И психотерапевтическое сообщество

На современном этапе развития психиатрии в понятие терапевтической среды различными авторами вкладывается различное содержание. Это вы­ражается и в различии терминологии: «терапия средой», «лечебная среда», «терапевтическая среда», «терапевтическое сообщество».

Терапия средой (от франко-англ. Milieu therapy — лечебное воздействие среды, лечение средой) представляет собой использование терапевтического потенциала взаимодействия больного с окружением, средой. Под средой имеют в виду все, что окружает пациента в стационаре (вещи, люди, процессы, со­бытия) и является неотъемлемым фактором больничного содержания, лече­ния и реабилитации.

В «Психиатрическом глоссарии», изданном в США, дается следующее определение терапевтического сообщества: «Термин британского происхож­дения, в настоящее время широко применимый для обозначения специаль­но структурированной больничной среды, поощряющий деятельность паци­ентов в рамках социальных норм. Специальные обучающие методы приме­няются для преодоления чувства зависимости пациентов, для поощрения у них чувства личной ответственности и ускорения их социальной реабили­тации».

Трактовка сущности лечения средой вплотную упирается в понимание соотношения биологического и социального в этиопатогенезе нервно-психи­ческих заболеваний (а также в их лечении и реабилитации).

Общая цель терапии средой — максимализация адаптивных возможнос­тей психически больного — подчинена общей цели реабилитации — восста­новлению личного и социального статуса пациента (Кабанов).

Терапевтическая среда в широком смысле — это сочетание самых различ­ных мероприятий и воздействий на больного: географическое расположение больницы, ее архитектура, внутренняя структура, комфорт в отделениях и

Основные формы психотерапии • 387

палатах, режим «открытых дверей», организация (желательно самими па­циентами) кафе, пунктов продажи, парикмахерских, совместные развлече­ния, различные виды занятости и пр. В ином смысле — это скорее характер складывающихся и определенным образом направляемых взаимоотношений больного с окружающими его людьми — персоналом, другими пациентами, семьей. В этом смысле понятие терапии средой приближается к концепции терапевтического сообщества (Therapeutic community).

О терапии средой следует говорить тогда, когда проводится целенаправ­ленная работа по созданию терапевтической среды — «направляемый в лечебно-восстановительных целях характер взаимоотношений» (Кабанов).

В психоаналитически ориентированных подходах, согласно определению Аммона, психоаналитическая терапия средой рассматривается как «попытка показаться адекватным проблеме тех пациентов, тяжелые нарушения Я кото­рых делают для них невозможным сделать свое поведение предметом реф- лексирующего наблюдения, и которые не в состоянии с помощью терапевти- ческой группы, представляющей их прошлую и актуальную жизненную си-туацию, получить инсайт на свое поведение и конфликты. Терапия должна Sсделать еще один шаг, от символического воспроизведения жизненной ситу-ации терапевтической группой к действительной пересадке ее в терапевти-ческую среду, которая полностью включает в себя по месту и времени жиз-ненную ситуацию пациента. Жизненная ситуация и ситуация лечения ста-ровятся идентичными». «Лечебная среда одновременно становится терапев-тической и социальной действительностью, способствуя социальному процессу fнового научения и нового обусловливания, которое может быть проверено непосредственно» (Батегей). Следует отметить, что чем больше психическая дезорганизация больного, тем проще и компромисснее может быть терапев-тическая среда.

Таким образом, понятия «лечение средой» и «терапевтическая среда» наполняются в большей степени социально-психологическим содержанием. В более широком смысле терапевтическое сообщество является неспеци-фическим организационным базисом для любого психиатрического отделения, в рамках которого может применяться самое различное лечение, как биологическое, включая медикаментозное, так и психосоциальное. Как говорит чешский психотерапевт Кратохвил, эта организационная структура легчает и возвышает терапевтическое действие и является современной фор- лечения». Главным положением, определяющим применение терапевтического сообщества для лечения больных неврозами, является, по Кратохви, «использование модельной ситуации для проекции и изменения малоадаптивных межличностных стереотипов поведения». Понятие терапевтического общества включает в себя элементы динамической психотерапии, направленной на патогенетический анализ, проникновение и пересмотр своих отно-

388 • Глава 2. Основные направления и методы психотерапии

шений, а также элементы условнорефлекторной или поведенческой психоте­рапии, пользующейся обучением, тренировкой. При этом может преобладать тот или другой психотерапевтический подход (или их комбинация). При проведении различных лечебно-восстановительных мероприятий в рамках терапевтической среды (терапевтического сообщества) не должно быть про­тивопоставления медицинской и социальной модели заболевания, одна мо­дель должна как бы накладываться на другую в процессе лечения. Причем степень этого взаимопроникновения зависит, конечно, от природы заболева­ния, степени его тяжести, характера течения болезненного процесса и т. д.

В зависимости от базисных концепций существуют и соответствующие модели терапии средой, такие как социотерапевтическое сообщество, психо­аналитическая терапия средой, терапевтическая среда социального научения, интегративная модель терапевтической среды.

1. Социотерапевтическое сообщество, основателем которого следует счи­тать Джонса. В основе концепции терапевтического сообщества лежит утвер­ждение, что противодействие болезненному процессу, а также восстановле­ние и развитие способностей пациента к адаптивному поведению в здоровом обществе возможно путем такой организации отношений между врачами, ме­дицинским персоналом и больными в совместной деятельности, которая обес­печивает оптимальное использование их терапевтических способностей. Ис­ходная модель терапевтического сообщества, по Джонсу, предполагает, та­ким образом, изменение, реформирование социальной структуры психиат­рического стационара. Джонс, а позднее и другие авторы описали основные принципы формирования процессов среды: демократизация — отказ от тра­диционных статусных различий, «иерархического порядка», облегчающий открытую коммуникацию; участие пациентов в терапевтическом процессе — пациенты выступают в качестве терапевтов друг другу; разделение ответствен­ности за социальное функционирование отделения; формирование новых со­циальных ролей у медперсонала и пациентов, формирование «терапевтичес­кой культуры» и др. В данной модели функционирования среды предус­матриваются ежедневные собрания всех участников терапевтического процесса для обсуждения вопросов лечения, еженедельные конференции персонала для разбора затруднений в его работе и регулярные встречи пациентов в малых группах для анализа их личностных проблем.

Реализация принципа партнерства связана с изменением стиля общения персонала с больными и исходной установки, определяющей тот угол зре­ния, под которым рассматривается больной. Предпосылкой служит преодо­ление одностороннего профессионального подхода к больному, который де­лает его объектом диагностических и терапевтических мероприятий, и фор­мирование эмоциональных отношений с пациентом, основанных на понима­нии и принятии его как личности. Любое доминирование вне зависимости от

Основные формы психотерапии • 389

того, проявляется ли оно в авторитарном стиле руководства или в чрезмерно заботливой, сочувствующей опеке (именно эта форма гиперпротективного общения становится источником новых форм госпитализма и возникновения контингента так называемых больничных функционеров), должно быть ус­транено как стесняющее собственную инициативу больного. Имеет значение сбалансированное соотношение самовыражения пациента и проявления им соб­ственной инициативы с формами воспитательного воздействия «сообщества» больных, врачей, среднего медицинского персонала.

Эта новая ориентация требует от всех сотрудников, занимающихся лече­нием больных, новых форм поведения. Она выводит врача из ситуации те­рапевтической диады и делает необходимым его активное участие в социаль­ной жизни отделения. Принятие такой позиции не всегда бывает для врача беспроблемным. В силу недостаточной подготовки в области социотерапии он не всегда чувствует себя в состоянии удовлетворить требованиям нефор­мальной социальной ситуации. Потеря авторитарности, права на диррективное осуществление режимных требований поначалу ведет к отчетливой неуверен­ности в социальном статусе персонала и порождает с его стороны упорные попытки вернуть утраченные командные позиции. Научение руководству больными через больных, правильному сочетанию дисциплинарно-нормиру­ющего поведения и эффективного наблюдения за больными с установлени­ем в коллективе больных неформальных отношений встречает большие труд­ности. Оно достигается только в процессе практической работы на основе постоянного анализа ситуаций, складывающихся в коллективе, и конкрет­ных способов их решения. Интенсивная подготовка персонала составляет, таким образом, решающую предпосылку рациональной организации тера­пии средой.

Центральным моментом в реализации принципа партнерства является достижение должной согласованности между целями персонала и целями больных. Необходимость однозначного понимания целей работы и способов их достижения всем медицинским персоналом, вступающим в терапевтичес­кие отношения с больными, очевидна. Организационной предпосылкой та­кого единообразия является объединение персонала, занимающегося одним и тем же больным, в терапевтические бригады.

Развитие стабильных и терапевтически действенных отношений больных между собой и с медицинским персоналом решающим образом зависит от длительности совместной жизни и работы. Поэтому необходимо ведение больного в течение всего времени его лечения одной и той же терапевтической Iбригадой. Принцип демократического нахождения решений требует отказа от иерархической формы сообщения информации только сверху вниз, ставящей членов лечебного коллектива в подчиненные отношения. Иерархия членов коллектива и распределение в нем ролей определяется прежде всего

390 • Глава 2. Основные направления и методы психотерапии

пониманием дела, степенью осведомленности. Важные мероприятия должны разрабатываться и обсуждаться больными и персоналом совместно, что спо­собствует организации единой согласованной деятельности терапевтического коллектива. Совместные решения могут быть правильно приняты лишь при оптимальной информированности персонала о процессах, протекающих в коллективе.

Для повышения информированности врачей и персонала большое значе­ние имеют неформальные контакты с больными на самых различных уров­нях — во время совместных мероприятий культурно-развлекательного ха­рактера, в клубе, на уик-энде и т. п. В любом случае необходимо создание возможностей для непосредственной коммуникации всех членов коллектива по всем проблемам совместной жизни.

Система самоуправления имеет в основе самообслуживание больных и са­мостоятельную организацию ими быта и внутренней жизни коллектива. Она связана с выполнением функций, соответствующих разнообразным обществен­ным ролям (дежурные по палатам и столовой, ответственные за организа­цию прогулок, члены совета больных и назначенных им комиссий). Эта система должна предусматривать регулярную сменяемость функций, обес­печивающую последовательное выполнение каждым больным самых разно­образных ролей, соблюдение принципа гласности и постоянное осознание каждым больным своего места в общественной жизни коллектива.

Основными органами самоуправления больных являются общее собрание и избираемый на нем совет больных. На собрании поощряются критические высказывания, обсуждается жизнь коллектива, выполнение больными лечеб­ного режима, дисциплинарные нарушения. Сообщество информируется о выписанных и поступивших больных. Составляются планы культурно-раз­влекательных, спортивных и лечебно-трудовых мероприятий, обсуждается их выполнение, отчитывается и переизбирается совет больных, который непо­средственно руководит проведением общих собраний.

Совет больных представляет перед администрацией интересы больных и содействует персоналу в проведении социотерапии. Ему принадлежит важ­ная роль в формировании неформальных групп больных и распространении на них такового влияния, которое побуждало бы их идентифицировать свои цели с терапевтическими требованиями. Эта работа требует тщательного ру­ководства и поддержки со стороны лечебного персонала. Внимание персона­ла должно быть направлено на предотвращение деструктивных групповых формирований, часто возникающих вокруг делинквентных и психопатичес­ких личностей с их антитерапевтическими целями или ориентацией на нере­альные нормы. С другой стороны, важно своевременно выявить пассивных, зависимых больных, занимающих в коллективе изолированное положение, рационально объединить их и вовлекать во взаимодействие.

 

Основные формы психотерапии • 391

Проведение регулярных собраний больных и распределение между ними социальных функций еще не создает сплоченного коллектива, хотя и явля­ется важной предпосылкой для его возникновения. Обязательным является проведение занятий в динамических группах и ежедневные разъяснения чле­нам сообщества складывающихся отношений в обстановке неограниченной тер­пимости. Помимо этого проводятся следующие терапевтические мероприятия: индивидуальная психотерапия (особенно в тяжелых случаях), арттерапия, музыкотерапия, хореотерапия и другие вспомогательные психотерапевтические методы.

2. Психоаналитическое психотерапевтическое сообщество. Согласно этой концепции, психоаналитическое учреждение представляет собой «терапев­тическое поле» (по Левину), которое должно реализовать социальную жизнь пациентов с помощью деятельности малых и больших групп. При этом общество рассматривается здесь в меньшей степени как место тренинга социальных взаимодействий, а главным образом как сцена, на которой осоз­наются и прорабатываются невротические проявления. Модификация не­вротического реагирования в соответствии с требованиями реального жиз­ненного пространства, приобретение опыта искренних и легких социальных отношений и воздержанности от чрезмерных претензий дают возможность для стабильной жизни в реальном мире и усилению Я-функций. Терапев­тическая среда служит пациенту для повторения патогенной жизненной си­туации в первичной группе, которая приобретает вторичную патологичес­кую автономию. Терапевтическая ситуация является в этом смысле локусом переноса. Поскольку перенос происходит в ситуации, свободной от па­тогенной динамики первичной группы и поэтому отвечающей на поведе­ние пациента не враждебно, а пониманием и защитой, речь идет не о простом повторении, а о коррекции раннего эмоционального опыта. Пси­хотерапевт становится активным партнером в жизненной ситуации паци­ента. Он становится одним из важнейших факторов этой жизненной си­туации. В отношении взаимодействия между терапевтом и пациентом речь идет, следовательно, об активной прямой терапии. Так же терапевт в со­вместной ситуации терапевтической среды является истолкователем пове­дения и конфликтов пациентов лишь во вторую очередь. Он интерпрети­рует действия и конфликты пациентов и отвечает на них прежде всего своим поведением.

Психотерапевт вступает, иными словами, в жизненную ситуацию паци­ента как активный партнер, чтобы помочь ему понять и изменить ее. Цель при этом — дать пациенту в рамках терапевтической среды и в прямом вза­имодействии с терапевтом сначала возможность нового эмоционального опыта, часто впервые сообщая ему ощущение удачи и положительное чувство собственного существования. Таким образом может быть создана основа чув-

392 • Глава 2. Основные направления и методы психотерапии

ства Я, позволяющая пациенту постепенно принять и вербальную аналити­ческую интерпретацию своего поведения и конфликтов и работать с этой интерпретацией. Между невербальным отреагированием симптоматики и вер­бальной психоаналитической интерпретацией тем самым появляется нефор­мальное, преимущественно невербальное, но при этом все же аналитически контролируемое взаимодействие между пациентом и его терапевтическим ок­ружением, которое служит эмоциональной коррекции как базе для даль­нейшей аналитической работы.

Терапевтическая среда формируется группой психотерапевтов и помо­гающим им сотрудников. Эта терапевтическая бригада включает психо­терапевтов, молодых, находящихся на обучении психиатров, клиничес­ких психологов, в особенности обученных и подготовленных социальных работников, медсестер, санитаров, интернистов, арттерапевтов, музыко-терапевтов, трудотерапевтов и т. д. Разные члены терапевтической бри­гады выполняют специфические функции в формировании терапевтичес­кой среды, ее поддержании и укреплении. Связь этих различных функ­ций, их безупречная согласованность осуществляется благодаря постоян­ной совместной рефлексии и контролю, последовательной супервизией. Отдельные члены бригады имеют специфические задачи, являясь специ­ализированными факторами групповой границы, терапевтической среды. Центральная фигура бригады — психиатр (врач-психотерапевт), кото­рый несет ответственность за пациента и координирует все взаимодействия в бригадной группе относительно пациента. Его задачей является в рам­ках более узкой терапевтической ситуации, то есть в психоаналитической интеракции с пациентом, постепенно помочь ему получить инсайт на ди­намику переноса и сопротивления своих интернализованных конфликтов и постепенно заложить основу для нарастающей вербализации взаимодей­ствия.

Остальные члены или подгруппы терапевтической бригады служат тому, чтобы поддерживать и укреплять возникновение и постепенное дифферен­цирование этого аналитически ориентированного психотерапевтического про­цесса. Персонал, олицетворяющий учреждение клиники и ее распорядок, имеет при этом в целом функцию «третьего лица» (Аммон), расширяя бо­лее узкую терапевтическую ситуацию в терапевтическое поле. Задачей пер­сонала является представить пациенту реальность ситуации и конфронтировать его во всех сферах его жизненной ситуации в клинике там, где его патологические ожидания, определяемые бессознательной динамикой пере­носа, не совпадают с реальностью, и при этом в каждом случае избегать бессознательного совместного поведенческого отреагирования. Сотрудники обращаются с пациентом с самого начала как с лицом, несущим за себя полную ответственность, инфантильная сторона его личности игнорируется

Основные формы психотерапии • 393

или не принимается, обращаются к здоровому Я. Пациент ни в коем слу­чае дополнительно не инфантилизируется.

Постоянная конфронтация с больными компонентами Я, воспринимаемая больным в дружеском, но ориентированном на реальность поведении персонала, расшатывает патологические компоненты его личности, которые могут постепенно начать переживаться как чуждые Я и становиться проблемой, которая затем может прорабатываться психотерапевтически.

Терапевтическая среда в ее различных гранях, которые служат или конфронтации больного, или дают ему преходящую идентификацию с конст­руктивными факторами в рамках терапии средой, является в целом лишь временной предпосылкой для аналитического освещения и проработки ставших бессознательными конфликтов пациента.

Важный вклад в формирование этой концепции сделал Кернберг, который перенес психоаналитическую теорию «связи с объектом» на психический стационар. Динамические интеракции между индивидами, группами и стационаром рассматриваются и интерпретируются как открытая систеема. Вследствие этого психоаналитически-ориентированная терапия средой останавливает взаимосвязь закрытой системы интрапсихического болезненного процесса с поведением в группе и обществе.

3. Теория научения. В соответствии с этой теорией модель терапевтической среды строится на различных приемах вмешательства и коррекции нарушенного поведения. Одной из таких методик, впервые примененных госпитализированным хроническим больным, является методика подкрепления (поощрения) «экономической» стимуляцией. Отдельные, социально-одобряемые поступки этих больных вознаграждались пластиковыми деньгами, которые впоследствии заменялись на необходимые или желаемые акции (еда, прогулка, разговор и др.). Айллон, Ферветер описывает целые группы пациентов, которых удалось таким образом сориенти-ать на внешние требования и вернуть к жизни вне психиатрического стационара. В Институте им. В. М. Бехтерева в отделении внебольничной психиатрии, где разрабатывались принципы терапии средой, Воловик применял видоизмененную «жетонную» систему для оценки деятельности функциональных групп психотерапевтического сообщества, что способствовало повышению заинтересованности больных в достижении оптимальных результатов.

В последующем были определены принципы построения модели терааевтической среды, исходя из теории социального научения. Эти принципы формулировались как «законы»: закон участия (новым способам поведения лучше можно обучиться, чем больше и чаще они используются самостоятельно), закон эффективности (новые способы поведения применя-

Основные формы психотерапии • 395

трольные вопросы

 

1.

Для какого из типов терапевтического сообщества характерны: демократиза­ция; принцип партнерства; участие пациентов в терапевтическом процессе; фор­мирование новых социальных ролей у медперсонала?

О Интегративного;

© с позиций теории научения;

© социотерапевтического;

О психоаналитического / психотерапевтического.

2.

В развитие терапевтического сообщества, построенного с позиций теории на­учения, внес вклад:

О Джонс;

© Кабанов; © Аммон;

О Айллон.

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: