Ф. А. Брокгауз, И. А. Эфрон. Энциклопедический словарь

 

Начнем с описания нескольких случаев из нашей психоте­рапевтической практики.

 

Марина, 24 года, замужняя, интеллигентная, очень ответ­ственная, чрезвычайно привлекательная внешне женщина обратилась к нам, имея опыт предшествующей психотерапии у некоего специалиста, к которому обратилась с жалобами на депрессивное состояние, возникшее вскоре после рождения ребенка. С первых же встреч стала замечать, что нравится психотерапевту. На одной из встреч, попросив пациентку раздеться до пояса и объясняя свои действия терапевтической необходимостью, психотерапевт предпринял ряд носящих эротический оттенок прикосновений к телу пациентки. После этого пациентка вынуждена была прервать терапию у данного терапевта и искала другие возможности получения психотера­певтической помощи. На первой же встрече с нами пациентка призналась: «Я очень рада, что попала к женщине-психо­терапевту...»

 

Людмила, 55 лет, жительница небольшого северного города, разведенная, мать двоих взрослых сыновей, один из которых прошел Афганистан и вернулся с посттравматическим стрессовым нарушением. Жалуется на депрессивное состояние с суицидальными тенденциями, отмечает также эпизоды алкоголизации. Все это связывает с состоянием сына, а также с собственной неустроенной жизнью. Приехала в Москву с целью получить психотерапевтическую помощь. Психо­терапевт, занимавшийся с пациенткой телесно-ориентированной терапией, направил ее затем к нам. На одной из заключительных встреч пациентка, смущаясь, поведала нам, что однажды, после того, как ей был сделан общий массаж, они «со­грешили» с терапевтом.

 

Александр, 28 лет, миловидный и добродушный молодой че­ловек, женат, имеет грудного ребенка. Направлен лечащим врачом к психотерапевту по поводу психосоматического заболе­вания. Женщина-психотерапевт после сеанса попросила под­везти ее домой. Психотерапия продолжалась и в салоне автомобиля, когда машина была уже припаркована у дома терапевта. На протяжении курса психотерапии пациент, которому, как правило, назначалось время «под занавес» рабочего дня, отвозил терапевта домой. Однажды был приглашен в дом, где его угос­тили вином.

 

Что объединяет все эти случаи? Налицо нарушение этики профессиональных психотерапевтических отношений. Дей­ствительно, в последние годы в связи с широкой экспансией психотерапевтических практик, а также в связи с исследовани­ями в области психотерапии все более и более заявляют о себе проблемы этические. Многими профессиональными сообществами в этой связи разрабатываются этические основы психотерапии, в частности, так называемый «Этический кодекс психотерапевта» (Code of Conduct... British Psychological Society, 1993; Committee on Ethics..., 1988), предписывающий: не наносить пациенту вреда; не эксплуатировать отношений зависимости, возникающих в ходе терапии; действовать лишь в пределах профессиональ­ной компетенции; опираться на согласие пациента, понимаю­щего суть происходящего и осведомленного о возможных по­следствиях; соблюдать условия конфиденциальности. Общие этические предписания далее конкретизируются применитель­но, например, к условиям психотерапии, проводимой в груп­повом контексте (Gregory, McConnel, 1986; Moreno, 1991; Mullan, 1987; Lakin, 1991), к условиям комбинированной индивидуаль­ной и групповой терапии (Lakin, 1986; Taylor, Gazda, 1991), к исследованиям в области психотерапии (Aubrey, 1987).

Конфиденциальность

Условие конфиденциальности — одно из важнейших в списке этических нормативов. Речь идет об охране частной жизни пациента, о конфиденциальности на предмет сообщае­мой им информации. Полное имя, местожительство и другие позволяющие идентифицировать пациента детали обычно зашифровываются и раскрываются лишь с согласия самого па­циента. Конфиденциальность ускоряет столь необходимое в психотерапевтическом процессе самораскрытие пациента. Между тем существуют условия, при которых происходит раз­рушение конфиденциальности. Это те особые случаи, когда существует реальная угроза здоровью или жизни пациента или дру­гих людей. В этих случаях терапевтом без согласия пациента могут быть предприняты шаги, необходимые для информиро­вания третьих лиц или организаций. Причем делать это реко­мендуется после консультации с более опытными коллегами. В данных случаях, связанных с ограничением конфиденциаль­ности, могут переплетаться этические и юридические аспекты, когда речь идет о психотерапии пациента, склонного к имеющим циклический характер правонарушениям сексуального или педофилического свойства (Aubrey, Dougher, 1990). Этическая дилемма состоит в том, что, с одной стороны, терапевт прини­мает условия конфиденциальности, а с другой — он может на­рушить обет конфиденциальности, чувствуя себя обязанным что-то сделать, а именно — предупредить, предостеречь. В си­туации потенциальной угрозы конфиденциальность неизбеж­но разрывается. Для этого необходим закон, регулирующий психотерапевтическую практику. Установка терапевта на гуманизм, равно как и право пациента на конфиденциальность, — все это должно быть соотнесено с устремлениями терапевта как профессионала и как гражданина.

Перенос

Этический кодекс психотерапевта предписывает ему не экс­плуатировать отношений влияния и доверия в общении с паци­ентом в целях удовлетворения собственных личных желаний; воздерживаться от практики, будучи в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, переживая личностный кризис и т. п. Между тем по данным исследований (Quadrio, 1992), не менее 10 % психотерапевтов признано профессионально непри­годными по следующим показателям: физическое и психичес­кое нездоровье (депрессия, «синдром сгорания», супружеский или семейный кризис), алкоголизм, наркомания, связанная с возрастом и процессом инволюции неспособность выполнять профессиональные обязанности, утрата моторных навыков, и, наконец, вступление в сексуальные отношения с пациентами.

В последнее время в особый раздел этического кодекса вы­деляют, во-первых, так называемые «границы» в отношениях терапевта с пациентом, а также этические аспекты их наруше­ния, и, во-вторых, этику двойственных отношений.

Нарушения «границ» в отношениях терапевта с пациентом могут принимать самые разные формы и систематизируются в соответствующей литературе (Gutheil, Gabbard, 1993) по следу­ющим рубрикам: «время», «место и пространство», «деньги», «подарки», «одежда», «язык», «физический контакт». Череда нарушающих границу поступков, приводящих к этическим проблемам, может иметь такую последовательность (Gabbard, 1989): переход в общении с пациентом на «ты»; далее вторжение в терапевтический диалог бесед личного или житейского харак­тера; потом небольшой телесный контакт (например, похлопы­вание по плечу, объятия, массаж); затем прогулки вдвоем за сте­нами кабинета; сеансы во время обеда, иногда с алкоголем; поход в кино и иные социальные мероприятия; и, наконец, контакт сек­суальный. Примеры размытости границ весьма многообразны. Это разного рода «треугольники» отношений (когда, например, терапевт и пациент имеют общего друга); более сложные вариан­ты, когда, например, психотерапевт-супервизор, проводя груп­повое терапевтическое занятие, объединяет в одну группу моло­дого терапевта вместе с пациентами последнего.

«Двойственными» (или множественными ролевыми) назы­ваются такие отношения, в которых психотерапевт, помимо про­фессиональной, выступает еще по крайней мере в одной роли по отношению к пациенту (например, состоит с ним в браке). Об опасности установления двойственных или множественных ролевых отношений с пациентами писали еще классики пси­хоанализа, предостерегая от лечения родственников, друзей, знакомых. Печально известен в этой связи случай отнюдь не платонических отношений Юнга с Сабиной Шпильрейн (Саrоtenuto, 1982; Kerr, 1993).

Рассмотрим некоторые этические последствия смешения границ и множественности ролевых отношений между пациен­том и психотерапевтом. Так ли уж катастрофичен их исход? Кроме несомненных этических издержек, психотерапия в дан­ном случае ущербна и с клинической точки зрения, поскольку ущербен сам перенос (перенесение, трансфер) пациентом на те­рапевта чувств, испытываемых им к другим людям, как прави­ло, к родителям, то есть проекция ранних детских установок и желаний в отношении родителей на другое лицо. Перенос, как известно, обнаруживает себя не только в психоаналитической ситуации, но и в любой психотерапии, а также в жизни повсед­невной. Между тем чистота переноса есть необходимое условие реализации любой аналитической, и не только аналитической, техники; в противном случае последняя теряет свой смысл и свою силу.

Размытость, смешение границ психотерапии и установление множественных ролевых отношений между терапевтом и паци­ентом, по мнению Пеппера (Pepper, 1991), одномоментно разру­шает этические стандарты и само пространство терапевтических отношений. «Размывание» границ лечения приводит к сдвигу от терапевтических отношений «как если бы» в плоскость реальных отношений.

Сексуальный контакт есть «квинтэссенция грубейшей эксплу­атации трансферентных отношений» (цит. по: Ouadrio, 1992). Во­обще говоря, речь идет о неком «континууме отношений эксплуа­тации»: от длящихся многие годы и служащих скорее нуждам терапевта психотерапевтических отношений до собственно сексу­альных контактов. Однако не всякое смешение границ ведет к сек­суальному сближению и не всегда является пагубным для обеих сторон. Очевидное с точки зрения одной идеологической перспек­тивы нарушение границ может и не явиться таковым, если на него посмотреть с позиций иной идеологической перспективы. Более того, с позиций последней это может быть стандартным проявле­нием профессиональной практики. Это прежде всего относится к «движению христианской психиатрии», когда психотерапевту от­нюдь не возбраняется посещать церковные службы с пациентом или пациентами (Gutheil, Gabbard, 1993).

Эротизированный перенос

Каждый психотерапевт сталкивается с таким нарушающим душевное равновесие явлением, как эротизированный пере­нос, — доходящим до маниакальности желанием пациента установить физический контакт с терапевтом, озабоченностью тем, чтобы проникнуть в реальную жизнь терапевта. Существу­ет несколько точек зрения на феномен эротизированного пе­реноса. Кроме известной и достаточно хорошо представлен­ной в литературе динамической точки зрения существуют и иные: экономическая, структурная, генетическая и адаптив­ная. Последняя, например, является фокусом статьи Петерсон с соавторами (Peterson et al., 1989). Речь в ней идет о пациен­тах, которые используют эротизированный перенос в качестве средства компенсации дефицита, что позволяет им, несколько смягчив боль одиночества, адаптироваться и выжить.

Примеры эротизированного переноса также разнообразны: пациент пишет стихи и посвящает их своему терапевту, называя его или ее каким-либо ласковым прозвищем; несколько раз в день звонит по телефону, может позвонить и среди ночи, же­лая в лучшем случае «услышать голос», в худшем — проявить интерес к подробностям интимной жизни и т. п.

Зависимость

Коль скоро человек обращается за помощью, он уже зави­сим. «Размывание» границ и появление множественных роле­вых отношений неизбежно приводит к тому, что эта зависимость начинает нещадно эксплуатироваться, подпитывая нарциссизм и «грандиозное " я" » терапевта (Pepper, 1991). Такой терапевт, как мы уже говорили, может многие годы и даже десятилетия лечить пациента (есть случаи, когда продолжительность тера­пии доходила до двадцати пяти лет! ). Отрицая собственную потребность в зависимости и не осознавая того, психотерапевт спо­собствует развитию патологической зависимости у пациента, которая тем более усиливается, чем более ролевых отношений с ним установлено. Механизм здесь может быть таким: отрица­емые терапевтом аспекты собственного «я» (а именно потреб­ность в зависимости) проецируются на пациентов, что приво­дит либо к обвинительным установкам по отношению к слишком «зависимым и беспомощным» пациентам, либо к скрытому удовлетворению от длительной по времени и спо­собствующей регрессу терапии, либо к попыткам обрести утра­ченную часть Я в сексуальном единении с пациентом.

Проблему зависимости из психотерапии убрать невозможно. Возможно лишь установить необходимый баланс между интим­ностью и границами, между зависимостью и пассивностью, между зависимостью «хорошей» и «плохой» (Gagnier, Robertiello, 1991). Подобно тому, как разделяется «нарциссизм» на «хороший» и «пло­хой» («хороший» — это здоровая любовь к себе, тогда как «пло­хой» — центрированность на себе), разделяется и зависимость.

«Хорошая» зависимость — это присущая всем потребность «лелеять ребенка внутри нас», потребность в любви, тепле, восхишении, эмоциональной поддержке и эмпатии, исходящих от других людей. Потребность человека в зависимости проходит через все этапы его жизненного цикла. Эта зависимость спо­собствует поддержанию самооценки на должном уровне, сохра­нению чувства благополучия и безопасности.

«Плохая» зависимость — это потребность в ком-либо или в чем-либо, что избавит нас от необходимости иметь дело с ре­альностью. При этом ответственность за собственную жизнь, бремя выбора человек перекладывает на другого. Эта зависи­мость сдерживает личностный рост, инфантилизирует паци­ента, снижает его самооценку. Описываемые нами психотера­певты как раз и способствуют развитию у пациентов такого рода зависимости. Жертвами такой зависимости могут стать и люди, связанные отношениями супружества с психотерапевтами. Последние, продолжая свою квазипрофессиональную роль в сфере супружеских отношений, неизбежно начинают смот­реть на супруга как на «еще одного пациента». Этому посвя­щена статья Робертиелло (Robertiello, 1978) «Профзаболевание психотерапевтов».

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: