См. Суппортивная психотерапия.

ПОДКРЕПЛЕНИЕ. В контексте учения о высшей нервной деятельности П. на­зывается сочетание безусловного раз­дражителя, вызывающего биологически значимую реакцию, с предваряющим ее индифферентным стимулом, что приво­дит к формированию классического ус­ловного рефлекса. В качестве подкреп­ляющего рассматривают любой стимул, увеличивающий вероятность определен­ной реакции или формы поведения.

Если в трудной ситуации пациентка почувствует, например, головную боль и одновременно с этим заметит повышен­ное внимание к себе и заботу со стороны окружающих и/или близких, это высту­пит в качестве фактора, подкрепляющего симптом. И тогда всякий раз в сходных обстоятельствах у больной могут обо­стряться ощущения, связанные с этим сим­птомом. Пациентка, которая получает П. своих страхов (например, боязнь самосто­ятельно ходить по улице из-за представле­ний о возможности внезапного обморока) в форме постоянного сопровождения ее мужем и не получает соответствующей по­мощи от других членов семьи, научается распознавать условия, ведущие к получе­нию П. и не ведущие к нему. Единствен­ное различие в данном случае заключает­ся во внешних условиях. Таким образом, в идеале пациентка должна усвоить разни­цу между своими ощущениями, между страхом и физическим дискомфортом, с одной стороны, и чувством комфорта — с другой. Когда она научится направлять свое поведение в зависимости от этих сти­мулов, оно будет поставлено под стимуль-ный контроль.

Выделяют первичные подкрепляющие стимулы, или прямые физические вознаг­раждения, и вторичные способы П., т. е. нейтральные стимулы, которые ассоцииру­ются с первичными подкрепляющими средствами и таким образом сами высту­пают в качестве поощрения. При неврозах это опека близкого человека и, как след­ствие, освобождение от многих обязан­ностей по дому или в быту, при появлении или обострении патологических рас­стройств — уменьшение по той же причи­не нагрузок в производственной сфере или полное отстранение от работы — все это является для пациента факторами первич­ного П. болезни. А роль больного дает дополнительные привилегии — создаются условия, например, для хронической “экс­плуатации” других людей или для мани­пуляций их поведением, что следует рас­сматривать как фактор, уже вторично под­крепляющий невротические расстройства.

Существуют различные схемы П. В от­вет на многочисленные жалобы больного, например, с ипохондрическим симптомокомплексом, сотрудники лечебного учреж дения (сестра или врач), не зная точно, им ют ли жалобы достаточно объективное нование, вполне могут следовать простом^ правилу: если пациенту только что предо ставили все необходимое (провели диаг^ ностическое обследование или лечебную процедуру, дали соответствующее лекао-ство), не обращать внимания на его жало­бы в течение ближайших 2 часов. Однако по истечении этого срока следует подойти к нему по первой же просьбе. С помощью такого правила будет установлена опреде­ленная схема П. В данном случае П. дает­ся, когда пациент впервые вновь будет обеспокоен своим самочувствием по исте­чении 2 часов после получения предыду­щего П. Это схема П. с фиксированным (2-часовым) интервалом. Хотя цель мед­персонала — установить стимульный кон­троль, т. е. научить пациента предъявлять жалобы на ухудшение самочувствия толь­ко тогда, когда для этого действительно имеются серьезные предпосылки или ос­нования. Вероятно, в подобных случаях больной быстро приспосабливается к схеме и начинает повторно жаловаться на недо­могание через 2 часа после П., полученно­го на его предшествующее обращение за медицинской помощью.

Возможны и другие схемы. Так, врач может варьировать упомянутое правило, выжидая когда по 30 минут, а когда и по 2—3 часа. Если при этом средний проме­жуток составляет по-прежнему 2 часа, то это схема П. с переменным (2-часо­вым) интервалом. Если сестра просто счи­тает обращения пациента за дополни­тельной медицинской помощью и удов­летворяет, например, каждое пятое, вы­деляют пятикратную схему П. с фикси­рованной кратностью. Если же число жалоб больного, после которых он все же добивается повышенного внимания к себе со стороны медперсонала, варьиру ется при прежней средней кратности, это схема П. с переменной кратностью.

До сих пор рассматривалось ^^олож тельное П., при котором пациенты по^ чают то, чего они хотят. Аналогичная ^ стема правил определяет их реакци чцательное П. - условия, связанные с приятными или опасными для них собы^ Походу лечебного процесса психотера­певт должен эффективно использовать ос­новные механизмы различных вариантов П Избирательно подкрепляя определен­ные высказывания и формы поведения больного, врач может способствовать его са­мораскрытию и большей аутентичности. Передавая информацию по двум основным каналам (путем невербальной коммуника­ции и языковыми средствами), психотера­певт активно и дифференцирование влияет на когнитивный, эмоциональный и поведен­ческий компоненты системы отношений па­циента с целью ее психологической коррек­ции и восстановления адаптивных возмож­ностей индивида.

Современная видеотехника, в основ­ных формах ее применения в психотера­пии, также может служить надежным инструментом для повышения эффектив­ности лечения через интенсивное и направ­ленное использование механизмов П.

См. Жетонная система, Положитель­ное и отрицательное подкрепление.

ПОЗИТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПО Н. ПЕЗЕШКИАНУ И X. ПЕЗЕШКИА НУ. Авторское название психотерапев­тической концепции, разрабатываемой с 1972 г. Н. Пезешкианом (PeseschkianN.) и его сыном X. Пезешкианом (Pesesch-kian Н.). Н. Пезешкиан обращает внима­ние на происхождение термина positive psychotherapie от лат. positum — “име­ющее место, реально существующее”, а не от positivum — “положительное”, под­черкивая тем самым необходимость про-Работки и позитивных, и негативных ас­пектов проблемы и жизни пациента, ди-злектического расширения его мировоз­зрения. Это терминологическое уточне-^ие позволяет использовать в качестве инонимов данного вида позитивной пси-терапии название “психотерапия ре-ьностью” или “психотерапия здравым смыслом”. 193? ^{11езешкиа11} родился в Иране в ^г-' с 1954г. проживает и работает в Германии (Висбаден). Исповедует баха-изм, налагающий отпечаток и на его пси­хотерапевтическое мировоззрение. На­чиная с 1990г. провел обучающие семи­нары и основал центры позитивной пси­хотерапии в Казани, Санкт-Петербурге, Екатеринбурге.

П. п. п Н. П. и X. П. основывается на 3 принципах — надежд, баланса (гармо­низации) и консультирования, которые соответствуют 3 этапам работы с паци­ентом как в процессе отдельного заня­тия, так и на протяжении всего психоте­рапевтического курса (в среднем 10 за­нятий по 1—2 часа).

На этапе работы с учетом принципа надежды используются: 1) позитивная интерпретация проблемы пациента (на­пример, нервная анорексия — проявле­ние способности терпеть ограничения, сопереживать голодающим всего мира и т. п.); 2) транскультуральный подход — расширение представлений пациента о проблеме посредством знакомства с иным (часто — прямо противоположным) реагированием и отношением к сути его проблемы в других культурах (напри­мер, различия в отношении к еде и голо­данию в восточных и западных культу­рах); 3) притчи и анекдоты с психотера­певтическим радикалом (авторы выде­ляют 9 психотерапевтических функций притчи: посредничество между врачом и пациентом, модель разрешения пробле­мы, привлечение культуры пациента и т. д.).

На этапе работы с учетом принципа гар­монизации используется распределение энергии по 4 основным сферам жизнедея­тельности — телесной, ментальной, социаль­но-коммуникативной и духовной. К теле­сной относятся еда, сон, секс, телесные кон­такты, забота о внешности, физические уп­ражнения, переживания боли и телесного комфорта — дискомфорта; к менталь­ной — удовлетворение познавательной по­требности и любознательности, профессио­нальные достижения; к социально-комму­никативной — общение человека; к духов­ной — мировоззренческие и религиозные переживания, фантазии о будущем, надличностные (“гражданские”) переживания и поступки. В идеальной, гармоничной моде­ли на каждую сферу выделяется 25% жиз­ненной энергии. Реальное же распределе­ние энергии выявляется с помощью нефор­мализованного теста; дисбаланс отмечается при совместном его обсуждении и распре­делении 10 значимых событий за последние 4 года жизни по 4 сферам жизнедеятельно­сти. Дисбаланс в телесной сфере создает риск соматических и психосоматических заболеваний, в ментальной — агрессивных дисстрессовых реакций и перфекционизма, в коммуникативной — чувства одиночества и депрессии, а в духовной — чувства трево­ги и психотических нарушений. При выяв­лении дисбаланса (менее 10% или более 50%) в какой-либо сфере с пациентом сна­чала рассматривают возможности гармо­низации, перераспределения остальных 3 сфер и только на последнем этапе целена­правленно обсуждают мероприятия для сбалансирования наиболее проблемной сферы, если необходимость в этом остается. Достигается это посредством директивных, конкретных и простых предписаний по из­менению стиля жизни пациента, а также с помощью методики планирования будуще­го с учетом всех 4 сфер жизнедеятельности.

На этапе гармонизации выявляются и прорабатываются актуальный и базаль-ный конфликты пациента. Актуальный конфликт складывается под воздействием внешних событий (например, смена места работы, смерть близких и т. д.), микро­травм в значимых межличностных отно­шениях при недостаточной способности к преодолению этих проблем. Авторы выде­ляют первичные (любовь, надежда, дове­рие) и вторичные способности (вежли­вость, честность, послушание, бережливость, пунктуальность и т. п.). Типичным ба-зальным конфликтом является конфликт между “честностью и вежливостью”. Ярко выраженная вежливость способствует со­циально обусловленному поведению агрес­сии, парасимпатикотонии и тревоге; доми­нирование же честности приводит к сим-патикотонии и агрессии. Эти “пусковые механизмы” вызывают функциональные расстройства, а при наличии “зон наимень­шего сопротивления” (см. выше о дисб лансе 4 сфер жизни) - и соматическИ' или психические нарушения. На конце туальном уровне речь идет о гармониза'-ции “правополушарных” проявлений объектов (любовь—интуиция—тело—пп иск смысла) и “левополушарных” аспртг тов (знание—время—поиск значения)

Реализация принципа консультирова­ния означает передачу пациенту функций психотерапевта (аутопсихотерапия). Такой подход соответствует принципам психоло­гического консультирования. В практике уже с первого занятия используются струк­турированное интервью и опросники (дифференциальный аналитический и висбаденский), при заполнении которых пациент сам может прийти к осмыслению различных аспектов своих проблем. Ши­роко практикуются “домашние задания”, о выполнении которых пациент отчитывает­ся на последующем занятии. Семейная те­рапия зачастую применяется в “заочной” форме: пациент получает инструкции для самостоятельных проведении занятий дома. Для преодоления межличностных конфликтов предлагается пятиступенчатая стратегия: 1) дистанцирование (наблюде­ние) — отказ от критики, от стереотипных оценок; 2) инвентаризация (описание) — оценка способностей партнера, как негатив­ных, так и позитивных, характерных для самого пациента или желательных для него; 3) ситуативное ободрение - под­крепление хорошего и правильного, с точ­ки зрения пациента, поведения партнера;

4) вербализация — выбор соответствую­щей ситуации и стратегии обсуждения про­блемы с партнером; 5) расширение це­лей — выбор новых целей и сфер взаимо­действия с партнером с учетом его пози­тивных качеств и без переноса негативно­го опыта. Для вербализации проблемы рекомендуется ряд конструктивных пра­вил: 1) предлагайте партнеру обсуждение в удобное для него время и в отсутствие посторонних; 2) начинайте беседу с У" ⁰ минания о достоинствах партнера и п ложительных аспектов его поведений 3) перейдя к проблеме, не повышайте г^ лос, говорите от первого лица; 4) из- о смещения обсуждения самой пробле-^гаит личностные особенности партнера; ^мы „ните, что выявляющиеся различия мнениях и взглядах - это показатель " оверия и искренности; 6) старайтесь ог-яничйть длительность обсуждения 1 ча-^р „• 7) напоминайте себе и партнеру, что ⁰⁰ „етруктивное разрешение проблемы -выигрыш для вас обоих; 8) при интенсив­ных но неудачных попытках прийти к от­кровенному диалогу с партнером обрати­тесь за помощью к психологу или психоте­рапевту как к посреднику.

Существенная роль в психотерапии принадлежит религиозно-мировоззренчес­кому аспекту. Авторы отмечают, что ни в какой Другой области не вытесняются так отчетливо религия и смысл, как в психоло­гии, медицине и психотерапии. Между тем веру, религию и мировоззрение можно счи­тать общей системой отношений (базовой концепцией), формирующей установки и способы поведения. Так, религиозно-миро­воззренческие установки могут служить ба­зовой информацией об отношении к сексу­альности (сексуальные запреты и нормы, обычаи сексуального поведения), о воспита­нии (роль родителей, авторитарное воспита­ние, антиавторитарные тенденции, предпоч­тение сына или дочери), о профессии (огра­ничение профессиональных возможностей, мотивация, стоящая в основе профессио­нальной деятельности, например служение человечеству, стремление к самореализации, работа как цель жизни, работа как обще­ственное поручение, работа как нагрузка или уклонение от реальных задач), о парт­нерстве (равноправие между мужчиной и Женщиной, мировоззренческая оценка парт­нерства как средства воспитания детей, как ^ячеики общества, как союза для получения удовольствий, как совместного прогресса), ⁰ гоциальных контактах (предписываемые ^Циальные отношения, например между

Диискими кастами или социальными

•РУппировками, слоями и классами; пред-сываемые религией ситуации общения, Ример совместные молитвы, общие ^l.°^здники, хоровое пение, медитация Работа, требования социального ас•^изма).

Авторы не противопоставляют свою психотерапевтическую систему другим концепциям, используют при необхо­димости психодинамические и поведенчес­кие приемы, подчеркивая значимость соб­ственной концепции в формировании кон­такта с пациентом и доступных его пони­манию психотерапевтических целей (ба­ланса). В отличие от других позитивно-ориентированных современных методов, П. п. п Н. П. и X. П. не фиксируется толь­ко на позитивных аспектах, а по­следовательно прорабатывает и позитив­ные, и негативные (от позитивных аспек­тов проблемы — к негативно окрашенным конфликтам и далее — к реалистичной проработке перспектив).

См. также Краткосрочная позитив­ная психотерапия.

ПОЗИЦИЯ ПСИХОТЕРАПЕВТА. Роле­вые стратегии, принимаемые психотера­певтом во взаимоотношениях с пациен­тами.

Ведущие параметры: авторитарность — партнерство в выборе целей и задач психотерапии и директивность — неди-рективность в их технической реализ­ации, являющаяся одновременно мерой разделения ответственности за результаты психотерапии и активности психотера­певта.

Предлагаемая схема, опирающаяся на оси авторитарности — партнерства и ди­рективное™ — недирективности, позволяет разграничить метафорически описываемые “родительские и партнерские” позиции. Выбор позиции, с одной стороны, зависит от индивидуальных особенностей психоте­рапевта и установок пациента (высокая экстернальность коррелирует с предпоч­тением авторитарных и директивных пси­хотерапевтов), а с другой — диктуется кон­цептуальной позицией (“школой”) психо­терапевта и техническими особенностями используемых методов психотерапии. Ав­торитарная позиция “отца” характерна для реализации поведенческих и суггес­тивных методов, а “матери” — для меди­тативных техник. Позиция “сестры” адек­ватна клиент-центрированной психотерапии, нейтральная позиция “зеркала” — психодинамическим методам и позиция “директивного брата” —, позитивной пси­хотерапии. Показателем профессионализ­ма психотерапевта является его способ­ность сознательно и пластично занимать различные позиции, исходя из интересов пациента и требований используемых ме­тодов.

Авторитарная позиция “сверху” под­разумевает отношение к пациенту как к “объекту” врачебных манипуляций, со­провождается пространственным дистан-цированием (гипнотизер, возвышающийся над своими пациентами) и подкрепляется имиджем “всезнающего мудреца”. Более современный партнерский подход базиру­ется на видении пациента в качестве рав­ноправного “субъекта”, на пространствен­ном расположении “лицом к лицу” или

“плечом к плечу в кругу”, на демократич­ном образе психотерапевта (“простого парня” или “затейника”).

В групповой психотерапии вслед за Шиндлером (Schindler R.) выделяют аль­фа-позицию эмоционального лидера, бе­та-позицию лидера-эксперта, гамма-по­зицию пассивного конформиста и дель­та-позицию отвергаемого “козла отпу­щения”, объекта групповой агрессии. Эти позиции могут занимать все члены группы, но групповые психотерапевты занимают их сознательно соответствен­но фазе развития психотерапевтической группы.

ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ И ОТРИЦАТЕЛЬ­НОЕ ПОДКРЕПЛЕНИЕ. С его помощью решаются следующие задачи: 1) форми­рование нового стереотипа поведения;

2) усиление уже имеющегося желатель­ного стереотипа поведения; 3) ослабле­ние нежелательного стереотипа поведения-4) поддержание желательного стереотипа поведения в естественных условиях.

Обычно на практике решаются по крайней мере две задачи (вторая и чет­вертая или третья и четвертая), чаще же работа с пациентом направлена на ре­ализацию второй, третьей и четвертой за­дачи.

Задача формирования нового стереоти­па поведения обычно возникает в работе с детьми, отличающимися выраженным деви-антным поведением, или с больными, имею­щими грубые постпроцессуальные измене­ния личности.

Использование этих методик предпо­лагает обязательный анализ каждого кли­нического случая в реальной ситуации, наблюдение за поведением больного или проявлениями его симптоматики в дан­ных условиях. Это позволяет выявить подкрепляющие стимулы, которые разли­чаются по параметру “приятный-неприятный”. Положительное подкрепле­ние — это предъявление стимула, вызы­вающего у пациента позитивно окрашен­ную эмоциональную реакцию, усиление определенных поведенческих реакций. Отрицательное подкрепление — это изъя­тие, удаление стимула, вызывающего нега­тивно окрашенную эмоциональную реак­цию и поэтому также приводящее к усиле­нию определенных поведенческих реак­ций. Два указанных выше понятия позво­ляют охарактеризовать подкрепляющий стимул по поведенческим данным, а не по субъективной оценке наблюдателя. С уче­том этого становится ясно, почему, напри­мер, переживание боли у мазохиста явля­ется положительным подкреплением. Ней­тральные стимулы — это стимулы, кото­рые не оказывают воздействия на поведе­ние, хотя, с субъективной точки зре­ния наблюдателя, могут вызывать по­ложительную эмоциональную реакцию. Безусловные подкрепляющие стимулы не зависят от предшествующего обуче­ния. Это стимулы, вызывающие врож­денные реакции (пища, вода), к ним же можно отнести и определенный уровень сенсорной стимуляции. Подкрепляющая

сила их зависит от периода депривации и возрастает при удлинении последнего. В повседневной жизни преобладают под­крепляющие стимулы, приобретающие ука­занные выше характеристики под влияни­ем процесса обучения, т. е. условные под­крепляющие стимулы. Чаще всего это со­циальные стимулы (внимание, похвала, одобрение, признание, положительная оцен­ка и т. Д.). Анализ конкретных случаев, например истерического приступа, позво­ляет отметить усиление и учащение при­ступов в определенных ситуациях, когда проявляется забота о пациенте, оказывает­ся ему внимание (можно сказать — неже­лательное внимание) со стороны окружа­ющих, близких, соседей по палате, меди­цинского персонала. Наблюдение за по­ведением позволяет оценить также зна­чение других подкрепляющих стимулов (время, проведенное перед телевизором, за беседой и др.). На основании этих дан­ных формулируется конкретная гипотеза о характере подкрепляющего стимула. Удаление гипотетического подкрепляюще­го стимула позволяет проверить истин­ность гипотезы. Однако необходимо по­мнить, что после удаления подкрепляюще­го стимула всегда есть период, в течение которого нежелательное поведение возрас­тает как по частоте, так и по силе проявле­ния. В это время пациент “выжимает” из окружающих нужный ему подкрепляю­щий стимул, а окружающие обычно не вы­держивают его натиска и идут ему навстре­чу. Поэтому при данной методике психо­терапевт должен привлекать членов семьи больного, персонал, т. е. активно ор­ганизовывать “новое” окружение боль­ного.

В методике собственно положитель­ной тренировки можно выделить 4 этапа.

Первый этап — определение цели тре­нировки. К ее обсуждению привлекается не только пациент, но и лица, которые прини­мают участие в лечении и от которых зави-стт получение или неполучение подкрепле-ния. По возможности таких людей должно бьггь немного, для того чтобы лучше контро-Дировать все окружение больного, напри-^ме? желательно поместить пациента в изо­лированную палату или в палату с мини­мальным числом больных. На этом же эта­пе должен быть определен и способ посто­янного наблюдения за поведением пациен­та с фиксацией внимания на изменениях в терапевтическом направлении вырабаты­ваемого стереотипа поведения. Нужно стре­миться к тому, чтобы эта информация была максимально объективной.

На втором этапе основная задача со­стоит в определении того, какие стиму­лы (объекты или действия) будут слу­жить в качестве подкрепления. Анализ реального поведения больного позволя­ет выявить значимость для него различ­ных стимулов.

На третьем этапе вырабатывается же­лательный стереотип поведения, для чего создаются условия, облегчающие его фор­мирование. Следует максимально ис­пользовать действие как положительного, так и отрицательного подкрепления. На первых порах применяется схема посто­янного подкрепления, т. е. за каждое вы­полненное действие пациент получает подкрепление, характер которого постоян­но меняется, чтобы не вызвать пресыще­ния. Иногда появление желательного по­ведения облегчается при демонстрации другими лицами соответствующего пове­дения (моделирование).

На четвертом этапе закрепляется выра­ботанный стереотип поведения, чтобы он со­хранился и тогда, когда больной окажется в реальной ситуации и когда будут иные условия подкрепления. Схема подкрепле­ния меняется, используются схемы с вари-абельным интервалом — наиболее устой­чивые к угашению. Успех методики поло­жительного подкрепления зависит от на­личия точной информации о достигнутом прогрессе, что позволяет переходить к сле­дующему этапу, к другой схеме подкреп­ления; от умения психотерапевта разнооб­разить подкрепление, используя все его формы, в том числе и социальное подкреп­ление.

Вариантом методики положительного подкрепления, приспособленной к услови­ям стационара, является жетонная систе­ма (token economy).

Методика контроля стимула основыва­ется на положении о том, что связь между некоторыми стимулами и реакцией на них носит довольно жесткий характер. Появле­ние такого стимула позволяет точно пред­сказать ответ. Поэтому, контролируя усло­вия появления стимулов и предшествую­щих реакций, можно добиваться изменения поведения с меньшей затратой времени и сил, чем контролируя результаты самого по­ведения. События, предшествующие поведе­нию, можно сгруппировать следующим об­разом: 1) дискриминантные стимулы, в прошлом связанные с определенным под­креплением; 2) облегчающие стимулы, вы­зывающие определенное поведение (на­пример, новая прическа, новая одежда мо­гут способствовать появлению желания об­щаться); 3) условия, увеличивающие силу подкрепления (обычно это период депри-вации какой-либо потребности, например период голода). Методика контроля сти­мула преследует следующие цели: 1) на­учить пациента идентифицировать диск­риминантные и облегчающие стимулы в ре­альной ситуации, а также выявлять условия, увеличивающие подкрепление нежелатель­ного поведения, и избегать их (например, ус­тановление связи различных ситуаций с едой — еда за просмотром телевизора, во время случайных встреч со знакомыми, разговора по телефону и т. д. — с последу­ющим исключением этих стимулов, т. е. еда только в определенном месте и в определен­ное время); 2) научить пациента укреплять стимулы, связанные с правильным, жела­тельным поведением (например, знание списка продуктов или блюд, имеющих низ­кую калорийность, и овладение умением пользоваться только этим списком; пись­менный учет калорийности позволяет быть еще более последовательным в достижении этой цели); 3) научить пациента умению манипулировать периодом депривации, не доводя его до уровня потери контроля.

Решить задачу уменьшения нежела­тельного стереотипа поведения можно с помощью нескольких методик: 1) мето­дики наказания; 2) угашения; 3) насыще­ния; 4) лишения всех положительных подкреплений; 5) оценки ответа.

Угашение относится к поведенческим методикам и основано на принципе исчез­новения реакции, положительно не под­крепляемой. Проходит оно те же этапы, что и при положительном или отрицательном подкреплении. Важным здесь представля­ется диагностический этап, когда устанав­ливаются аспекты окружения, подкрепля­ющие нежелательное поведение. Угашение предполагает лишение больного всех по­ложительных подкреплений только дан­ного нежелательного стереотипа поведе­ния. Скорость угашения зависит от того, каким образом в реальной жизни раньше подкреплялся этот стереотип. Методика угашения требует значительного времени, потому что, прежде чем нежелательное по­ведение начинает угасать, оно проходит пе­риод первоначального возрастания по ча­стоте и силе.

Методика насыщения основана на том, что поведение, даже положительно подкреп­ляемое, но продолжающееся в течение дли­тельного времени, имеет тенденцию исто­щаться само, а положительное подкрепле­ние теряет свою силу.

Лишение всех положительных под­креплений является одним из вариантов угашения. Наиболее эффективным спо­собом считается изоляция, но в реаль­ной жизни она практически сводится к социальной изоляции, например в слу­чае удаления одного ребенка в другую комнату при сохранении окружения без изменения. Иногда такая изоляция вы­зывает положительное подкрепление или означает прекращение действия непри­ятного стимула, имевшегося в реальной ситуации (например, отсутствие столк­новения ребенка с агрессивно проводя­щим свою линию родителем, т. е. фак­тически возникает ситуация негативно­го подкрепления).

Методику оценки ответа точнее мож­но было бы назвать методикой штрафов. Она используется только с положитель­ным подкреплением, и суть ее сводится к уменьшению числа позитивных под­креплений за нежелательное поведение. Программа составляется таким образом, чтобы уменьшение определенных положи­

тельных подкреплений не могло быть лег­ко заменено другими положительными подкреплениями. Система штрафов дол­жна применяться как можно реже.

Данные приемы описаны отдельно лишь из методических соображений, в практической же работе ни один из них не применяется изолированно. Комби­нации методик определяются целью проводимой программы, а искусство пси­хотерапевта состоит в умелом использо­вании различных сочетаний примени­тельно к каждому конкретному случаю.

ПОНЯТИЕ ПРОГРЕССА В ПСИХОТЕ­РАПИИ (от лат. progressus — движение вперед). Направление развития психоте­рапии от менее совершенных к более со­вершенным теориям и методам.

В науке понятие прогресса определяет­ся как развитие и совершенствование, для которого характерен переход от низших форм к высшим. Оно может быть приме­нимо к какой-либо системе в целом, от­дельным ее элементам, структуре развива­ющегося объекта и противоположно поня­тию регресса, который предполагает обрат­ное движение от высшего к низшему, сни­жение уровня, утрату имевшихся функций либо возврат к более ранним и изжившим себя функциям и структурам.

П.п.вп. обусловлено междисципли­нарным ее характером, а также особым местом, которое она занимает в обще­ственном сознании. По отношению к об­ществу и общественному сознанию пси­хотерапия является особой наукой, поскольку объектом ее изучения и прак­тического приложения является лич­ность — инструмент общественного вза­имодействия человека. Не удивительно, что многие достижения психотерапии не только проникают в массовую культу­ру, становятся ее психологическими ат­рибутами, но и сами изменяются под влиянием общественного сознания, при­обретают дополнительные значения и зачастую искажаются, взаимодействуют с доминирующими тенденциями обще­ственного сознания, религией, искусством, влияют на уклад жизни, социальные нор­мы. При таком активном взаимодействии с общественным сознанием психотерапия, с одной стороны, обогащается, поскольку ее теоретические концепции проверяются ин­тенсивной общественной практикой, а с другой — несет ощутимые потери, так как активное и непрофессиональное использо­вание ее методов приводит к снижению их эффективности (что наблюдается иногда и в психологии, когда применение тестов приводит к снижению их валидности). Результатом активного взаимодействия психотерапии и общественного сознания является постоянно увеличивающееся число концепций и методических прие­мов психотерапии. П. п. в п. становится поэтому достаточно сложным и много­гранным.

В соответствии с общим понятием прогресса развитие психотерапии как научной дисциплины и медицинской специальности выражается в первую оче­редь в создании более совершенных пси­хотерапевтических теорий и методов. Критерием развития психотерапевтиче­ских подходов в конечном счете являет­ся их результативность. Проблема эффек­тивности психотерапии сложна, отражает различия в методологии ее направлений и отношении к принципиальным для психотерапии вопросам о норме и пато­логии, понятии личности, концепции не­вроза — основного объекта психотера­пии. В некоторых школах психотерапии вопросы эффективности практически не поднимаются или сводятся к интуи­тивному ощущению эффективности са­мим психотерапевтом. Наибольшие раз­личия в понимании эффективности пси­хотерапии видны при сравнении двух направлений — поведенческой и динами­ческой психотерапии. Если в первой главным критерием ее эффективности является уменьшение симптоматики, то в динамическом направлении речь может идти не столько о симптомах, сколько о личностных изменениях, о снижении внутреннего напряжения, связанного с интрапсихическими проблемами, и о нор­мализации нарушенного социального фун­кционирования. Более взвешенный характер оценки эффективности психо­терапии в современных интегратив-ных психотерапевтических направлениях предполагает биопсихосоциальную кон­цепцию болезни и ее лечения. Эффектив­ность психотерапии предлагается опреде­лять с учетом трех плоскостей рассмотре­ния терапевтической динамики: 1) сома­тической, 2) психологической и 3) соци­альной.

П. п. в п. требует также учета уси­ливающегося интегративного движения в психотерапии. Интегративные методы предполагают активное отражение и ис­пользование в психотерапии достиже­ний смежных наук, и в первую очередь психиатрии и других клинических дис­циплин, психофизиологии, психологии, социальной психологии, педагогики и др. Более совершенными методами психоте­рапии следовало бы считать те, которые учитывают при лечении различные прояв­ления заболевания, особенности личности, индивидуального и социального функци­онирования пациента.

Очевидно к П. п. в п. относится про­цесс совершенствования и увеличения числа моделей психотерапии. В после­днее время в связи с актуализацией в об­щественном сознании интереса к альтер­нативным подходам в медицине и психо­терапии, в частности, с распространени­ем целительства, попыток научной вери­фикации приемов эзотерической меди­цины правомерно выделение еще одной модели — альтернативной психотерапии. При всей очевидности псевдонаучного ее характера альтернативная психотера­пия сыграла определенную роль в попу­ляризации психотерапии среди населе­ния и привлечении внимания к роли пси­хосоциальных факторов в медицине.

В П.п.вп. отражается также взаи­мосвязь достижений психотерапии и ес­тественный отбор ее методов посредст­вом социального заказа общества, обус­ловленного его менталитетом и основны­ми тенденциями развития. Экскурс в историю психотерапии выявляет сложные, противоречивые, а подчас и регрессивные пути ее развития. В древнем обществе, на фоне магического сознания, роль психот рапии выполняли обряды, направленны? на задабривание первобытных богов Rn времена античности, особенно на фоне рез­кого совершенствования общественного уклада государств Средиземноморья, па­раллельно с зарождением паук в медици­не формируются гуманистические подхо­ды к общению врача и пациента. Знаме­нитый врач того времени Гиппократ выс­казывает первые идеи о положительном влиянии слова на состояние пациента. В средневековой Европе вновь актуализиру­ются тенденции магического сознания, и как следствие, психотерапия перемещает­ся в храмы, на долгие годы становясь час­тью христианских обрядов.

Современный этап психотерапии начи­нается с психоанализа Фрейда (Freud S.). Популярность психоанализа в Европе в начале XX в. можно объяснить, с одной сто­роны, слабостью научной базы психологии, а с другой — определенной готовностью общества к восприятию идеи о сложности, многообразии и противоречивости челове­ческой психики. Одной из причин притя­гательности психоанализа явились также пуританские идеи европейского общества, высокий авторитет врачей. На этом фоне медицинская наука, ищущая корни забо­леваний в заблокированной сексуальнос­ти, становится не только полезной, но п по­пулярной. Длительность аналитической психотерапии находится в определенной связи с общественно-политическим укла­дом. Основными “потребителями” психо­анализа становятся представители средне­го класса, достаточно образованные, гото­вые посещать психотерапевтические сеан­сы в течение долгого времени. При анали­зе истории жизни и лечения некоторых па­циентов Фрейда и других ортодоксальных психоаналитиков складывается впечатле­ние, что психоанализ во многом представ­лял собой образ жизни, стиль самопозна­ния, интересное и духовно полезное врмяпрепровождение.

Многочисленные оппоненты психоанализа, и в первую очередь бихевиорпс™' 30-40-х гг. получили значительную п№ держку со стороны социальной среды случайно развитие поведенческой психо­терапии совпало по времени с изменени­ем ритма жизни общества, всплеском об­щественной активности, ростом популярно­сти точных наук. В новой психотерапии была заинтересована другая категория па­циентов — деловые люди, бизнесмены, слу­жащие. У tex, кто мог платить психотера­певту, было мало свободного времени. Ме-дико-социаАьный заказ этого пациента — как можно'быстрее освободиться от сим­птомов и вновь окунуться в деловую и об­щественную жизнь. Симптомоцентрирован-ная направленность поведенческой психо­терапии вполне отвечала потребностям па­циентов.

⇐ Предыдущая3456789101112Следующая ⇒

Поделиться: