Методы, усиливающие поведение

Название метода Описание

 

Позитивное подкрепление Негативное подкрепление Планируемое игнорирование Жетонная система Моделирование Тренинг уверенного поведения Когнитивные методы

Предоставление позитивного стимула (награда или приятное событие), следующего за желаемым поведением Удаление стимула (аверсивного или угрожающего события), следующего за желаемым поведением Не обращается внимание в случае дезадаптивного характера поведения Подкрепляется только желаемое поведение, нежелаемое штрафуется Нахождение кого-либо на подходящую модель желаемого поведения и проигрывание роли in vivo Уверенность обладает противообусловливающим характером пассивному поведению Обучение рациональным, альтернативным способам восприятия действительности и решения проблем

 

 

Следующие вопросы помогают идентифицировать цель:

Чего я хочу добиться? — Результат.

Как я узнаю, что достиг цели? Свидетельства достижения на сенсорном уровне (что увижу, услышу, почувствую? ) — Признаки.

Когда мне это необходимо (нежелательно)? — Условия.

Чего мне недостает, чтобы достичь цели? — Средства.

Что мешало мне достичь цели раньше? — Ограничения.

Что произойдет, если я достигну (не достигну) цели? — Последствия.

Стоит ли цель моих усилий? — Ценность.

Кибернетическая модель ТОТЕ (от англ. test-operate-test-exit — пробую-действую-пробую-выхожу) состоит из четырех конкретных шагов.

Первый шаг: проработка цели — необходимо ясно, четко представить себе результат во всех трех модальностях (вижу, слышу, чувствую).

Второй шаг: четко и ясно осознать свидетельства достижения, признаки того, что цель достигнута. Признаки могут быть внешними или внутренни­ми.

Третий шаг: отслеживание движения к цели (признаки, указывающие, двигаюсь ли я к цели или сбился с пути? ).

Четвертый шаг: коррекция (если сбился с пути к достижению к цели, необходимо скорректировать действия).

Техника «Шаги прогресса». Каждый участник рисует лестницу, под сту­пенями подписывают определенные периоды времени, первая ступень — «зав-

Основные направления в психотерапии • 245

тра», вторая ступень — «через неделю», далее — «через месяц», следую­щая — «через год», наконец, «через три года».

Работая с лестницей прогресса, необходимо ответить на следующие воп­росы:

Как Вы узнаете завтра, что уже достигаете цели? Какой будет знак зав­тра, что Вы достигаете прогресса? (Этот вопрос повторяется по всем перио­дам, через неделю и т. д.).

Как узнают другие завтра, что Вы достигаете цели? Какой будет знак завтра для других, что Вы достигаете прогресса? (Этот вопрос также повто­ряется по всем периодам и т. д.).

Запланированные поощрения: Как я награжу себя за то, что достиг оп­ределенного прогресса?

Когда кто-либо готов к выполнению изменений, тренер должен оказать конкретную помощь в планировании успеха, как выполнить желаемые из­менения.

Четкий план действий — очень полезен для человека, выполняющего из­менения, потому что:

— возможные проблемы и трудности могут быть определены заранее и могут быть нейтрализованы;

— четкий план поможет обеспечить должную мотивацию, мобилизовать усилия для изменений;

Хороший план действий имеет следующие характеристики.

1. Четкость задач.

План должен быть четким — например, сокращение сигарет до опреде­ленного количества, или изменение привычек в еде строго определенным об­разом.

2. Измеримость результатов.

Результаты должны быть таковыми, чтобы их можно было проконтро­лировать и измерить. Это поможет осознать прогресс и значительно повы­сить мотивацию, обеспечив ощутимое поощрение.

3. Соглашение между людьми, которые работают над этими изменени­ями.

Только сам человек может заставить свой план работать. Однако есть помощники, которые могут оказывать реальную поддержку человеку в его изменениях. Важно, чтобы план самого человека направлял его к целям тем путем, который подходит его образу жизни, культуре, привычкам и устрем­лениям.

4. Реализм.

Человек должен чувствовать, что он запланировал реально осуществимое. Вера в то, что это возможно, — необходимая преамбула серьезной попытки достичь цели. Задачи должны быть небольшими, чтобы можно было их до-

246 • Глава 2. Основные направления и методы психотерапии

стичь в обозримом будущем, и одновременно достаточно большими, чтобы над ними стоило трудиться, и они дали ощутимый результат.

5. Временная шкала.

Четкая шкала для подготовки к изменениям, на каждой ступени измене­ний отслеживание прогресса, — все это необходимо и самому человеку, и специалисту, помогающему ему реально оценивать процесс и знать происхо­дит ли он.

Реципрокная ингибиция. Ее механизм заключается в том, что ответ ос­лабляется в присутствии сильного, несовместимого сигнала. Например, па­циент не может быть тревожен и расслаблен одновременно. Два ответа не­совместимы, они не могут возникать одновременно и один уступит дорогу другому. К такому методу относится систематическая десенсибилизация Вольпе, а также другие приемы, использующие последовательное применение двух несовместимых сигналов.

Исторически метод десенсибилизации, предложенный Вольпе, был вто­рым методом, с которого началось широкое распространение поведенческой психотерапии. Автор исходил из следующих положений. Невротическое по­ведение чаще всего определяется тревогой. Действия, совершаемые в вообра­жении, можно приравнять к действиям человека в реальности. Воображение в состоянии релаксации не является исключением из этого положения. Страх, тревога могут быть подавлены, если в одно и тоже время действуют проти­воположные стимулы, например гнев или релаксация. Происходит противообусловливание, угасает патологический рефлекс.

Эмоционально-стрессовыми методами работы с фобиями являются следу­ющие поведенческие техники: наводнение, имплозия, парадоксальная интен­ция, методика вызванного гнева, В настоящее время они употребляются ред­ко, в основном в практике детских психотерапевтов. При использовании этих приемов имеются отработанные алгоритмы. Так, например, при использова­нии техники наводнения существует следующая последовательность шагов: установление контакта и цели терапии, обоснование ее принципов, ознаком­ление со скрытыми уходами при тренинге, погружение в реальную ситуа­цию, повторные погружения в реальную ситуацию в соответствии с програм­мой, закрепление позитивных стереотипов поведения.

Метод «Стоп-кран», или триада самоконтроля (применяется как сред­ство неотложной психотерапевтической помощи), заключающийся в остановке мысли, релаксации, скрытом подкреплении. Основан на концепции скры­того моделирования.

Пациента просят закрыть глаза и представить картину, вызывающую отрицательные эмоции, одновременно сфокусировавшись на негативной мыс­ли. Когда появляется такая мысль, его просят поднять палец. На этот сиг­нал психотерапевт произносит «Стоп! ». Пациент обычно отмечает, что мысль

Основные направления в психотерапии • 247

исчезает. Затем его просят самому себе сказать «стоп», воображая красный сигнал светофора. После этого рекомендуется глубоко подышать и добить­ся релаксации. Третьим компонентом скрытого подкрепления служит пред­ставление приятной сцены, выбранной заранее из репертуара пациента. Когда пациент способен «видеть» и «чувствовать» положительные эмоции от последовательности картин, вся триада воспроизводится еще раз: 1)пациент представляет мысль, которую нужно «удалить», субвокально кри­чит «Стоп», представляя красный сигнал светофора; 2)проводит релакса­цию; 3) Представляет приятную картину. Дома рекомендуются тренировки дважды в день.

Методы аутогенной тренировки и релаксации (например, прогрессиру­ющая мышечная релаксация по Джекобсону) самостоятельного значения в на­стоящее время не имеют и используются в основном как условие для прове­дения поведенческой психотерапии.

Прогрессирующая мышечная релаксация по Джекобсону (короткий вариант). Вводная инструкция. Эмоциональные переживания сопровожда­ются различной степенью напряжения мышц. При страхе, тревоге, гневе мыш­цы сильно напряжены. При положительных эмоциях мышцы расслаблены.

Занятие проводится сидя. Голова прислонена к стене, руки лежат на под­локотниках.

Вначале пациент вызывает у себя напряжение последовательно во всех группах мышц, при этом упражнения выполняются на вдохе. Пациент вну­шает себе ощущение тепла.

Расслабление сопровождается быстрым и резким выдохом. Время макси­мального напряжения мышц 5-7 с, расслабления 30-45 с. Расслабление иррадиирует по всему телу.

Каждое упражнение выполняется 2 раза.

1) Кисти. Максимально сжать кулаки. Представьте себе, что Вы выдав­ливаете из сжимаемой сосульки воду.

2) Мышцы рук. Руки вытянуты вперёд, пальцы растопырены. Необхо­димо как бы дотянуться пальцами до противоположной стены.

3) Плечи. Дотянуться плечами до мочек ушей.

4) Грудь-спина. Перекрестить лопатки.

5) Стопы. Дотянуться пальцами ног до середины голени.

6) Голени, бёдра. Пальцы ног фиксированы, пятки поднимаются.

7) Верхняя треть лица. Удивлённое лицо, наморщить лоб.

8) Средняя треть лица. Скосить глаза, наморщить нос.

9) Нижняя треть лица. «Буратино» — отвести уголки рта «до ушей».

10) Нижняя треть лица. «Поцелуй» — губы хоботком, звук «у-тю-тю». Первые три занятия проводятся со всеми десятью группами. Потом объеди­няются 1-2, 3-4, 5-6, 7-10 группы.

 

248 • Глава 2. Основные направления и методы психотерапии

Применение метода редукции поведения (систематической десенсибили­зации) в рамках когнитивно-поведенческой психотерапии иллюстрирует сле­дующее наблюдение.

Миша К., 13 лет. Обратилась мать с жалобами на перепады настроения у сына, страх посещения школы, «пачкание штанишек».

Наследственность отягощена алкоголизмом по линии матери, психопати­ческими чертами характера по линии отца (дедушка умер от пневмонии, когда мальчику было 11 лет); бабушка и отец мальчика заикались, отец до 22 лет состоял на учете в психоневрологическом диспансере в связи с эпилепсией;

требовательный, аккуратный, тревожный, контролирующий; работает часов­щиком.

Родители с обеих сторон были против брака. Сначала молодожены жили со свекровью, которая работала воспитателем в детском саду. Хотела только внука («если не мальчик — выгоню из дома»).

Беременность 1-я, масса тела при рождении 4100 г, до 1 мес ребенка кормили из рожка, мать лечилась в больнице по поводу сепсиса. По воз­вращении матери сразу взял грудь. Рос спокойным. Свекровь следила, чтобы мать не давала ему плакать. В 11 мес показывал, что необходим горшок. Освоил навыки туалета к 3 годам. Речь с запозданием, на 2-м году — слова. В 1 год 7 мес возник стеноз гортани, существовала угроза смерти. После выписки из больницы сразу заговорил и повторял стихи. В 2 года возникла трещина заднего прохода, из-за чего стал бояться горшка. С 3 лет в течение нескольких месяцев молчал, заикался. Заикание прошло к 5 годам после занятий аутогенной тренировкой. Мать работала, с ребен­ком сидела свекровь, которая опекала его от столкновений с реальной об­становкой — «не ходи, упадешь, разобьешься». Гулял отдельно от детей. Основное слово у бабушки — «должен». Был послушным. В течение 1 мес перед школой посещал группу общего развития, свекровь считала мальчи­ка «недоразвитым» и боялась, что он попадет в спецшколу. К 6 годам мальчик знал много стихов, читал, считал. В школу пошел вовремя и не­сколько последующих дней плакал, затем «долженствование» победило. Трудности возникали в общении с детьми, особенно на переменах. До 6-го класса учился хорошо. В это время семья переехала в квартиру родителей матери.

С 6-7-го класса стал больше уставать, не хотел идти в школу, впервые появились «испачканные штаны». Любил быть один, вырезал из журналов картинки, танцевал в одиночестве под старые пластинки, собирал их на по­мойке, искал их в других местах. В классе — одиночка, но его не обижали. Не любил мыть лицо. В ванной мылся только сам. Протестовал против но­вых вещей, новых мест и новых людей. В классе некоторые считали его ум­ным, но он старался избегать деятельности, связанной с коллективной рабо-

Основные направления в психотерапии • 249

той (например, совместный доклад). В этом был схож с отцом, с ним прово­дил воскресенья.

Характеристика из школы. «Мальчик очень тихий, самостоятельно ини­циативу не проявляет. Постоянно находится в состоянии тихой паники, что его могут вызвать, спросить, дать какое-либо задание. Год-два назад мог дой­ти до истерики, если ему не удавался ответ на заданный вопрос. Не смотрит собеседнику прямо в глаза, слегка отвернувшись смотрит вбок, плечи при­подняты, голова втянута. Общается с немногими одноклассниками, на пере­менах стоит около класса. На уроках физкультуры часто бывают сложнос­ти при выполнении упражнений. В этом году значительно снизилась успе­ваемость. По словам учителей-предметников, Миша успевает за счет систем­ности имеющихся знаний, но запас сейчас почти не пополняется, учиться стало труднее».

Объективно. В контакт вступает настороженно. Очень тревожен, зажат. Боится неизвестности, неопределенности. Пугается мысли, что его отрицатель­но оценят. Исполнительный. Педантичный. Интеллект соответствует возрас­ту, образованию.

Результаты психологического обследования. Мальчик во время исследо­вания собственной инициативы не проявляет, неуверен в себе, чувствителен к реакции взрослого: реагирует повышением интеллектуальной продуктив­ности на элементарную поддержку, поощрение. При обследовании на пер­вый план выступает значительное снижение функциональной активности вни­мания: время сосредоточения в процессе конкретной деятельности сокраще­но, выявляются выраженные трудности концентрации внимания (в коррек­турной пробе 95 ошибок при норме — до 20), обнаруживается истощаемость психических процессов гипостенического типа. Отмечается также ослабление памяти (кривая запоминания — 5, 7, 7, 8, 9 слов из 10; отсроченное воспро­изведение — 5 слов через 1 час).

Общий уровень интеллектуальных функций соответствует средней норме (109). Мальчику легче даются практические действия (невербальная оцен­ка — 112), в то время как при выполнении вербальных заданий испытуемый менее успешен, структура интеллекта неравномерна. Причина этого кроется в суженном словарном запасе, заниженном объеме внимания и памяти.

Цветовой тест отношений. Имеет место блокировка потребности в актив­ных действиях и агрессии (отвержение красного цвета в раскладке), отно­шение к себе — 12 баллов, мать — 11 баллов, дедушка — 26 баллов, ба­бушка — 6 баллов, отец — 7 баллов, школа — 22 балла, друг — 10 баллов, семья — 7 баллов. При исследовании самооценки методом рангов себя в вось­мицветной раскладке поставил на 6-е место.

Данные ЭЭГ. Регистрируются общие изменения электрической активно­сти головного мозга, указывающие на снижение функционального состояния

250 • Глава 2. Основные направления и методы психотерапии

коры и подкорково-стволовых структур. Локальные изменения по типу ос­лабления функции в подкорковых отделах правого полушария. Раздраже­ние ствола мозга с преимущественным вовлечением центрально-теменных и височных отведении обоих полушарий. Под действием гипервентиляции эти изменения приближаются к пароксизмальным (с большей выраженностью компонентов раздражения слева). Характер выявленных изменений не ис­ключает их органическую природу (с более давним и глубоким захватом правого полушария).

Проведена когнитивно-поведенческая психотерапия. На первом занятии начато овладение методикой мышечной релаксации, упражнения рекомендо­вано закрепить дома. На втором занятии пациент составил иерархию своих страхов.

1. Подходить к телефону, когда он звонит.

2. Разговаривать с незнакомыми людьми по телефону.

3. Звонить малознакомым людям по телефону, даже многим однокласс­никам.

4. Спрашивать у продавца ту или иную вещь.

5. Играть с одноклассниками, кроме Павлика.

6. Разговаривать с незнакомыми людьми.

7. Поехать куда-нибудь одному на транспорте.

8. Встречаться с хулиганами, задирами.

9. Купаться в канале, плавать в бассейне. Каждое занятие содержало в себя проработку одного из страхов в рам­ках систематической десенсибилизации по Вольпе с проверкой in vivo, рас­смотрение домашних заданий и работу с ними, стимуляцию совместной дея­тельности отца и сына, самостоятельную стирку трусов и носков, произво­дился поиск ресурсов и присоединение к будущему.

Домашние задания включали в себя следующие темы: «Как распознать, то я хочу», «Что такое удовольствие», «Моя семья». Давались совместные задания сыну и матери, например, «Как я узнаю о своих чувствах, что про­исходит в моем теле» — через ведение дневника и взаимные беседы с мате­рью. Предлагалось завести дома грушу или поролоновую подушку для отреагирования агрессивных эмоций, которые мальчик не умел выражать. Приводим пример домашнего сочинения мальчика. «Живем мы в Санкт-Петербурге все вместе: я, папа, мама и бабушка с дедушкой. Мама с папой живут в одной комнате, я тоже в одной, и бабуш­ка с дедушкой в одной. Когда я ухожу в школу, а папа с мамой на работу, бабушка закрывает за нами дверь. А потом опять идет спать. Когда я рад, у нас в семье все тоже радуются, когда все радуются, я тоже радуюсь. Вече­ром я прихожу к маме с папой в комнату, и мы втроем смотрим телевизор. Один раз по телевизору показывали интересное кино, оно мне очень понра-

Основные направления в психотерапии •251

вилось. У нас дедушка курит в туалете, и нам никому это не нравится, при­ходится устранять освежителем. Когда я не справляюсь с уроками, то зову маму, чтобы мне помогла. Папа приходит домой поздно вечером, усталый, раздражительный. И постоянно на всех злится, а потом идет смотреть теле­визор допоздна. Бабушка, когда ее обидят, промолчит, а когда дедушка на нее начинает кричать, то она тоже кричит, и это превращается в скандал. Один раз бабушка забыла у себя на столе свои очки, а потом спрашивает, где мои очки, а дедушка говорит: не знаю, а бабушка говорит, нет знаешь, а он говорит, нет, не знаю, и они начинают кричать друг на друга, а потом они ссорятся. Кричат и кричат, пока кто-нибудь их не успокоит. Делает это обычно мама, или они сами успокаиваются. Один раз это хотел сделать я, а они говорят — отстань от нас — мы сами справимся без тебя. В конце кон­цов они успокаиваются до новой ссоры, а ссоры у них бывают частые и про­должительные. Мне это не нравится. И поэтому я ухожу от них. Вот такая наша семья, неспокойная, но и не буйная, а средняя. Но я хотел бы жить вместе с мамой, папой, но не с бабушкой и дедушкой. Лучше, если бы они уехали от нас в однокомнатную квартиру, а мы остались в этой квартире втроем».

В результате занятий энкопрез прекратился. Мальчик стал общительнее в школе, с удовольствием ходит в магазин, повысилась самостоятельность. Всего проведено 12 занятий с периодичностью 2-3 раза в месяц.

Тренинг уверенного поведения. Наиболее трудными областями общения и источником отрицательных эмоций у пациентов с пограничными психичес­кими расстройствами служат следующие моменты: умение за себя постоять, публичные выступления, вступление в контакт, страх неудачи или отвержения, страх отрицательной оценки, адекватное поведение в незнакомой или неформальной обстановке, принятие ответственности за свое поведение.

Тренинг уверенного поведения разрешает эти проблемы и представляет собой сплав следующих когнитивно-поведенческих методов: дискриминаци­онного тренинга, состоящего в обучении пациентов распознавать агрессию, уверенность и пассивное поведение (табл. 5); моделирования различных слож­ных ситуаций; положительного подкрепления уверенного поведения и реак­ций; десенсибилизации страха и гнева, ингибиторами которых является уве­ренное поведение; расширения признаков уверенного поведения в реальных жизненных обстоятельствах; знания собственных прав и прав другого.

Выбор пациентов на тренинг уверенного поведения учитывает специфи­ческие ситуации, где оно затруднено; особые обстоятельства, препятствую­щие уверенному поведению; ситуационные, а не общие проблемы неуверен­ности; мотивацию к изменениям; согласие на работу в группе и желание са­мораскрытия; реальные ожидания и постановку конкретных целей. Прежний негативный опыт работы в группе требует больше времени для предварительной

252 • Глава 2. Основные направления и методы психотерапии

Таблица 5 Различие неуверенного, агрессивного и уверенного поведения

Поведение Действие Невербальное поведение

 

Неуверенное Не показывать другим, в чем состоят Ваши права. Выглядеть нервным. Выполнять желания каждого. Позволить другим делать вещи, которые Вам не нравятся Агрессивное Игнорировать права других. Заставлять других чувствовать себя напряженно. Перекладывать на других ответственность. Громко говорить Уверенное Заявлять свои права. Говорить четко, голос уверенный и спокойный. Уважать права других. Не позволять другим заставлять Вас делать то, чего Вы не хотите

Демонстрация неуверенной позы, отсутствие контакта глазами Демонстрировать напряженную позу. Выдвигаться вперед. Таращить глаза. Трясти кулаками или топать ногами. Интонации голоса злые или саркастические   Поза прямая. Хороший контакт глазами. Свободно выражаются все эмоции, их невербальное сопровождение свободно

 

 

подготовки. Примерная программа такого тренинга состоит из 6-9 занятий, проводимых 1-2 раза в неделю по 1, 5 ч.

1-е занятие включает короткую (не более 10 мин) лекцию, содержанием которой служит краткий обзор 9 занятий, описывающий смысл игр и упраж­нений в общей системе когнитивной реконструкции и поведенческого моде­лирования, затем участники группы высказывают свои опасения и ожида­ния, формулируют основную цель (поведение-мишень) пребывания в груп­пе. Проводятся игры и упражнения, направленные на сплочение группы, раз­личение уверенных, агрессивных и пассивных действий, вербального и не­вербального поведения.

2-е занятие посвящается способам уметь говорить «нет».

3-е и 4-е — ситуациям обвинения, несогласия; повышению фрустрационной толерантности.

5-е — обучению способам совладания со стрессом.

6-е — умению разрешать проблемы, обучению рациональному и пози­тивному мышлению.

7-е — принципам ведения спора, дискуссии.

8-9-е — решению индивидуальных проблем.

Считается необходимым поиск альтернатив для агрессивного и пассивно­го поведения: спрашивать разрешения, делиться с другими, помогать дру­гим, вести переговоры, развивать самоконтроль, отстаивать свои права, от-

 

Основные направления в психотерапии • 253

казывать; обучать различным способам реакции на шутки, умению выйти из конфликта и т. д.

Приобретение уверенности взамен агрессивного и неуверенного поведения, которое желательно увидеть у пациентов (положительная динамика), дос­тупно наблюдению. В процессе тренинга ведущий занятия добивается, что­бы проблемное поведение встречалось реже, а «поведение-мишень», ради ко­торого пациент пришел на занятия, увеличилось. Этому способствует приме­нение приемов шкалирования, пространственной и графической социометрии, анализ самоотчетов участников группы.

На последнем занятии рекомендуется делать повторные замеры показа­телей, способных отразить изменения, а также опрашивать пациентов, что удалось им приобрести в результата тренинга, а что не удалось достигнуть. Сигнал к продолжению психотерапевтической работы давали те пациенты, которые не выполнили своих задач. Тогда тренинг уверенности в себе слу­жит лишь этапом комплексной психотерапевтической программы.

Методы самоконтроля. Методы самоконтроля базируются на оперантном обусловливании с использованием некоторых когнитивно-поведенческих приемов. Если психотерапевту удается использовать принципы теории на­учения для изменения поведения пациента, то можно полагать, что и сам па­циент в состоянии это сделать. Таким образом, тренинг состоит из различ­ных видов поведенческой модификации, который планируется и проводит­ся пациентом под руководством психотерапевта. Изменения поведения паци­ента возникают при условии его активного вовлечения в процесс лечения и принятии ответственности за результат. Пациент развивает новые стратегии совладания с трудностями, ранее отсутствовавшие в его поведенческом репер­туаре. Методы самоконтроля помогают уменьшать страх и тревогу, контро­лировать агрессивное поведение, улучшать учебу, повышать уверенность в себе, и в конечном итоге — регулировать самооценку. Методы самоконтро­ля условно можно разделить на методы самонаблюдения, самооценки (са­моописания), самоподкрепления.

Самонаблюдение предоставляет психотерапевту возможность исследовать основную линию проблемного поведения. Пациента просят написать, что произошло перед возникновением, например, скандала. Такая запись позво­ляет оценить, что запускает агрессивное поведение. Кроме того, само по себе самонаблюдение нередко уменьшает проблемное поведение. Самонаблюдение позволяет также пациенту научиться распознавать собственные мысли (когниции), чувства и действия в проблемных ситуациях. Например, мужчина, который часто агрессивен по отношению к своим близким, может научиться распознавать, что заставляет его злиться и поддерживать один и тот же сте­реотип поведения, о чем он в этот момент думает, осознать мотивы своего по­ведения. Постепенно вместо физической агрессии у него есть шанс использо-

254 • Глава 2. Основные направления и методы психотерапии

вать более безопасный вербальный ее компонент (не бить жену, а кричать на нее). В дальнейшем вместе с психотерапевтом у пациента появляется воз­можность научиться более адаптивным способам поведения. Самооценочный аспект тренинга способствует развитию понимания пациентом его поведения, поиску альтернативных способов решения проблемы (например, действовать уверенно, а не агрессивно), выяснить, что другие могли чувствовать по по­воду его поведения, осуществлять постановку других целей. Заключитель­ный этап тренинга самоконтроля состоит в установлении системы самопод­крепления, например, награждать себя каждый раз, когда у пациента что-то получилось хорошо.

Прием «шкалирования» позволяет сделать замеры проблемы: больше или меньше, сколько процентов, градусов, на каком месте по тяжести и т. д. При ответе на подобные вопросы у пациента иногда спонтанно возникает снижение тревоги. Для тех пациентов, которые воспринимают вещи как «все или ничего», этот прием также весьма эффективен. Шкалирование чувств позволяет увеличить у пациентов дистанцию или расширить перспективу. Пациенты замеряют чувства или установки, используя десятичную (1-10) или стобалльную (1-100) систему измерения. Пациентам предлагается оце­нить любое стрессовое событие в жизни по этой же системе. Техника шка­лирования дает возможность определить установки в их жизненном контек­сте. Так как пациенты нередко находятся на крайних позициях, любое движение к средней точке имеет лечебный эффект. В когнитивной психо­терапии она нашла применение в комплексной работе с дисфункциональными мыслями, иррациональными установками (табл. 6). Проработка ког­нитивной цепочки таким образом снижает степень выраженности отрицатель­ных эмоций и дает возможность поиска альтернатив. Запись дисфункцио-

Таблица 6 Ежедневная запись дисфункциональных мыслей

Цата	Описание	Эмоции	Автоматиче­ские мысли	Рациональ­ный ответ	Исход
	1. Актуальное	1. Печаль,	1. Записать	1.Записать	1. Пересчи­
	событие,	гнев, тревога	автоматиче­	рациональный	тать убежден­
	приводящее к	и др.	скую мысль,	ответ на	ность в
	отрицатель­	2. Степень	предшест­	автоматиче­	автоматиче­
	ным эмоциям	проявления	вующую	скую мысль	ской мысли
	2. Поток	эмоции в	эмоции	2. Шкалиро­	(0-100)
	мыслей,	баллах (1-	2. Убежден­	вание ответа	2. Определить
	фантазий	100)	ность в	(0-100)	и подсчитать
			автоматиче­		последующую
			ской мысли		эмоцию (0-
			(0-100)		100) •

 

Основные направления в психотерапии • 255

нальных мыслей может осуществляться как на занятии с психотерапевтом, так и в виде домашнего задания. С помощью приемов шкалирования оце­нивается также эффективность разных методов социально-психологическо­го тренинга (например, на каком месте по уверенности Вы себя постави­те), проведя замеры в начале и в конце цикла занятий.

Исследование угрожающих последствий («декатастрофизация»). Этот прием, также называемый «что если», включает помощь пациентам в оценке преувеличения ими природы катастрофической ситуации и расширении ог­раничения мышления. Используются вопросы и воображение. Задаются воп­росы типа «Что самое страшное может произойти? », «А если произойдет, что будет ужасно? ». Если ими опыт (и сама жизнь) воспринимается как серия катастроф и проблем, психотерапевту следует подвести их к восприятию ре­альности. Пациент должен увидеть последствия жизненных событий не че­рез призму «все или ничего», а более оптимистично. Важно, чтобы этот при­ем использовался с деликатностью и вниманием, чтобы пациент не чувство­вал себя высмеянным психотерапевтом. Одновременно его стимулируют к поиску альтернатив.

Баланс решения. Клиенту предлагается обдумать ту часть поведения, которую он собирается изменить (проблемное поведение). После чего напи­сать баланс решения, выделив все «за» и «против» нынешнего поведения для него.

«За» — причины для продолжения нынешнего образа жизни.

«Против» — причины для изменения нынешнего образа жизни.

Как известно, процесс принятия решения изменить поведение — это взве­шивание всех «за» и «против». Мотивация очень редко бывает односторон­ней, всегда существуют «за» и «против» нынешнего образа жизни и «за» и «против» его изменения. Они могут меняться или принимать на себя при­оритеты с течением времени. Увеличение количества, удельного веса «про­тив» — ключевой фактор в продвижении к стадии действий и выполнения изменений.

Баланс решения действителен только в том виде, как его видит сам чело­век. Это субъективный процесс. Другие могут иметь свою, отличную точку зрения на «за» и «против» образа этого человека. Психологу необходимо ис­пользовать метод активного слушания, чтобы убедиться, что он не навязы­вает свой баланс решения.

Ресурсные приемы. Техника «Прошлые успехи»: Для выполнения этого шага необходимо нарисовать солнышко с множеством лучей (7 и более). На каждом луче солнца необходимо написать событие, связанное с прошлым успехом. (Закономерность: чем больше лучей, тем больше прошлых успе­хов). Карта прошлых успехов заполняется в два этапа. Сначала человек ищет успехи в прошлой жизни в решении подобной проблемы, проблема

256 • Глава 2. Основные направления и методы психотерапии

может быть по структуре схожей. Например, есть проблема взаимоотноше­ния с взрослыми. Были ли в прошлом сходные проблемы, решались ли они тогда? Если «да», то именно эти события вписываются в солнышко в пер­вую очередь. Во вторую очередь вписываются просто успехи, которые че­ловек испытывал в прошлом. Вспоминание этих успехов пробуждает ресур­сы, укрепляет самооценку.

Техника «Ресурсы для достижения». Карта ресурсов выполняется по тому же шаблону. Необходимо снова нарисовать солнышко и на лучах его прописать ресурсы для достижения своей цели. Ресурсы — это запас энер­гии, необходимый для осуществления цели. Ресурсом может быть источник, наполняющий силой, энергией, дающий уверенность, убежденность. Это могут быть определенные люди: мама, друзья и др., могут быть увлечения, хоб­би, природа. К ресурсам могут относится личные качества человека, напри­мер, упорство, настойчивость и др.

Техника «День независимости». «Праздник независимости» — это не метафора, праздник независимости наступает тогда, когда человек избавился от проблемы, освободился от ее тягот и стал независимым от нее. Снова ис­пользуется рисунок солнца, на лучах которого необходимо написать тех людей, кто, как Вы предполагаете, оказывает Вам помощь в решении про­блем. Здесь используется прием: как если бы... Как если бы Вы уже ре­шили проблему, кого бы Вы пригласили за праздничный стол? Именно этих людей необходимо отметить на лучах солнца.

Домашнее задание: «Если в лесу упало дерево, но никто об этом не зна­ет — упало ли оно? ».

Дома необходимо отправить открытки всем тем, кого прописали на лу­чах солнышка. Открытка должна быть анонимной, содержать только бла­годарственную надпись: «Я благодарю Вас за то, что Вы оказали мне по­мощь в решении моей проблемы! ».

Психотерапевтическая работа с когнитивной схемой. Превраще­нию планов в действия отчетливо препятствуют зафиксированные пра­вила, иррациональные установки, ошибки в когнитивных выводах, а также отсутствие правил или когнитивный дефицит (незнание своих прав, последствий своего поведения, неумение использовать альтернати­вы). Предложенная когнитивными психотерапевтами базовая формула (АВС) проста. Гораздо сложнее побудить пациентов приложить ее к своей жизни. Самым затруднительным для них является правильно оп­ределить В.

Чтобы правильно определить В, для начала пациентам важно осознать, что В обозначает множество видов внутренних процессов. Перечислим неко­торые из них.

Внутренний разговор с собой.

Основные направления в психотерапии • 257

Самоэффективность.

Восприятие.

Избирательное внимание.

Избирательное невнимание.

Атрибуции.

Ярлыки (слова и фразы).

Объяснения.

Иррациональные установки.

Когнитивные карты.

Требования к себе.

Жизненные ориентиры.

Мысленные ассоциации.

Я-концепция.

Образы.

Избирательная память.

Гештальт-паттерны.

Темы и рассказы.

Предрассудки, воображение, оценки.

Умозаключения и выводы.

Самоинструкции.

Предположения.

Внутренние сценарии.

Идеализированные когнитивные модели.

Персонализированные мифы.

Обработка информации.

Когнитивные схемы.

Гештальты.

Ведущий образ действий.

Психотерапевт может помочь пациентам понять этот длинный список тер­минов, пояснив, что все эти В происходят в разное время. Как в домино, каж­дый из этих умственных процессов запускает последующий, пока они все вместе не образуют силу, достаточную для того, чтобы вызвать определен­ную эмоцию или действие.

А = активирующее событие, или стимулы.

Вп = когниции и убеждения разных видов.

Се = эмоциональная реакция — то, что мы чувствуем.

СЬ = поведенческая реакция — то, что мы делаем.

Когнитивные искажения проявляются чаще всего в виде:

— когнитивных пробелов: «Этого я еще не пробовал! »;

— абстрактности, глобальности, сверхраспространенности: «Мир или черный, или белый», «Все, что я делаю — плохо»;

 

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: