Психотерапия при психосоматических расстройствах

Понятие «психосоматика» включает в себя целый ряд содержательных феноменов. При психосоматических заболеваниях различают три группы симптомов:

· конверсионные симптомы;

· функциональные синдромы (органные неврозы);

· психосоматические заболевания в более узком смысле (психосоматозы).

Психосоматические взаимосвязи играют роль при возникновении практически всех заболеваний. Без понимания этих взаимосвязей медицина становится набором техник, лечащих не больного, а отдельно взятый орган или систему. Иными словами, психологическое понимание интимных, эмоциональных проблем больного должно в такой же степени принадлежать к средствам воздействия, применяемым врачом, как и медикаментозные препараты. В силу сказанного, психосоматическая «установка» требует глубокого изменения обычной врачебной практики. Она будет означать действительный прогресс до тех пор, пока не будет пытаться сдвинуть в сторону все, чему мы обязаны знаниями анатомии, биохимии и патофизиологии. Она должна скорее дополнить достижения этих дисциплин со стороны как диагностики, так и терапии. Достаточно многие клиницисты подчеркивали, что ни в коем случае нельзя пытаться обьяснить патогенез какого-либо заболевания лишь с помощью физических факторов. Это, к сожалению, иногда случается, ухудшая понимание психосоматических взаимосвязей. Именно поэтому необходимо неустанно подчеркивать, что психогенный фактор в учении о болезни представляет собой точку зрения, которая должна быть дополнена другими. Иными словами, должно происходить многофакторное рассмотрение возникновения того или иного расстройства.

По мнению многих авторов, придерживающихся психодинамической концепции в психотерапии, в структуре психосоматических расстройств выделяется наличие внутриличностного конфликта, схожего по своей сущности с тем конфликтом, который возникает при неврозах. Однако, следует подчеркнуть, что определенные личностные особенности, такие, как стеснительность в выражении собственных переживаний, погруженность во внутренний мир, склонность к обвинению во всех неудачах окружающих, приводят к тому, что телесность начинает служить ареной для символического выражения происходящего. Кроме вышеперечисленного, Франц Александр выделил условные телесные сегменты, относящиеся к определенным этапам становления личности. Им была создана теория о влиянии фрустраций на становление тех или иных фиксаций. В частности, выдвигалось предположение о том, что нарушения на уровне анальной фиксации зачастую приводят к возникновению психосоматических заболеваний желудочно-кишечного тракта, а нарушения на уровне оральной могут приводить к гипертонической болезни, бронхиальной астме, остеохондрозу шейного и грудного отделов позвоночника. Наиболее значимыми в процессе запуска патологических механизмов, по его мнению, являются нарушения, возникающие на уровне генитальной фиксации. Во время ее формирования происходят процессы самоидентификации и именно поэтому она является своеобразным рилизинг-фактором, запускающим психопатологический процесс.

По мнению представителей бихевеорального направления, образование психосоматических расстройств связано с неразрешенными экстремальными ситуациями, приводящими к функциональным нарушениям со стороны многих органов и систем. Ими были выделены три стадии, участвующие в образовании психосоматических заболеваний:

· стадия реакции тревоги;

· стадия сопротивления;

· стадия истощения.

Кроме вышеперечисленного, при образовании данного вида патологии достаточно существенную роль играют играют стереотипные формы поведенческого реагирования. Больные на все возникающие стрессовые события в их жизни реагируют одними и теми же поведенческими реакциями. Это приводит к образованию неадекватности ответа существующей ситуации, тем самым запуская механизм порочного круга по Гансу Селье.

Гуманистически ориентированная психотерапия рассматривает психосоматические расстройства, прежде всего, с точки зрения нарушения самоактуализации, выражающейся в проблеме алекситимии. Было отмечено, что ограничение способности воспринимать чувства и трудности в сообщении внутренних переживаний особенно выражено у психосоматических пациентов. Они значительно отличаются в этом отношении от невротиков, которые готовы выговориться о своей амбивалентной чувственной жизни. Вербальное поведение невротиков отличается так же сильно от такового у психосоматических больных, для которых характерны обеднение словарного запаса и неспособность высказать конфликтное содержание.

Психосоматические больные, в отличие от невротиков, хорошо адаптированы в своем социальном окружении. Они могут годами имитировать себе и близким состояние удовлетворенности и приходить к врачу с симптомами и ощущением, что у них нет проблем. Для этих больных язык органов, боль являются «будильником» в их ненарушенном мире.

Исходя из вышесказанного, психотерапевтический подход к лечению этих пациентов должен заключаться в обсуждении и разьяснении им причин, приведших к развитию той или иной психосоматической патологии, получении ими нового эмоционально значимого опыта отреагирования невербализованных, личностно значимых ситуаций. Кроме того, обязательным в их лечении является научение иным формам реагирования на значимые события в их личной жизни. Важным также является побуждение к творческой деятельности, развивающей спонтанность.

Иллюстрацией реализации терапевтических подходов к лечению психосоматических пациентов является приведенный ниже клинический случай:

Больная К.Н., 26 лет, обратилась за амбулаторной психотерапевтической помощью по рекомендации дерматовенеролога, у которого лечилась по поводу нейродермита.

На момент обращения предьявляла жалобы на сниженное настроение, плаксивость, трудности при засыпании, шелушение кожи и кожный зуд.

Из анамнеза: Наследственность отягощена – дядя по отцовской линии страдает нейродермитом. Родилась вторым ребенком в семье. Имеет старшую сестру и младшего брата. Отношения в семье родителей всегда были достаточно напряженными. Мать по характеру вспыльчивая, привыкшая доминировать. Отец мягкий, подчиняемый. Родилась доношенной, росла и развивалась нормально. В школу пошла с 7 лет, училась только на «отлично». Отношения со сверстниками всегда были достаточно формальными, хотя и ровными. Близких друзей не имела. В детстве любила подолгу оставаться в одиночестве, при этом фантазировала, рассказывала сама себе сказки.

Впервые нейродермит проявился после рождения брата, когда почувствовала себя заброшенной, ненужной. В это время стала прогуливать школу, часто плакала. Родители обратили внимание на состояние дочери и стали уделять ей несколько больше внимания. В это время наиболее близким ей человеком стал отец. Явления нейродермита прошли после того, как больная вместе с отцом сьездила на юг, к морю.

После окончания школы поступила в театральный институт на актерское отделение. В это время в ее жизни появляется первая любовь. Молодой человек взял на себя заботу о ней «он был мне как отец, только больше рассказывал сказок». Романтические отношения привели к заключению брака. Через год после замужества родила сына. В это время заметила охлаждение со стороны мужа. Он стал часто задерживаться на работе, не проявлял прежней заботы о ней. Вскоре она узнала о том, что муж изменяет ей с ее подругой. Всеми силами старалась сохранить семью. Однако отношения с мужем становились все хуже и хуже, и вскоре он покинул ее, чтобы создать новую семью. Очень сильно переживала разрыв отношений, при этом стараясь казаться веселой и независимой. Через полтора месяца после развода у больной появилось обострение нейродермита. Неоднократно лечилась у дерматовенеролога, однако, проводимое лечение не приносило длительного улучшения состояния.

Через 2 года после развода вновь влюбилась и вышла замуж. После замужества явления нейродермита значительно уменьшились. Стала более спокойной, закончила институт по специальности «художник театрального костюма». Муж пациентки в это время заканчивал написание кандидатской диссертации и стал обращать на нее несколько меньше внимания. Это обстоятельство вызвало обострение заболевания. Вновь обратилась за помощью к дерматовенерологу и была направлена на лечение к психотерапевту.

На первичном приеме вела себя крайне сдержанно, отрицала наличие психологических проблем, говорила, что единственное, что ее беспокоит, это сухость кожи и кожный зуд. Связывала плохое настроение и плаксивость с проявлением дерматологического заболевания. В дальнейшем, стала более открытой в отношениях с психотерапевтом, рассказала о своих психологических проблемах с мужем, родителями и ребенком. При этом постоянно пыталась получить некие конкретные рекомендации, как поступать в той или иной ситуации. Получив их, чувствовала успокоение, пыталась реализовать в своей жизни. Эмпирическим путем дойдя до осознания, «что чужим умом жить нельзя», стала реагировать более спонтанно. В дальнейшем, психотерапевтическая работа была направлена на развитие у пациентки творческого отношения к окружающей действительности. Происходило научение более открытому выражению своих чувственных переживаний. Данное научение происходило через рисование символически выражаемых понятий, таких, как болезнь, любовь, конфликт и так далее. После того, как пациентка изображала эти понятия, проводилась их интерпретация.

В результате данной работы больная стала лучше осознавать свои чувственные переживания, более творчески относиться к отношениям с близкими. Все это привело к исчезновению симптомов нейродермита.

Таким образом, описанные в данной главе способы психотерапевтического воздействия оказываются результативными при лечении многих расстройств.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 

В настоящее время интерес к психотерапии, как у нас в стране, так и за рубежом претерпевает заметный кризис. Связано это, в первую очередь, с тем, что административным путем невозможно навязать целостное восприятие человека. К сожалению, система медицинского образования построена таким образом, что не позволяет будущему клиницисту увидеть человека в целом, проследить взаимосвязи различных органов и систем с психической деятельностью.

Зачастую, особенно врачи-интернисты, противопоставляют психотерапию другим методам лечения. Это приводит к тому, что иногда два метода лечения не могут рассматриваться под одним и тем же углом. Так, например, можно применять психобиологический способ рассмотрения психиатрических симптомов, терапевтическим следствием которого является применение только фармакологических препаратов. Если же рассматривать те же симптомы с точки зрения психологической динамики их возникновения, то наиболее адекватным методом лечения следует признать проведение психо- и социотерапии. При комплексном взгляде на проблему оказывается, что оптимальное биологическое лечение должно готовить пациента к проведению психо- и социотерапевтического лечения.

Целью этой книги явились описание закономерностей психотерапевтического процесса, тех феноменов которые возникают при его проведении, а также попытка оценить клиническую значимость проводимой психотерапии при различных расстройствах.

Хотелось бы отметить, что материал, изложенный в этой книге, не претендует на некую всеохватность. Естественно, что описанные клинические наблюдения не являются гарантами высокой эффективности проводимого психотерапевтического вмешательства, а лишь подчеркивают необходимость творческого подхода к рассмотрению разнообразных психопатологических феноменов.

 

 

 

 

*Комплекс Эдипа – название данного комплекса взято З.Фрейдом из истории о греческом царе Эдипе, который по незнанию убил своего отца Лая и женился на собственной матери. Изначально З.Фрейд обозначил этим названием имеющееся у мальчика сексуальное влечение к собственной матери. В дальнейшем, было показано, что данный комплекс является реакцией на репрессивное влияние первичной группы, разрушающей симбиотические отношения с матерью.

**Комплекс Электры (женский вариант комплекса Эдипа) – в ортодоксальном (классическом) психоанализе сексуальное влечение девочки к собственному отцу. Данное название комплекса основано на мифе о Электре, имевшей сильную привязанность к своему отцу.

***Комплекс кастрации – изначальное определение состояло в боязни мужчины потерять мужские гениталии и зависти женщины к наличию пениса у мужчины. В дальнейшем, данным комплексом стала обозначаться боязнь мужчины потерять мужские (в европейской культуре доминирующие) стереотипы поведения и стремление женщины приобрести их.

[3]

[4] [4]* З.Фрейд обозначал вытеснением общий механизм всех психологических защит. По его мнению, фрустрирующий (психотравмирующий) материал выводится из сознания в предсознание, подразделяющиеся, в свою очередь, на латентное и вытесненное. Данные два компонента, взаимодействуя между собой, способствуют достаточно важному процессу - забыванию, предохраняя тем самым человеческую психику от травмирующего влияния внешней среды.

[5] В своей классической работе " Я и Оно" Зигмунд Фрейд выделил три основных составляющих психической жизни человека – сознание, предсознание и подсознание. Предсознание, в свою очередь, подразделяется на латентное и вытесненное. При наличии фрустрирующей (психотравмирующей) ситуации травматический материал выводится из сознания в латентное предсознание. Если ситуация не разрешается, то из латентного предсознания происходит перемещение в вытесненное и далее – в подсознание. При этом необходимо отметить, что то, что находится в латентном предсознании, при определенных обстоятельствах может осознаваться, а то, что находится в вытесненном предсознании, не осознается никогда.

 

[6] При анализе стимульным материалом для психотерапевта служат символическое значение ошибок, описок, оговорок или свободных ассоциаций.

[7] Клинический случай, иллюстрирующий важность разбора переносных - контрпереносных отношений (при описании данного клинического случая использовались лишь необходимые для иллюстрации данные. Случай из личной практики автора.):

В клинику неврозов поступил мужчина 55 лет с диагнозом – Органическое поражение головного мозга, агриппнический синдром. Из анамнеза: Бывший военнослужащий. Ушел в отставку 3 года назад в чине капитана. Женат. Имеет взрослую дочь. Отношения в семье конфликтные – жена и дочь постоянно говорили ему, что он никому не нужный неудачник. Заболел после выхода в отставку. Неоднократно лечился в различных стационарах города. Проводимое лечение существенного улучшения состояния не приносило. По описаниям пациента, во всех стационарах отношение к нему было достаточно формальным: «Назначали таблетки и больше внимания не обращали, а мне самому обратиться было неудобно».

После поступления в клинику неврозов с пациентом проводилась индивидуальная аналитически-ориентированная психотерапия. При этом пациент ежедневно приходил к психотерапевту и обсуждал имеющиеся у него проблемы. Психотерапевт выслушивал его, однако отношения, которые возникали в ходе терапии, практически не обсуждались. Стоит отметить, что пациент отмечал привязанность к терапевту, важность для него этих отношений.

На момент проведения терапии у психотерапевта имелись неразрешенные конфликтные отношения с его отцом, который по возрасту был близок пациенту. При этом психотерапевт занимал формальную позицию, не разрешая данные конфликтные отношения.

Как видно из описания, у пациента и терапевта сложились родительско-сыновьи переносные- контрпереносные отношения, на которые в ходе терапии практически не обращалось внимания.

Через месяц после начала лечени, пациент получил из дома письмо, в котором жена сообщала ему, что оставляет его и уезжает вместе с дочерью на постоянное место жительства в другую страну. На момент получения данного письма терапевт отсутствовал в клинике, и пациенту не с кем было поделиться сложившейся ситуацией. Почувствовав себя брошенным всеми, пациент совершил законченный суицид, описав в предсмертной записке свое отношение к психотерапевту.

⇐ Предыдущая1234567

Поделиться: