Схема проведения первичного приема

1. Беседа по телефону и построение первичной круговой ги­потезы.

2. Очное проведение циркулярного интервью. Проверка пер­вичной гипотезы. Выдвижение следующей гипотезы, если пер­вичная гипотеза не подтвердилась.

3а. Если с семьей работает терапевтическая команда, обсуж­даются результаты интервью с командой и разрабатываются стратегии и тактики воздействия. Если терапевт работает один, то он сразу переходит к следующему этапу. Стратегию и тактику воздействия психотерапевт разрабатывает сам и сразу.

3б. Психотерапевт дает семье обратную связь относительно того, как он понял семейную проблему. (Техника позитивной коннотации.)

4. Предложение курса семейной психотерапии. Обсуждение с семьей частоты и длительности их будущих визитов. Обсуж­дение оплаты терапии. Фактически это и есть заключение психотерапевтического контракта, в результате которого и клиен­ты, и психотерапевт (психотерапевтическая команда) имеют ясное представление о цели психотерапии, о том, как распределяется ответственность, каким может быть результат терапии.

Пример психотерапевтического контракта:

 

Обратился папа с жалобой на то, что его двенадцатилетняя дочь ведет себя, как мальчик, и хочет быть мальчиком, просит называть ее мужским именем дома и в школе. Запрос: «Помо­гите сделать так, чтобы девочка оставалась девочкой». В ходе первичного приема стало ясно, что стремление девочки стать мальчиком — лишь одно из многих нарушений ее поведения. У девочки были нарушены навыки опрятности, она плохо находила контакт с родителями, учителями, детьми. В раннем детстве не отмечалось обхватывания, ее всегда было неудобно держать на руках — она не прижималась, казалась отстраненной. Вся семья имела признаки нарушенного внутрисемейного обще­ния: практически не было никакого семейного времяпрепро­вождения, каждый существовал сам по себе, не вместе, а рядом. Семейные коммуникации пронизаны двойными ловушками. Это была классическая так называемая «шизофреногенная семья», описанная многими авторами (см. Palazzoli et al., 1980) Во время заключения психотерапевтического контракта психолог обратила внимание семьи на вышеперечисленные обстоятельства: «Я не берусь сделать так, чтобы Катя перестала хотеть быть Колей. Мне кажется, что это один маленький фрагмент общей картины особенностей вашего семейного общения. Я могла бы вместе с вами поработать над стилем вашего семейного взаимодействия. Если бы все теплые чувства, которые есть у вас друг к другу, все напряжения и обиды легко и безопасно выражались, вам всем было бы легче понимать друг друга. Когда улучшится ваш контакт, Катя, возможно, увидит преимущества женской роли. Ей легче будет находить общий язык в школе. На этом фоне эффективнее будет работа с конкретными Катиными сложностями, если они останутся. Я полагаю, что для решения этой задачи нам потребуется для начала не меньше четырех месяцев работы».

 

Таким образом, запрос «Помогите нашему ребенку» был пе­реформулирован как помощь всей семье. Когда родители и Катя согласились пойти по предложенному пути, с ними обсудили частоту визитов, время и день прихода, размер оплаты.

5. Предписание. Это последний этап первичного приема, когда семье предлагается прямое или парадоксальное предпи­сание поведенческого ритуала, который они должны выполнять до следующего психотерапевтического сеанса. Нередко пред­писание дается семье в письменном виде для исключения эф­фекта «испорченного телефона».

На последующих встречах с помощью вышеописанных тех­ник работы с семьей обсуждаются события, прошедшие между встречами, особенности выполнения предписаний, прошлые обстоятельства, детские воспоминания взрослых членов семьи, правила, мифы, семейная история, стереотипы общения и мно­гое другое.

Когда и как заканчивать работу с семьей

Это один из самых сложных вопросов любого психотерапев­тического подхода, не только системной семейной психотера­пии. В общем виде ответ такой: семейная система должна стать функциональной. Это означает, что семья становится способ­ной решать жизненные проблемы. Например, семья, состоящая из трех поколений одиноких женщин-алкоголиков, стала функ­циональной, когда женщины бросили пить, стали регулярно посещать занятия группы анонимных алкоголиков, младшая - студентка — восстановилась в вузе, старшие женщины стали ра­ботать. Исчезновение симптома, возникновение внутреннего ощущения удовлетворения, радости жизни не являются необ­ходимыми признаками терапевтического эффекта в этом под­ходе. Необходимый и достаточный признак — внешние поведенческие изменения.

 

Семья, жаловавшаяся на депрессию отца, стала функциональ­ной после того, как отец, несмотря на свое состояние, вернулся к работе, жена, которая последнее время занималась только му­жем, стала уделять время и дочери. Жалобы на депрессию при этом остались, но депрессия перестала использоваться системой. Депрессия стала личным делом отца, а не знаком общей беды, динамика его состояния перестала впрямую определяться семейными обстоятельствами, поведением жены и дочери. На этом фоне медикаментозное лечение дало быстрый эффект, и в течение двух лет депрессия не возвращалась, хотя раньше, несмотря на массивное лечение, семья узнавала о том, что наступила осень или весна, по состоянию отца.

 

Библиография

Минухин С., Фишман Ч. (1998) Техники семейной терапии. — М.: Независимая фирма «Класс».

Пэпп П. (1998) Семейная терапия и ее парадоксы. — М.: Независимая фирма «Класс».

Хейли Дж. (1998) Терапия испытанием. — М.: Независимая фирма «Класс».

Черников А. В. (1997) Интегративная модель системной семейной психо­терапевтической диагностики. Тематическое приложение к журналу «Семейная психология и семейная терапия». — М.

Шерман Р. Фредман Н. (1997) Структурированные техники семейной и супружеской терапии. — М.: Независимая фирма «Класс».

Bateson G. et al. (1969) Toward the communicative theory of Schizophrenia // Buss A. H., Buss E. H. (Eds.) Theories of Schizophrenia. — N. Y.

Carter E., McGoldrick M. (1980) The Family Life Cycle. — N. Y.: Gardner Press.

Erickson G. D., Hogan, T. P. (Eds.) (1972) Family Therapy. An introduction to Theory and Technique. — California: Brooks/Cole Publishing Com­pany.

Haley J. (1980) Leaving Home. — N. Y.: McGrow Hill.

Hennig K. (1990) Das Systemische Interview mil Einzelnen und Familien als Diagnostisches Instrument. — Oberschulamt, Tubingen.

Horne A., Ohlsen М. М. (Eds.) (1982) Family counselling and therapy. Handbook. — Illinois: F. C. Peacock Publishers.

Madanes C. (1981) Strategic Family Therapy. — San Francisco: Jossey-Bass.

Madanes C. (1984) Behind the one way mirror. — San Francisco: Jossey-Bass.

Mogoldrick M., Gerson, R. (1985) Genograms in Family Assessment. — N. Y: W. W. Norton & Company.

Palazzoli S. et al. (1980) Hypothesising — Circularity — Neutrality: three guidelines for the conductor of the session // Family Process. 19 (1), 3-12.

Palazzoli S. M., Boscolo L., Cecchin G., Pratta G. (1978) Paradox and counterparadox. — N. Y: Jason Aranson.

Spiegel J. P., Bell N. W. (1959) The family of the psychiatric patient // Apieti S. (Ed.) American Handbook of Psychiatry. — N. Y: Basic Books.

Тоmm K. (1981) Circularity: A Preferred Orientations for Family Assessment // Gurman A. (Ed.). Questions and Answers in the practice of Family Therapy. — N. Y.

Когнитивно-бихевиоральная психотерапия. А. Б. Холмогорова, Н. Г. Гаранян

Когнитивно-бихевиоральная психотерапия и психоанализ традиционно считаются двумя основными направлениями со­временной психотерапии. Так, в Германии лишь эти два направ­ления признаны при университетах и, чтобы получить государ­ственный сертификат специалиста-психотерапевта с правом оплаты через страховые кассы, нужно обязательно иметь базо­вую подготовку по одному из них. Гештальт-терапия, психодра­ма, системная семейная психотерапия, несмотря на свою попу­лярность, пока признаются лишь как виды дополнительной специализации.

Когнитивно-бихевиоральная, или когнитивная-поведен­ческая, психотерапия значительно моложе психоанализа. Хотя бихевиоризм как теоретическое направление психологии воз­ник и развивался примерно в то же время, что и психоанализ, то есть с конца прошлого века, попытки систематически при­менить принципы теории научения для психотерапевтических целей относятся к концу 50-х — началу 60-х годов. В это время в Англии в знаменитом госпитале Модcли Г. Айзенк впервые применил принципы теории научения для лечения психичес­ких расстройств. В клиниках США повсеместно начинает при­меняться методика положительного подкрепления желаемых реакций у больных с сильно нарушенным поведением, так на­зываемая техника «экономии жетонов». Все положительно оцениваемые действия больных (например, сам умылся, по­стелил постель и т. д.) получают подкрепление в виде выдачи специального жетона. Затем этот жетон больной может обме­нять на сладости или получить выходной для посещения се­мьи и т. д. В Южной Африке Д. Вольпе совместно со своими сотрудниками А. Лазарусом и Рахманом применяет павловский принцип формирования условного рефлекса для лечения па­тологических страхов и разрабатывает метод систематической десенситизации — разрушения условно рефлекторной реакции страха путем постепенного приучения к пугающему стимулу с использованием техник воображения и релаксации (Wolpe, Lazarus, 1966).

Однако в это время бихевиоризм как объяснительная модель человеческого поведения подвергается резкой критике за свой ме­ханицизм и игнорирование внутренней жизни человека. Стимульно-реактивная схема, описывавшая человеческое поведение как сумму реакций на различные стимулы и являвшаяся основ­ной теоретической парадигмой в работе большинства американ­ских психологов начиная с 20-х годов, явно исчерпала себя как средство изучения психики. В это время происходит когнитив­ная революция в психологии, доказавшая роль так называемых внутренних переменных, или внутренних когнитивных процес­сов, в человеческом поведении, появляются информационные модели человеческой психики, которые описывают человека как активно перерабатывающего поступающую извне информацию и создающего различные модели реальности, а не просто пассивно реагирующего на стимулы извне. Бихевиоризм был значительно видоизменен, а возникшая на его основе психотерапия была уже не бихевиоральной, а бихевиорально-когнитивной. Сегодня мож­но говорить лишь об отдельных техниках, базирующихся преиму­щественно на стимульно-реактивной схеме, которые активно применяются и по сей день; это прежде всего уже упомянутые техники модификации реакций страха, основанные на принци­пе десенситизации, и некоторые другие.

В настоящее время можно говорить о существовании различ­ных когнитивно-бихевиоральных подходов, которые различные авторы объединяют в группы по различным основаниям. Нам представляется возможным выделить три блока когнитивно-бихевиоральных подходов:

1. Методы, более близкие классическому бихевиоризму и ос­нованные преимущественно на теории научения, то есть на принципах прямого и скрытого обусловливания. Эти подходы используют техники систематической десенситизации, конф­ронтации с пугающим стимулом, парадоксальную интенцию, техники положительного и отрицательного подкрепления, тех­ники моделирования поведения, то есть научения на основе наблюдения за поведением модели. Из отечественных подхо­дов к этой группе методов можно отнести эмоционально-стрес­совую психотерапию Рожнова;

2. Методы, основанные преимущественно на теории инфор­мации, использующие принципы поэтапного построения внут­ренних моделей для переработки информации и регуляции по­ведения на их основе. Эти техники, хотя и уделяют большее внимание внутренним когнитивным схемам действия, так же, как первая группа техник, упрощенно рассматривают законо­мерности поведения человека, сводя их к модели компьютера. Сюда относятся различные техники решения проблем (problem-solving therapies) (Zurilla, 1988) и техники формирования совладающих навыков (coping skills therapies) (Rehm, Rokke, 1988);

3. Методы, основанные на интеграции принципов теории научения и теории информации, а также принципов реконст­рукции так называемых дисфункциональных когнитивных про­цессов и некоторых принципов динамической психотерапии. Это, прежде всего, рационально-эмотивная психотерапия Альберта Эллиса и когнитивная психотерапия Арона Бека. Сюда же можно отнести подходы В. Гвидано (Guidano, 1988) и Г. Лиотти (Liotti, 1988), а также М. Махони (Machoney, 1993). Эти интегративные когнитивно-бихевиоральные подходы, свободно используя техники первых двух блоков, ставят в качестве глав­ной задачи изменение дисфункциональных способов мышле­ния, которые, по мнению авторов, являются источником неадек­ватного болезненного поведения. При этом разными авторами большее или меньшее внимание уделяется прошлому опыту, в котором сформировались представления, верования и установки, обусловливающие поток дисфункциональных (например, тревожных или депрессивных) мыслей. Именно последнее за­ставляет методологов когнитивно-бихевиорального подхода го­ворить о недостаточной теоретической чистоте этих моделей и обвинять его представителей в скатывании в сторону дина­мической психотерапии (Dobson, 1988). Более нейтральные ме­тодологи говорят о пограничном статусе этой группы, называя эти подходы «мостом между бихевиоризмом и психоанализом» (Durssen, 1985).

⇐ Предыдущая891011121314151617Следующая ⇒

Поделиться: