Общие принципы проведения психотерапии

Для того чтобы происходили позитивные изменения, врач любой специальности во время своей работы с пациентом должен бережно относиться к переживаниям, связанным с трудностями в психической адаптации, внимательно выслушивать и сопереживать пациенту, стремиться помочь ему найти выход из различных трудных жизненных ситуаций. Поэтому первым, наиболее существенным моментом при проведении психотерапии является установление контакта с пациентом.

Установление контакта с пациентом начинается с процедуры приветствия и знакомства. В это время играют роль обстановка, в которой происходит знакомство, внешний вид врача, интимность устанавливаемого контакта. Как указывалось ранее, первым этапом в восприятии пациентом психотерапевтического процесса является период «первичной дезадаптации». На момент прихода к психотерапевту пациент находится в состоянии растерянности, имеет амбивалентные (двойственные) тенденции в поведении: с одной стороны, он стремится избавиться от существующей проблематики, с другой – стремится сохранить ту психологическую ренту (выгоду), которую дает ему состояние болезни. Кроме перечисленного, пациент не знает правил взаимодействия, которые будут предложены ему в процессе лечения. Исходя из вышесказанного, психотерапевту важно снизить возникающее тревожное ожидание, а от того, насколько успешно это будет сделано, во многом зависит продуктивность дальнейшего контакта.

Обстановка, в которой принимается пациент, должна быть как можно более простой и удобной, наиболее подходящим местом для этого является врачебный кабинет, в котором не должно быть ничего лишнего. Кабинет должен быть хорошо освещен, желательно естественным светом, в нем не должно находиться лишней мебели – два кресла, письменный стол, кушетка – наиболее оптимальный набор. Присутствие посторонних при проведении приема является крайне нежелательным. При первичном приеме психотерапевт должен быть как можно более опрятным, при этом халат является скорее помехой, поскольку создает дополнительную дистанцию во взаимоотношениях.

При входе пациента психотерапевт должен встать, встретиться с пациентом глазами, жестом или вербально (словесно) предложить ему сесть. Важно предоставить пациенту возможность представиться первым, поскольку в зависимости от того, как он это сделает, у психотерапевта появляется возможность представиться самому более конгруэнтно. Уместным будет предложение: «Представьтесь, пожалуйста».

После представления врач должен выдержать паузу, чтобы дать пациенту возможность начать излагать цель своего визита. Пауза может сопровождаться жестом, приглашающим к началу беседы. Если пауза затягивается, то необходимо вербально стимулировать пациента к началу беседы, например, можно задать вопрос: «Что привело Вас ко мне? Что заставило обратиться? »

Во время беседы важно зеркально повторять движения пациента, его жесты, мимику, поддерживать контакт глазами. Однако необходимо отметить, что постоянный пристальный взгляд может быть расценен пациентом как проявление недоброжелательности.

Важно дать пациенту возможность высказаться, не перебивать его. После того как будут изложены жалобы, психотерапевт приступает к сбору анамнеза. Конструктивным при сборе анамнеза является использование техник вербализации.

Техники вербализации бывают трех типов:

· вербализация типа «a» – заключается в повторении высказывания пациента в вопросительной форме;

· вербализация типа «b» – заключается в повторении высказывания пациента в вопросительной форме с добавлением своего чувствования его ситуации;

· вербализация типа «с» – заключается в повторении высказывания пациента в вопросительной форме с добавлением своего чувствования его ситуации и интерпретации его ситуации.

Важно подчеркнуть, что использование техник вербализации не должно строиться на определенной схеме, а должно быть творческим, учитывающим интересы пациента.

После того, как собран анамнез, психотерапевт приступает к построению модели расстройства, обсуждая ее с пациентом и при необходимости корректируя. Во время составления модели зачастую происходит осознание пациентом существующей у него проблематики, что, в свою очередь, приводит к чувству катарсиса (освобождения) и способствует разрешению конфликта.

После сбора анамнеза необходимым условием является заключение психотерапевтического контракта. В нем устанавливаются жестко структурированные границы взаимоотношений врач–пациент. Оговариваются время и место приема, гонорар психотерапевта, степень дистанцированности и открытости, ответственность пациента за выполнение контракта, санкции за его нарушение.

Установление контрактных взаимоотношений способствует активизации уровня «социальных долженствований», тем самым очерчивая границы идентичности.

При дальнейшей психотерапевтической работе терапевт должен постоянно следить за неукоснительным соблюдением контракта, подчеркивая его значимость для социализации пациента.

Параллельно с поддержанием контрактных взаимоотношений, представляется важным создание симбиотического слияния путем регрессии как особой формы переносных отношений. В дальнейшем, необходима отработка переносных реакций пациента, с выходом на спонтанные взаимоотношения, являющиеся отражением процесса идентификации, дополнительно отграничивающей диффузное «Я».

Таким образом, можно выделить три основных положения при проведении психотерапии:

1) создание динамической модели развития пациента, необходимой для выявления точки «невротического перекреста» и условий, приведших к формированию диффузии идентичности, с выяснением стереотипного пользования теми или иными психологическими защитами;

2) взаимодействие на основе отработки реакций переноса-контрпереноса, приводящее пациента к расширению диапазона пользования психологическими защитами;

3) интеграция полученного нового опыта в жизнь пациента.

Современные направления в психотерапии – их достоинства и недостатки.

 

Динамическое направление

Как указывалось в предыдущих разделах, одним из первых глубинных, научно обоснованных направлений в психотерапии явилось динамическое направление. Динамическое направление в психотерапии непосредственным образом связано с психоанализом, основанным Зигмундом Фрейдом. Однако следует отметить, что в настоящее время динамически ориентированная психотерапия, хотя и остается тесно связанной с основными положениями психоаналитической традиции, представляет собой более широко и более сложно организованную систему представлений о личности пациента и способах воздействия на патологический процесс.

Динамическое направление в психотерапии изучает этапы становления личности, обращая основное внимание на критические моменты в личностной истории, способствующие возникновению той или иной патологии, и разрабатывает методы, направленные на получение нового эмоционально значимого опыта, способствующего осознанию и изменению системы сложившихся неконструктивных взаимодействий с окружающей действительностью.

Фрейдом были выделены три основных компонента личности, обозначенные им как It или Id – «оно», отвечающее за область инстинктов, Superego – «сверх Я», отвечающее за социальные взаимодействия и Ego – «Я» – компонент собственно индивидуальности. Им было доказано, что из данных трех компонентов только Id является врожденным, остальные формируются в процессе жизни человека. Как известно, у человека имеется инстинкт самосохранения и два подчиненных ему инстинкта: пищевой и половой, первый из них обеспечивает сохранение индивидуума, второй – способствует сохранению вида.

Во время первого года жизни ребенка происходит выработка основных реакций, способствующих сохранению индивидуума. Во время этого этапа происходит формирование первичной потребности – потребности в безопасности. Ее формирование происходит за счет симбиотического слияния с матерью, которая удовлетворяет своей заботой о ребенке его основные инстинкты. По внешнему признаку (кормление грудью) данное симбиотическое слияние получило название «оральной фиксации». Основной формой реагирования на уровне оральной фиксации является аффект.

В дальнейшем, по мере взросления ребенка, мать начинает приучать его к выполнению социальных функций, прививая ему навыки жизни в обществе, первым из этих навыков является приучение к опрятности. Так же, как и в случае с оральной фиксацией, данный этап по внешнему признаку носит название «анальной фиксации». Важно подчеркнуть, что во время формирования анальной фиксации начинается разрушение симбиотических отношений между матерью и ребенком. Происходит это при непосредственном вмешательстве первичной группы, в которую входят члены семьи ребенка. На уровне анальной фиксации возникает расширение границ самоидентичности, ребенок начинает дифференцировать проявляемое к нему отношение и возникает собственно эмоциональное реагирование.

Следующим этапом в жизни ребенка становится процесс самоидентификации, который изначально заключается в осознании собственного пола. Человек по внешним первичным половым признакам идентифицирует себя либо с мужчиной, либо с женщиной. Данный период носит название «генитальная фиксация».

Генитальная фиксация, в свою очередь, подразделяется на два периода, служащих формированию особых механизмов поддержания психического гомеостаза (равновесия) личности – психологических защит. Эти два периода носят названия комплексов. Выделяется два основных комплекса – комплекс Эдипа[2]* ( у девочек комплекс Электры[3]**) и комплекс кастрации³***. Данные названия комплексов восходят к культурологическим основам современной цивилизации, берущей начало в эллинской (древнегреческой) культуре. Во время формирования генитальной фиксации ребенком наиболее сильно ощущается репрессивное влияние первичной группы, в особенности так называемого первичного репрессора, роль которого обычно берет на себя отец. В это время при нормальном развитии происходит окончательное разрушение симбиоза с матерью и формирование границ самоидентичности, то есть ребенок научается дифференцировать «Я» от «не Я». Формирование границ самоидентичности способствует развитию наиболее личностно окрашенных переживаний – чувств.

Во время формирования Эдипова комплекса происходит становление так называемых регрессивных психологических защит, к которым относятся регрессия, вытеснение, реактивные образования и отрицание. В настоящее время имеются лишь гипотетические механизмы образования этих защит.

Первой из формирующихся психологических защит является регрессия, представляющая собой возврат к более ранним формам реагирования. На момент ее возникновения ребенок имеет эмоционально значимый опыт аффективных реакций в случае неудовлетворения его потребностей, которое приводит к усилению симбиотического слияния с матерью. В ответ на репрессивное влияние первичной группы, в первую очередь отца, изначально возникает данная форма реагирования, выражающаяся в плаче, крике, в некоторых случаях, по определению Эрнеста Кречмера, доходящем до «хаотической двигательной бури». Во многих случаях, когда репрессивное влияние первичной группы становится более сильным, подчиняя своему влиянию мать ребенка, данная защита становится неэффективной.

По мере взросления и обучения иным формам поведения, появляется следующая психологическая защита – вытеснение, заключающаяся в незамечании психотравмирующей ситуации.* [4]. Данная психологическая защита начинает проявляться по мере неэффективного действия регрессии, то есть при отсутствии реакции матери на аффективное поведение. Ребенок как бы не замечает репрессивного влияния первичной группы, стремясь к единению с матерью.

Следующими психологическими защитами, формирующимися на стадии Эдипова комплекса являются реактивное образование и отрицание. Реактивное образование представляет собой агрессивное поведение, направленное против фрустрирующего объекта. Данная защита возникает тогда, когда предыдущие механизмы избегания влияния первичного репрессора оказались неэффективными, то есть ребенок проявляет агрессивное отношение к отцу. Именно данное агрессивное поведение, которое проявляется во время формирования этой психологической защиты, и послужило названию Эдипова комплекса. Однако следует отметить, что к моменту формирования Эдипова комплекса уже имеется сформированная на стадии анальной фиксации система социальных долженствований. Ребенок знает, что проявление агрессии является неприемлемым, и отрицает психологический конфликт возникающий между ним и отцом. Данная психологическая защита носит название отрицание, которое проявляется в. неприятии социально недопустимых форм поведения. Эта защита является ведущей при формировании комплекса Электры.

Следует отметить, что сформированный на стадии Эдипова комплекса диапазон психологических защит не обеспечивает необходимого уровня поддержания психологического гомеостаза. Ибо возникший в результате формирования Эдипова комплекса психологический конфликт, при еще недостаточно сформированной самоидентичности, грозит разрушить границы формирующейся личности. Это приводит к формированию комплекса кастрации.

Во время формирования комплекса кастрации образуются так называемые прогрессивные психологические защиты, к которым относятся проекция, компенсация, рационализация и замещение.

Данные психологические защиты способствуют поддержанию, либо приобретению доминирующего положения.

Первой из прогрессивных психологических защит образуется проекция. Как указывалось выше, ребенок не может проявлять свою агрессию вследствие того, что ее выражение является социально неприемлемым. Отрицание, в свою очередь, не обеспечивает надежной защиты расширяющимся границам самоидентичности, тем самым побуждая вновь и вновь возвращаться к регрессивным защитам – реактивному образованию и регрессии. Образовавшийся порочный круг и помогает разорвать проекция – приписывание собственных социально неприемлемых реакций другому человеку, что позволяет оправдать собственный модус поведения.

Второй прогрессивной психологической защитой является компенсация. По механизмам своего образования, компенсация служит непосредственному укреплению границ личности, усиливая те личностные качества, которые, по мнению человека, являются недостаточно развитыми.

Следующими защитами являются рационализация и замещение. Рационализация представляет собой способность объяснять фрустрирующие ситуации с приемлемой для личности точки зрения.

Замещение - это способность переводить социально неприемлемые формы поведения в иные, более способствующие адаптации в обществе.

Именно с появлением данных психологических защит связывают развитие креативных (познавательных) способностей личности. Однако, если рационализация способствует развитию понимания прямых причинно-следственных взаимоотношений, то замещение позволяет творчески преобразовывать окружающую действительность.

С окончанием формирования психологических защит заканчиваются основные этапы становления личности. Хотелось бы подчеркнуть, что, чем более широким и выраженным является диапазон используемых психологических защит, тем более существенными будут адаптивные возможности личности. Таким образом, основные личностные характеристики, остающиеся без существенных изменений в течение всей жизни человека, формируются в периоды оральной, анальной и генитальной фиксаций.

Возраст формирования компонентов личности и формы реагирования, соответствующие той или иной фиксации, представлены в таблице 1.

 

Таблица 1. Компоненты личности, соответствующие им фиксации, возраст их формирования и соответствующие им формы реагирования.

 

Компонент личности	Фиксация	Возраст формирования (в годах)	Форма реагирования
It (оно)	оральная	от рождения до 1 года	аффективное
Superego (сверх Я)	анальная	от 1 года до 3 – 4 лет	эмоциональное
Ego (Я)	генитальная	от 3 – 4 лет до 5 – 6 лет	чувственное

Примечание: указанные возрастные границы являются достаточно условными, поскольку существует достаточно широкий диапазон индивидуальных различий.

 

После окончания формирования основных компонентов личности происходит отработка и закрепление основных форм поведения. Это происходит во время так называемых критических периодов. К данным периодам современная динамически ориентированная психотерапия относит:

Период первичной прединициации – характеризуется первичной отработкой стереотипов межличностных взаимоотношений с учетом поло-ролевой идентичности. Во время этого периода дети отыгрывают различные стереотипы взаимоотношений, обычно подражая взрослым из своей первичной группы. Важно подчеркнуть, что во время этого периода впервые происходит чувственное общение по горизонтали (на равных). Кроме вышеперечисленного, во время первичной инициации заканчивается определение границ самоидентичности. Длительность данного периода составляет от 5 – 6 до 8 – 9-летнего возраста.

Латентный период – наступает вслед за окончанием первичной прединициации. При его наступлении происходит как бы возврат к Эдипову комплексу. У ребенка наблюдается отторжение авторитета родителей, он во всем начинает им противоречить. В это время предпочтение во взаимодействиях отдается лицам своего пола – мальчики общаются с мальчиками, девочки с девочками. Функциональным значением этого этапа считается выработка социально-значимых стилей общения. Ребенок учится взаимодействовать в команде. Возраст, в котором происходит формирование латентного периода, начинается в 7 – 8 и заканчивается в 12 – 14 лет.

Период вторичной прединициации – характеризуется отработкой личностно окрашенных, чувственных переживаний во взаимоотношениях полов. Это период романтических влюбленностей, осознания и научения взаимодействиям с собственным телом и с телом своего партнера. Именно этот период учит подростка высказывать собственные чувства и переживания. Период вторичной прединициации начинается в возрасте 12 – 14 и заканчивается в 16 – 18 лет.

Период полной инициации – вступления в полномасштабную половую жизнь. В данный период молодые люди приобретают опыт ответственности за свое поведение. Кроме того, у них формируются стойкие стереотипы поведения, которые сохраняются в течении всей последующей жизни. Полная инициация начинается в 16 – 18 и заканчивается в 20 – 21 год. По окончании периода полной инициации имеются полностью сформированные личностные характеристики, которые сохраняются в течение всей последующей жизни.

Описанные выше этапы становления личности необходимы при составлении модели психического расстройства, которое имеется у пациента. При составлении модели психотерапевт отмечает аномалии при становлении того или иного периода жизни и, обсуждая данные нарушения с пациентом, устанавливает причинно-следственные взаимоотношения с имеющийся у него проблематикой.

Для реализации лечебных воздействий динамически ориентированной психотерапии применяются следующие методики:

· метод анализа сновидений;

· метод анализа ошибок, описок, оговорок;

· метод свободных ассоциаций;

· метод анализа сопротивления;

· метод анализа переноса и контрпереноса.

В настоящее время в лечебной практике наиболее широко распространен метод анализа переноса и контрпереноса.

Выше названные методики способствуют осознанию психотравмирующего материала, который в результате использования вытеснения был выведен из сознания в латентное предсознание[5].

Метод анализа сновидений заключается в символическом истолковании для пациента образов, возникающих в его снах. При этом психотерапевтом на основе определенных закономерностей, состоящих в культурологических аспектах образов, интерпретируется их значение, соотносящееся с личностной историей пациента. Тем самым происходит выведение нерассказанных пациентом вытесненных переживаний, фрустрирующих ситуаций и доведения истоков этих ситуаций до осознания пациентом.

Методы анализа ошибок, описок, оговорок и свободных ассоциаций так же, как и метод анализа сновидений, состоят в интерпретации и выведении в осознание вытесненных, фрустрирующих событий личностной истории пациентов. Однако при этом используется другой стимульный материал[6].

Метод анализа сопротивления заключается в интерпретации для пациента его отказа от конструктивного сотрудничества с психотерапевтом. Данная ситуация встречается в «период несбывшихся надежд» при разрушении психотерапевтом прежних неконструктивных паттернов поведения.

Как указывалось выше, основным методом, применяемым в динамически ориентированной психотерапии в настоящее время, является процедура анализа переносных и контрпереносных отношений.

Переносом называются любые реакции со стороны пациента, направленные по своей эмоциональной окраске в ситуацию «там и тогда».

Контрпереносом считаются реакции психотерапевта так же, как и реакции пациента, по своей эмоциональной окраске направленные в ситуацию из прошлого.

На момент начала психотерапевтического процесса пациент и психотерапевт имеют достаточно длинные личностные истории, в которых было немало различных фрустрирующих ситуаций, оставивших свой след в эмоциональной памяти. Естественно, что во время проведения психотерапии различные аспекты взаимоотношений будут вызывать те или иные реакции из прошлого, сказываясь на проводимом лечении. Если данные реакции не будут обсуждаться во время психотерапии, ее проведение окажется бесполезной тратой времени, зачастую приводя к достаточно серьезным последствиям.[7]

Таким образом, динамически ориентированная психотерапия является основополагающим направлением современной психотерапии. Ее несомненными достоинствами являются:

· способность достаточно научно объяснять причины возникновения психопатологических расстройств;

· способность прослеживать закономерности развития психопатологических расстройств;

· возможность строить модели различных состояний;

· на основе вышеописанного структурированно подходить к решению проблем, существующих у пациента.

К ее основным недостаткам относится:

· большая длительность проводимого лечения;

· чаще всего необходимый пациентам новый эмоционально значимый опыт отреагирования в тех или иных ситуациях дается на основе психологической защиты – рационализации. Однако, при достаточно большом количестве пограничных психопатологических расстройств именно эта психологическая защита является ведущей.

 

⇐ Предыдущая1234567Следующая ⇒

Поделиться: