Схема индивидуальной психотерапевтической программы

кризисной психотерапии Этап кризисной поддержки:

1. Установление терапевтическою контакта.

2.. Раскрытие суицидоопасных переживаний.

3. Мобилизация адаптивных вариантов копинг-поведения и личностной защиты.

4. Заключение терапевтического контракта. Этап кризисного вмешательства:

1. Когнитивный анализ неопробованных способов решения кризисной проблемы.

2. Выявление неадаптивных когнитивных механизмов, блокирующих оптимальные способы разрешения кризисной ситуации.

3. Коррекция неадаптивных когнитивных механизмов. Этап повышения уровня адаптации:

1. Поведенческий тренинг неопробованных способов разрешения кризис­ной ситуации.

2. Выработка навыков самоанализа и самонаблюдения за неадаптивны­ми когнитивными механизмами, а также их преодоления.

3. Введение новых значимых других для поддержки и помощи после окончания кризисной терапии.

В настоящее время кризисная психотерапия применяется в трех основных формах: индивидуальной, семейной и групповой.

Другие направления в психотерапии • 457

Индивидуальная кризисная психотерапия. Применяются различные методы и варианты краткосрочной психотерапии, которые проводятся с со­блюдением указанных выше этапов. Особенностями индивидуальной кризис­ной психотерапии является использование специальных технических приемов.

Так, на этапе кризисной поддержки при установлении терапевтического контакта применяется прием выслушивания, который является чрезвычайно важным в кризисной психотерапии в связи с тем, что это фактически един­ственный способ, позволяющий при его правильном применении значитель­но дезактуализировать травмирующие переживания в короткие сроки. Можно считать, что кризисная терапия невозможна без этого приема и мастерство психотерапевта состоит в том, чтобы любыми средствами «разговорить» па­циента и создать условия для проговаривания им травмирующих пережива­ний. На этом этапе психотерапевт может отступить от принятого в психоте­рапии правила продолжительности одной встречи с пациентом в 50 мин, и если пациент способен и склонен говорить, то встреча может продолжаться несколько часов. Пациент при этом выслушивается терпеливо и сочувствен­но, психотерапевт обеспечивает эмпатическую обстановку, способствует ка-тарсическому отреагированию пациента. Не следует прерывать речь паци­ента (чрезвычайно важное правило). На этом этапе работы исключается конф­ронтация и другие активные элементы психотерапии. Выслушивание пациен­та — основной элемент раскрытия суицидоопасных переживаний. Психоте­рапевтические задачи установления контакта и раскрытия суицидоопасных переживаний считаются реализованными, когда, несмотря на усилия психо­терапевта и применение им техники классической вербализации и избиратель­ной вербализации (обобщающие высказывания психотерапевта касаются толь­ко травмирующей ситуации, другие же темы игнорируются), пациент само­стоятельно перестает говорить на травмирующую для него тему и самостоя­тельно же выбирает другую тему для обсуждения. По невербальным при­знакам отмечается снижение эмоционального напряжения и эмоциональная разрядка пациента при сфокусированном обращении к теме травмирующих переживаний. Задача установления терапевтического контакта и прием выс­лушивания требуют в некоторых случаях 4-5 встреч.

Далее реализуется терапевтическая задача актуализации адаптивных вариантов копинг-поведения и личностной защиты, требующие обязательной эмоциональной поддержки пациента. Реализуя эту задачу, психотерапевт ак­туализирует антисуицидальную мотивацию путем обращения пациента к прошлым достижениям и будущим перспективам. Проявления личностной несостоятельности пациента не интерпретируются и не анализируются. Со­противление пациента игнорируется.

Этап кризисной поддержки завершается заключением терапевтического контракта, основная задача которого состоит в кризисной психотерапии —

458 • Глава 2. Основные направления и методы психотерапии

локализации кризисной ситуации и проблематики. В целом задачи кризисной поддержки считаются выполненными, когда купируются аффективные рас­стройства, что значительно снижает актуальность суицидальных тенденций и позволяет перейти к этапу кризисного вмешательства.

Кризисное вмешательство имеет своей целью реконструкцию нарушенной микросоциальной сферы пациента и когнитивной перестройки его представ­лений о причинах и путях выхода из кризиса. На этом этапе применяются известные технические приемы когнитивно-поведенческой психотерапии. Особенностью психотерапевтической работы является точная фокусировка пациента на терапевтических задачах этапа и игнорирование его стремления вернуться к обсуждению симптоматики и других незначимых проблем.

На этапе повышения уровня адаптации применяются различные вариан­ты поведенческой психотерапии, проводится индивидуальный поведенческий тренинг, который может быть реализован через систему домашних заданий пациенту.

Примерами психотерапии кризисных состояний являются аксиопсихоте-рапия (метод, направленный на переоценку ценностей, переориентацию боль­ного, адаптацию его к реальности) и профилактически-ориентированная па­тогенетическая психотерапия.

Аксиопсихотерапия ставит перед собой следующие задачи:

1) предотвращение фиксации когнитивной установки безвыходности и отсутствия смысла жизни;

2) личностный рост пациента, повышающий кризисную и фрустрацион-ную толерантность;

3) коррекция аксиопсихологической парадигмы путем использования приемов переориентации — знака значения, переакцентировки, актуализа­ции и дезактуализации ранга индивидуального значения ценностной иерар­хии пациента.

Профилактически-ориентированная патогенетическая психотерапия (Ба-раш) также может быть отнесена к эмоционально-когнитивным методам. Она базируется на принципах краткосрочности (интенсивности, фокусировки), реалистичности, интегративности (пластичности, личностной включенности) психотерапевта и симптомо-центрированного контроля, использует парадок­сально-шоковые приемы («все гораздо хуже», «уход в другую жизнь», «предсмертный договор с психотерапевтом» и др.), анализ причин кризи­са, поиск «забытых в прошлом» потребностей и интересов пациента и пу­тей их актуализации в ситуации блокирования «единственной цели в жиз­ни». Цель терапии — преодоление сверхценного эгоцентризма и однонап­равленного программирования жизни, косвенное научение конструктивно­му рационально-эмоциональному сопротивлению последующим жизненным кризисам.

Другие направления в психотерапии • 459

Семейная кризисная психотерапия показана в ситуации, когда кризис­ное состояние определяется семейно-бытовыми конфликтами. Особое значе­ние таких конфликтов, по-видимому, состоит в том, что кризисный пациент лишается поддержки своего ближайшего окружения, и у него возникает чув­ство одиночества на фоне эмоциональной изоляции. Выделяют два варианта указанных конфликтов: семейно-супружеский конфликт (или шире конф­ликт между сексуальными партнерами) и конфликт между родственниками (в том числе детско-родительский). Особенно опасной считается ситуация развода (разрыва отношений между сексуальными партнерами): разведен­ные прибегают к самоубийству как к способу разрешения кризисной ситуа­ции в 5 раз чаще, чем семейные.

В отличие от пациентов, обращающихся за семейно-супружеской психо­терапией, кризисные пациенты, во-первых, обнаруживают суицидальные тен­денции, во-вторых, как правило, находятся на поздних стадиях семейного кризиса. В связи с этим семейная кризисная психотерапия отличается от тра­диционных форм семейно-супружеской психотерапии тем, что она направ­лена на устранения суицидоопасных тенденций путем быстрейшего разреше­ния семейного кризиса, а не на сохранение семьи. Семейная кризисная пси­хотерапия возможна и показана только в случае собственной инициативы чле­нов семьи, их вовлеченности в кризис, необходимость их включения в систе­му помощи кризисному пациенту, развитие кризиса у других членов семьи. Кризисная семейная психотерапия проводится с использованием стратегий и подходов различных методов" семейно-супружеской психотерапии, с вклю­чением в психотерапию этапов и задач кризисной психотерапии.

Групповая кризисная психотерапия является высокоспецифичной фор­мой кризисной психотерапии, которая удовлетворяет повышенную потреб­ность кризисного пациента в психологической поддержке и практической помощи со стороны окружающих. В отличие от традиционной групповой психотерапии пограничных больных групповая кризисная психотерапия направлена на разрешение актуальной ситуации, обладающей для пациента жизненным значением. Это обусловливает краткосрочность, интенсивность и ее проблемную ориентацию. В фокусе занятий кризисной группы находят­ся, как правило, высокозначимые для пациентов взаимоотношения в их ре­альной жизни, а не взаимодействия, происходящие между членами группы «здесь и сейчас».

Показаниями для этого вида кризисной психотерапии являются: 1) на­личие суицидальных тенденций или высокая вероятность их возобновления при ухудшении кризисной ситуации; 2) выраженная потребность в психо­логической поддержке и практической помощи, установлении значимых от­ношений взамен утраченных, необходимость создания терапевтической и жиз­ненной оптимистической перспективы, разработки и проверка новых спосо-

 

Другие направления в психотерапии • 459

Семейная кризисная психотерапия показана в ситуации, когда кризис­ное состояние определяется семейно-бытовыми конфликтами. Особое значе­ние таких конфликтов, по-видимому, состоит в том, что кризисный пациент лишается поддержки своего ближайшего окружения, и у него возникает чув­ство одиночества на фоне эмоциональной изоляции. Выделяют два варианта указанных конфликтов: семейно-супружеский конфликт (или шире конф­ликт между сексуальными партнерами) и конфликт между родственниками (в том числе детско-родительский). Особенно опасной считается ситуация развода (разрыва отношений между сексуальными партнерами): разведен­ные прибегают к самоубийству как к способу разрешения кризисной ситуа­ции в 5 раз чаще, чем семейные.

В отличие от пациентов, обращающихся за семейно-супружеской психо­терапией, кризисные пациенты, во-первых, обнаруживают суицидальные тен­денции, во-вторых, как правило, находятся на поздних стадиях семейного кризиса. В связи с этим семейная кризисная психотерапия отличается от тра­диционных форм семейно-супружеской психотерапии тем, что она направ­лена на устранения суицидоопасных тенденций путем быстрейшего разреше­ния семейного кризиса, а не на сохранение семьи. Семейная кризисная пси­хотерапия возможна и показана только в случае собственной инициативы чле­нов семьи, их вовлеченности в кризис, необходимость их включения в систе­му помощи кризисному пациенту, развитие кризиса у других членов семьи. Кризисная семейная психотерапия проводится с использованием стратегий и подходов различных методов семейно-супружеской психотерапии, с вклю­чением в психотерапию этапов и задач кризисной психотерапии.

Групповая кризисная психотерапия является высокоспецифичной фор­мой кризисной психотерапии, которая удовлетворяет повышенную потреб­ность кризисного пациента в психологической поддержке и практической помощи со стороны окружающих. В отличие от традиционной групповой психотерапии пограничных больных групповая кризисная психотерапия направлена на разрешение актуальной ситуации, обладающей для пациента жизненным значением. Это обусловливает краткосрочность, интенсивность и ее проблемную ориентацию. В фокусе занятий кризисной группы находят­ся, как правило, высокозначимые для пациентов взаимоотношения в их ре­альной жизни, а не взаимодействия, происходящие между членами группы «здесь и сейчас».

Показаниями для этого вида кризисной психотерапии являются: 1) на­личие суицидальных тенденций или высокая вероятность их возобновления при ухудшении кризисной ситуации; 2) выраженная потребность в психо­логической поддержке и практической помощи, установлении значимых от­ношений взамен утраченных, необходимость создания терапевтической и жиз­ненной оптимистической перспективы, разработки и проверка новых спосо-

460 • Глава 2. Основные направления и методы психотерапии

бов адаптации; 3) готовность обсуждать свои проблемы в группе, рассмат­ривать и воспринимать мнение участников группы с целью терапевтической перестройки, необходимой для разрешения кризиса и профилактики его ре­цидива в будущем.

Окончательные показания устанавливаются на основании наблюдения за поведением пациента на первом групповом занятии и знакомства с его переживаниями, связанными с участием в группе. Недостаточный учет дан­ного положения может привести к отрицательному воздействию группово­го напряжения на состояние пациента и усилению суицидальных тенден­ций. Более того, в кризисной группе суицидальное поведение одного из участников сравнительно легко может актуализировать аналогичные тенден­ции у остальных членов группы. В связи с этим в ходе предварительной беседы с пациентом оговаривается, что его первое участие в занятиях груп­пы является пробным, и обсуждение вопроса о методах его дальнейшего лечения состоится после этого занятия. С пациентом проводится беседа, в ходе которой обсуждаются возможности использования помощи кризисной группы. С целью выработки оптимистической терапевтической перспекти­вы пациента знакомят с журналом отзывов бывших участников, в котором они описывают ход разрешения своей кризисной ситуации с помощью пси­хотерапевтической группы.

Размеры кризисной группы ограничиваются 10 участниками. Обычно в нее включаются два пациента с высоким суицидальным риском, посколь­ку взаимная идентификация способствует публичному раскрытию и обсуж­дению ими своих суицидальных переживаний. Более двух таких пациен­тов создают трудности в работе группы, требуя слишком много времени и внимания в ущерб остальным членам группы, создавая тягостную пессими­стическую атмосферу, чреватую актуализацией суицидальных переживаний у других пациентов. Низкая групповая активность кризисных пациентов преодолевается тем, что в группу в качестве сублидера — проводника эмо­ционального влияния психотерапевта включается больной с выраженной ак­центуацией характера или психопатией аффективного или истерического типа с нерезко выраженной ситуационной декомпенсацией. Двое таких боль­ных могут вступать в соперничество между собой, подавляя активность ос­тальных и дезорганизуя работу группы. Состав группы разнороден по воз­расту и полу, что снимает представление о возрастной и половой уникаль­ности собственных кризисных проблем, расширяет возможность взаимодей­ствий. Старшие по возрасту опекают младших, мужчины и женщины удовлетворяют взаимную потребность в признании своей сексуальной при­влекательности, при этом выявляются и корригируются неадаптивные по-лоролевые установки. Неотложность решения кризисных проблем, охвачен­ность ими позволяют максимально интенсифицировать психотерапевтичес­кие воздействия. Групповые занятия проводятся до 5 раз в неделю и длят-

Другие направления в психотерапии • 461

ся 1, 5-2 ч. С учетом того, что обычные сроки разрешения пациентом кри­зиса составляют 4-6 нед, курс групповой кризисной психотерапии равен в среднем 1 мес. За такой срок оказывается возможным сплочение группы на основе общих кризисных проблем.

Роль групповой сплоченности в кризисной группе отличает последнюю от группы больных с пограничными состояниями, где она возникает в процессе групповой динамики и является важным терапевтическим фактором в поздних фазах развития группы. В кризисной группе сплочение ее участников опре­деляется взаимной поддержкой и используется для разрешения их кризисных ситуаций. Здесь терапевтически оправданным является поведение психотера­певта, направленное на стимулирование поддержки пациентами друг друга уже на ранних этапах терапии. Баланс эмоциональной поддержки и сплоче­ния — напряжения в группах кризисной психотерапии сдвинут в сторону сплочения и поддержки. Поощряется общение участников группы вне заня­тий, в отличие от традиционной групповой терапии пограничных состояний.

Группа является открытой, то есть еженедельно из нее выбывают, в свя­зи с окончанием срока терапии, один—два пациента, и она пополняется но­выми участниками. Открытость группы, создавая определенные трудности для сплочения ее участников, позволяет в то же время решать ряд важных те­рапевтических задач. Так, лица, находящиеся на более поздних этапах вы­хода из кризиса,, своим успешным примером ободряют вновь поступивших на лечение, помогают созданию у них оптимистической лечебной перспективы. Кроме того, в открытой кризисной группе легче осуществляется когнитивная перестройка путем взаимного обогащения жизненным опытом, обменом раз­личными способами адаптации. В открытой группе более опытные пациенты обучают вновь поступивших участников приемам выхода из кризиса.

Проблемная ориентация групповой кризисной психотерапии требует фо-кусирования психотерапии на кризисной ситуации, поэтому позиция психо­терапевта, в отличие от таковой при групповой психотерапии пограничных рас­стройств, в известной мере является более директивной. Психотерапевт в кри­зисной группе чаще прибегает к прямым вопросам, предлагает темы дискус­сий и способы решения проблем, а при актуализации суицидальных тенден­ций у какого-либо участника группы осуществляет непосредственное руководство его поведением. Описанные факторы лечебного действия кризис­ной психотерапии (поддержка, вмешательство, повышение уровня адаптации) осуществляются поэтапно в отношении каждого участника группы. В то же время в ходе одного занятия в зависимости от состояния пациентов обычно используются все три элемента кризисной психотерапии.

Кризисная психотерапия в нашей стране представлена в виде кризисной службы, деятельность которой постоянно совершенствуется. В настоящее время работа кризисной службы определяется приказом Минздрава РФ от 06.05.98 г. № 148 «О специализированной помощи лицам с кризисными со-

462 • Глава 2. Основные направления и методы психотерапии

стояниями и суицидальным поведением». Этим приказом, в частности, оп­ределяются звенья кризисной службы: отделения «Телефон доверия», каби­неты социально-психологической помощи, стационарные отделения кризис­ных состояний. В приказе содержатся положения об этих звеньях, штатные нормативы, методические рекомендации по организации региональной кри­зисной службы.

Телефонное консультирование. Телефонная помощь для людей в кри­зисе или решивших расстаться с жизнью возникла более 40 лет назад. Мес­том ее рождения стал Лондон, а зачинателем и впоследствии руководителем одного из международных движений телефонной помощи стал англикан­ский священник Чад Вара. В 1953 г. он прочел, что в большом Лондоне про­исходит три самоубийства в день. Это поразило его и у него возникли воп­росы: «Что же предпринять, если эти люди не захотели обратиться ни к врачу, ни социальному работнику? Но к кому они могли бы обратиться? Может, некоторые из них выбрали бы меня? Если спасать жизни так просто, почему бы мне не делать это все время? Но как же связаться им со мной в минуту кризиса? ».

Обстоятельства благоприятствовали решению этих вопросов, как раз в это время Чад Вара получил приход в самом центре Лондона, в Сити, и поделил­ся со своей паствой идеей — дать объявления в газетах о своем номере теле­фона в церкви, с тем, чтобы каждый человек, испытывающий нужду, мог по­звонить туда в любое время суток, так же как звонят при пожаре, в полицию или скорую помощь. Вскоре он осознал, что самому ему с этим делом не справиться, и стал искать помощников. Так появились «Самаритяне» — служба, стремившаяся оказывать дружескую помощь по телефону и в очном контакте.

Идея Чада Вары оказалась столь привлекательной, что в ближайшие 7 лет службы телефонной помощи возникли в большинстве европейских столиц или крупных городах. Сеть служб телефонной помощи постоянно множилась и развивалась и для взаимной поддержки н Женеве в 1959 г. был создан между­народный центр информации для этих организаций, а в 1960 г. — проведена первая встреча работников неотложной помощи со штаб-квартирой в Женеве. В это же время в странах Азии и Австралии телефонные службы, называвши­еся «Линиями жизни», объединились в «Лайф Лайн Интернешнл» (Между­народные линии жизни). Была образована Международная федерации служб телефонной экстренной помощи (IFOTES), которая более 30 лет координирует и поддерживает работу служб неотложной телефонной помощи в более 20 стра­нах мира. Вскоре «Самаритяне» стали распространять свой опыт за пределы Англии и превратились в самостоятельную интернациональную организацию «Бифрендерс Интерлешнл» (ВI, Международная дружеская помощь).

Российская ассоциация «Телефоны экстренной психологической помощи» (РАТЭПП) учреждена 7 июня 1991 г. Службы-члены РАТЭПП ежегодно

Другие направления в психотерапии • 463

принимают 2 млн обращений людей, нуждающихся в помощи и пережива­ющих боль и отчаянье. В 1994 г. РАТЭПП принята действительным членом IFOTES, а в 1995 г. — действительным членом IASP (Международная ас­социация предупреждения суицидов).

Основными принципами работы телефонного консультанта являются ано­нимность и конфиденциальность (Полеев, Креславский). В случае обращения в службу «Телефон доверия» от абонента не требуется называть себя или сооб­щать о месте своего нахождения. Это дает ему возможность почувствовать себя свободным в изложении личных проблем и сложных ситуаций, которые в силу анонимности оказываются как бы отделенными от него. У некоторых абонен­тов это отношение формируется постепенно в ходе диалога. Иные же исполь­зуют анонимность, обсуждая ситуации, которые якобы случились с их близкими и знакомыми, но на самом деле имеющих отношение непосредственно к ним.

В свою очередь, телефонные консультанты не должны предоставлять або­ненту информацию, которая поможет найти их вне стен службы. Для облегче­ния работы сотрудник, как правило, выбирает себе псевдоним. В обоюдных интересах не следует предоставлять данных относительно расположения служ­бы или места своего жительства. Не нужно снабжать их сведениями о време­ни работы другого сотрудника «Телефона доверия», что может повлечь за собой «зависание» абонента на конкретном консультанте. Принимая во вни­мание неблагоприятные психологические последствия, эта рекомендация дол­жна быть отнесена к числу обязательных. Консультантам категорически вос­прещается выходить с позвонившими на очный контакт или строить бесе­ду так, чтобы у абонента возникла надежда на вероятность такой встречи. Это обстоятельство взято на вооружение подавляющим большинством служб телефонного консультирования зарубежных стран. И службы, входящие в IFOTES, и относящиеся к «Лайф Лайн Интернешнл», следуют этому прин­ципу в своей работе, не создавая условий для встречи желающим очного консультирования. И только «Самаритяне», причем это является одним из основных принципов их работы, используют очные контакты своих работ­ников с абонентами, да и то с согласия руководителей служб. Время доказа­ло его допустимость, эффективность и жизнеспособность. Но это же можно сказать о подходе, который разделяет анонимное телефонное консультиро­вание и очную помощь.

Помещение службы «Телефон доверия» должно быть открыто только для дежурных сотрудников. О его расположении не следует сообщать не только абонентам, но и родственникам и друзьям других сотрудников. Во время де­журства в комнате консультантов должны находиться только дежурные ра­ботники. Последняя рекомендация также носит принципиальный характер. Конфиденциальность работы службы заключается в том, что все без исклю­чения телефонные разговоры, журналы или иные формы регистрации теле-

464 • Глава 2. Основные направления и методы психотерапии

фонных бесед, картотеки и информационные материалы доступны только для сотрудников службы. Этой информацией не следует делиться ни с кем вне ее стен, включая родственников, друзей или знакомых. Обсуждение телефон­ного разговора возможно только между дежурными сотрудниками или супер­визором при возникновении необходимости в оказании взаимопомощи, а также во время обучающих занятий, используя лишь фабулу соответствующей бе­седы. Следует воздерживаться не только от предоставления информации, по­могающей абоненту позвонить другому сотруднику службы, но и от сообще­ний о графике своей собственной работы. Из этого правила могут быть лишь очень редкие исключения, согласованные с супервизором или руководителем службы.

Анонимность и конфиденциальность являются не только организацион­ными, но и основными этическими правилами телефонной помощи. И если в разных странах организационные подходы в оказании телефонной помо­щи могут различаться, то этические правила остаются весьма сходными, также как и привлечение к работе в службе телефонного консультирования добро­вольцев (волонтеров).

В современном мире, являющемся источником стрессов и эмоциональной напряженности, вызывающими кризисные состояния и суицидальные тенден­ции, службы телефонного консультирования являются одной из важных форм психологической поддержки.

Принципы анонимного, телефонного консультирования Постоянная доступность

Днем и ночью, 24 часа в сутки люди, оказавшиеся в трудной ситуации, могут получить поддержку другого человека.

⇐ Предыдущая234567891011Следующая ⇒

Поделиться: