ТРАНСКУЛЬТУРНЫЙ ПОДХОД В ПСИХОТЕРАПИИ

Замечания по поводу понятия «транскультурная психотерапия». Вве­денное Виттковером понятие «транскультурная психиатрия» является обще­принятым и получило широкое распространение как в публикациях, так и в деятельности профессиональных организаций, например, создание секции транскультурной психиатрии во Всемирной Психиатрической Ассоциации. По Виттковеру транскультурная психиатрия представляет собой раздел со­циальной психиатрии, который занимается культурными аспектами возник­новения, частотности, форм и лечения психических расстройств в различных культурах. Приставка «транс» (лат.: через, после, исходя из, с того времени как) означает культурно-обусловленную точку зрения, хотя прежде всего важ­но понять пациента и его картину заболевания, исходя из собственной куль­туры. В английском языке используется в основном понятие «кросскультурный» (cross-cultural), по-видимому, под этими терминами подразумевается одно и то же. В связи с этим обсуждались также такие понятия, как «этнопсихиатрия», «культурная психиатрия», «культурно-обусловленная» или «культур­но-ориентированная психиатрия» и «антропологическая психиатрия».

Н. Пезешкианом и некоторыми другими применено и распространено понятие «транскультурной психотерапии». Оно еще только внедряется в качестве субспециальности и пока не представляет собой самостоятельный предмет, по крайней мере в немецкоязычных странах. Используемые поня­тия в сущности описывают одно и то же: наблюдение, признание, осозна­ние и применение значения и влияния культурных факторов в широком смысле слова на пациента, психотерапевта и психотерапевтические отноше­ния. Возможно, это лишь переходное понятие, до тех пор пока психотера­певтический аспект культурных факторов не будет учтен и представлен в

* Этот раздел написан немецким психиатром-психотерапевтом X. Пезешкианом и пуб­ликуется с его согласия. — Прим. автора.

Транскультурный подход в психотерапии • 605

каждой форме психотерапии. Транскультурная психотерапия должна рас­сматриваться в этом смысле как всеобъемлющее понятие, а не только как сравнение между различными культурными традициями. Следовало бы уточнить само понятие «культура». Речь о транскультурной или культур­но-ориентированной психотерапии может иметь смысл только тогда, когда оговаривается, что следует понимать под словом «культура». Понятие куль­туры само по себе является культурно-обусловленным. Пфайффер под культурой понимает совокупность передающихся из поколения в поколе­ние опыта, представлений, ценностей, а также общественные порядки и способы поведения. Речь идет о категориях и правилах, при помощи кото­рых люди интерпретируют свой мир и каким образом направляют свою деятельность. Клейнманн отмечает, что культура состоит из локальных миров ежедневного опыта. Культура может быть понята из ежедневных примеров повседневных поступков. Автор применяет всеобъемлющее поня­тие культуры, которое, наряду с культурными аспектами, учитывает так­же этнические, национальные и расовые факторы.

Ниже излагаются (Пезешкиан X., 1998) такие основные понятия, как «па­циент», «психотерапевт» и «особенности психотерапии» в транскультурном сравнении (глазами иностранного специалиста в течение многих лет интег­рированного в теорию и практику российской и западной психотерапии).

Пациент в России. Следующие характеристики типичного российского пациента основаны на опыте клинической работы в амбулаторной и стацио­нарной практике и результатах статистического исследования.

1. Работая с российским пациентом, необходимо учитывать его широко распространенное принятие того, что жизнь трудна, и требуется огромное, с западной точки зрения почти бескрайнее, терпение при многочисленных по­вседневных проблемах. Это распространенное по всему миру убеждение о судьбе (или предопределении — сейчас часто говорят о карме), которой не стоит сопротивляться. Судьба также может измениться и к лучшему. «Все будет хорошо», это широко распространенный подход к жизни, который по­дает надежду, нужно только достаточно терпеливо подождать.

Транскультурное сравнение. Когда американский психиатр Скотт Пек опубликовал в 1978 г. свою книгу «Нехоженая тропа» («The road Less Travelled»), она стала национальным бестселлером, вышедшим общим тира­жом 5 млн экземпляров. Первая фраза книги воспринималась как новая идеология: «Жизнь трудна» («Life is difficult»). И далее следовало: «Ведь если один раз принять это, то ничего не стоит тот факт, что жизнь трудна». Широко распространенная на Западе жизненная установка, что жизнь дол­жна быть без проблем, является важной темой в работе с западными пациен­тами и требуется иногда много сеансов, чтобы пациент оказался готов хотя бы в целом принять проблемы как составную часть жизни. В связи с этим

606 • Глава 3. Специальная психотерапия

Н. Пезешкиан говорит о том, что «не тот здоров, у кого нет проблем, а тот, кто умеет преодолевать возникающие трудности».

2. Пациент быстро подхватывает отводящуюся ему пассивную роль и переносит ответственность за лечение на врача, а тот ее благодарно принима­ет. Собственной инициативы практически не существует. Психотерапевт ве­дет пациента. Темы обсуждений на сеансах должны задаваться психотерапев­том, а сеансы часто проходят в директивном стиле. Пациент почти не пишет домашних заданий и редко «доделывает» их.

Транскультурное сравнение. Особенно американские пациенты часто
начитанны в психологических вопросах (или, по крайней мере, стараются
выглядеть начитанными) и часто берут на себя активную роль пациента.
Психотерапевт нередко должен ясно указывать пациенту на границы, если
последний не старается их придерживаться. Пациент часто приходит на се­
ансы со своими темами, которые он хотел бы обсудить. Психотерапевт ско­
рее является сопровождающим или партнером для пациента. Пациент нередковедет дневник, просит задания, которые хотел бы выполнить дома, пишет за-
данное и приносит на следующий сеанс.

3. Ожидание быстрого (чудесного) исцеления, лучше всего за один сеанс. Пациент хотел бы чувствовать себя лучше после каждого сеанса, и это
является важным критерием оценки компетентности и способностей врача.
Психотерапевт должен конкурировать в этом со всякого рода целителями,
обещающими моментальное излечение. Лечение длительностью в 5 сеансов
кажется уже достаточно долгим. )

Транскультурное сравнение. В Германии пациент нередко должен несколько месяцев или даже целый год ждать очереди на амбулаторный прием
у психотерапевта (список ожидания). Часто пациенты сами считают, что им
необходимо многолетнее лечение, чувствуют себя обиженными и непонятыми,
когда психотерапевт предлагает им краткосрочную психотерапию («Вы счи-
таете мою проблему столь незначительной, раз собираетесь так быстро разре-
шить ее? »).

4. Предшествующее знание о сущности психотерапии, ее эффективности
и лежащих в основе техниках очень ограничены. «Психотерапевтической
культуры» в России мало, есть небольшое количество книг о самопомощи.
Проблемы обсуждаются с подругами, друзьями и родственниками по телефонуили на работе («Почему я должен пойти к чужому человеку, который вовсе
меня не знает, рассказывать ему о моих проблемах, да еще и платить за это
деньги? »).

Транскультурное сравнение. Многие пациенты на Западе хорошо осведомлены и приходят к врачу с определенными ожиданиями. Например, американские пациенты достаточно часто приходят на прием с прямой просьбой
прописать им конкретное лекарство, они прочитали о его эффективности в

Транскультурный подход в психотерапии • 607

различных книгах и даже пытаются давить на психотерапевта («Что, Вы не знаете об этом лекарстве? »). В Западной Европе посещение психиатра стало почти социальной стигмой, но социальное признание врачей в последние годы отчетливо изменилось.

5. Взгляды на возникновение, причины и лечение психических заболева­ний. В каждой культуре существуют социально принимаемые заболевания. Депрессия в России скорее считается настроением, нежели заболеванием, и человеку чаще советуют взять себя в руки. Генетическим причинам придает­ся очень большое значение. В то же время психотерапевт вынужден проти­востоять убеждению многих пациентов в том, что заболевания и нарушения могут иметь магические или предопределенные причины. Господствует орга­нически-биологическая ориентация в отношении развития нарушений («У него с рождения был непростой характер», «Роды были тяжелыми»).

Транскультурное сравнение. В США совершенно естественно говорить о посещении психиатра, о работе над собой под его руководством. Пациента поддерживают в намерении посещать психотерапевта и в случае необходи­мости принимать лекарства. Можно наблюдать, как часто возникают разно­гласия в результате того, что, например, «повышенная температура» для рос­сийских коллег является поводом не идти на работу, что приводит к полно­му непониманию западных сотрудников, а с другой стороны «депрессия» для иностранца является поводом пойти к врачу, тогда как российские сослуживцы убеждены, что сейчас плохо всем и в депрессивном настроении нет ничего необычного (Кому сейчас хорошо? ).

\ 6. Открытость, интерес и готовность к новым подходам. Почти всегда можно наблюдать готовность экспериментировать в том, что касается новых подходов и возможностей психотерапии, даже если последние не получили научного подтверждения. Если что-либо доступно объяснить, пациент будет готов это принять («Кто лечит, тот и прав»).

Транскультурное сравнение. Пациенты хотят подробнейших сведений о «вмешательстве», аннотация о лекарствах всегда прочитывается самым тща­тельным образом, непременно выясняется вопрос о научной проверке при­меняемого метода; вследствие неминуемого судебного разбирательства при врачебной ошибке врач находится почти в перманентном напряжении.

7. Вера в сверхъестественное, в предопределение и духовные силы (ма­гически-мистическое мышление). Убеждение в возможности быть заколдо­ванным или заговоренным достаточно широко распространено. Собственные болезни приводятся в прямую взаимосвязь с этими силами. Психотерапевт, который не верит в гороскопы, влияние родовой травмы, электромагнитно­го излучения, влияние звезд и приливов, реинкарнацию или сверхъестествен­ные силы, в глазах пациента может утратить свою компетентность. Пара­психология социально признана, хотя официально лишь немногие психо-

 

608 • Глава 3. Специальная психотерапия

терапевты причисляют себя к ней и прочим сверхъестественным силам и практикам.

Транскультурное сравнение. Полное отвержение такого рода мнений в западных кругах специалистов. Даже если втайне человек считает возмож­ными магические причины заболеваний, он никогда не выскажет эти мысли в профессиональном кругу. Только эмпирически доказанные знания академи­ческой медицины могут учитываться в работе и являются социально призна­ваемыми. В последние годы в Германии, например, различные «психологи­ческие» институты стали предлагать за большие деньги подготовку по астро­логической психологии, ароматерапии, психологии почерка, Таи Ши, Тантре, Дзен, графологии, танцу дервишей, йоге, медитации, психологии имени и т. д., что доказывает растущий интерес к альтернативным направлениям.

8. Роль семьи. Так как каждый живет в семье или в течение всей жизни «опекается» ею, личные проблемы тесно связаны с проблемами коллектива (здесь: семьи). Создание семьи (свадьба, дети) является целью почти всей молодежи и практически не оспаривается. Это социально ожидаемый шаг в планировании жизни, несмотря на увеличивающиеся проблемы, вроде разво­дов, насилия и неудовлетворенности.

Транскультурное сравнение. Институт семьи поставлен под вопрос, со­зданы новые так называемые альтернативные жизненные сообщества (напри­мер, контрацепция партнеров на период жизни, гомосексуальные браки, бан­ки спермы и пр.). В Германии 34 % всех домашних хозяйств ведутся одним человеком, в крупных городах их число составляет более половины. В то время как в 1900 г. примерно 44 % всех немецких домов включали 5 или более че­ловек, в 1992 г. их было лишь 5 %.

9. Существование транскультурного сознания. В многонациональной России каждый пациент имеет друзей, знакомых, коллег и родственников из других культур, с которыми ежедневно общается. Это приводит к относитель­ной открытости по отношению к другим концепциям и делает относительны­ми собственные.

Транскультурное сравнение. Многие пациенты стоят на монокультур­ной точке зрения, мало общаются с иностранцами и не имеют почти никаких возможностей подвергнуть сомнению свои убеждения. Это изменяется вслед­ствие притока иностранцев и превращения общества в многонациональное.

10. Реализация и признание духовных потребностей. Даже так называе­мые атеисты верят в существование души, говорят о духовном вакууме и ду­ховных потребностях. Духовные элементы являются составной частью пси­хотерапии.

Транскультурное сравнение. Согласно исследованию Американской Психиатрической Ассоциации, психиатры реже верят в Бога, чем в среднем население США. Со времени религиозной критики Фрейда религия и духов-

Транскультурный подход в психотерапии • 609

ность отмежевались от психотерапии, и психоанализ стал зачастую социаль­но более приемлемой заместительной религией. При психотерапевтическом образовании учат, что собственные религиозные убеждения не должны пере­носиться на пациентов и не являются составной частью подготовки. В послед­ние годы благодаря New-Age-движению и альтернативным психотерапевтичес­ким направлениям духовные элементы стали занимать больше места в (запад­ной) психотерапии.

11. Вопросы гарантии успеха психотерапии возникают уже на первом сеансе (часто с этим связана оплата). За неудачу психотерапии считается ответственным преимущественно психотерапевт.

Транскультурное сравнение. Н. Пезешкиан пишет, что «во многих вос­точных культурах врачу платят до тех пор, пока пациент здоров». Каждый психотерапевт поостережется предоставлять гарантии, хотя бы из страха даль­нейшей юридической ответственности, а пациент поощряется в принятии на себя активной роли в процессе лечения. В «сомнительных случаях» в прова­ле психотерапии виновен пациент вследствие своего сильного сопротивления.

12. Доверие к врачу и его способностям («Вы врач, скажите мне, что я должен делать»). Но это доверие еще относительное, поскольку было поко­леблено богатым негативным опытом. Психотерапевту с авторитетом — не обязательно профессиональным, а просто благодаря его харизме — чаще ве­рят, по крайней мере сначала, бессознательно, если возникают положительные отношения и имеется одинаковый взгляд на причины болезни.

Транскультурное сравнение. Благодаря влиянию средств массовой ин­формации (объявление в одном немецком журнале: «Если вы не довольны своим врачом, найдите другого»), дискуссий о доходах («врачи зарабатыва­ют много денег»), возрастающему влиянию денег и бизнеса в медицине, рос­ту судебных процессов (профессиональные ошибки), влиянию больничных касс и контролю гражданских организаций отношения врач — пациент боль­ше не являются простыми и представляют собой нечто большее, чем психоте­рапевтические отношения. Они строятся на основе совместного (лечебного) контракта (иногда действительно подписываемого), в котором обе стороны выступают в качестве равноправных партнеров и несут определенную ответ­ственность.

13. Советский опыт. Согласно Лауринайтису, типичного советского па­циента и психотерапевтические отношения можно описать следующими се­мью критериями: а) базальная тревога и страх взять на себя всю полноту ответственности и принять решение; б) отсутствие интереса к окончательно­му результату собственной деятельности при одновременных опасениях взять на себя ответственность за независимый шаг; в) глубокое расщепление меж­ду открыто выражаемыми ценностями общества и индивидуума («говорить одно, думать другое, делать третье»); г) глубокое недоверие к средствам

610 • Глава 3. Специальная психотерапия

массовой информации и возможной манипуляции посредством психологичес­ких механизмов; д) привычная высокая степень контроля во всех жизнен­ных сферах, осуществляемая государственными органами и их представите­лями, которыми могут быть даже друзья и родственники; е) как результат этой системы все члены общества находились под высоким давлением витального страха, одним из путей борьбы с которым был алкоголизм; ж) случаи злоупотребления психиатрией государственными органами и отсюда недове­рие к любой психиатрии.

Транскультурное сравнение. Согласно американскому психологу Сатир существуют следующие предпосылки, чтобы избежать изменения личности при психотерапии:

1. Видеть и слышать, что здесь происходит, вместо того, что должно быть или будет.

2. Говорить, что чувствуешь и думаешь, вместо того, что должен.

3. Чувствовать, что чувствуешь, вместо того, что должен.

4. Спрашивать и просить, что хочешь, вместо ожидания разрешения.

5. Рисковать, пробуя новые возможности, вместо того, чтобы выбирать «про­веренные» пути и никогда «не ушибаться».

Психотерапевт в России. Рассматривая «типичного» российского психо­терапевта, можно выделить его следующие характерные черты.

1. Личность и поведение. Примечательна альтруистическая базовая уста­новка российских психотерапевтов. Она проявляется в неподдельной заин­тересованности помочь страдающему пациенту («каждому приходится стра­дать, и когда-нибудь нам потребуется помощь других»); в выполнении про­фессиональной поддержки без соответствующего материального стимула (низкая зарплата, которая может задерживаться и зачастую не может слу­жить основным средством к существованию); в бесплатной помощи нуждаю­щимся, но не обеспеченным материально пациентам. Это основывается как у пациентов, так и у врачей на широко распространенном взгляде, что неэтично и не морально брать деньги с того, кто попал в беду. Существует моральная ответственность в том, ) чтобы помочь этому человеку. Далее следует назвать простоту в понимании человеческих проблем, а также гуманную позицию в отношении психических аномалий, что может быть обусловлено исторически (Каркос).

Транскультурное сравнение. В то время как раньше часто говорили о призвании, теперь психотерапия все больше рассматривается как «нормаль­ная» профессия, в которой нет места альтруизму. Напротив, говорят о «син­дроме помогающих людей», о том, что «помощь утомляет», о «синдроме про­фессионального сгорания», а в процессе обучения и повышения квалифика­ции специалистов все больше внимания уделяется необходимости навыков устанавливать собственные границы. Одним из аспектов установки границ

Транскультурный подход в психотерапии • 615

тывать деньги, а также заниматься «чистой» психотерапией. Типичный па­циент почти не имеет финансовых возможностей для такого лечения, так что в последнее время очень благоприятной клиентурой являются в основном так называемые новые русские и в особенности их жены. Брать деньги за услу­ги, особенно для человека, обязанного помогать, считается неэтичным (но­вые русские являются исключением). Все работающие сегодня психотерапевты пережили советское время и помнят общественно-идеологическую установку по отношению к деньгам. Еще одну проблему представляет собой необяза­тельность пациентов и их частые финансовые проблемы. Особенно сложно, когда пациент мотивирован на психотерапию, однако не имеет на это денег. Отказать такому пациенту практически невозможно как с общественной по­зиции, так и эмоционально, об этом трудно договориться с собственной сове­стью. В повседневности же получается так, что существует слишком мало платежеспособных пациентов, которые бы позволили обслуживать других неимущих пациентов. Часто оплата обусловливается успехом психотерапии («Заплатите в соответствии с оценкой моей работы и Вашего выздоровления»), явкой пациента или его общими представлениями («Заплатите столько, сколь­ко считаете нужным» или «Сколько не жалко»).

Психотерапевтический процесс предполагает преимущественно индивиду­альную психотерапию. Часто на первый сеанс пациента приводят родствен­ники (довольно часто матери), это они сказали ему о необходимости лечить­ся, однако впоследствии они редко появляются на сеансах, особенно если пси­хотерапевт (прямо или косвенно) замечает, что они — родственники — также причастны к заболеванию.

Частым феноменом является вопрос вины. Нередко уже в первой бесе­
де звучит следующее «Мы расскажем Вам ситуацию, а Вы скажите, кто
виноват». Происхождение вопроса вины, безусловно, имеет исторические
корни в недавнем прошлом («поиск " врагов народа" и виноватых»). Пси­
хотерапевт наделяется ролью судьи, он должен обладать достаточным опы­
том, чтобы не принять эту роль, а сконцентрироваться на содержательном
аспекте отношений.

Отношения между психотерапевтом и пациентом) (продолжаются после сеанса и после завершения лечения, как это принято и требуется в коллекти­вистских обществах. Прерывание отношений в смысле «психотерапевтичес­кой абстиненции» психоанализа истолковывается пациентом как обесценива­ние и не вызывает понимания. Пациенты в дальнейшем часто становятся хо­рошими друзьями психотерапевта и готовы оказать помощь, обычно связанную с их профессиональной деятельностью (ремонт автомобилей, приобретение водительских прав и т. д.). Карвасарский указывает на то, что ни в какой другой области медицины этические аспекты не имеют такого значения, как в психотерапии.

616 • Глава 3. Специальная психотерапия

Транскультурное сравнение. Во время лечения внимание уделяется не только психотерапевтическим отношениям, но уже с самого начала работы — общению психотерапевта и пациента, которое начинается с установления кон­такта. Уже сам способ установления этого контакта должен указывать пси­хотерапевту на характер нарушения, особенности ожидаемых в последую­щем взаимодействий и на прогноз возможного лечения. Было установлено, что качество психотерапевтического альянса в начале психотерапии суще­ственно коррелирует с результатом лечения. При первой беседе, психоте­рапевтическом сборе анамнеза, речь идет, наряду с постановкой диагноза, прежде всего об оценке показаний или противопоказаний возможной пси­хотерапии. Для «процесса определения показаний» значимыми являются четыре аспекта: пациент, расстройство, форма психотерапии и психотера­певт. Психотерапевт заинтересован в том, чтобы последовательно проверить мотивацию пациента, и не только с точки зрения выраженности его стра­дания, но и исходя из представлений пациента о ценности и необходимос­ти психотерапии.

С транскультурной точки зрения здесь особенно интересен вопрос так называемого соответствия. Не только пациент, но и психотерапевт должен быть мотивирован на начало лечения. Он должен проанализировать свои чувства к пациенту (эмпатию, антипатию) и вполне вправе отказать пациенту. «Только мазохисты лечат всех одинаково охотно», — говорят в психотерапевтических кругах на Западе.

Существует список показаний к глубинно-ориентированной психотерапии. Только если эти критерии выполняются, может быть начата собственно пси­хотерапия. Аналогично существуют и противопоказания. Большое значение придается процессу окончания психотерапии, поскольку он актуализирует предыдущий опыт расставаний и потерь. Здесь используются некоторые тех­ники, так же как пробное расставание и последующие беседы, которые долж­ны помочь пациенту (и психотерапевту) подготовиться к расставанию и пе­риоду после завершения психотерапии.

Важной целый первой беседы, наряду с диагностической и психотерапев­тической функциями является обсуждение формальных и содержательных рамок психотерапевтического процесса, которым придается существенное зна­чение в успехе лечения. В основном при этом речь идет о выборе психотера­певта, формы психотерапии, частоте и длительности сеансов, оценке длитель­ности психотерапии и условиях оплаты.

В формальных условиях психотерапии различают пространственные и временные факторы. Под пространственными условиями понимают, помимо прочего, расположение пациента и психотерапевта во время работы, вплоть до угла между ними (оба должны сидеть под углом 90 градусов друг к дру­гу). Под временными условиями понимаются частота и длительность сеан-

Транскультурный подход в психотерапии • 617

сов. Как правило, при глубинно-психологическом лечении речь идет об од­ном сеансе в неделю (около 50 мин) и общей длительности психотерапии от двух до пяти лет. В Германии, например, пациенты вынуждены ждать мес­та на лечение до года, будучи включены в специальный список ожидающих психотерапевта. Это, помимо прочего, должно усилить страдания пациента и проверить его мотивацию — и то, и другое можно считать хорошей предпо­сылкой для успешной психотерапии.

При формулировании содержательных условий психотерапии пациент рассматривается как (нуждающийся в помощи) партнер, который должен участвовать в планировании психотерапии. Принято говорить о «максимально возможной открытости» по отношению к пациенту, о «совместно запланиро­ванной работе и сотрудничестве». При этом речь идет об установлении рабо­чего союза, формулировании совместных представлений о цели, концентра­ции на «актуальном невротическом конфликте» и выяснении защитных ме­ханизмов, таких как регрессия, перенос и контрперенос.

С транскультурной точки зрения вопрос оплаты особенно интересен. В США не только принято, но даже поощряется обсуждение оплаты в конце первого сеанса. В целом пациент должен соответствовать финансовым критериям психотерапевта или подыскать себе другого (соответствующего возможнос­тям) врача. Категорически не рекомендуется лечить пациента бесплатно или принимать оплату ниже установленной психотерапевтом границы. Последнее может привести к контрпереносу, например, к потере интереса или скуке. Есть психотерапевты, которые требуют оплаты любого пропущенного сеанса (включая болезнь или отпуск пациента) или допускают 24-часовую отсроч­ку оплаты.

Отношения с пациентом вне психотерапии рассматриваются как неэтич­ное поведение и нарушение закона абстиненции. Фрейд сформулировал пси­хоаналитическое правило абстиненции, сущность которого выражается так: «Лечение должно проводиться в абстиненции». В последние годы в связи с этим широко дискутируется вопрос о сексуальном злоупотреблении психо­терапевтами-мужчинами (каждый сексуальный крвдздая между психотера­певтом и пациентом, в том числе и вне сеанса, рассматривается как злоупот­ребление). Появились многочисленные публикации специалистов и постра­давших. Психотерапевтическая абстиненция распространяется не только на сексуальные отношения, но и на другие этические проблемы, например, ре-стриктивное финансовое регулирование, перенос собственных ценностных представлений и идеологии на пациентов, обязанность психотерапевта кон­тролировать свои нарциссические, эмоциональные потребности по отноше­нию к пациенту (нарциссическое злоупотребление) и сохранение интимно­сти и анонимности пациента. Проводятся специальные семинары, посвящен­ные вопросам этики.

618 • Глава 3. Специальная психотерапия

Психотерапия в многонациональном обществе XXI в. должна быть транс­культурной. Россия уже является многонациональной страной, и эта тенденция охватывает весь мир.

Ниже приведены сравнительные данные исследования некоторых аспек­тов психотерапии, проведенных в России и Германии (X. Пезешкиан).

В среднем длительность одного сеанса колеблется от 45 до 60 мин. Не­мецкие психотерапевты иногда работают менее 30 мин, причиной этого явля­ется то, что проведение краткосрочной психотерапии узаконено в больничных кассах в пределах 25 мин. Частота сеансов составляет 1 раз в неделю и иден­тична в обеих странах. Длительность психотерапии отличается весьма суще­ственно. В 88 % случаев в России психотерапия длится максимум 10 сеан­сов. В Германии в 63 % случаев проводится от 11 до 30 сеансов. Российский психотерапевт, таким образом, располагает только третью времени по сравне­нию с немецким. Значимо отличие в том, что на Западе называют пациента­ми, прерывающими психотерапию. Четверть российских психотерапевтов вынуждена считаться с тем, что пациент после первой беседы с вероятностью в 30-40 % больше не придет. Напротив, немецкий психотерапевт может быть уверен, что пациент не прервет начатое лечение. Это определяет форсирова­ние успеха российскими психотерапевтами, успех должен быть достигнут на первом сеансе или сразу после него, поскольку, возможно, это был последний сеанс. Интерес к техникам и краткосрочной психотерапии, скорее всего, свя­зан с этой причиной. В России вопрос, относящийся к гарантии успеха, го­раздо шире распространен, чём в Германии.

Отношение к пациентам, которые не в состоянии платить за лечение, — это проблема для российских психотерапевтов, в то время как свыше трети всех немецких психотерапевтов никогда не бывали в такой ситуации. Око­ло 90 % всех российских психотерапевтов не отказали бы в помощи паци­ентам, лишенным средств, немецкие коллеги занимают такую же позицию в 60 % случаев (однако гораздо реже имели дело с такими пациентами). Более трети немецких психотерапевтов никогда не оказывали бесплатную помощь. Организационные условия психотерапии чаще обсуждаются немец­кими коллегами, чем российскими, из которых около 30 % вообще никогда не делают этого или делают крайне редко. Российские психотерапевты в большей степени проявляют сочувствие и сострадание к пациентам. Как при­нято в коллективистских обществах, важнейшим являются отношения меж­ду двумя людьми, а не деньги или другие факторы. Эта поддерживаю­щая отношения тенденция в России сказывается на различных аспектах пси­хотерапии, в том числе на обсуждении финансовых вопросов с пациентами.

Российские психотерапевты чаще верят в сверхъестественное в широком смысле, чем их немецкие коллеги, и чаще используют эти элементы в работе.

Транскультурный подход в психотерапии • 619

рольные вопросы

 

Для традиционной российской психотерапии характерно все указанное, кроме:

О психотерапевт работает глубинно-психологически, обычно в индивиду­альной форме;

© психотерапевт «ведет» пациента в основном «суггестивно-директивно»;

© преобладает суппортивный характер психотерапии (поддерживающая психотерапия);

О психотерапевт чаще использует методы краткосрочной («комплексной») психотерапии.

2.

Для традиционной российской психотерапии характерно все указанное, кроме:

О психотерапевт подвергается давлению со стороны руководителей, кото­рые требуют от него успешного лечения многих пациентов, не будучи осведомленным в возможностях и границах психотерапии;

© пациент также требует от психотерапевта быстрого успешного лечения, нередко при этом он наделяется почти сверхъестественными способнос­тями;

© психотерапия воспринимается как длительный лечебный процесс, кото­рый не всегда может быть успешным;

О психотерапевт должен учитывать, что в обществе существует немало
наивных пациентов, которые верят альтернативным целителям, поэтому
должен иметь в своем репертуаре магические предметы или экспресс-
техники.

3.

Для западной психотерапии более характерно все указанное, кроме:

О психотерапевт идентифицируется с одним методом (институтом) и ра­ботает только в этом направлении;

© акцент на индивидуальной психотерапии;

© сертификат психотерапевта можно получить только в каком-либо одном институте после 3-4-летней специальной подготовки в нем;

О лечение разностороннее и целостно в смысле «комплексной» (интегра-тивной) психотерапии.

620 • Глава 3. Специальная психотерапия

Для западной психотерапии характерно все указанное, кроме:

О вопрос оплаты открыто обсуждается психотерапевтом уже в самом на­чале психотерапии;

© характер психотерапии должен соответствовать финансовым критери­ям (подбор метода психотерапии в соответствии с финансовыми воз­можностями пациента);

© психотерапевт в большой степени проявляет сочувствие и сострадание к пациентам, большинство психотерапевтов не отказали бы в помощи па­циентам лишенным средств;

О категорически не рекомендуется лечить пациента бесплатно или прини­мать оплату ниже установленной психотерапевтом границы.

 

ОРГАНИЗАЦИЯ

ПСИХО­ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ

ПОМОЩИ

Особенности и различные формы организации психотерапевтической помощи

Роль врача-психотерапевта в системе оказания медицинской помощи

Обучение в области психотерапии

⇐ Предыдущая10111213141516171819Следующая ⇒

Поделиться: