при алкоголизме с учетом исполь­зования всех указанных критериев.

В исследованиях В. М. Воловика (1979) и его коллег анализируются воп­росы эффективности психотерапии в сис­теме лечебно-реабилитационных воздей­ствий у больных с малопрогредиентными формами шизофрении. В дополнение к клиническому здесь также выступают пси­хологический и социальный критерии, со­держательные аспекты которых, естествен но, определяются целями проводимой инди­видуальной и групповой психотерапии Основными направлениями психотеоа-певтического вмешательства здесь явля­ются: 1) субъективная оценка болезни и отношение к лечению; 2) наличие трудно­стей и конфликтов в иных значимых сфе­рах отношений личности и степень их осоз­нания; 3) искажение социальной перцеп­ции, самооценки и уровня притязаний' 4) недостаток индивидуального опыта и наличие вторично усвоенных форм поведе­ния, дезадаптирующего больного.

Значительно усложнилось понятие эф­фективности психотерапии при сомати­ческих заболеваниях. Среди критериев психотерапии и реабилитации этих боль­ных выделяются: медицинский (включа­ющий в себя физический), психологиче­ский, профессиональный и социально-экономический.

Методы исследования эффективнос­ти психотерапии должны давать возмож­ность получения численных показателей рассматриваемых критериев, регистра­ции изменений, происходящих в процес­се лечения, по каждому из них, стати­стического анализа полученных с их по­мощью результатов.

Приводим в качестве примера комп­лекс методик, разработанных с учетом принятой и описанной выше системы из четырех критериев для О. э. п. при невро­зах (Карвасарский Б. Д., Ледер С., 1990). Основой для О. э. п. больных неврозами служила клиническая шкала, представ­ленная в четырех градациях и отражаю­щая динамику улучшения относительно каждого из указанных выше критериев. Эта шкала может быть использована как при обычной клинической оценке врачом результатов проведенной терапии, так и в различных клинико-психологических ме­тодиках.

Наряду с клинической шкалой для учета степени симптоматического улуч­шения могут применяться различные оценочные шкалы. Так, опросник ^^лек. сандровича (AleksandrowiczJ. W., if" включает пункты, относящиеся к Р³³' личяого\рода невротическим расстрой-твам. Степень выраженности симпто­матики оценивают в баллах (от 0 до 3). для каждого пациента полученные оценки суммируются и подсчитывается количество ответов в каждом из четы-пех разрядов (1 — симптоматика прояв­ляется часто или характеризуется выра­женной интенсивностью, 2 — симптомати­ка проявляется довольно часто или ха­рактеризуется значительной интенсивнос-^q 3 — симптоматика проявляется редко ^^характеризуется слабой интенсивно­стью, 4 — симптоматика отсутствует). Исследование проводят в начале и в конце лечения. Сравнение полученных величин позволяет отнести перемены в симптоматике к таким категориям оценки эффективности, как значительное улуч­шение, незначительное улучшение, без перемен, ухудшение. Представляет инте­рес вопрос о том, какие группы симп­томов первоначально доминируют в клинической картине больного и какие подвергаются изменениям в процессе лечения. Опросник позволяет оце­нить наличие и динамику пяти симп-томокомплексов: обсессивно-фобических расстройств, эмоциональных нарушений, соматических расстройств, перцептив­но-гностических и личностных наруше­ний.

Для определения динамики осознания психологических механизмов болезни в процессе психотерапии больных невроза­ми в дополнение к клиническому методу используются клинико-психологические шкалы и проективные методики. Степень осознания и понимания больным психо­логических механизмов своего заболева­ния может оцениваться с помощью опрос-ника, состоящего из трех частей, разрабо­танного в клинике неврозов Института психиатрии и неврологии в Варшаве. Пер­вая часть — это шкала для измерения сте-^пени понимания пациентом связи между выраженностью имеющихся у него рас­стройств, ситуацией и способом пережива-" яя: пациент должен выбрать из перечня РВДлагаемых высказываний то, которое Сажает его понимание причин периоди­ческого усиления симптоматики. Каждый ответ имеет определенный вес, учитываю­щий степень осознания, представленную в указанных выше пунктах опросника. В процессе лечения происходит изменение частоты выбора ответов, отражающее сте­пень осознания. Если до начала лечения преобладают ответы типа: “симптоматика усиливается вследствие перемены погоды”, “без видимых причин”, то к концу лече­ния чаще всего называются следующие: “в некоторых трудных для меня ситуациях”, “вследствие переживания мною таких чувств, как неуверенность, обида, злость и т. д.” Вторая часть опросника представ­ляет собой шкалу, предназначенную для измерения степени понимания пациентом связи между возникновением невротичес­ких нарушений и различными факторами. Пациент должен выбрать высказывания, отражающие его понимание возникнове­ния невротических нарушений. В процес­се лечения происходит изменение степени осознания больным психологических меха­низмов своего заболевания — от непонима­ния роли психогенных факторов в воз­никновении невроза (в лучшем случае признается связь между его симптомами и неспецифическим напряжением) к осоз­нанию специфического содержательного или адаптивного характера симптомов, полного осознания роли собственных лич-ностно-эмоциональных проблем в возник­новении типичных для больного конфлик­тных ситуаций и понимания их генеза. Третья часть опросника представляет со­бой перечень основных эмоционально-лич­ностных проблем при неврозах. Наиболее частыми из них, отмечаемыми самими больными, являются: конфликт между потребностью подчиняться и доминиро­вать, конфликт между зависимостью и не­зависимостью, конфликт между потребно­стью достижения и страхом неудач и рас­хождение между уровнем притязаний и уровнем достижений, а также конфликты, связанные с неадекватной нормативнос­тью. В процессе лечения пациенты полнее идентифицируют свою конфликтную про­блематику и придают ей все большее зна­чение в качестве причины возникновения невротических расстройств. Выделенные к концу лечения больным проблемы срав­ниваются с данными об этих проблемах, полученными от лечащего врача. Такое со­поставление позволяет определить уровень осознания пациентом своих невротических проблем. Правильное же понимание им своей проблематики способствует ее кон­структивной интеллектуальной и эмоцио­нальной переработке, что приводит к сни­жению уровня нервно-психического на­пряжения и, как следствие этого, к редуци­рованию симптоматики.

Установление степени реконструкции нарушенных личностных отношений боль­ного в процессе психотерапии может осу­ществляться с помощью проективных мето­дов (незаконченных предложений и др.), семантического дифференциала Осгуда, метода Люшера, методики Q-сортировки, межличностной методики Лири. Динамика самооценки (идеальные и реальные пред­ставления о себе), отношения к другим, к своему заболеванию отражают процесс ре­конструкции личности. Для изучения отно­шения к лечению может быть использован опросник, содержащий 22 высказывания, характеризующих разнообразную мотива­цию к лечению: установка на достижение осознания, на изменение поведения, на до­стижение симптоматического улучшения, “вторичного выигрыша” от болезни, иная мотивация (например, собственная концеп­ция болезни, желание лечиться современны­ми методами и пр.). Если в начале лечения у больных преобладает установка на до­стижение симптоматического улучшения, на пассивное получение помощи, то в про­цессе психотерапии наблюдается суще­ственная динамика, а именно формируются установки, направленные на достижение осознания и изменение поведения. Являясь первичными результатами психотерапии, такие установки в дальнейшем обеспечива­ют ее эффективность.

О степени восстановления полноценного социального функционирования больного можно косвенно судить по изменению его поведения в отделении (выполнение обя­занностей по самообслуживанию, участие в трудовой терапии, положительное влияние на других больных), а также, что ( зательно, в катамнезе, оценивая динамику его производственных показателей, социаль­ных связей и других жизненныххарактери-стик. Дополнительную информацию может представлять специальная анкета, отражаю­щая степень удовлетворенности пациента своим функционированием в различных сферах жизни (семья, работа и общество).

Использование этой системы оценок позволяет не только получать целостное представление о результатах лечения па­циента, но и прогнозировать их устойчи­вость, а также определять реальные тера­певтические задачи и оптимальные пси­хотерапевтические методы для различ­ных категорий больных неврозами.

Разумеется, для оценки изменений в со­стоянии больных неврозами и другими за­болеваниями по критериям симптоматичес­кого улучшения, психологическим и соци­ально-психологическим критериям может применяться широкий спектр методик, спе­циально разработанных с учетом данного заболевания, его природы и механизмов, — клинические шкалы, психологические, со­циально-психологические, психофизиоло­гические, физиологические методики и т. д.

Необходимо лишь подчеркнуть, что об­наружение динамики в состоянии больного с помощью психологических методов тре­бует применения при повторных исследо­ваниях сходных методик, по содержанию и форме предъявления отличающихся, одна­ко, от первоначальных, чтобы уменьшить (если не исключить) искажения, вызван­ные приобретением навыков в выполнении заданий.

В случаях применения эксперимен­тально-психологических методик для О. э. п. исходят из обычного для психо­диагностики принципа отличия выборки больных от нормальной выборки, а также из того, что по мере улучшения состояния пациентов психологические показатели их приближаются к показателям нормы. По­этому основное внимание акцентируется на разности средних показателей психо­логических методик, полученных в начале, в процессе и в конце лечения. Многими авторами, особенно при продолжительной (в течение месяцев, а иногда и лет) тера­пии, динамически изучаются с помощью тех же психологических методик и конт­рольные группы больных, не подвергав­шихся лечебному воздействию.

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: