ОСОБЕННОСТИ И РАЗЛИЧНЫЕ ФОРМЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Психотерапевтическая помощь в России в настоящее время осуществляется системой самостоятельных психотерапевтических учреждений и психотерапев­тических подразделений (других учреждений)) лечебно-профилактической сети. Находясь на одной территории обслуживания (района, города, области, края, республики), они образуют психотерапевтическую службу, методичес­кое руководство которой осуществляется главным психотерапевтом органа управления здравоохранением Администрации субъекта Российской Феде­рации. Психотерапевтическая служба тесно связана с психиатрической службой, вместе с которой, а также с другими специализированными службами — кризисной, сексологической и др., образует региональную систему охраны психического здоровья населения.

Основные подходы к организации психотерапевтической помощи:

— принцип приближения психотерапевтической помощи к населению, создание психотерапевтических кабинетов в лечебно-профилактических уч­реждениях различного профиля, специализированных центрах, многопро­фильных больницах;

— принцип ступенчатости, создание системы подразделений и учреждений, осуществляющих психотерапевтическую помощь на различных уровнях;

— принцип преемственности, взаимной дополняемости учреждений и под­разделений, оказывающих психотерапевтическую помощь на различных уров­нях.

В структуре психотерапевтической помощи основными являются психо­терапевтический кабинет, психотерапевтическое отделение, психотерапевтичес­кий центр; к вспомогательным психотерапевтическим учреждениям относят-

624 • Глава 4. Организация психотерапевтической помощи

ся кабинеты психологической разгрузки, кабинеты социально-психологичес­кой помощи, психологические консультации, психотерапевтические клубы и «клубы бывших пациентов», психотерапевтические студии.

Психотерапия в России за последние годы получила значительное разви­
тие как самостоятельная медицинская дисциплина и самостоятельная систе­
ма помощи населению. В становлении психотерапии с собственными науч­
но-организационными и методическими подходами большую роль сыграло
признание ее профессиональным психиатрическим сообществом. Психотера­
пия понимается сегодня в России как медицинская специальность, генетически
связанная с пограничной психиатрией, формирующаяся на границах меди­
цины с общей, дифференциальной, медицинской, социальной и другими
прикладными областями психологии, коррекционной педагогикой и психо­
лингвистикой.

Пройдя длительный период (более 10 лет) активного «импорта» психо­
терапевтических технологий из зарубежных школ, отечественная психотера­
пия, поддерживая различные научно-обоснованные направления и модели
психотерапии, способствующие ее развитию, государственные и негосударствен­
ные формы организации, сосредоточивает свое внимание на научно-приклад­
ных и организационно-методических аспектах дальнейшего формирования
психотерапии как медицинской специальности. При этом учитывается спе­
цифика традиционных школ отечественной психотерапии, смежных с ней
научных дисциплин, а также результаты научных исследований, особенности
российского здравоохранения. Укрепление психотерапии в уже определив-
шихся в настоящее время законодательно-правовых рамках в наибольшей
степени соответствует ее задачам в конкретных социально-экономических и
культурных условиях современной России. Переживаемый страной в насто­
ящее время острый политический и экономический кризис только усиливает
значение психотерапии как области науки и практической деятельности, спо­
собной в возможной для медицинской практики мере оказать влияние на
негативные последствия переживаемых трудностей для личности, семьи и
общества, и нацеливает психотерапевтов на скорейшее внедрение оправдав-
ших себя методических и организационных подходов. Этого требуют беспре-
цедентно широкие в условиях современной России проявления постстрессо-
вых расстройств, нарастание чувства неопределенности, тревоги и страха, что
обусловливает заметное распространение пограничных психических рас­
стройств и суицидального поведения. Фактически для еще молодой и толь­
ко сформировавшейся психотерапевтической службы происходящие социально-
экономические процессы могут стать своеобразным экзаменом на прочность.

Становление отечественной психотерапевтической службы в последние годы определялось развитием ее нормативной базы — Законом Российской Федерации от 02.07.92 г. № 3185-1 «О психиатрической помощи и гаранти-

Особенности и формы организации психотерапевтической помощи • 625

ях прав граждан при ее оказании», другими законодательными актами Рос­сийской Федерации и ее субъектов. Большое значение для развития психо­терапии как медицинской специальности сыграли федеральные и региональ­ные целевые программы «Неотложные меры совершенствования психиатри­ческой помощи (1995-1997 гг.)», которые, в частности, включали меры по улучшению подготовки специалистов, принимающих участие в оказании пси­хотерапевтической помощи, организации психотерапевтических отделений, ре­гиональных психотерапевтических центров. Они получили развитие в феде­ральной программе «Неотложные меры совершенствования психиатрической помощи (2000-2004 гг.)» и в действующих региональных программах, ко­торые формулируют целостные концепции совершенствования психотерапев­тической службы. Важную роль сыграло привлечение Отделом психоневро­логической помощи Минздрава России организаторов, ученых и практиков в области психотерапии для разработки стратегии развития специальности и службы, а также экспертизы проектов директивных и методических доку­ментов. Результатом усилий большой группы специалистов, в том числе Федерального центра по психотерапии и медицинской психологии Минзд­рава России (Санкт-Петербург) и Российской Психотерапевтической Ассо­циации, стала серия приказов Минздрава России, определяющих направле­ния и условия развития отечественной психотерапии.

Приказом от 13.02.95 г. № 27 «О штатных нормативах учреждений, ока­зывающих психиатрическую помощь» определены штаты врачей-психотера­певтов, медицинских (клинических) психологов и специалистов по социаль­ной работе в психиатрических учреждениях. В настоящее время в психиат­рических стационарах предусмотрены штаты врачей-психотерапевтов, меди­цинских (клинических) психологов и социальных работников, из расчета 1 должность каждого из перечисленных специалистов на 50 коек. Включе­ние этих специалистов в работу психиатрических учреждений способствова­ло значительной гуманизации психиатрической помощи, создало предпосылки для внедрения в широкую лечебную сеть бригадного подхода в организации психотерапевтического процесса.

Приказом от 30.10.95 г. № 294 «О психиатрической и психотерапевти­ческой помощи»* сформулированы основные требования, определяющие даль­нейшее развитие психотерапии не только в рамках психиатрических учреж­дений. В нем, в частности, содержатся Положения о враче-психотерапевте, медицинском (клиническом) психологе, специалисте по социальной работе и социальном работнике, о психотерапевтическом кабинете и психотерапев­тическом отделении, нормативы их оснащения и штаты. Согласно приказу, указанные подразделения могут быть развернуты практически в любом спе-

* Здесь и далее положения и требования приказа № 294 могут изменяться и допол­няться последующими нормативными документами Минздрава России.

626 • Глава 4. Организация психотерапевтической помощи

циализированном или многопрофильном лечебно-профилактическом учреж­дении.

В приказе Минздрава России от 26.11.96 г. № 391 приводятся требова­ния к профессиональной непрерывной подготовке медицинских психологов, а также методические рекомендации по взаимодействию основных специали­стов, участвующих в психотерапевтическом процессе: врача-психотерапевта и медицинского (клинического) психолога.

Приказом Минздрава России от 28.07.97 г. № 226 определены требова­ния к подготовке специалистов по социальной работе и социальных работ­ников.

В перечисленных нормативных документах была сформулирована кон­цепция дальнейшего совершенствования психотерапевтической службы, в ос­нову которой положены следующие элементы:

— разработка образовательных стандартов и требований к подготовке специалистов, оказывающих психотерапевтическую помощь, в частности 700-часовой стандарт по специальности «психотерапия» для врачей-психотерапев­тов и 1500-часовой стандарт для медицинских психологов;

— система образовательных учреждений, проводящих подготовку выше­указанных специалистов;

— внедрение в практику принципов и создание организационных усло­вий по взаимодействию специалистов, оказывающих психотерапевтическую помощь;

— совершенствование оснащения психотерапевтических подразделений (кабинетов и отделений), создание психотерапевтических центров;

— гибкое развитие инфраструктуры психотерапевтической службы в со­ответствии с потребностью в психотерапевтической помощи для населения, сочетания государственных и частных, амбулаторных и стационарных, тера­певтических и реабилитационных психотерапевтических подразделений;

— сохранение технологического единства психотерапевтических учреж­дений, входящих в психотерапевтическую службу.

В дальнейшем при реализации данной концепции определились еще не­сколько чрезвычайно важных направлений в развитии психотерапевтической помощи: профессиональная экспертиза при сертификации, лицензировании и аккредитации специалистов, чему было посвящено специальное методичес­кое письмо Минздрава России №97/58 «Вопросы экспертизы при сертифи­кации врачей-психотерапевтов и лицензировании учреждений, оказывающих психотерапевтическую помощь»; определение перечня психотерапевтических методов, используемых в нашей стране (с целью улучшения работы комис­сий по лицензированию и аккредитации медицинской деятельности), для чего Федеральным научно-методическим центром по психотерапии и меди­цинской психологии специально изучены подходы к преподаванию методов

Особенности и формы организации психотерапевтической помощи • 627

психотерапии на кафедрах и курсах психотерапии медицинских вузов, а также обучение методам психотерапии в негосударственных образовательных учреждениях. В результате проведенной работы по созданию нормативно-методических документов, конкретной организационной деятельности реги­ональных психотерапевтических служб, инициативной работы врачей-психо­терапевтов за последнее время отмечена положительная динамика в показа­телях развития психотерапевтической службы.

Предусмотренный норматив открытия психотерапевтических кабинетов из расчета 1 кабинет на 25 тыс. взрослого населения и 1 кабинет на 200 коек в многопрофильных больницах, а также создание психотерапевтических отде­лений из расчета 1 отделение на 200 тыс. взрослого населения пока остается не достигнутым. Однако в последние годы значительно увеличилось число психотерапевтических кабинетов в территориальных поликлиниках, много­профильных больницах, специализированных учреждениях: с 1200 в 1994 г. до 2100 в 2000 г. Это значительно приближает квалифицированную психо­терапевтическую помощь к населению и при надлежащем ее обеспечении кадрами медицинских психологов и социальных работников создает пред­посылки к интеграции психологической и социальной помощи в традицион­ную для России медицинскую модель помощи пациентам. Активная разра­ботка бригадной модели оказания психотерапевтической помощи, основан­ной на современных принципах организации терапевтической среды, тера­певтического сообщества и более современной их формы на основе концеп­ции «терапевтического поля» позволила не только интегрировать в общемедицинскую практику сочетание психотерапевтической и психиатри­ческой помощи в узком понимании, но также приблизить медико-психоло­гическую и социальную работу к населению за счет создания в психоневро­логических диспансерах, поликлиниках и многопрофильных больницах пси­хотерапевтических кабинетов. В состав терапевтических бригад в психиат­рических и психотерапевтических учреждениях наряду с врачом включены также медицинский (клинический) психолог и социальный работник.

Специальное исследование показало постепенное улучшение материаль­но-технической базы психотерапевтической службы. Несмотря на трудное экономическое положение учреждений здравоохранения, материально-техни­ческое оснащение трети психотерапевтических кабинетов приближается к стандарту, предусматривающему включение в состав психотерапевтического кабинета помещений для проведения индивидуальной и групповой психоте­рапии, кабинета клинического (медицинского) психолога и социального ра­ботника. В большинстве случаев психотерапевтические кабинеты располага­ют персональными компьютерами, аудиосистемами, то есть необходимым ос­нащением и условиями для проведения эффективной помощи пациентам. Важным показателем является рост числа психотерапевтических кабинетов в

628 • Глава 4. Организация психотерапевтической помощи

многопрофильных больницах и профильных медицинских центрах, что ука­зывает на оправдавшую себя стратегию приближения реальной помощи по охране психического здоровья к населению.

В здравоохранении активно осваиваются новые формы организации пси­хотерапевтической помощи: значительно увеличилось число психотерапевти­ческих стационарных отделений (специализированных подразделений боль­ничных учреждений, где психотерапия играет ведущую роль в лечении за­болеваний и применяется в сочетании с другими методами). Значительно воз­росло число психотерапевтических стационарных отделений в многопрофиль­ных больницах и в психиатрических стационарах. Многие из этих отделений становятся базой для подготовки врачей-психотерапевтов и других специа­листов, участвующих в оказании психотерапевтической помощи населению. Признаком интеграции психотерапевтической помощи в различные области медицинской практики является значительное расширение спектра стационар­ных подразделений больниц, использующих психотерапию в лечении широ­кого круга невротических и психосоматических расстройств.

Становлению самостоятельной психотерапевтической службы в системе учреждений по охране психического здоровья населения способствовало зна­чительное увеличение числа и организационно-методического потенциала ре­гиональных психотерапевтических центров. Эти специализированные учреж­дения не только оказывают сложные виды психотерапевтической помощи на­селению на территории обслуживания, но и формируют систему оказания психотерапевтической помощи, осуществляют координацию деятельности всех психотерапевтических подразделений на основе современных технологий и медико-экономических стандартов, что способствует дальнейшей интеграции психотерапевтической помощи в развивающиеся системы регионального здра­воохранения.

Значимым элементом развития психотерапевтической службы явился ин­ститут главных психотерапевтов региональных органов управления здраво­охранением. Именно их усилиями в значительной мере определяется каче­ство развития психотерапевтической помощи на территориях субъектов Рос­сийской Федерации.

Одной из отличительных особенностей специалистов в области психоте­рапии является их стремление к созданию профессиональных объединений. Наиболее крупной является Российская Психотерапевтическая Ассоциация (РПА), в составе которой насчитывается 47 региональных отделений и бо­лее 600 специалистов, занимающихся различными видами психотерапии. Работа РПА способствовала координации усилий профессионального пси­хотерапевтического сообщества по подготовке, поддержке и защите интере­сов специалистов, улучшению качества организации психотерапии в регио­нах.

Особенности и формы организации психотерапевтической помощи • 629

В настоящее время в учреждениях, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь в стране, работает около 2200 врачей-психо­терапевтов, 1500 психологов и 350 специалистов по социальной работе, тог­да как специалистов по социальной работе требуется не менее 2500, социальных работников со средним образованием — не менее 9000, медицинских (клини­ческих) психологов — 7000-9000 и врачей-психотерапевтов — не менее 8000.

Этапы психотерапевтической помощи. В качестве первого этапа психо­терапевтической помощи больным неврозами и другими пограничными пси­хическими расстройствами выступает психотерапевтический кабинет основ­ного звена лечебного обслуживания — поликлиники. По данным литерату­ры, у невропатологов поликлиник лечится 49-57%, у терапевтов — 34-47% больных, нуждающихся в психотерапевтической помощи. Психотерапевти­ческая помощь, оказываемая в поликлиниках, имеет свои особенности, к ко­торым относятся быстрое установление контакта между врачом и пациентов; мобилизация всех неспецифических факторов лечебного процесса; краткос­рочность и интенсивность психотерапевтической помощи, преобладание ра­циональной психотерапии и косвенного внушения; сочетание психотерапии с другими видами лечения.

В связи с перераспределением контингентов больных с психическими расстройствами и увеличением круга пограничных расстройств и психичес­ких заболеваний в состоянии ремиссии, увеличением числа подготовленных врачей-психотерапевтов, признанием роли психотерапевтического кабинета в качестве основного элемента в структуре психотерапевтической службы, зна­чительной специализации психотерапевтического процесса, расширения спек­тра психотерапевтических методов, развития бригадных подходов при ока­зании психотерапевтической помощи, следует признать, что проведение пси­хотерапии, неспециалистами (врачами общей практики) имеет уже лишь ис­торическое значение. В основном их роль в обеспечении современного пси­хотерапевтического процесса сводится к ранней диагностике и своевременному направлению пациентов в психотерапевтический кабинет, который и прово­дит все необходимые мероприятия. При этом врач-психотерапевт, имеющий специальную подготовку по психиатрии, на данном этапе осуществляет за­дачи взаимодействия психотерапевтического кабинета с психоневрологичес­кими диспансерами и другими учреждениями, оказывающими психиатричес­кую помощь. В связи с повышением роли психотерапевтического кабинета как самостоятельного подразделения психотерапевтической службы и систе­мы охраны психического здоровья в целом, первый этап психотерапевтичес­кой помощи может и выходить за пределы территориальной поликлиники. Эту же роль может выполнять психотерапевтический кабинет медико-сани­тарной части промышленного предприятия, гастроэнтерологического, карди­ологического, пульмонологического специализированных стационаров, про-

 

 

630 • Глава 4. Организация психотерапевтической помощи

фильного центра профилактики ВИЧ, венерологического диспансера, а также психотерапевтические кабинеты многопрофильных больниц. Важную роль при оказании психотерапевтической помощи выполняет специализированный психотерапевтический кабинет психоневрологического диспансера. При сход­стве с психотерапевтическим кабинетом других лечебно-профилактических учреждений структуры и организации своей деятельности такие кабинеты проводят лечение больных с более тяжелыми психическими расстройствами, а также пациентов с пограничной патологией, сопровождающейся более вы­раженными, чем у пациентов поликлиник, психопатологическими наруше­ниями. При хорошей организации психотерапевтической службы, психоте­рапевтические кабинеты разных учреждений координируют свои действия, оказывая помощь пациентам различной нозологической принадлежности.

Следующее, второе звено психотерапевтической помощи — стационар­ные и полустационарные психотерапевтические отделения и из них — спе­циализированные отделения для лечения неврозов. Такие отделения могут создаваться на базе многопрофильных и психиатрических больниц, психо­неврологических диспансеров. Их особенностями является проведение ин­тенсивной психотерапии пациентов с хроническими, тяжелыми формами не­вротических расстройств, неврозами и непсихотическими психическими рас­стройствами на фоне органических заболеваний головного мозга, больных, для которых повседневное социальное окружение является условием деком­пенсации и тяжелого эмоционального стресса настолько, что это делает чрез­вычайно трудной или почти невозможной их амбулаторную психотерапию. Доминирующим видом психотерапии в таком отделении являются личнос-тно-ориентированные методы, в частности, личностно-ориентированная (ре­конструктивная) психотерапия. Отделение предполагает значительную ин­тенсификацию лечебного процесса в сравнении с тем, что осуществляется ам-булаторно. Пребывание пациента в отделении в течение дня или части дня позволяет организовать распорядок таким образом, что практически все про­водимые мероприятия обладают психотерапевтическими свойствами, при этом нередко стирается грань между социотерапевтическим и собственно психо­терапевтическим воздействием, повышается мотивация пациентов к участию в психотерапии, повышается эффективность как специфических, так и не­специфических мероприятий. В отделениях используются различные виды групповой психотерапии. Важнейшей спецификой деятельности современ­ного психотерапевтического отделения является проведение комбинирован­ного лечения, преимущественно основанного на методах психотерапии, а также организация психотерапевтической среды и психотерапевтического со­общества, создание интегративных-психотерапевтических программ на ос­нове бригадного взаимодействия и модели «терапевтического поля». Пси­хотерапевтические отделения, создаваемые в различных лечебно-профилак-

Особенности и формы организации психотерапевтической помощи • 631

тических учреждениях, различаются по своей спецификации и континген-там обслуживаемых пациентов.

С учетом интеграции в отечественную психотерапию методов долгосроч­ной психотерапии и признания достижений школы динамической психотера­пии, а также в связи с тем, что за сравнительно короткое время пребывания пациента в психотерапевтическом отделении (от 1 до 3 мес) не удается в полной мере выполнить весь комплекс лечебно-реабилитационных задач, психотера­певтическое отделение не может рассматриваться в качестве единственно воз­можной специализированной и завершающей формы организации психотера­певтической помощи.

Активно создаются так называемые психотерапевтические центры — уч­реждения, осуществляющие разнообразные виды психотерапевтической по­мощи, имеющие в своем составе кабинеты, специализирующиеся на проведе­нии сложных видов психотерапии (амбулаторной, групповой, семейной, помощи детям и подросткам), а также дневные стационары и стационарные психотерапевтические отделения. Психотерапевтические центры выступают в качестве третьего звена психотерапевтической помощи. Это учреждения, ко­торые в определенной мере оправдали высказывавшиеся в свое время про­гнозы относительно возможности создания психотерапевтических диспансе­ров со специфическими для психотерапевтической специальности особеннос­тями, представляющие собой учреждения-координаторы психотерапевтичес­кой работы на определенной территории, создающими предпосылки для адекватного применения всего комплекса психотерапевтических методов.

Организация работы психотерапевтических подразделений. Психоте­рапевтический кабинет является основным структурным подразделением психотерапевтической службы и основной формой организации психотерапев­тической помощи. В территориальных поликлиниках психотерапевтические кабинеты начали создаваться с 1986 г. на основании приказа Минздрава России от 19.12.86 г. № 903. Содержание и порядок работы психотерапевтического кабинета определяется приказом Минздрава России от 3?.10.95 г. № 294. Психотерапевтические кабинеты создаются в территориальных поликлиниках из расчета один психотерапевтический кабинет на 25 тыс. населения, в спе­циализированных центрах гастроэнтерологического, кардиологического, пуль-монологического и другого профиля, а также в многопрофильных больни­цах из расчета один психотерапевтический кабинет на 200 коек. В задачи психотерапевтического кабинета в территориальной поликлинике входит: проведение консультативной помощи пациентам, надрав ленным участковы­ми врачами и врачами-специалистами; отбор больных для психотерапии в условиях поликлиники; лечение пациентов с неосложненными формами не­врозов, другими пограничными состояниями, психическими и психосоматичес­кими заболеваниями в ходе осуществления индивидуализированных комп-

632 • Глава 4. Организация психотерапевтической помощи

лексных терапевтических и реабилитационных программ; направление боль­ных для лечения в психоневрологический диспансер или другое специали­зированное учреждение, оказывающее психиатрическую и психотерапевтичес­кую помощь.

В штат психотерапевтического кабинета входят по одной должности вра­ча-психотерапевта, медицинского (клинического) психолога, социального работника.

Прием ведет врач-психотерапевт, который осуществляет общее руковод­ство работой кабинета, привлекая для психологического обследования Паци­ента и проведения психотерапевтических и социотерапевтических мероприя­тий медицинского (клинического) психолога и специалиста по социальной работе (социального работника). Психотерапевтический кабинет обеспечен тех­ническими средствами для проведения необходимых диагностических и те­рапевтических мероприятий. Для получения права на психотерапевтическую деятельность врач-психотерапевт сдает сертификационный экзамен в установ­ленном порядке. Оформление специально оборудованных помещений дол­жно учитывать особенности контингентов больных, обеспечивать благоприятное психологическое воздействие элементов дизайна, создавать непринужденную обстановку, уют и комфорт. Психотерапевтический кабинет располагается в нескольких помещениях, пространственно удаленных от других помещений или от территории лечебно-профилактического учреждения, в структуре ко­торых разворачивается психотерапевтическая служба. Хорошие условия ра­боты кабинета обеспечиваются такой его организацией, при которой имеются приемная комната, кабинет врача-психотерапевта, помещения для индивиду­альной психотерапии и групповых занятий. Созданию общих предпосылок для установления психотерапевтического контакта между врачом и пациен­том помогает оформление приемной комнаты, в ней находится книга отзывов пациентов, завершивших лечение, удостоверения о квалификации психотера­певтов, плакаты с выдержками из популярной психотерапевтической литера­туры и др. В кабинете психотерапевта, в котором начинается общение с па­циентом, заполняется первичная и иная медицинская документация, уточня­ется мотивация обращения пациента за лечением с использованием методов психотерапии. Здесь же может находиться рабочее место среднего медицин­ского работника, оказывающего помощь врачу в оформлении медицинской документации.

Переход в другое помещение для проведения собственно психотерапии подчеркивает смену обычного стиля медицинского врачебного приема на не­формальный стиль психотерапевтического действия. Необходимость разде­ления кабинета на помещения для приема и помещения для проведения пси­хотерапевтической работы становится более очевидным при ориентации пси­хотерапевта на современные гуманистические варианты психотерапии, пред-

Особенности и формы организации психотерапевтической помощи • 633

полагающие партнерские взаимоотношения между пациентом и психотера­певтом. Это особенно важно на начальных этапах лечения, когда решается вопрос о выборе модели психотерапии и стиля поведения врача. Наличие отдельного помещения для групповых занятий отражает тенденцию современ­ной психотерапии, предполагающую сочетание различных методов и форм воздействия на пациентов, а в условиях поликлиники способствует также интенсификации лечебного процесса.

Организация работы кабинета в определенной мере зависит от принятого порядка деятельности лечебно-профилактического учреждения, на базе кото­рого расположен кабинет. Наиболее частой организационной формой движе­ния пациентов являются листы самозаписи или талонная система, в некото­рых случаях запись осуществляется по телефону. Выделяется время для ра­боты с первичными пациентами и для повторных встреч. Из деонтологических соображений, а иногда и в целях обеспечения анонимного обращения в кабинете создается отдельная от общей регистратуры картотека медицинских документов (амбулаторных карт), ведется другая необходимая отчетно-учет­ная документация.

Специализированную помощь оказывают психотерапевтические кабине­ты, созданные на базе профильных лечебно-профилактических учреждений. Например, в кардиологических диспансерах и центрах врачи-психотерапев­ты оказывают помощь больным с сердечно-сосудистой патологией, в гастро-энтерологических центрах — с патологией желудочно-кишечного тракта, в наркологических диспансерах проводят анонимное лечение зависимости от алкоголя, табака и токсических веществ, на базе физкультурных диспансе­ров осуществляют психологическую подготовку спортсменов. Для работы в таких кабинетах требуется дополнительная подготовка врачей-психотерапев­тов в соответствии с профилем обслуживаемого контингента.

Требования, предъявляемые к работе психотерапевтических кабинетов, не входящих в государственные и муниципальные системы здравоохранения, не должны отличаться от требований к работе традиционных психотерапевти­ческих кабинетов.

Психотерапевтические отделения организуются в соответствии с при­казом Минздрава России от 30.10.95 г. № 294. Они создаются в республи­канских, окружных, краевых, областных, административных центрах, а также в городах с населением не менее 250 тыс., в многопрофильных боль­ницах, психотерапевтических центрах, психоневрологических диспансерах и психиатрических больницах. Эти отделения выступают в качестве одного из звеньев общей системы психотерапевтической помощи. По своей организации и целям оказания помощи они предназначаются для лечения больных невро­зами и другими пограничными состояниями, с нервно-психическими и пси­хосоматическими расстройствами, больных с психическими заболеваниями в

634 • Глава 4. Организация психотерапевтической помощи

состоянии ремиссии. Основной контингент психотерапевтических отделений — главным образом пациенты с тяжелыми формами неврозов, для которых их обычное социальное окружение является постоянным психотравмирующим фактором.

В психотерапевтическом отделении многопрофильной больницы основную часть пациентов составляют лица, страдающие соматическими заболевания­ми, в психиатрической больнице — лица с малопрогредиентными формами психической патологии, неврозоподобными расстройствами. Так называемые отделения динамической психиатрии организуются для лечения пациентов с психическими заболеваниями на стадии формирующейся ремиссии.

Психотерапия в условиях психотерапевтического отделения отличается от проводимой амбулаторной практики своими особенностями, среди которых можно выделить следующие. Доминирующее значение имеет личностно-ори-ентированная (реконструктивная) психотерапия, направленная на смягчение и ликвидацию тяжелых форм невротических и других пограничных нервно-психических расстройств. Позитивный терапевтический эффект достигается благодаря максимальному использованию межличностного взаимодействия персонала отделения с больными, а также элементов самоуправления паци­ентов («советов больных» и т. п.), способствующих самоорганизации и вов­лечению максимального числа больных в деятельность, направленную на ак­тивное преодоление болезни, Создание психотерапевтической среды предпо­лагает дополнительную подготовку специалистов и медицинского персонала.

Еще один фактор, способствующий повышению эффективности лечения в психотерапевтическом отделении — это использование дифференцирован­ных режимов. При улучшении состояния больного для практического раз­решения актуальных личностных проблем, выявленных в процессе психоте­рапии, его переводят на более активирующий режим. Своевременное изме­нение режима пребывания пациента в отделении способствует восстановле­нию утраченных в период болезни социальных связей и служит профилак­тике явлений «госпитализма».

Специальное назначение психотерапевтического отделения может быть реализовано при наличии необходимой материально-технической базы. Пси­хотерапевтические отделения рассчитаны на 25-30 коек. Работа отделения обеспечивается опытными врачами-психотерапевтами, медицинскими (клини­ческими) психологами, специалистами по социальной работе, социальными работниками, средним и младшим медицинским персоналом.

В качестве варианта организации психотерапевтической помощи необхо­димо создание полу стационарного отделения в двух формах: дневной и ноч­ной стационары. Их отличает режим частичной госпитализации, предпола­гающий направление в них на лечение пациентов с более легким течением заболевания.

Особенности и формы организации психотерапевтической помощи • 635

Психотерапевтические центры. Первоначально они создавались для реализации современных интегративных тенденций в области психотерапии. Это можно было видеть на примере объединения психотерапевтических ка­бинетов в территориальные психотерапевтические центры, бравших на себя функции координации деятельности всей психотерапевтической службы. Унифицированной модели организации психотерапевтических центров до настоящего времени не существует. Условно их можно подразделить на ре­гиональные и профильные, специализирующиеся на оказании какого-либо вида психотерапевтической помощи (например, для работы с подростками, помощи женщинам, пережившим насилие, и др.), или центры кризисной пси­хологической помощи.

Некоторые из них являются самостоятельными юридическими лицами, другие — подразделениями психиатрических или общесоматических учреж­дений. В центрах появляется возможность оказания более квалифицирован­ной и разнообразной помощи за счет деятельности коллектива психотерапев­тов и медицинских (клинических) психологов, а также специализации пси­хотерапевтических кабинетов и отделений для детей и подростков, людей пожилого возраста, семейно-супружеской психотерапии, групповой психоте­рапии и др. В региональных центрах создаются условия для повышения квалификации работающих в них специалистов. В территориальных пси­хотерапевтических центрах, как правило, имеется психологическая лаборато­рия, организационно-методический отдел, создаются кризисные службы с те­лефонами экстренной помощи, сексопатологические отделения и кабинеты для оказания лечебно-профилактической помощи больным с половыми расстрой­ствами. Кроме того, в их состав могут входить психотерапевтические полу­стационары.

трольные вопросы

 

1.

Нормативы для открытия психотерапевтического кабинета:

О в поликлиниках — из расчета на 30 тыс. взрослого населения, в стаци­онарах на 300 коек;

© в поликлиниках — из расчета на 25 тыс. взрослого населения, в стаци­онарах на 300 коек;

636 • Глава 4. Организация психотерапевтической помощи

⇐ Предыдущая10111213141516171819Следующая ⇒

Поделиться: