ПСИХОТЕРАПИЯ И ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Все более широкое признание в медицине и здравоохранении биопсихо-социальной модели болезни заостряет вопрос о соотношении биологических (прежде всего фармакологических), психологических и социальных воздей­ствий в системе лечения различных заболеваний. Это прежде всего относится к неврозам, другим пограничным расстройствам и психосоматической пато­логии, в возникновении которых существенную роль играют психогенные факторы и, следовательно, в лечении — психотерапия.

Однако наряду с методами психотерапии при указанных расстройствах широко применяются и фармакологические, в особенности психотропные сред­ства. Это объясняется, с одной стороны, несомненными успехами фармаколо­гии, а с другой — невозможностью в настоящее время удовлетворить потреб­ность в квалифицированной психотерапевтической помощи всех, кому она показана и для кого может быть эффективной, прежде всего из-за больших затрат времени. Напротив, лекарственные препараты широко доступны, от­личаются высокой избирательной активностью и быстротой действия.

С тезисом о том, что использование фармакологических препаратов при ряде заболеваний, в особенности при неврозах и других пограничных с ними нервно-психических и психосоматических расстройствах, является капитуля­цией психотерапевта перед больным, в настоящее время согласны далеко не все специалисты. Исследование, проведенное членами Американской психо­аналитической ассоциации, показало, что 60 % врачей для лечения части сво­их пациентов наряду с психоанализом применяют лекарства.

Хотя фармакотерапию и продолжают рассматривать как основной фак­тор медико-биологического вмешательства, подчеркиваются ее прямые и опо­средованные психотерапевтические эффекты. Фармакотерапия содействует психотерапевтическому процессу через реализацию своей специфической био­логической активности. Последняя может быть полезной при установлении

Психотерапия и фармакотерапия • 591

контакта с больным, для укрепления терапевтической связи, демонстрируя пациенту компетентность врача. Путем ослабления симптомов фармакотера­пия может устранить преграды на пути эффективного терапевтического об­щения, увеличивая степень свободы при изучении пациентами скрытых пси­хологических конфликтов. Лекарственная терапия путем разрушения симп­томатических барьеров может способствовать усилению психологических изменений и интеграции нового понимания в повседневную жизнь.

Фармакотерапия воздействует на пациента также посредством плацебо-эффекта. Однако в данном случае речь идет не о традиционном его понима­нии. В качестве плацебо-эффекта можно рассматривать любую фармакоте-рапию или компонент терапии, которые намеренно применяются из-за их неспецифического психологического, психофизиологического эффекта или из-за их предполагаемого эффекта, но без целенаправленного влияния на меха­низмы болезни. Хотя лекарства, несомненно, применяются против специфи­ческих нарушений, они не всегда эффективны, так как диагностические по­казания не вполне ясны или точны. В тех случаях, когда фармакологическое воздействие не приводит к желаемому симптоматическому облегчению, эф­фект плацебо от применяемых лекарств может быть использован для даль­нейшего терапевтического процесса. Например, переговоры с пациентом о значении лекарства могут заложить основание, на котором строится терапев­тическая связь.

Фармакотерапия может усилить реакции переноса аналогично тем, кото­рые имеют место без лекарственной терапии. Требование пациента о назна­чении медикамента может выявить лежащие в глубине зависимые или иные переносные взаимоотношения точно так же, как переговоры о лекарствах могут способствовать выявлению характерных особенностей, имеющих место при других межличностных отношениях. Лекарственные предписания могут по­мочь в понимании ключевых динамических процессов, относящихся к сопро­тивлению, переносу, контрпереносу, и в целом содействовать изменениям в процессе работы.

Ниже рассматриваются особенности соотношения психотерапии и фарма-котерапии при трех группах заболеваний — неврозах, психосоматических расстройствах и психозах с учетом различной представленности в их патоге­незе биологических и психосоциальных воздействий и той роли, которую приобретает в их лечении современная психофармакологическая терапия.

Последовательное рассмотрение неврозов как основной группы психоген­ных заболеваний определяет и ведущий метод их лечения, а именно каузаль­ную психотерапию, в то время как фармакотерапия, в том числе с помощью психотропных средств, оказывает при неврозах преимущественно симптома­тический эффект. Действие этих препаратов развертывается на относительно более низких уровнях механизмов развития невротических состояний, пока

 

592 • Глава 3. Специальная психотерапия

еще далеких от тех, к которым, по сути, и обращена личностно-ориентированная психотерапия.

Хотя психотропные средства воздействуют скорее на эмоциональное со­
стояние и лишь опосредованно через него — на патогенные обстоятельства
и личность, тем не менее существует ряд положительных сторон их действия,
о которых уже говорилось выше. В отличие от сторонников тезиса о капи­
туляции перед больным неврозом в случае активного использования пси-
хотропных средств, их противники, не противопоставляя психотерапии фар-
макотерапию, видят основное назначение последней в том, что она «откры­
вает двери для психотерапии». Даже кратковременное симптоматическое
улучшение состояния в начале лечения способствует психотерапии, в част­
ности повышая веру больного в выздоровление. Психотропные средства,
оказывая нормализующее влияние на эмоциональную сферу больных, со­
здают условия для быстрого включения и более конструктивного участия
индивида в разрешение психотравмирующих ситуаций, вызвавших невро­
тическую декомпенсацию и поддерживающих ее. Таким образом, система
психотерапевтических и фармакотерапевтических воздействий может служить
той основой, которая обеспечит наилучшие условия для устранения невро­
за, соотношение же этих компонентов должно определяться с учетом конк-
ретных обстоятельств. Чем более выражены в сложном патогенезе невроза
биологические механизмы, тем большее значение приобретает фармакотера-
пия. Вместе с тем, при всей важности и перспективности биологических видов
лечения, последние, особенно при неврозах развития, уступают психотера-
пии, решающей стратегические задачи достижения более длительного и
устойчивого терапевтического результата. Это не исключает того положения,
что при достаточном знании патогенеза невротического состояния и целена­
правленном применении психотропных средств для воздействия на те или
иные его звенья действие фармакологических веществ, по крайней мере в
отношении отдельных симптомов и синдромов, может приближаться к па- i
тогенетическому.

Необходимо указать на ряд общих особенностей действия психотропных средств при неврозах. В связи с задачами лечебной практики представляется
важным рассмотрение высокой чувствительности больных неврозами к пси-
хотропным средствам в двух планах — биологическом и психологическом.
С одной стороны, это обстоятельство диктует необходимость установления
оптимальной дозировки психотропных средств, начиная с самых минималь­
ных доз, что особенно существенно при назначении производных фенотиази-
на, с другой стороны, врач должен детально знать психические и соматовеге-
тативные сдвиги, вызываемые применяющимися психотропными средствами,
с тем чтобы заранее предупредить о них больного и избежать его негативных
психологических реакций. Упущение из виду этого обстоятельства нередко

Психотерапия и фармакотерапия • 593

«компрометирует» психотропные препараты, что создает серьезные психоте­рапевтические трудности для их применения, в том числе и в тех случаях, когда назначение их безусловно показано.

Проведение сочетанной психотерапии и фармакотерапии у больных не­врозами требует учета как положительных, так и возможных отрицательных аспектов их взаимодействия. Фармакотерапия может оказывать неспецифи­ческое воздействие, косвенно потенцирующее психосоциотерапевтические ме­роприятия. Психотропные препараты, уменьшая аффективные и сенсорные расстройства, способствуют успокоению больного, повышению его веры в пра­вильность диагноза и терапии, установлению оптимального контакта с вра­чом. Кроме того, ослабление интенсивности симптоматики позволяет врачу в процессе психотерапии сосредоточить внимание пациента на обсуждении его невротических проблем, а не симптомов болезни. Реакция больного на фар-макотерапию часто становится тонким индикатором эмоциональных взаимо­отношений его с психотерапевтом. Пациент может подавлять в себе неудов­летворенность врачом, но она проявится в характере не свойственного дан­ному препарату побочного действия или даже в восприятии пациентом седативного средства как стимулирующего и наоборот.

В клинике неврозов необходимо учитывать исходную установку боль­ного на фармакотерапию. Некоторые считают лекарственные средства, осо­бенно новейшие, обязательным условием своего выздоровления. Отрицатель­ное отношение других обусловлено рядом причин: отсутствием результата от применявшихся ранее препаратов, боязнью побочных действий, даже ми­нимальных изменений самочувствия, вызванных лекарствами. Нередко ис­точником негативного отношения больных неврозами к лекарственным пре­паратам является неправильная информация, полученная от других паци­ентов, среднего медицинского персонала или при чтении аннотаций, на основании чего делается вывод, что психотропные средства применяются только при психозах — шизофрении, маниакально-депрессивном психозе и других психических заболеваниях. Адекватная психотерапевтическая кор­рекция, нередко с компонентами прямой или косвенной суггестии, являет­ся непременным условием последующего эффективного использования пси-хотропных средств в общем комплексе лечения больных неврозами. Характер установки больных относительно психотерапии и фармакотерапии зависит также от типа внутренней картины болезни (Ташлыков). При соматоцент-рированном типе (представления больного сосредоточены на предполагае­мых им соматических или церебральных причинах его болезни) пациент выше оценивает фармакотерапию, чем психотерапию. У пациентов с пси-хоцентрированным типом внутренней картины болезни (происхождение невроза связывается больным с психической травматизацией) психотерапия рассматривается ими как ведущий метод лечения. Установка на фармако-

 

 

594 • Глава 3. Специальная психотерапия

терапию, как правило, сочетается со склонностью больных избегать ответ­ственности и самостоятельности в разрешении своих трудностей, она может быть обусловлена такими личностными позициями больных неврозами, как автономность и нежелание выносить на обсуждение свои внутренние про­блемы, а также их стремление к проведению эффективной краткосрочной терапии. Задача психотерапевта — не следуя предпочтениям больных в отношении того или иного метода лечения, вместе с тем учитывать особен­ности этих установок в своей терапевтической тактике. Седативный и мио-релаксирующий эффекты психотропных препаратов могут быть использо­ваны при гипнотерапии и аутогенной тренировке.

При проведении комплексной терапии неврозов, особенно их затяжных форм, врач нередко оказывается в затруднительном положении. В его по­ведении в противоречие могут вступить роли «психотерапевта» и «фарма-котерапевта». Необходимость снятия остроты эмоционального реагирования пациентов в условиях проведения групповой психотерапии при раскрытии эмоциональной проблематики членов группы приводит к установке врача на отказ от активного применения психотропных средств. В то же время выраженность тревоги, фобических переживаний вегетативных кризов дик­тует необходимость использования современных психотропных средств и вегетативных гармонизаторов с учетом их высокой избирательной эффек­тивности. В этих условиях выбор транквилизаторов с ограниченным седа-тивным действием становится актуальным и позволяет избежать указанных затруднений.

Широкий диапазон современных психотропных средств и методов пси­хотерапии дает возможность оптимально сочетать их в зависимости от кли­нической формы невроза, целей терапии и организационных форм лечебной помощи. Так, в психотерапевтическом кабинете общесоматической поликли­ники и психоневрологического диспансера определяющее значение имеют кратковременность и интенсивность психотерапии и практически всегда — сочетание психотерапии с биологической терапией, прежде всего с психотроп-ными средствами. В стационарной комплексной терапии тяжелых, затяжных форм неврозов с частой декомпенсацией больных (при наличии не только субъективно, но и объективно трудной жизненной ситуации) современные психотропные средства часто приобретают важное значение.

Хотя вопрос о совместимости психотерапии и современных психотропных средств все еще дискутируется, в целом отмечается тенденция к более актив­ному дифференцированному применению их в клинике неврозов. Устране­ние с помощью фармакологических средств ведущих симптомов невроза, даже при сложных личностно обусловленных расстройствах, может, с одной сторо­ны, привести к таким изменениям отношений с окружающей средой, которые повлекут за собой конструктивные сдвиги в первоначальной конфликтной

Психотерапия и фармакотералия • 595

ситуации, а с другой — обусловить изменение самовосприятия, самооценки больного, что в конечном счете будет способствовать восстановлению нару­шенной психодинамики при неврозах.

Применяя транквилизаторы при неврозах, необходимо помнить о побоч­ных явлениях и осложнениях (Александровский). К их числу относятся, во-первых, миорелаксация, атаксия и связанные с ними жалобы на вялость, сла­бость, сонливость, неточность моторных реакций и др., затрудняющие вы­работку необходимой ответственности и активное участие в системе психо- и социотерапевтических мероприятий, во-вторых, вероятность психологическо­го привыкания к «защитному» анксиолитическому действию, опасение его ли­шиться и страх перед «жизнью без таблеток»; в-третьих, появление в редких случаях физической зависимости от транквилизаторов; в-четвертых, «пара­доксальный» психотропный эффект — усиление тревоги, страха и психоана-лептического действия.

Соотношение психо- и фармакотерапии при так называемых психосо­матических заболеваниях (гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхи­альной астме и др.) определяется ролью биологических и психосоциальных факторов в их этиопатогенезе. Представляет интерес соотношение психоте­рапевтических и лекарственных воздействий при трех вариантах участия психического фактора в развитии данных заболеваний: «ситуационном» (пер­вично-психогенном), «личностном» и «психопатологическом», описанных Гу-бачевым.

При «ситуационном» варианте в центре психотерапии — особенности механизмов психологической защиты, выработка оптимальных форм реа­гирования в конфликтных ситуациях, характеризующихся абсолютной или относительной неразрешимостью. В связи со сложностью овладения опти­мальной стратегией реагирования, требующей длительного психотерапевти­ческого воздействия, целесообразно на первых этапах лечения смягчить патогенное действие эмоционального стресса с помощью психофармаколо­гических средств, увеличивающих адаптационные ресурсы нервной систе­мы. Однако недостаточность фармакологической коррекции эмоциональных расстройств, нежелательность и даже вред длительной редукции эмоциональ­ной сферы требуют проведения дополнительных мероприятий, обеспечива­ющих защиту вегетативных систем вегетотропными средствами, блокирую­щими передачу избыточной импульсации на рецепторные аппараты внут­ренних органов. При втором, «личностном», варианте длительный гипертрофированный или извращенный тип психологического реагирования дисгармоничной личности является причиной развития хронического эмоци­онального стресса, роль которого в патогенезе психосоматических расстройств является общепризнанной. Наряду с личностно-ориентированной (реконст-

596 • Глава 3. Специальная психотерапия

руктивной) психотерапией, а также психотерапией когнитивно-поведенчес­кого плана таким больным показана психотропная и вегетолитическая ме­дикаментозная терапия, смягчающая психоэмоциональное перенапряжение. При «психопатологическом» варианте важным элементом терапии является дифференцированная с учетом регистра психических расстройств психофар-макотерапия; цели, задачи и приемы психотерапевтических воздействий в этом случае определяются с учетом таковых при психических заболевани­ях.

Следует трезво оценивать возможности различных средств лечения на разных этапах становления психосоматической патологии В функциональ­ной, начальной стадии заболевания психотерапия и психофармакотерапия выполняют функцию основных, а нередко — и единственных методов ле­чения. Формирование органического соматического дефекта создает усло­вия для аутокинеза патологического процесса и ограничивает эффектив­ность психотропной терапии, сводя ее к сдерживанию дальнейшего раз­вития болезни. Психотерапевтические воздействия в этом случае играют симптоматическую роль. Это значит, что они в большей степени направ­лены непосредственно на функциональные «наслоения», на динамические симптомы и в меньшей степени — на патогенетические механизмы разви­тия болезни.

Проблема соотношения фармакотерапии, выступающей в качестве ведущего метода лечения при эндогенных психозах, и психотерапии приобретает
все большее значение по мере развития реабилитационного направления в
психиатрии (Кабанов). |

Благодаря фармакологическому ослаблению психотических симптомов,
дезактуализации бредовых и других психопатологических образований уда­
ется быстрее установить психотерапевтическую связь с пациентом. Укрепле­
ние подобной связи, перерастание ее в психотерапевтический контакт с боль­
ным способствует созданию у пациента правильного отношения к лекарствен-
ным средствам. Известно, что настороженное, а подчас и негативное
восприятие больными используемой терапии, возникшее на фоне каких-либо
побочных эффектов фармакологических воздействий, в дальнейшем может
зафиксироваться и явиться причиной негативной установки на фармакоте-
рапию вообще, что затрудняет проведение лечения в целом и поддерживаю­
щей терапии в особенности.

В настоящее время многими специалистами разделяется положение о том, что методами психотерапии можно стабилизировать антипсихотическое дей-
ствие психофармакологических средств, упрочить их противорецидивный
эффект, а также в случае уменьшения эмоционально-аффективного напря-
жения психотических пациентов методами психотерапии снизить дозировки
психотропных препаратов.

Психотерапия и фармакотерапия • 597

рольный вопрос

 

1.

Сочетание психотерапии и фармакотерапии целесообразно; исключение состав­ляет одно утверждение:

в фармакотерапия «открывает двери для психотерапии» при значительной выраженности эмоционально-аффективных расстройств;

в существуют трудности удовлетворения всех нуждающихся в адекват­ной и полноценной психотерапии;

© назначение фармакотерапии (например, при неврозах) можно рассмат­ривать «как капитуляцию психотерапевта перед пациентом», учитывая психогенный характер заболевания;

О несомненны успехи современной психофармакологии при устранении психопатологических расстройств.

⇐ Предыдущая9101112131415161718Следующая ⇒

Поделиться: