Психотерапия у детей и подростков

На течение психических заболеваний в детском и подростковом возрасте влияет множество факторов: наследственность; закономерности течения за­болевания; ход индивидуального развития (рост, созревание, индивидуали­зация, формирование, обучение); возраст и пол; системные влияния (психо­терапия и другие виды помощи); «случайные события» (жизненные события, факторы окружающей среды); факторы риска; защитные факторы самого ребенка и его окружения.

Под защитными факторами понимают воздействия, способные задержать, смягчить или предотвратить проявление заболевания, причем они не обяза­тельно сопровождаются положительными или радостными переживаниями. Эти факторы могут различным образом взаимодействовать: суммироваться, взаимно исключаться или дополнять друг друга.

Насколько равноценно расстройство? При равных причинах и при оди­наковых отягчающих обстоятельствах не у всех детей возникают психичес­кие заболевания. Например, у ребенка с неврозом навязчивых состояний воз­можен риск хронизации заболевания в случае алкоголизма отца в большей мере, чем у ребенка с подобной отягощенностью, но в гармоничной семье.

В подростковом возрасте особенно сложно определить, является ли то или иное поведение проявлением психического заболевания или вариантом нормального развития, особенно в случае так называемых кризисов взрос­ления, которые могут со временем развиться в психическое заболевание или полностью компенсироваться. Многими детскими психиатрами высказыва­ется точка зрения на нарушения поведения и психические расстройства, как неспособность ребенка создать эффективные механизмы преодоления труд­ностей, уход от решения проблем в пассивное, дисфункциональное псевдо-

556 • Глава 3. Специальная психотерапия

адаптивное или дезадаптивное поведение (Попов). Сложность клинической диагностики в настоящее время связана и с патоморфозом психических расстройств. Помимо изменения степени тяжести, одним из его проявлений является обнаружение у пациентов сочетания нескольких психических рас­стройств — коморбидность.

Диагностика заболеваний стала значительно сложнее, применение много­осевого кода и постановка многомерных гипотез детскими и подростковыми психотерапевтами облегчает эту задачу. Выявление нескольких расстройств очень важно для последующего планирования сроков и методов психотера­пии, иерархического построения психотерапевтических программ.

Психотерапия периода взросления должна отвечать специфическим по­требностям этой жизненной фазы. В частности, оправдали себя следующие принципы (Эйдемиллер, Кулаков, Ремшмидт).

1. Критерий необходимости проведения психотерапии при психичес­ких расстройствах детского и подросткового возраста — выявление отклоне­ний, угрожающих нормальному возрастному развитию ребенка, и в том слу­чае, когда энергия пациента тратится на преодоление внутренних и внешних конфликтов, а не на выполнение задач развития.

2. Объем и выбор последовательности психотерапевтических вмеша­тельств зависит от степени выраженности симптоматики, наличия внутри-личностных и/или межличностных конфликтов, физического состояния па­циента, продолжительности нарушений, количественных и качественных от­клонений в эмоциональной, поведенческой, мотивационной сферах, искажения образа Я, дисфункциональных семейных отношений, мотивации на работу, субъективного отношения к имеющимся нарушениям (эго-синтонное, эго-ди-стонное), возможности и желания микросоциального окружения к изменени­ям. В случае сочетания нескольких расстройств у одного пациента следует ранжировать актуальность проблем для него и его семьи.

3. Индивидуальная и групповая психотерапия у детей и подростков учитывают следующие моменты: направленность на конкретное содержание, учет актуальности проблемы для пациента; необходимость тщательной обра­ботки информации; разграничение целей работы с ребенком и родителями; оценка личностных ресурсов, которые могли бы стать резервом для усиле­ния стратегий совладания с трудностями (копинг-механизмов); директивный стиль проведения занятий и активность психотерапевта; выбор адекватной формы проведения психотерапии. Определенные психотерапевтические ме­тоды должны применяться при определенных типах расстройств. Это озна­чает, что различные психические заболевания у детей и подростков следует лечить с помощью разных методов. Принцип специфичности требует выбо­ра такого метода воздействия, который наиболее приемлем и эффективен именно при данном варианте патологии. Может быть назначена комбинация

Возрастные аспекты психотерапии • 557

нескольких форм психотерапии, которые в конкретном случае имеют наи­большие шансы на успех.

4. Гибкость терапевтической тактики. Психотерапевт не должен дей­ствовать по схеме. Следует обсуждать с пациентом то, что его интересует, если этого требует ситуация. Иногда необходимо прибегнуть к обсуждению про­блем в ходе совместной прогулки. Психотерапевт должен отказаться от дис­танции в общении, активно вторгаться в процесс лечения, и, поддерживая в целом благожелательную и открытую атмосферу, твердо отстаивать свою точку зрения.

5. Соответствие возрасту и уровню развития. Подростки с характер­ной для них боязнью неудачи тяжело переносят фрустрацию в ходе психо­терапии. Она может возникнуть в результате слишком высоких требований врача к вербальным способностям пациента, к его фантазиям, вследствие долгих пауз в разговоре, в результате морализаторских оценок или подавляющего стиля психотерапевта.

6. Усиление функций Я и осторожность в работе с регрессией. Важная задача психотерапии детей и подростков — усиление Я пациента. В то же время допускать регрессию поведения необходимо. Следует исходить из це­лей приспособления к реальности, овладения ею, поэтому нужно избегать затяжных регрессий поведения с сильной актуализацией инфантильных же­ланий.

7. Предоставление коррективного эмоционального опыта. Обсуждая с психотерапевтом обстоятельства своей жизни, пациент получает возможность приобрести новый эмоциональный опыт. Предпосылкой возникновения такого опыта служит установка врача на специфические возрастные проблемы, с которыми ребенок мог прежде и не сталкиваться.

8. Сочетание индивидуальной психотерапии с другими видами пси­хотерапии, особенно групповой и семейной. Преимущество групповой пси­хотерапии заключается, с одной стороны, в том, что интенсивность лечеб­ного воздействия распределяется между участниками группы. С другой стороны, при этом снижается уникальность симптоматики и появляется воз­можность обсуждения проблем с ровесниками. Психотерапия у детей и подростков не может не быть интегративной, так как постоянно идет па­раллельная психотерапевтическая работа с родителями. Система психоте­рапии интегрирует не только понятия индивидуальной психологии и сис­темного подхода, но и все то многообразие позиций, которое характерно для каждого из них. Тем самым учитываются психоаналитические и ког­нитивно-поведенческие представления, достижения структурной, стратеги­ческой семейной психотерапии, нарративного подхода. Психодинамичес­кие конфликты поддерживаются взаимоотношениями членов семьи, а по­пытки подростка и его родителей справиться с эмоциональными и

558 • Глава 3. Специальная психотерапия

поведенческими расстройствами препятствуют успешному разрешению конфликтов.

9. Подключение семейной психотерапии, нацеленной на устранение на­рушений границ между семейными подсистемами, разрешение семейных кон­фликтов приводят к снижению частоты рецидивов психических и поведен­ческих расстройств. Задачей семейной психотерапии у детей и подростков часто служит не решение всех семейных проблем, а только относящихся к «проблем­ному» пациенту. При формулировании психотерапевтического запроса пси­хотерапевт нередко ограничивается уровнем осознания родителями себя как неэффективных в родительской роли.

10. Создание наилучших условий для проведения психотерапии. Это предполагает решение трех вопросов: где проводить лечение (в стационаре или на дому); какой подход (индивидуальный или групповой) использо­вать; какими должны быть сроки психотерапии (долгосрочная, краткосроч­ная). Эти проблемы всегда следует решать, опираясь на данные об эффек­тивности отдельных методов и учитывая возможности создания доверитель­ных отношений с ребенком, подростком и семьей.

11. В интегративной психотерапии подростков необходимо выполнить ос­новные задачи: блокирование симптомов нарушенного поведения путем ис­пользования комплексных вмешательств; прояснение неосознаваемых конф­ликтов, являющихся причиной появления симптомов; решение семейных проблем системного характера, связанных с эмоциональными и поведенчес­кими нарушениями у ребенка? а также совершенствование копинг-стратегий.

Для обучения детских и подростковых психотерапевтов концептуализа­ции и планированию психотерапии приводим модифицированную схему стратегической модели Оудсхоорна. При ее использовании любую пробле­му можно представить в виде 6 уровней. Каждый уровень отражает соответ­ствующие биопсихосоциальные теории, которые служат для выдвижения ча­стных гипотез и подбора психотерапевтических вмешательств. Этот подход является мультимодальным, соотносится с многоосевыми классификациями психических расстройств, при его применении психоаналитические, поведен­ческие, когнитивные, коммуникативные и системные семейные теории не про­тиворечат друг другу.

Повод обращения (Жалобы). 1. Жалобы, которые беспокоят пациента или родителя в момент беседы с врачом. Например, головные боли или манки­рование учебой. 2. Жалобы, которые на момент беседы с врачом отсутству­ют, но более или менее регулярно, периодически, возникают в течение дня, недели или месяца. Например, ночной энурез возникает 1 раз в месяц, сни­жение успеваемости в конце учебного года. 3. Жалобы, возникающие толь­ко в ответ на специфические внешние факторы (появление тиков после кри­тики матери, манкирование учебой при получении двойки).

Возрастные аспекты психотерапии • 559

При планировании психотерапевтических мероприятий следует распреде­лить жалобы и данные клинико-психологического исследования на уровни.

Уровень 1. Проблемы с внешним социальным окружением. Этот уровень рассматривает проблемы членов семьи в контексте социальных связей. Он охватывает среди прочего учебу в школе или работу членов семьи, отноше­ния с дальними родственниками, друзьями, знакомыми, соседями, жилищные условия и доходы семьи. Гипотезы этого уровня объясняют возникновение психологической проблематики неблагоприятными факторами внешней сре­ды. Например, травля ребенка одноклассниками, отсутствие у родителей ра­боты по специальности, низкая материальная обеспеченность семьи, насилие на улице и другие психотравмирующие ситуации. Другие примеры отягоща­ющих факторов микросоциального окружения: дискриминация одного из членов семьи, миграция или эмиграция семьи, хронические интерперсональ­ные трудности коммуникации в школе или на работе, конфликтные отноше­ния с одноклассниками, роль «козла отпущения». При анализе демографи­ческой информации важно обращать внимание на расу, класс, культурный уровень семьи и сексуальную ориентацию. Особенно это касается тех семей, которые составляют недоминантную группу (например, член семьи — беже­нец из Средней Азии или член семьи — «гей»). Системное мышление пред­полагает изучение не только непосредственного семейного окружения, но и всей экосистемы пациента.

Уровень 2. Проблемы в семье. Рассматриваются проблемы семьи как ес­тественной группы. Симптоматическое поведение идентифицированного па­циента анализируется как следствие нарушений функционирования всей се­мьи или отдельных ее подсистем. Акцент делается не на индивидуальных характеристиках членов семьи, а на их взаимодействии и структурных осо­бенностях семейной организации. Придается большое значение сбору семей­ного анамнеза, структуре семьи, иерархии, сплоченности, границам, коммуни­кации, треугольнику как единице оценки семьи, коалициям, стадии жизнен­ного цикла, семейной истории, горизонтальным и вертикальным стрессорам; определяются функции симптомов в семейной системе (морфостатическая функция, морфогенетическая функция), выясняются их «коммуникативные метафоры».

Уровень 3. Когнитивные и поведенческие проблемы. Они охватывают нарушения или трудности в области эмоций, когнитивных функций или по­ведения пациента, объясняемые с позиции теории научения (связь между иррациональными установками и поведением): контакт; невербальные при­знаки коммуникации; пассивное (пассивно-агрессивное), агрессивное или уверенное поведение; развитость социальных навыков; характеристика сфе­ры общения пациента; самооценка — адекватная, низкая, завышенная; спо­собность к адаптации, устойчивость к стрессу; мотивы поведения (особенно в

 

 

560 • Глава 3. Специальная психотерапия

сексуальной сфере и сфере агрессии; обратить внимание на иерархию моти-вационно-потребностной сферы; выяснить блокировку основных потребнос­тей; определить временную перспективу); выявить суицидные мысли и на­мерения; найти ресурсы и положительные особенности ребенка.

Уровень 4. Эмоциональные конфликты. Эмоциональные расстройства имеют осознаваемую и неосознаваемую стороны; аффекты (следует особо описать такие аффекты, как тревога, депрессия, страх, чувство вины, апа­тия, депрессия); защитные системы (наличие защиты можно изучать по на­личию или отсутствию фобий, обсессивно-компульсивного поведения). Сле­дует также учитывать фазы и периоды психического развития (по Ковалеву и Эльконину, 3. Фрейду и А. Фрейд, Э. Эриксону, Кернбергу), своевре­менное их прохождение ребенком, соответствие симптоматики возрасту.

Уровень 5. Нарушения развития и личностные расстройства. На этом уровне формируются длительные и глубинные отклонения. Это касается различных аспектов как «искаженного», так и «поврежденного» развития: аутизм, ядерные психопатии, психогенные формирования личности (краевые психопатии), а также специфические аномалии развития. Характеристика степени личностной зрелости; психоаналитическая диагностика личности; уровни нарушений (невротический, пограничный, психотический); «условная приятность» симптомов. Изучение общей картины проблем (симптомов) па­циента, его отношения к ним (эго-дистонное, эго-синтонное расстройство).

Уровень 6. Биологические нарушения. Формулируется гипотеза, соглас­но которой биологические факторы (отягощенная наследственность, пре-, пери- и постнатальные поражения ЦНС) являются ведущими в происхож­дении симптоматического поведения. Физические болезни и их влияние на становление личности. В этих случаях в основном оказывается медикамен­тозная помощь.

При составлении или написания клинико-психотерапевтического заклю­чения необходимо получить информацию о мотивации пациента и семьи к изменениям. Подчеркнуть наиболее важные проблемы, которые могли бы послужить «мишенями» психотерапии. При планировании психотерапии — отметить цели психотерапии, ее этапы, возможные терапевтические методи­ки в начале работы со всей семьей и отдельным ее членом; число сеансов.

Уточнение запроса. Как создать мотивацию «Что делать? ».

Потребность в любом виде лечения и отсутствие рецидивов в дальнейшем будет зависеть от системной оценки проблем в различных областях: в семье, школе, межличностном общении, в индивидуальном психологическом фун­кционировании, в мотивации на лечение. Повысить мотивацию подростка на изменение может неподдельный интерес к его личности, приведение приме­ров из практики. Дополнительным моментом в создании мотивации служит обсуждение с пациентом данных психологического исследования. Нередко в

Возрастные аспекты психотерапии • 561

процессе психодиагностики выясняется, что родители нуждаются в большей степени в помощи и поддержке, чем непосредственно сам ребенок.

Планирование лечебных мероприятий не должно ограничиваться лишь узким кругом психотерапевтических и психосоциальных мероприятий, чаще всего следует рассматривать всю совокупность возможных медицинских, пси­хотерапевтических и психосоциальных мероприятий, предполагая возможность их одновременного использования.

Специальное планирование психотерапии охватывает следующие вопросы:

1. Основное содержание: в чем заключается смысловой акцент психоте­рапии?

2. Методический подход: как могут быть достигнуты поставленные цели, какие психотерапевтические методы наиболее подходят для этого?

3. Организационная форма проведения и интенсивность: каков дол­жен быть персональный состав при проведении психотерапевтических за­нятий?

4. Согласованность компонентов психотерапии: как могут сочетаться между собой выбранные методы и места их проведения?

Следующий пример иллюстрирует указанные принципы интегративного подхода в психотерапии подростка с эмоциональными и поведенческими проблемами. Использовались следующие методы: клинико-биографический метод (исследование истории жизни пациента); постановка многомерных гипотез при планировании психотерапии; проведение функционального по­веденческого анализа; наблюдение в процессе семейной, индивидуальной, групповой психотерапии; экспериментально-психологические методы.

Отец Ани, 16 лет, обратился в подростковый медицинский центр с жало­бами на побеги дочери из дома, ее конфликты с родственниками и ровесни­ками, повышенную обидчивость и ранимость, нарушения сна.

Семейный анамнез. В семье матери прадед страдал психозом, что пред­ставляло семейную тайну. Прабабушка, по национальности грузинка, была властной, пыталась все время контролировать своего мужа и всю семью. Бабушка тоже была властной. Ее муж страдал раком, умер в возрасте 58 лет. Мать подростка — единственная дочь в семье. Анна родилась от второго брака матери. В первом браке у матери детей не было.

О прародителях со стороны отца известно следующее: дедушка умер в 45 лет от инсульта, бабушка трагически погибла год назад в результате раз­бойного нападения на даче.

Брак между родителями был заключен по «разуму». Отец с матерью одно время мигрировали по стране. Анна родилась в Казахстане. У ее матери три года назад был роман с мужчиной, который трагически погиб. После силь­ных переживаний из-за его смерти у нее развился алкоголизм с запойным течением. Со слов матери, это был «уход от жизни, уход от себя». Муж о

562 • Глава 3. Специальная психотерапия

связи жены с другим мужчиной догадывался, но после того, как тот погиб, «простил» жену. Год назад под давлением супруга жена прошла процедуру кодирования по поводу своего «расстройства» с ремиссией в течение года. Супруги часто ссорятся между собой, особенно из-за воспитания детей. В семье существует две коалиции: мужская и женская (отец—сын, мать—дочь). Кон­фликты возникают в результате столкновений полярных принципов в сфере семейных ролей. Сложилась следующая циркулярная последовательность событий. Когда Анна ссорится с братом, отец вмешивается в их конфликт и неосознанно его обостряет, выступая на стороне брата. Мать защищает дочь. Супруги отдаляются друг от друга. Из межличностного конфликта он ста­новится внутрисемейным. До «кризиса» у матери с дочерью регистрирова­лась «симбиотическая связь». Семья проживает в отдельной трехкомнатной квартире, в которой производится ремонт. Заработок отца нестабилен, зави­сит от заказов. Испытывает легкую депрессию в связи с фрустрированной потребностью в самореализации. Мать работала в частной школе. Сейчас уволилась и сидит дома, занимается детьми.

Анна является старшей дочерью в семье, кроме нее в семье есть младший брат Антон, 15 лет.

Анамнез жизни и появления проблем. Анна родилась недоношенной. С
рождения регистрировалась энцефалопатия. Поздно начала говорить, не
было периода ползания. До школы постоянно наблюдалась невропатологом,
принимала различные препараты. Детские дошкольные учреждения не посещала. Требовала к себе постоянного внимания из-за слабого здоровья. По­ступила в первый класс частной школы — туда, где работала мать. С первых дней обучения не могла ужиться в классе: не могла никому дать отпор, обижалась на учеников. Проучилась там до 9-го класса. Затем поступила в педагогический колледж, где была встречена учениками агрессивно. Не переносила их шуток, смеха, все принимала на свой счет. В этот период погибает бабушка, которая оказывала девочке поддержку, обостри­лись отношения с братом, что послужило запуском ее девиантного поведения. Стала убегать из дома, пребывала иногда в сомнительных компаниях, нередко ее жизнь подвергалась опасности. Сообщала родителям, что она жива-здорова, по телефону или на пейджер. В один из побегов сама случайно дала отцу сообщение на пейджер, перепутав номер (хотела дать информацию о себе своему приятелю): «Я у метро Московская. Жду тебя в 17 часов. Анна». Была удивлена, увидев отца на месте встречи, и согласилась поехать с ним домой. Семья обратилась за помощью к психотера­певту.

В начале первого интервью в контакт вступает с опаской, по мере присо­единения психотерапевта интерес к общению возрастает. С удовольствием рассказывает о своей жизни, акцентируя внимание на волнующих ее темах:

Возрастные аспекты психотерапии • 563

отношения с братом, непереносимость и страх вхождения в новый коллек­тив, страх осуждения, кошмарные сновидения с покойницей-бабушкой, на­вязчивые представления попасть под машину после пережитого месяц назад наезда автомобиля. Фон настроения неустойчивый: настроение то приподнятое, то плохое, часто меняется от внешних причин.

Личность девушки представляется незрелой, что находит свое отражение в отношениях со сверстниками, особенно с молодыми людьми (пассивность, доверчивость, болезненная исполнительность). Самооценка низкая: «Чувствую себя тряпкой».

С трудом сформулировала три положительных качества: доброта, отзыв­чивость, доверчивость. Одной из причин появления своих проблем пациент­ка назвала недостаток отцовской (мужской) ласки. Выявлены ресурсы: лю­бовь к маленьким детям, умение готовить, верность своим друзьям

Мотивация на проведение психотерапии высокая. Четко сформулирова­ла цели психотерапии: «Хочу жить в семье, наладить отношения с родителя­ми, пойти опять учиться». Каким способом решать проблемы, не знает, луч­ший вариант видит в индивидуальных беседах.

Экспериментально-психологическое исследование. Использовалась мето­дика жизненного стиля (HIS). Получены следующие результаты. У Ани — высокие показатели по регрессии (11 баллов), проекции (12), замещении (10), у матери —• регрессии (7), замещении (6). Отец по методике «Анализ семейных взаимоотношений» имеет высокий показатель по шкалам «неустой­чивый стиль воспитания», «проекция нежелаемых качеств». В ходе одной из индивидуальных встреч у пациентки после заполнения Стенфордского оп­росника застенчивости по результатам исследования установлены высокие показатели общей неуверенности.

Гипотезы появления проблем пациентки с позиций системного, психоди­намического, когнитивно-поведенческого, биологических подходов выглядели следующим образом.

Биологические нарушения: в анамнезе отмечены нарушения темпа раз­вития, связанные с органическим поражением ЦНС. Девочка в детстве наблю­далась неврологом, получала медикаментозную терапию.

Проблемы с внешним социальным окружением. Семья в детстве часто мигрировала. Девочка не посещала дошкольные учреждения, курс началь­ной школы прошла в частном заведении с малым количеством учеников под материнской опекой. Не выезжала самостоятельно в детские лагеря, обще­ние с ровесниками было ограничено.

Исследование семейной системы. Семья представляет собой дисфункци­ональную систему с нарушенными границами между подсистемами. Комму­никативный стиль также искажен. Члены семьи говорят на повышенных то­нах, нет уважения к правам и мнению друг друга. Существует женская и

564 • Глава 3. Специальная психотерапия

мужская коалиция. За короткий промежуток до начала проблем у девочки был горизонтальный стрессор: увольнение матери из школы и начало ее ал­коголизации, и семейная травма — смерть бабушки. При исследовании «нар-ратива» (повествования, в котором отражаются лингвистические, культур­ные, мифологические особенности семьи) обнаружено следующее: мужчины по линии отца носят одни и те же имена, женщин называют в честь бабу­шек. В семье матери в трех поколениях ведущая тема — борьба за власть между мужчинами и женщинами. От униженного положения у прадеда воз­ник психоз, у дедушки — психосоматическое заболевание, у матери — алко­голизм, у Анны — девиантное поведение (уходы из дома). В семье отца су­ществует принцип: «Мужчины должны быть на первом месте». Эта установ­ка проявляется таким образом, что они не терпят противоречий, критики в свой адрес, не считают необходимым разделять работу по дому. Таким образом, исследование тем и метафор служит стратегической линией для системных и психодинамических гипотез.

Психодинамические гипотезы. В семье существует предание о том, что Аню несколько первых месяцев ее жизни отец вообще не брал на руки. Это свидетельствует о фрустрированной потребности в принятии ее отцом. Вни­мание и забота отца сконцентрирована на сыне. Конфликты с братом воз­никают в результате ревности и ненависти к нему. Вытесненные отрицатель­ные эмоции проявляются в периодических кошмарных сновидениях. Име­ется симбиотическая связь с бабушкой. Девочка предъявляет незрелые психологические защиты в виде регрессии, проекции, интроекции, замеще­нии. Побеги из дома соответствуют более младшему возрасту. Возможно, Аня наследует психологические защиты и жизненные установки матери, так как с матерью существует тесная эмоциональная и психологическая связь, основой которой является противостояние мужчинам в семье. Как и мать, Аня, находясь в конфликте с мужчинами в семье, подчиняясь им и не по­лучая одобрения и ласки с их стороны, ищет компенсацию вне семьи. Ин­тервьюирование пациентки и данные психодиагностики показали, что у нее имеются как незрелость, так и зрелость защиты. Уровень развития органи­зации ее личности — невротический. Пациентка готова пройти психотера­пию не из-за проблем, связанных с безопасностью или идеями воздействия, а из-за того, что у нее существует внутренний семейный конфликт

Когнитивные и поведенческие проблемы. У девушки низкая самооцен­ка. Дочь, по-видимому, повторяет стереотип матери в реагировании на фру-стрирующую обстановку: уходы матери в алкоголизм, уходы дочери от трудностей в виде побегов — в обоих случаях имеет место аддиктивное по­ведение со сходной атарактической мотивацией. В контактах с незнакомы­ми людьми проявляет излишнюю застенчивость, а в качестве формы гипер­компенсации — «браваду», имидж «крутой девочки». Отсутствие адекват-

Возрастные аспекты психотерапии • 565

ного положительного подкрепления в семье компенсирует за ее пределами в сомнительных компаниях, ранних половых связях.

Сложился ряд иррациональных установок по типу «генерализации»: нельзя прощать обидчику, мужчинам нельзя доверять.

Нарушения развития и личностные расстройства: развитие девочки идет искаженным образом. Анна представляется личностью незрелой, дисгармо­ничность затрагивает многие сферы ее жизни. Представляет собой группу риска по формированию личностного расстройства мозаичной структуры.

После анализа полученной информации психотерапия спланирована сле­дующим образом. В рамках семейной психотерапии — встреча с каждым членом семьи для обсуждения проблем идентифицированного пациента, ин­дивидуальная психотерапия. Затем — включение подростка в краткосроч­ную групповую психотерапию в качестве этапа интегративной психотерапии.

Вариант проведения функционального поведенческого анализа исполь­зован для системного анализа проблем. Мультимодальный профиль (А. Ла-зарус) — специфически организованный вариант системного анализа, про­водимый по семи направлениям — BASIC-ID (по первым английским бук­вам: behavior, affect, sensation, imagination, cognition, interpersonal relation, drugs — поведение, аффект, ощущения, представления, когниции, интерпер­сональные отношения, лекарства и биологические факторы). Использование мультимодального профиля позволяет лучше войти в проблему пациента, оно соотносится с многоосевой диагностикой психических расстройств, дает воз­можность одновременно наметить варианты психотерапевтической работы.

Основные проблемы пациентки и возможные варианты психотерапевти­ческих вмешательств представлены в табл. 10.

В ходе второй встречи с семьей с помощью приема нарративного подхода в семейной психотерапии — «экстернализация» — удалось отделить поня­тие «плохое поведение» от личности девушки.

На индивидуальных встречах активно работала над всеми проблемами, выполняла домашние задания. Каждый раз затрагивались и экзистенциаль­ные темы, которые редко поднимались в семье: ответственность, выбор, свобо­да, смысл жизни. В течение двух месяцев психотерапии девушка медленно продвигалась к эмоциональному благополучию. Следующим этапом было прохождение групповой психотерапии.

Наблюдение в процессе краткосрочной групповой психотерапии. Аня в первые часы была насторожена, опасалась насмешек ребят. На второе заня­тие пришла без настроения. Во время «обзора событий за день» сказала, что не выспалась. После сильного напряжения, испытанного в группе, ночевала у друзей, сообщив об этом родителям. Извинилась перед ними за свой «срыв». Над своей проблемой работала в четвертый день. В психодраме были воспроизведены сложные семейные отношения. Опять упомянула о наследо-

566 • Глава 3. Специальная психотерапия

⇐ Предыдущая78910111213141516Следующая ⇒

Поделиться: