Анонимность и конфиденциальность

Звонящий имеет право не называть свое имя. Содержание беседы абсо­лютно конфиденциально.

Уважение звонящего

Звонящий принимается таким, какой он есть. Консультант не имеет пра­ва манипулировать звонящим или навязывать свою позицию.

Любые формы идеологического давления недопустимы, в том числе ре­лигиозного или политического.

Защита звонящего

Консультантом может быть человек, прошедший отбор и специальную подготовку.

Консультант обязан постоянно совершенствовать свои умения.

Кабинеты социально-психологической помощи. В нашей стране эта форма помощи предложена суицидологической службой Амбрумовой и ана­логична западным центрам.

Другие направления в психотерапии • 465

Первый кабинет социально-психологической помощи был открыт в Мос­кве в 1975 г.; в дальнейшем кабинеты создавались на базе общесоматичес­ких поликлиник и здравпунктов вузов. Основная задача кабинетов социально-психологической помощи — первичная и вторичная профилактика суицида у лиц, находящихся в состоянии кризиса.

Основные принципы работы кабинета социально-психологической помощи:

1. Системность — связь с отделами внутренних дел, администрацией пред­приятий и учебных заведений, муниципальными органами, преемственность в обслуживании пациентов кабинетов социально-психологической помощи и станций и отделений «скорой помощи», психиатрических стационаров, суи­цидологических кабинетов психоневрологических диспансеров, а также других подразделений суицидологической службы — кризисного стационара и те­лефона доверия.

2. Комплексность — интеграция психиатров, психотерапевтов, психоло­гов, социологов и юристов. Центральная фигура кабинета социально-психо­логической помощи — врач-суицидолог, занимающийся диагностикой суи­цидального риска и антисуицидальных факторов, психотерапией и психо­гигиенической работой с лицами, окружающими пациента, и группами рис­ка. Медицинская сестра выполняет функции социального работника и пат­ронажной сестры. Медицинский психолог занимается диагностикой, позволяющей уточнять индивидуальные психотерапевтическое программы, и участвует в их реализации. Консультант-социолог решает вопросы индиви­дуальной культурной и социальной (региональной) эпидемиологической ди­агностики, ведет разработку превентивных антисуицидальных программ. Юрист обеспечивает консультации и правовую защиту пациентов.

3. Превентивность — раннее выявление суицидального риска и профи­лактика суицидального поведения, активная психогигиеническая работа.

4. Анонимность — право пациента на анонимное обращение. Ведущие психотерапевтические методы: индивидуальная и семейная кризисная пси­хотерапия, групповая психотерапия с частотой встреч 2-3 раза в неделю на протяжении 2-3 мес.

Отделения (стационарные) кризисных состояний. Предназначены для оказания кризисной помощи пациентам, в клиническом состоянии которых выражены актуальные суицидальные тенденции. Они создаются в районах обслуживания свыше 300 тыс. человек. При обслуживании на территории меньшего населения предусмотрено создание специализированных палат кризисных состояний в психотерапевтических (психосоматических) или дру­гих отделениях многопрофильных больниц. Штаты, оборудование и прин­ципы работы соответствуют таковым для психотерапевтических отделений, положение о которых приведены в приказе Минздрава РФ от 30.10.95 г. № 294 «О психиатрической и психотерапевтической помощи». Важным ас-

466 • Глава 2. Основные направления и методы психотерапии

пектом работы таких отделений является добровольность госпитализации, для которой не обязательно направление какого-либо врача или учреждения. Отделение работает в режиме открытых дверей с широким использованием различных режимов, в том числе неполной госпитализации.

трольныи вопрос

 

Основным принципом телефонного консультирования является:

О системность;

© комплексность;

© превентивность;

О анонимность и конфиденциальность.

Терминальная психотерапия

Терминальная психотерапия — это психотерапия пациентов, умирающих от неизлечимой болезни или от старости. В качестве таковых заболеваний сегодня выступают прежде всего рак и СПИД, которые воспринимаются многими людьми как процессы, неминуемо ведущие через увядание и боль к смерти. Эмоциональные нагрузки, которые испытывают умирающие боль­ные, определяются в первую очередь их личностными особенностями, а так­же мыслями о боли и возможной медленной и мучительной смерти.

Основная мишень терминальной психотерапии — страх пациента перед стремительным и неотвратимым завершением жизни. Особенно выраженный страх может обусловливаться неизбежностью рискованного оперативного вме­шательства, что нередко усиливается тревогой психотерапевта, вызванной бес­помощностью перед лицом фатального прогноза заболевания. В больнице пациентом одновременно занимаются лечащий врач, медсестры, консультанты, социальные работники и др., и тем не менее он чувствует себя одиноким. Что­бы достойно или относительно спокойно, рассудительно встретить приближа­ющуюся смерть, больному необходимы родственники и врачи, которым он может доверять. У постели умирающего не следует вести беседы (даже шепо­том), содержание которых не всегда в достаточной мере понятно, что может усиливать его тревогу и неуверенность в благополучном исходе заболевания. Типичная ошибка в общении с умирающими или неизлечимо больными — сознательное или неосознанное стремление окружающих избегать с ними лиш-

Другие направления в психотерапии • 467

них контактов. В этих случаях внутреннее состояние родственников и медпер­сонала характеризуется неуверенностью, а врач, чтобы поддержать свой имидж (внешнюю собранность), использует маску трезвой деловитости. Кроме того, у психотерапевта есть небезосновательные опасения чрезмерной идентифика­ции себя с неизлечимо больным и его родственниками, а постоянно поднима­емый пациентом вопрос о прогнозе воспринимается специалистом как конф­ронтация с ним или вызов собственному бессилию и смерти. Поэтому больные с тяжелыми или неизлечимыми заболеваниями в процессе лечения и ухода нередко «теряются» персоналом, что в подавляющем большинстве случаев не дает медицинским работникам «ощущения успеха». Отличительная особен­ность работы специалистов с умирающими — страх перед неизлечимыми бо­лезнями (например, раком), основанный на представлениях об их контагиозности. Если это избегание начинает распространяться на окружение боль­ного, оно может привести к его социальной изоляции и стигматизации, что, естественно, снижает эффективность специализированной медицинской помо­щи. Другой помехой в проведении адекватной психотерапии умирающим вы­ступает высокий уровень притязаний некоторых специалистов, ориентирован­ных в своей деятельности на обязательное излечение пациентов. Следует по­мнить, что во многих случаях достаточно лишь присутствовать у постели тя­желобольного или умирающего, чтобы помочь ему успокоиться.

Важным элементом терминальной психотерапии является сообщение ди­агноза. Искренность в беседах с больным — основной закон терминальной психотерапии. Это касается не только различных врачей, занимающихся уми­рающими, но и родственников, обслуживающего персонала и священнослу­жителей. В наше время существует тенденция к разъяснению больному сути его заболевания, но оно должно проводиться осторожно, индивидуально, с учетом того, что пациент действительно хочет знать. Сообщить диагноз по воз­можности должен лечащий врач. Однако возражения против осторожного, адекватного ситуации разъяснения тяжелобольному или умирающему причин и особенностей его состояния (проводимого не однократно, а в ходе ряда бе­сед) еще высказываются отдельными специалистами. Они утверждают, что больные либо не заинтересованы в подобной информации, либо в результа­те это может привести к суициду. Но исследования многих авторов опровер­гают представление о том, что осведомленность может спровоцировать суицид: хотя суициды у неизлечимо больных регистрируются чаще, чем в нормальной популяции, они не являются следствием знания диагноза и прогноза. Сооб­щение диагноза пациенту является важным и для врача. С одной стороны, со­крытие правды означает признание тотальной безнадежности и терапевтичес­кого бессилия. С другой — при раннем обнаружении тяжелого, возможно даже неизлечимого, заболевания иначе не добиться сотрудничества с пациентом при необходимости оперативного вмешательства или лечения специфически-

468 • Глава 2. Основные направления и методы психотерапии

ми методами (например, радиотерапией и цитостатиками). Одновременно с сообщением диагноза следует сформировать в сознании пациента лечебную перспективу, сделать по возможности терапевтическое предложение или под­черкнуть в разговоре с ним обнадеживающие данные обследования. Тем са­мым врач обещает больному не оставлять его наедине с болезнью и поддер­живает его ощущение собственной ценности. Это помогает при необходимос­ти мобилизовать еще сохранившиеся соматические и психические резервы па­циента.

Врач, как сопровождающий партнер, облегчает больному путь через от-вергание, надежду и безнадежность. Эти чувства часто внезапно сменяются у пациента, но могут и сосуществовать, вызывая неуверенность и вынуждая к поиску ориентира. Опыт открытого партнерства может быть здесь большим, возможно, до того недостававшим жизненным опытом, который при уходе в себя может, наконец, привести к примирению с мыслью о смерти. И тогда смерть может стать личной задачей, а не «конечным результатом болезни».

Эффективность терминальной психотерапии во многом зависит от умелого использования специалистом (по ходу ее проведения) помощи семьи. Врачу необходимо также разобраться, какое значение имеет страдание для больно­го и для его родственников, какие силы здесь действуют как до, так и, в осо­бенности, во время заболевания и после возможной смерти пациента. Если эти силы распознаются специалистом, их можно успешнее использовать в процессе психотерапии. Часто родственники сами просят врача не сообщать больному диагноз неизлечимого заболевания, и это приводит к различным уровням ин­формации для членов семьи и больного. В итоге пациент оказывается в изо­ляции. Чтобы семья была вместе с больным, родственники должны владеть информацией в том же объеме, что и он. В контакте с такой семьей можно стре­миться к мобилизации резервов семейной группы, содействия психологичес­кой переработке скорби у больного и его близких.

В контексте терминальной психотерапии одновременно применимы сле­дующие меры: 1) выработка положительного переноса в рамках стабильных отношений с врачом; 2) обеспечение постоянной доступности психотерапевта в случае необходимости; 3) использование возможностей для вербализации ипохондрических представлений, чувств и фрустрационной агрессии боль­ного; 4) психологическая поддержка в качестве дополнительного фактора программы соматической терапии; 5) усилия в направлении «третьей реаль­ности», то есть иррациональности, религии и т. д.

Современные организационные формы для проведения терминальной пси­хотерапии представлены учреждениями паллиативной медицины, хосписом, специализированными отделениями или центрами для лечения больных СПИ Дом, геронтологическими отделениями в многопрофильных и психиатри­ческих больницах. Терминальную психотерапию проводят в стационаре и на

Другие направления в психотерапии • 469

дому, в последнем случае эту форму психотерапии в основном могут осуще­ствлять специально подготовленные медсестры или социальные работники.

трольные вопросы

 

1.

В системе терминальной психотерапии наибольшее значение приобретает сле­дующий вид психотерапии:

О суггестивная психотерапия;

© православная психотерапия и другие конфессиональные виды;

© нейролингвистическое программирование;

О экзистенциально-гуманистическая психотерапия.

2.

«Синдром эмоционального сгорания» наиболее характерен для медицинского персонала (врачей, медицинских сестер и др.) в клиниках:

О хирургического профиля;

в психиатрического профиля;

в онкологического профиля;

О инфекционного профиля.

Краткосрочная психотерапия

Понятие «краткосрочная психотерапия» нельзя рассматривать вне связи с конкретными концептуальными рамками: начиная от краткосрочной пси­ходинамической психотерапии в течение нескольких месяцев до психотера­пии одной встречи в рамках поведенческой психотерапии или краткосроч­ной позитивной психотерапии. В любом случае подразумеваются существен­ные (в среднем 10-кратные) ограничения во времени по сравнению с анало­гичными «классическими» формами психотерапии. В групповой психотера­пии аналогом краткосрочной формы является марафон.

Множество терминологических синонимов в англоязычной литературе объясняется современными тенденциями практически всех концептуальных и методических направлений к краткосрочности, базирующейся на повышении интенсивнбсти и интегративности, и конкуренцией в уменьшении материаль­ных затрат без снижения эффективности. Ввиду того, что абсолютное боль-

470 • Глава 2. Основные направления и методы психотерапии

шинство наших традиционных форм изначально краткосрочны, термин «крат­косрочная психотерапия» до сих пор редко использовался в нашей стране.

В современных направлениях (например, эриксоновский гипноз, крат­косрочная позитивная психотерапия) краткосрочность является важным прин­ципом избавления пациента от развития «психотерапевтического дефекта или пристрастия», «бегства в психотерапию» и перекладывания ответственности за свою жизнь на психотерапевта.

Одним из направлений современной новой волны в психотерапии, цент­рированным на активизации собственных ресурсов пациентов для решения их проблем, является краткосрочная позитивная психотерапия. Как и в лю­бой теории, в краткосрочной позитивной психотерапии можно выделить ее источники и принципы. Источники — это установки, опыт системной и стра­тегической семейной психотерапии и психоанализ. Основные принципы: 1) опора только на позитивное в жизни пациента, его ресурсы; 2) использо­вание только позитивных подкреплений в работе с пациентом и его близки­ми; 3) позитивистский (в философском смысле) подход.

Поиск ресурсов может быть ориентирован на прошлое («Что раньше по­могало Вам преодолевать подобные проблемы? Как такие проблемы разре­шали Ваши родственники, знакомые? »), на настоящее («Что сейчас помога­ет Вам разрешать проблему хотя бы временно? ») и на будущее («Кто или что могло бы Вам помочь в разрешении проблемы? »). Признавая односто­ронность и иллюзорность такого мировосприятия, позитивные психотерапевты подчеркивают столь же однобокое, но «черное» мировосприятие, характер­ное для абсолютного большинства пациентов, и задачей психотерапии счи­тают формирование более диалектического мировоззрения, расширяя его под­ключением «светлого» видения и надежды. Использование только положи­тельных подкреплений в работе с пациентом позволяет раскрепостить и ак­тивизировать его позитивные воспоминания, интуицию и способность конст­руктивно фантазировать, сделать доступной его субъективную концепцию здоровья-болезни, которую обычно пациенты стыдятся предъявлять психо­терапевту в связи с ее «ненаучностью и наивностью». Позитивистский под­ход к психотерапии, принципиальное предоставление ведущей роли опыту и интуиции пациента, его близких и психотерапевтов, сознательное преодо­ление жестких рамок любых психотерапевтических концепций позволяют по­зитивным психотерапевтам разрешить стереотип поэтапного врачебного вза­имодействия с пациентом (симптоматическая диагностика — постановка синдромального и/или нозологического диагноза — построение модели психо­терапевтического воздействия — собственно психотерапевтические меропри­ятия с оценкой обратной связи) и начинать работу с пациентом непосредственно с коррекционных мероприятий, лишь в случае неэффективности приемов на когнитивном уровне анализировать проблемы пациента и моделировать пси-

Другие направления в психотерапии • 471

хотерапевтические воздействия с учетом отрицательной обратной связи на пер­вичное воздействие.

Курс психотерапии — в среднем 3-4 занятия при ориентации психоте­рапевтов на желательность и возможность психотерапии одной беседы. Про­должительность занятия обычно более часа, первого — зачастую более двух часов. Промежутки между занятиями — от нескольких дней до нескольких месяцев. Такая психотерапия осуществляется нередко несколькими психоте­рапевтами. Пациент может прийти один, но приветствуется участие в заня­тиях его родственников или знакомых.

В широком спектре поведенческих, парадоксальных и метафорических, даже дзен-буддийских, психотехник, используемых в рамках краткосрочной позитивной психотерапии, можно выделить ряд наиболее часто применяемых приемов.

«Опора на прогресс» — трехшаговая методика активизации саногенных механизмов, атрибутируемых субъективной концепцией здоровья-болезни пациента. 1) «Был ли в последнее время такой период, когда проблема ис­чезала или значительно уменьшалась? Была ли ремиссия? » 2) «Как Вы ду­маете, почему? Что способствовало ремиссии? » 3) «Что мы все могли бы сде­лать, чтобы закрепить эти механизмы? »

«Фантазии о будущем» — трехшаговая методика позитивного програм­мирования будущего, также базирующегося на субъективной концепции здо­ровья-болезни. 1) «Когда Вы поправитесь? Когда проблема может разрешить­ся? » 2) «Что может этому способствовать? Пофантазируйте: если бы мы Вас встретили через тот период времени, который Вы указали (1), и у Вас дей­ствительно было бы все в порядке и если бы мы Вас спросили тогда: «Что Вам помогло? » — то что бы Вы нам ответили? » Повторными вопросами — «Что еще могло бы Вам помочь? » — формулируется развернутая саногенная про­грамма, включающая желательное поведение микросоциального окружения и специалистов, их рекомендации. 3) «Продумайте, как Вы будете благода­рить всех людей, включенных в Вашу замечательную программу, за их по­мощь? » Третий шаг («благодарности») ориентирован на прямое или парадок­сальное усиление сотрудничества микросоциального окружения пациента в преодолении проблемы. После того как программа «благодарностей», учиты­вающая личностную значимость конкретных людей из микросоциального окружения, сформирована, пациенту предлагается начать реализовывать авансом «программу благодарностей».

«Знаки улучшения» — переключение внимания пациента с симптомов болезни и проблемы на признаки улучшения, косвенное усиление саноген­ных механизмов: «Что происходит с Вами и в Вашем окружении, когда про­блема отсутствует? Как мы могли бы узнать, что проблема разрешена, по каким конкретным признакам? »

472 • Глава 2. Основные направления и методы психотерапии

«Проблема как решение» — «Чему научила Вас эта проблема? В чем она была полезна для Вас? »

«Новое позитивное название» — «Придумайте какое-нибудь новое на­звание для своей проблемы, какое-нибудь хорошее имя, чтобы мы могли ис­пользовать его в беседе».

Эти приемы позволяют пациенту принять свою проблему, отказаться от конфронтации с ней, которая завела его в тупик, и на этой основе найти кон­структивное компромиссное решение.

Основные теоретические положения краткосрочной позитивной психоте­рапии могут быть сформулированы следующим образом.

1. Причины проблем каждого человека лежат в прошлом, но в его соб­ственном опыте заложены и ресурсы для разрешения этих проблем. «Каж­дый пациент знает решение своей проблемы даже в том случае, если ему ка­жется, что он этого не знает» (Эриксон).

2. Анализ причин проблемы сопровождается самообвинительными пере­живаниями пациента и обвинениями своих близких, что не способствует пси­хотерапевтическому сотрудничеству. Поэтому более конструктивно выявлять и активизировать ресурсы пациента для решения проблемы.

3. Рамки любой психотерапевтической концепции всегда уже, чем инди­видуальные особенности и опыт конкретных пациентов. Принимаемая кон­цепция может навязывать нереалистичные и неэффективные решения в силу догматической веры и логической «красоты». Интуитивный опыт закрепля­ет и подсказывает только эффективные решения.

4. Человек не волен освобождаться от всех болезней и проблем, но у него есть возможность сменить «черное» видение своей жизни и мира на более ди­алектическое мировоззрение. Это способствует преодолению проблем. Конф­ронтация, «борьба» с проблемой в большинстве случаев неэффективна, при­нятие проблемы — путь к компромиссному решению.

Термин «краткосрочная» в отношении психодинамической психотерапии был предложен в 50-60-х годах представителями психоаналитического, пси­ходинамического направления. До сих пор продолжаются острые дискуссии его адептов о возможности и допустимости краткосрочных форм психотера­певтической помощи, вступающих в противоречие с базисным психотерапев­тическим постулатом «глубинности—долгосрочности».

Несмотря на то что курс психоанализа, проводимого самим Фрейдом, был относительно коротким (от 3 до 6 мес), а некоторые из его ближайших уче­ников целенаправленно ограничивали психотерапию 10-12 занятиями, только историческая необходимость периода после окончания второй мировой вой­ны, количественное и качественное (за счет малоимущих и защищаемых об­ществом слоев) расширение спроса на психотерапевтическую помощь заста­вили ортодоксальных психоаналитиков отказаться от своих позиций. Пред-

 

 

Другие направления в психотерапии • 473

метом обсуждения и исследования становится радикальная психотерапия в течение лишь нескольких лет и допустимость краткосрочных ее форм.

Несмотря на различия в психотерапевтических позициях сторонников краткосрочной психодинамической психотерапии, можно выделить и общие принципы, касающиеся целей, отбора пациентов, фаз и приемов.

1. Краткосрочной считается психодинамическая психотерапия, целенаправ­ленно ограниченная 1-40 занятиями (наиболее распространенный вариант 10-12) при частоте встреч с пациентом приблизительно 1 раз в неделю.

2. Цель краткосрочной психодинамической психотерапии — поведенчес­кие изменения в фокусированной области конфликта, в отличие от установ­ки ортодоксальной психодинамической психотерапии на личностное разви­тие посредством тотального преодоления комплекса базальных конфликтов.

3. Соответственно цели ведущий стратегический принцип краткосрочной психодинамической психотерапии — выделение и переработка фокального конфликта, в большинстве случаев эдиповой природы (соперничество, пробле­мы выигрыша-проигрыша и т. п.). Маркерами такого фокального конфлик­та являются указания пациента на связанные с ним травмы раннего возраста, повторяющиеся стереотипы травматических переживаний, связь данного кон­фликта с одной фигурой переноса (отцовской или материнской) и с проявле­ниями блокирования (ингибиции) каких-либо сфер жизнедеятельности паци­ента. Косвенным показателем адекватного выбора фокального конфликта яв­ляется аффективная ответная реакция пациента на пробную его интерпретацию.

4. Требования к ролевой позиции психотерапевта: способность установить аффективный контакт с пациентом, сочетающаяся с «добросердечным отсут­ствием заботы», активность в контакте и интерпретациях (в отличие от пози­ции «нейтрального зеркала» ортодоксального психодинамического психоте­рапевта).

5. Определенные требования к пациенту. Показания: наличие фокального конфликта эдиповой природы или потеря любимого объекта, высокая моти­вация, наличие опыта как минимум одних значимых взаимоотношений, спо­собность рефлексировать чувства и конструктивная реакция на пробную интерпретацию. Противопоказания: выраженная депрессия, психотические нарушения (параноидного и/или нарциссического характера), тенденции к патологической переработке переживаний (суицидальное или наркоманическое поведение). Косвенным противопоказанием является преимущественное ис­пользование пациентом механизмов проекции и отрицания. Краткосрочная психодинамическая психотерапия в значительно большей степени, чем долго­срочная психотерапия, ориентируется на способность самого пациента обоб­щать и использовать материал, полученный в процессе психотерапии.

6. Фазы краткосрочной психодинамической психотерапии. Первая, отбо­рочная фаза направлена на диагностику мотивации и силы Я пациента и вы-

474 • Глава 2. Основные направления и методы психотерапии

деление фокального конфликта (1-2 первых занятия), заключение психоте­рапевтического контракта. Вторая фаза посвящена переработке фокального конфликта. Заключительная, третья, фаза сепарации направлена на разре­шение переноса и достаточно директивное завершение психотерапии. Диску­тируется вопрос об изначальном сообщении пациенту точной даты завершения психотерапии, но считается, что такой технический подход предпочтителен для начинающего психотерапевта, так как избавляет его от переживаний вины и чувства, что он «покидает пациента». Естественно, у больного остается воз­можность вновь обратиться к врачу при возникновении проблем. Но даже в случае планирования повторного курса перерыв полезен для проверки прак­тикой полученных инсайтов.

7. Помимо обычных для психодинамической психотерапии реконструк­тивных приемов когнитивного и идентификационного научения, использу­ются специфические их модификации. Ведущий технический принцип «кресло вместо кушетки» означает для психодинамического психотерапевта ориента­цию на чувство стыда пациента вместо чувства вины, эксплуатируемого в ор­тодоксальной психодинамической психотерапии. Анализ защиты и сопротив­ления в процессе краткосрочной психодинамической психотерапии центри­руется на выбранном психотерапевтом фокальном конфликте, а интерпре­тации переноса ограничиваются одним значимым лицом из прошлого, свя­занным с этим конфликтом.

8. Ведущий психотерапевтический принцип краткосрочной психодинами­ческой психотерапии — переработка фокального конфликта, являющегося причиной блокирования в значимых жизненных сферах пациента, — позво­ляет ему пережить возврат энергии и активности, которые могут быть им ис­пользованы для разрешения жизненных проблем.

В настоящее время формируются и более новаторские подходы в крат­косрочной психодинамической психотерапии. Так, часть психоаналитиков, нарушив «аналитическое табу», использует эриксоновский гипноз для уско­рения фазы свободных ассоциаций и переработки психодинамических кон­фликтов. Многие психодинамические психотерапевты начинают уделять все большее внимание позитивным ресурсам пациента. Таким образом, кратко­срочная психодинамическая психотерапия служит своеобразным мостиком для перехода от аналитической психодинамической психотерапии к современной интегративной психотерапии.

Позитивная психотерапия по Н. и X. Пезешкианам — авторское назва­ние психотерапевтической концепции, разрабатываемой с 1972 г. Н. Пезеш-кианом и X. Пезешкианом. Н. Пезешкиан обращает внимание на происхож­дение термина positive psychotherapie от лат. positum — «имеющее место, ре­ально существующее», а не от positivum — «положительное», подчеркивая тем самым необходимость проработки и позитивных, и негативных аспектов

Другие направления в психотерапии • 475

проблемы и жизни пациента, диалектического расширения его мировоззрения. Это терминологическое уточнение позволяет использовать в качестве синони­мов данного вида позитивной психотерапии название «психотерапия реаль­ностью» или «психотерапия здравым смыслом».

Позитивная психотерапия по авторам основывается на 3 принципах — надежд, баланса (гармонизации) и консультирования, которые соответству­ют 3 этапам работы с пациентом как в процессе отдельного занятия, так и на протяжении всего психотерапевтического курса (в среднем 10 занятий по 1-2 часа).

На этапе работы с учетом принципа надежды используются: 1) позитив­ная интерпретация проблемы пациента (например, нервная анорексия — про­явление способности терпеть ограничения, сопереживать голодающим всего мира и т. п.); 2) транскультурный подход — расширение представлений па­циента о проблеме посредством знакомства с иным (часто — прямо противо­положным) реагированием и отношением к сути его проблемы в других куль­турах (например, различия в отношении к еде и голоданию в восточных и западных культурах); 3) притчи и анекдоты с психотерапевтическим ради­калом (авторы выделяют 9 психотерапевтических функций притчи: посред­ничество между врачом и пациентом, модель разрешения проблемы, привле­чение культуры пациента и т. д.).

На этапе работы с учетом принципа гармонизации используется распре­деление энергии по 4 основным сферам жизнедеятельности — телесной, мен­тальной, социально-коммуникативной и духовной. К телесной относятся еда, сон, секс, телесные контакты, забота о внешности, физические упражнения, переживания боли и телесного комфорта — дискомфорта; к ментальной — удовлетворение познавательной потребности и любознательности, професси­ональные достижения; к социально-коммуникативной — общение человека; к духовной — мировоззренческие и религиозные переживания, фантазии о будущем, надличностные («гражданские») переживания и поступки В иде­альной, гармоничной модели на каждую сферу выделяется 25 % жизненной энергии. Реальное же распределение энергии выявляется с помощью нефор­мализованного теста; дисбаланс отмечается при совместном его обсуждении и распределении 10 значимых событий за последние 4 года жизни по 4 сфе­рам жизнедеятельности. Дисбаланс в телесной сфере создает риск соматичес­ких и психосоматических заболеваний, в ментальной — агрессивных дисстрессовых реакций и перфекционизма, в коммуникативной — чувства оди­ночества и депрессии, а в духовной — чувства тревоги и психотических на­рушений. При выявлении дисбаланса (менее 10 % или более 50 %) в какой-либо сфере с пациентом сначала рассматривают возможности гармонизации, перераспределения остальных 3 сфер и только на последнем этапе целена­правленно обсуждают мероприятия для сбалансирования наиболее проблем-

476 • Глава 2. Основные направления и методы психотерапии

ной сферы, если необходимость в этом остается. Достигается это посредством директивных, конкретных и простых предписаний по изменению стиля жизни пациента, а также с помощью методики планирования будущего с учетом всех 4 сфер жизнедеятельности.

На этапе гармонизации выявляются и прорабатываются актуальный и базальный конфликты пациента. Актуальный конфликт складывается под воздействием внешних событий (например, смена места работы, смерть близ­ких и т. д.), микротравм в значимых межличностных отношениях при недо­статочной способности к преодолению этих проблем. Авторы выделяют пер­вичные (любовь, надежда, доверие) и вторичные способности (вежливость, честность, послушание, бережливость, пунктуальность и т. п.). Типичным базальным конфликтом является конфликт между «честностью и вежливос­тью». Ярко выраженная вежливость способствует социально обусловленному поведению агрессии, парасимпатикотонии и тревоге; доминирование же чес­тности приводит к симпатикотонии и агрессии. Эти «пусковые механизмы» вызывают функциональные расстройства, а при наличии «зон наименьшего сопротивления» — и соматические или психические нарушения. На концеп­туальном уровне речь идет о гармонизации «правополушарных» проявлений и объектов (любовь — интуиция — тело — поиск смысла) и «левополушарных» аспектов (знание — время — поиск значения).

Реализация принципа консультирования означает передачу пациенту функций психотерапевта (аутопсихотерапия). Такой подход соответствует принципам психологического консультирования. В практике уже с перво­го занятия используются структурированное интервью и опросники (диф­ференциальный аналитический и висбаденский), при заполнении которых пациент сам может прийти к осмыслению различных аспектов своих про­блем. Широко практикуются «домашние задания», о выполнении которых пациент отчитывается на последующем занятии. Семейная терапия зачастую применяется в «заочной» форме: пациент получает инструкции для само­стоятельного проведения занятий дома. Для преодоления межличностных конфликтов предлагается пятиступенчатая стратегия: 1) дистанцирование (наблюдение) — отказ от критики, от стереотипных оценок; 2) инвентари­зация (описание) — оценка способностей партнера, как негативных, так и позитивных, характерных для самого пациента или желательных для него; 3) ситуативное ободрение — подкрепление хорошего и правильного, с точ­ки зрения пациента, поведения партнера, 4) вербализация — выбор соот­ветствующей ситуации и стратегии обсуждения проблемы с партнером; 5) рас­ширение целей — выбор новых целей и сфер взаимодействия с партнером с учетом его позитивных качеств и без переноса негативного опыта. Для вербализации проблемы рекомендуется ряд конструктивных правил: 1) пред­лагайте партнеру обсуждение в удобное для него время и в отсутствие по-

Другие направления в психотерапии • 477

сторонних; 2) начинайте беседу с упоминания о достоинствах партнера и положительных аспектов его поведения; 3) перейдя к проблеме, не повы­шайте голос, говорите от первого лица; 4) избегайте смещения обсуждения самой проблемы на личностные особенности партнера; 5) помните, что вы­являющиеся различия во мнениях и взглядах — это показатель доверия и искренности; 6) старайтесь ограничить длительность обсуждения 1 ч; 7) на­поминайте себе и партнеру, что конструктивное разрешение проблемы — выигрыш для вас обоих; 8) при интенсивных, но неудачных попытках прийти к откровенному диалогу с партнером обратитесь за помощью к пси­хологу или к посреднику.

Существенная роль в психотерапии принадлежит религиозно-мировоззрен­ческому аспекту. Авторы отмечают, что ни в какой другой области не вытес­няются так отчетливо религия и смысл, как в психологии, медицине и психо­терапии. Между тем веру, религию и мировоззрение можно считать общей системой отношений (базовой концепцией), формирующей установки и спо­собы поведения. Так, религиозно-мировоззренческие установки могут служить базовой информацией об отношении к сексуальности (сексуальные запреты и нормы, обычаи сексуального поведения), о воспитании (роль родителей, авторитарное воспитание, антиавторитарные тенденции, предпочтение сына или дочери), о профессии (ограничение профессиональных возможностей, мо­тивация, стоящая в основе профессиональной деятельности, например служе­ние человечеству, стремление к самореализации, работа как цель жизни, ра­бота как общественное поручение, работа как нагрузка или уклонение от ре­альных задач), о партнерстве (равноправие между мужчиной и женщиной, мировоззренческая оценка партнерства как средства воспитания детей, как ячейки общества, как союза для получения удовольствий, как совместного прогресса), о социальных контактах (предписываемые социальные отношения, например между индийскими кастами или социальными группировками, сло­ями и классами; предписываемые религией ситуации общения, например со­вместные молитвы, общие праздники, хоровое пение, медитация или работа, требования социального аскетизма).

⇐ Предыдущая3456789101112Следующая ⇒

Поделиться: