Интегративное направление в психотерапии

 

В настоящее время наиболее перспективным в мировой практике считается интегративное направление в психотерапии. Сочетание в нем различных психотерапевтических подходов позволяет пациенту отреагировать на различных уровнях его психической организации те факторы онтогенетического развития, которые привели к развитию психопатологического состояния. Как указывалось выше, поскольку в процессе психотерапии можно выделить три основных этапа, заключающиеся в создании модели состояния пациента, получении им нового, эмоционально значимого опыта и интеграции этого опыта в его личностную жизнь, то интегративная психотерапия, основываясь на динамическом, бихевиоральном и гуманистическом направлениях, позволяет сделать это наиболее полно.

Первой и одной из наиболее удачных попыток интегративной психотерапии следует считать гештальт-терапию, основанную немецким психоаналитиком Фрицем Перлзом. В основе данного подхода лежит несколько принципов, таких, как понятие фигуры и фона, где фигурой является актуальное состояние, а фоном служит предшествующий опыт, осознание и сосредоточенность на настоящем и вытекающий отсюда принцип «здесь и теперь», континуум противоположностей и функции психологической защиты.

Терапевтический процесс при проведении гештальт-психотерапии заключается в достижении пациентом личностной зрелости путем осознания и изменения старых, непродуктивных форм поведения и создания новых паттернов.

Другим, достаточно интересным интегративным подходом представляется опыт применения позитивной психотерапии для лечения психопатологических состояний. В основе данного подхода лежит представление о психопатологии как о глубоком нарушении межличностной коммуникации, являющейся следствием репрессивного влияния социума. Для восстановления нарушений предлагаются различные взаимодействия в диаде врач–больной, целью которых является повышение позитивной самооценки пациента.

В настоящее время одним из перспективных направлений в лечении психопатологических расстройств посредством интегративной психотерапии является психоделическая и психолитическая психотерапия. Свой наибольший расцвет она получила после открытия А.Хофманом выраженного психотропного действия у диэтиламида лизергиновой кислоты (ЛСД), когда началось использование данного класса препаратов в качестве средства для психотерапии.

Как известно, психотомиметики вызывают яркие, эмоционально окрашенные переживания, сопряженные с галлюцинаторными образами. Аналитически ориентированные психотерапевты, сохраняя при этом принципы гуманистического отношения к пациенту, интерпретируют такие переживания как проявления травматических моментов личностной истории пациентов, выраженных в символической форме. В психоаналитической психотерапии для вскрытия этих фрустрирующих влияний требуется большое количество психоаналитических сессий, при применении же психотомиметика длительность процесса лечения значительно сокращается. Это привело к формулированию концепции пcихолитичеcкой психотерапии. Была показана достаточно высокая эффективность данной терапии при различных психопатологических состояниях. Другая концепция применения такой опосредованной психотерапии строится на наличии при применении данных веществ переживаний мистического характера. Это направление было обозначено как пcиходеличеcкое, и получило наибольшее распространение в конце 1950-х – первой половине 60-х годов.

Пcиходеличеcкая терапия разрабатывалась в основном в США и Канаде. Термин «пcиходеличеcкий» был предложен X.Оcмондом (1957) как производное от греческих слов «психе» – душа и «делоc» – проявление, выявление. В пcиходеличеcкой терапии одноразово (или небольшое число раз) применяют большие дозы психотомиметика с целью вызвать глубокие переживания трансцендентного характера, способствующие катарсису и позитивным личностным изменениям.

Психотерапия в рамках данного подхода заключается в подготовке пациента к сеансу, его проведении, а также в психотерапевтических беседах после сеанса с целью помочь пациенту соотнести мистические переживания с его дальнейшей жизнью. Тем самым, психотерапевтическая работа получает ранее совершенно не свойственное ей качество. Она рассматривается не только как процесс разрешения психологических проблем личности, но и как этап духовной преобразовательной работы.

Таким образом, интегративная психотерапия, учитывая имеющиеся достоинства и недостатки трех основных психотерапевтических направлений, является на сегодняшний день наиболее перспективным и развивающимся направлением. По-видимому, будущее психотерапии лежит именно в развитии этого направления.

 

Формы психотерапии

 

Для лечения различных психопатологических состояний применяется индивидуальная, семейная и групповая психотерапия. Наиболее распространенной формой психотерапевтического вмешательства является индивидуальная психотерапия. При этом со стороны психотерапевта предпринимаются воздействия, направленные на выяснение индивидуально-неразрешимых ситуаций (чаще всего из области бытовых, производственных, семейных и сексуальных отношений), а также на обнаружение факторов, способствующих устранению болезненных проявлений. В дальнейшем, проводится переориентация пациента на иной стиль взаимоотношений, не несущий деструктивного начала. Важно подчеркнуть, что при проведении индивидуальной психотерапии одним из ведущих терапевтических механизмов, способствующих реализации лечебных эффектов является межличностное взаимодействие в диаде врач–больной.

Большое место при психотерапевтическом лечении должна занимать семейная психотерапия. В кажущемся простом переходе от индивидуальной психотерапии к терапии пары имеется важный концептуальный момент. Он заключается в том, что проблема касается не только одного человека, а затрагивает обоих партнеров по браку. Кроме того, корни ее кроются во взаимодействии партнеров, и терапия направлена на коррекцию этого взаимодействия. Согласно общепринятым представлениям, гармоничный брак подразумевает разделяемую обоими супругами систему ценностей, заботу каждого из них о благосостоянии и развитии личности партнера, терпимость к различиям, а также основанное на взаимном согласии, определенным образом сбалансированное распределение ролей в отношении доминирования и принятия решений. Однако врач, стремясь избежать навязывания своих взглядов, зачастую применяет подход «проблема – мишень»: он предлагает супругам самим сформулировать проблему, которую им хотелось бы разрешить. В процессе беседы с пациентами клиницист также должен иметь в виду, что брак с течением времени проходит определенные стадии: сначала – просто совместная жизнь супругов, затем воспитание детей и, наконец, наступает период, когда повзрослевшие дети покидают дом и супругам необходимо вновь адаптироваться к жизни вдвоем. При проведении семейной психотерапии проводится совместное обсуждение взаимодействия в семье, коррекция отношений окружающих к больному члену семьи. Важными являются попытки благоприятного разрешения конфликтных ситуаций или хотя бы уменьшения их значимости, оздоровление эмоционального микроклимата в семье. Одна из главных задач семейной психотерапии – повышение уровня критической оценки неконструктивных взаимоотношений и, тем самым, увеличение компенсаторных возможностей семьи.

Групповая психотерапия является на сегодняшний момент наиболее перспективной формой психотерапии. Она представляет собой создание искусственных, лабораторных взаимоотношений, имитирующих различные социальные ситуации. Самым существенным фактором, оказывающим лечебное воздействие при проведении групповой психотерапии, является групповая динамика. Именно она способствует получению участниками группы иного, более конструктивного опыта во взаимодействии с окружающим социумом. В групповой динамике выделяются следующие этапы;

1) этап ориентации на формального лидера (психотерапевта). На этом этапе происходит ознакомление группы с правилами, которые должны выполняться на протяжении ее проведения. Кроме того, происходит создание мотивации к позитивным изменениям в результате группового взаимодействия. Участники группы обычно, в силу сложившихся жизненных стереотипов поведения, ждут от руководителя достаточно четких директив по избавлению от существующей проблематики.

2) этап группового псевдосплочения. На этом этапе происходит объединение группы на уровне формальных, социально окрашенных взаимоотношений.

3) этап поиска «козла отпущения». В это время участники группы начинают проявлять групповую агрессию. Однако стоит отметить, что на этом этапе еще имеется принятие формального лидерства психотерапевта, и именно поэтому групповая агрессия выливается на самого слабого участника группы. Основной задачей психотерапевта на этом этапе является защита этого участника с переведением групповой агрессии на себя.

4) этап выдвижения групповых лидеров. На этом этапе происходит отрицание ведущей роли психотерапевта и взятие инициативы отдельными участниками группы.

5) этап истинного группового сплочения. Именно во время этого этапа происходит получение пациентами нового эмоционально значимого опыта и интеграция его в личностную жизнь пациента.

 

Социотерапия

 

Как подчеркивал Ф.И.Случевский, при понимании психических расстройств как многофакторного феномена, при образовании которого психологические и социальные факторы играют одно из значимых мест, психотерапия и социотерапия должны оставаться одними из ведущих методов лечения.

Как указывалось выше, на одном из этапов проведения психотерапии пациенты достаточно часто теряют интерес к лечению, отказываются от дальнейшего сотрудничества с психиатром и начинают поиски нового, с которым, по их мнению, им удастся «научиться лучше выполнять роль послушного больного», получая при этом прежние дивиденды от симптоматики, либо, что встречается в наших условиях чаще, наступает достаточно глубокая инвалидизация, заключающаяся, прежде всего, в усилении негативной симптоматики. Чтобы сгладить данные явления, на этом этапе должно начинаться подключение, помимо психотерапевтических, еще и социотерапевтических реабилитационных мероприятий.

Большое место среди социотерапевтических мероприятий необходимо отдавать научению взаимодействиям в социуме, коррекции отношения окружающих к больному, прежде всего это касается членов его семьи, если возможно, исправлению дефектов воспитания, оказанию помощи в приобретении профессиональных навыков и далее рациональном трудоустройстве. Важными являются попытки благоприятного разрешения конфликтных ситуаций или хотя бы уменьшение их значимости. Одна из главных задач социотерапии – повышение компенсаторных возможностей индивида при межличностном взаимодействии.

Таким образом, возможна следующая схема построения реабилитационных программ;

· создание терапевтической среды, терапевтических сообществ пациентов в стационаре;

· работа, направленная на преодоление анозогнозии и повышение психологической грамотности пациентов;

· проведение индивидуальной и групповой психотерапии пациентов, направленной на осознание их собственных личностных особенностей и психологических проблем, а также проработку выявленной проблематики для гармонизации их собственной личности;

· индивидуальная и групповая работа с пациентами, направленная на повышения уровня их социальной адаптации, формирование ответственности за свое социальное поведение, обучение навыкам конструктивного общения, преодоления конфликтных ситуаций;

· разработка системы социальной реабилитации пациентов, их трудовой и бытовой адаптации, составление индивидуальных планов социальной реабилитации пациентов в различных социальных группах (семья, производственный коллектив, неформальные группы);

· организация службы профессиональной ориентации пациентов с учетом их ценностных установок, способностей, ситуационных возможностей и актуальных планов, создание в пределах психиатрического стационара групп пациентов по интересам;

· организация мероприятий по психопрофилактике рецидивов психического расстройства у бывших пациентов, включающих проведение групп встреч, семейного консультирования и т.д.

 

 

ГЛАВА 3

ЧАСТНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

 

Сравнительная эффективность психотерапии при различных психопатологических расстройствах

 

Вопрос об эффективности психотерапии принадлежит к одному из наиболее сложных. По мнению Ханса Айзенка, а также многих других исследователей, проведение психотерапии при эндогенных психических расстройствах является бессмысленной тратой времени. Однако стоит подчеркнуть, что при оценке эффективности стоит ориентироваться не только на объективные критерии изменения в симптоматике, но и на субъективные переживания пациентов во время прохождения ими лечения. Исследования последних десятилетий показали, что в результате прохождения психотерапии, болезненные симптомы во время обострения психического расстройства, переживаются пациентами значительно легче, если совместно с медикаментозным лечением им оказывается и психотерапевтическая помощь.

До недавнего времени, особенно в нашей стране, считалось, что основной точкой приложения психотерапии является пограничная психиатрия. Психотерапия считалась применимой при неврозах, психопатиях, а также как вспомогательный метод при лечении реактивных состояний. Однако, как показала практика, ее применение приносит значительное улучшение не только при этих состояниях. Имеется достаточно большое число научных работ, где убедительно доказывается эффективность применения психотерапии при шизофрении, биполярном расстройстве, посттравматических стрессовых расстройствах, а также при психосоматических заболеваниях.

Исходя из изложенных в предыдущих разделах условий эффективности психотерапии, наиболее полно ее лечебные эффекты реализуются при посттравматическом стрессовом расстройстве. Именно при нем человек, попавший в трудноразрешимую ситуацию, стремиться как можно скорее выйти из нее и имеет для этого все необходимые предпосылки. Наиболее эффективным направлением при этом оказывается экзистенциально-гуманистическая психотерапия, поскольку именно она дает необходимый опыт сочувствия и сопереживания, так необходимый человеку, пережившему ситуацию, разрушившую его прежние жизненные стереотипы. Применение динамической и поведенческой психотерапии при этом зачастую оказывается бесполезным.

Ниже приводится клинический случай, иллюстрирующий применение психотерапии при посттравматическом стрессовом расстройстве:

Больной К. 43 лет, поступил на стационарное лечение в Клинику неврозов по направлению невропатолога областной клинической больницы, где находился на реабилитационной терапии после полученного во время автомобильной катастрофы сотрясения головного мозга. Во время аварии у пациента погибли жена и дочь. В произошедшей трагедии он обвинял только себя. Клиническая симптоматика характеризовалась сниженным настроением, отсутствием интереса к жизни, суицидными мыслями, раздражительностью, бессонницей, отсутствием аппетита. До поступления в Клинику неврозов больному проводилась рациональная психотерапия, во время которой врачи пытались переубедить больного в его самообвинениях, кроме того, проводилось медикаментозное лечение ноотропами и транквилизаторами.

Начиная с первичного приема, в клинике стала проводиться терапия, во время которой больной подробно рассказывал об обстоятельствах произошедшей аварии, делился воспоминаниями о своей семье, рассказывал о чувствах, которые испытывал к жене и дочери. В дальнейшем, был проведен символический ритуал прощания с погибшей семьей, так как на похоронах пациент не присутствовал.

Следующим этапом было обсуждение целей и смыслов его прошлой и будущей жизни. В ходе данного обсуждения была сформирована ориентация на создание новой семьи, произошло более глубокое осознание собственной жизни.

После проведенной терапии произошла редукция выше обозначенной симптоматики. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии.

По данным годового катамнеза, больной повторно женился, планирует завести ребенка.

Следующей группой расстройств, при которых психотерапия является наиболее эффективным методом лечения, являются психосоматические заболевания. Происходит это, по-видимому, в силу важности для каждого человека его телесности. Поскольку во время возникновения психосоматических заболеваний происходит формирование телесного страдания, при котором начинается, помимо изменения функционирования, и морфологическое изменение структуры тех или иных органов и систем, больной оказывается зачастую в ситуации при которой дальнейшее существование в прежних стереотипах приведет его к потере не только физического здоровья, но зачастую и самой жизни. Так как медикаментозные средства у этой группы больных, в достаточно большом проценте случаев, не приводят к длительному улучшению состояния, и с каждым приступом болезнь захватывает человека все больше и больше, то обращение за психотерапевтической помощью становится естественно необходимым.

Следует подчеркнуть, что при психосоматических заболеваниях, ведущую роль играет компонент развития личности. Исходя из этого, наиболее эффективным средством при этой патологии оказывается динамически ориентированная психотерапия.

Далее, по мере убывания, следуют неврозы и психопатии. При этих расстройствах мотивация пациентов к изменениям обычно является двойственной. Поэтому те изменения, которые достигаются в процессе психотерапии, достаточно часто оказываются транзиторными.

Психотерапия при эндогенных заболеваниях хотя и играет достаточно большую роль, однако при их лечении является чаще вторичной по отношению к медикаментозному лечению. Ее наибольшее значение проявляется после выхода пациента из состояния психоза. Наиболее эффективными при шизофрении и аффективных расстройствах настроения оказались динамическая и бихевиоральная психотерапия. Неоспоримым также является применение социотерапии, особенно при длительном нахождении пациентов в стационаре.

 

⇐ Предыдущая1234567Следующая ⇒

Поделиться: