Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Патогенез и характеристика стрептококковых инфекций
Основным возбудителем заболеваний человека является S. pуogenes – b-гемолитический стрептококк из группы А. Он может вызывать патологию любых органов или тканей. При этом развиваются как местные гнойно-воспалительные инфекции, так и системные инвазивные процессы. Среди местных стрептококковых инфекций наблюдаются нагноения ран, стрептококковая ангина и фарингит, пиодермия (импетиго), острое воспаление подкожной жировой клетчатки (целлюлит), рожистое воспаление. К системным и инвазивным процессам относят скарлатину, некротический фасциит, синдром токсического шока и септицемию (стрептококковый сепсис). К аутоиммунным заболеваниям, возникающим после стрептококковой инфекции, относятся ревматическая лихорадка (ревматизм) и пост-стрептококковый острый гломерулонефрит. Пути передачи стрептококковых инфекций: основной – воздушно-капельный, может быть контактный, в том числе через поврежденные кожные покровы. Стрептококковая ангина ( фарингит ) – это наиболее частая инфекция, вызываемая b-гемолитическими стрептококками. Бактерии присоединяются к носоглоточному эпителию с помощью многочисленных адгезинов (липотейхоевая кислота, гиалуроновая кислота капсулы и др.) Для заболевания характерно острое гнойное воспаление миндалин, регионарный лимфаденит. При тяжелом течении могут развиваться паратонзиллярные абсцессы. Стрептококковая пиодермия (импетиго) характеризуется образованием пузырей и эрозий на коже с гнойным отделяемым. Процесс может распространяться в нижележащие ткани с развитием острого воспаления подкожной жировой клетчатки (целлюлит или флегмона). Специфической стрептококковой инфекцией, поражающей кожные покровы, является рожистое воспаление. Штаммы стрептококков группы А или, гораздо реже, группы В, проникают в кожу через поврежденный эпидермис. Развивается лихорадка. Образуются четко очерченные очаги воспаления красно-коричневого цвета с отеком, которые могут распространяться. Чаще поражаются кожные покровы лица или нижних конечностей. Ведущую роль в патогенезе болезни играют пирогенные и митогенные экзотоксины возбудителя. Некротический фасциит (или стрептококковая гангрена) – это тяжелая стрептококковая инфекция тканей и фасциальных пространств, расположенных под кожей. Она имеет тенденцию к активному распространению. Действие токсинов стрептококка и гнойное воспаление приводит к быстрому некрозу тканей (гангрене). Скарлатина – острое системное инфекционное заболевание, которое вызывают b-гемолитические стрептококки группы А. В патогенезе болезни ведущую роль играют пирогенные экзотоксины S. pуogenes. Заболевание наиболее часто встречается в детском возрасте. Источник инфекции – больной человек со стрептококковой инфекцией или носитель патогенного стрептококка. Путь передачи – воздушно-капельный. Инкубационный период –2-7 дней. Стрептококки попадают на слизистую оболочку миндалин, мягкого неба, задней стенки глотки, вызывают воспалительную реакцию за счет выделения токсинов. Для болезни характерно острое начало: озноб, лихорадка, нарастание интоксикации. Увеличиваются регионарные лимфоузлы. Под действием пирогенных токсинов А, В и С поражаются периферические кровеносные сосуды. На коже повсеместно возникает мелкоточечная сыпь. Типичен вид пациента – на фоне гиперемии лица выделяется бледный носогубный треугольник. Сыпь сохраняется 3-5 дней, затем развивается шелушение. Стрептококки могут гематогенно распространяться в другие ткани и органы. Это способствует развитию пост-стрептокококковых аутоиммунных осложнений, включая ревматическую лихорадку и гломерулонефрит. Синдром токсического шока и септицемия являются наиболее тяжелыми генерализованными стрептококковыми инфекциями . Синдром токсического шока возникает в результате сочетанного действия стрептококковых токсинов. Обладая свойствами суперантигенов и митогенов, экзотоксины резко усиливают выработку провоспалительных цитокинов клетками системы иммунитета. Страдают сосуды микроциркуляции, функция внутренних органов, значительно снижается артериальное давление (развивается коллапс). Наиболее часто токсический шок вызывают стрептококки М-сероваров 1 и 3. Стрептококковая септицемия возникает при гематогенном и лимфогенном распространении возбудителя и протекает как синдром системного воспалительного ответа (ССВО). Состояние характеризуется поражением всех органов и систем. Развивается тяжелая полиорганная недостаточность. Летальность составляет 30% и более. В прошлом сепсис и токсический шок часто возникали у женщин после родов (родильная горячка) из-за развития гнойного стрептококкового эндометрита. Как местные (ангина), так и системные (скарлатина и др) стрептококковые инфекции могут приводить к развитию аутоиммунных заболеваний и осложнений. К ним относятся ревматическая лихорадка и острый постстрептококковый гломерулонефрит. Антигены стрептококка в ходе инфекции вызывают образование многочисленных антител. Часть из таких АТ может быть направлена к антигенам собственных тканей (аутоантитела). Это происходит из-за того, что компоненты возбудителя (в частности, М-протеин) проявляют антигенное сходство с некоторыми белками тканей человека (антигенная мимикрия). Ревматическая лихорадка – это тяжелое системное воспалительное заболевание, которое развивается по аутоиммунным механизмам после инфекции, вызванной b-гемолитическими стрептококками группы А. Обычно болезнь проявляется через 2-5 недель после первичной инфекции. Патология поражает преимущественно детей и молодых лиц. В процесс вовлекаются все органы и системы. Возникает лихорадка, развивается кожная эритема и «мягкий» полиартрит без деформации суставов, прогрессирует системный васкулит. Из-за повреждения сосудов нарушается функция ЦНС (развивается хорея). Наиболее тяжелым признаком ревматической лихорадки является поражение сердца (ревмокардит), который протекает как эндомиокардит и перикардит. Без адекватного лечения эндомиокардит приводит к поражению клапанов сердца (вальвулит) и развитию порока сердца (хроническая ревматическая болезнь сердца). Периоды обострения ревматической болезни сменяются периодами ремиссии. С каждым новым обострением поражение клапанов прогрессирует; в итоге развивается хроническая недостаточность кровообращения. Считается, что аутоиммунный процесс при ревматизме стимулируется белком М стрептококка. Белок М проявляет антигенную мимикрию с протеинами человека – кардиомиозином, тропомиозином, компонентами соединительной ткани (ламинином, кератином и другими белками). Образующиеся аутоантитела активируют комплемент и клетки-эффекторы, что приводит к повреждению тканей. Прямая связь стрептококков группы А с ревматической лихорадкой подтверждается тем, что в острой фазе болезни всегда обнаруживаются иммунологические признаки перенесенной ранее инфекции, включая повышение титров АТ к стрептококковым АГ. Острый постстрептококковый гломерулонефрит в настоящее время встречается редко. Это типичное иммунокомплексное заболевание. Возникает через 2-3 недели после стрептококковой инфекции. Наиболее «нефритогенными» являются штаммы S. pyogenes серовара М12. Это связано с тем, что протеин М12 проявляет антигенную мимикрию с белками базальных мембран почечных клубочков. В развитии гломерулонефрита принимает участие несколько механизмов. Иммунные комплексы, включающие антигены стрептококков, оседают на базальных мембранах клубочков. Аутоантитела также связываются с белками базальных мембран. При этом происходит активация системы комплемента с разрушением гломерул. Прямым повреждающим действием на почки обладают также сами токсины и ферменты стрептококков. Болезнь может завершиться развитием почечной недостаточности. Помимо вирулентных стрептококков из группы А, заболевания у человека могут вызывать и многие другие представители семейства Streptococcaceae. S. agalactiae (серогруппа В) вызывает тяжелые послеродовые инфекции, в первую очередь – менингит новорожденных и сепсис. Этот стрептококк является ведущей причиной менингита у детей до двухмесячного возраста. Обычно S. agalactiae колонизирует слизистую влагалища, при этом он может обнаруживаться у 10% здоровых женщин. В время беременности носительство возрастает до 30%. Ребенок инфицируется при прохождении через родовые пути матери. Наиболее вирулентным является III серовар возбудителя (определяется по полисахаридному антигену капсулы). Заболевание протекает очень тяжело, летальность при менингите достигает 30-50%. У взрослых S. agalactiae могут вызывать флегмону, урогенитальные поражения, редко – менингит. S. dysgalactiae (группа С) и S. anginosus (группа F) иногда вызывают пиогенные инфекции, заболевания дыхательной системы, урогенитального тракта. S. mitis, S. sanguis, S. salivarius, S. mutans и S. sobrinus относятся к зеленящим α -гемолитическим стрептококкам. S. mutans и S. sobrinus принимают активное участие в образовании зубных бляшек и возникновении кариеса зубов. Основным кариесогенным стрептококком является S. mutans. Возбудитель имеет фермент гликозилтрансферазу, который образует полисахарид декстран из сахарозы. Это способствует прикреплению стрептококков к поверхности зубов с образованием зубной бляшки и кариозного пятна. Кроме того, данный вид из углеводов образует в большом количестве молочную кислоту, что приводит к растворению зубной эмали. Другие зеленящие стрептококки, особенно S. mitis, могут в отдельных случаях вызывать подострый септический бактериальный эндокардит с поражением сердечных клапанов. S. pneumoniae или пневмококк является основным возбудителем внегоспитальной пневмонии у детей и взрослых. По данным ВОЗ, пневмококковая пневмония на рубеже ХХ-ХХI веков являлась одной из ведущих причин детской смертности в мире, вызывая более 1 млн смертельных случаев ежегодно у детей до 5 лет. Возбудитель обладает капсулой, предохраняющей от фагоцитоза, многочисленными адгезинами и набором токсинов и ферментов патогенности. Среди них выделяют гемолизин (пневмолизин), гиалуронидазу, IgA-протеазу. Значение в патогенезе имеет субстанция С – холинсодержащая тейхоевая кислота клеточной стенки. Она специфически реагирует с сывороточным С-реактивным белком. При этом происходит активация системы комплемента по лектиновому пути, выделение цитокинов и других медиаторов, миграция лейкоцитов в очаг воспаления. Пневмококки могут находиться в носоглотке у многих здоровых людей. При снижении иммунитета и мукоцилиарного клиренса они попадают в нижние дыхательные пути, где развивается инфекция. Этому способствуют предрасполагающие факторы: легочно-сердечная недостаточность, застой в легких, снижение активности фагоцитов, нарушение функции сурфактанта. Может развиваться как эндогенная, так и экзогенная инфекция из внешнего источника. Экзогенная инфекция передается воздушно-капельным путем. У пациента возникает очаговая либо тяжелая долевая или полисегментарная пневмония. Последний вариант еще называют крупозной пневмонией из-за выделения в альвеолы фибринозно-геморрагического экссудата. Процесс выздоровления длителен и занимает 2-3 недели. В ряде случаев у пациентов развиваются осложнения (отит, менингит, перикардит и др.) Инфекции, вызванные наиболее вирулентным сероваром 3, могут вызывать абсцессы и образование полостей в легочной ткани. Наряду с пневмонией, S. pneumoniae также является одним из ведущих возбудителей острого среднего отита, бактериального менингита, синусита. Острый средний отит регистрируется более чем у 20% детей, при этом до 40% случаев заболевания обусловлено непосредственно пневмококком. В свою очередь, пневмококк является также частой причиной бактериального менингита, возникающего у взрослых. Болезнь протекает очень тяжело, летальность существенно выше, чем при менингококковом менингите (от 15 до 60%). Пневмококковый менингит необходимо дифференцировать от бактериальных гнойных менингитов другой этиологии (см. таблицу 4). Без лабораторного подтверждения диагностика этих заболеваний представляет значительные трудности. Иммунитет Иммунитет при инфекциях, вызванных S. pyogenes, типоспецифический, и определяется антителами к соответствующему варианту М-белка. С учетом значительной антигенной вариации последнего, повторные стрептококковые инфекции встречаются часто. Для скарлатины характерен стойкий антитоксический иммунитет, направленный к пирогенным токсинам возбудителя. После пневмококковой инфекции также развивается типоспецифический иммунитет, антитела связываются с полисахаридными АГ капсулы. Длительность иммунитета составляет 6-12 месяцев. При аутоиммунных осложнениях стрептококковой инфекции (ревматическая лихорадка, гломерулонефрит) наблюдается высокий уровень антител к стрептолизину-О, стрептококковой гиалуронидазе, ДНКазе. Лабораторная диагностика стрептококковых инфекций Материалом для исследования являются гной, мокрота, слизь из зева и носа, кровь, при отите – отделяемое из слухового прохода. Микроскопический метод включает приготовление мазка и окраску его по Граму; выявляются грамположительные цепочки кокков. В случае обнаружения пневмококков определяются диплококки ланцетовидной формы, окруженные общей капсулой. Бактериологический метод – основной, проводят посев на чашки Петри с кровяным агаром. Обращают внимание на рост гемолитических и зеленящих колоний, характерных для стрептококков. S. pyogenes и S. agalactiae дают β -гемолиз, пневмококки и зеленящие стрептококки – α -гемолиз. Из колоний делают мазки, окрашивают по Граму. При обнаружении грамположительных цепочек кокков ставят каталазный тест, который у стрептококков отрицательный. Колонии пересевают на сывороточный бульон или тиогликолевую среду, где стрептококки дают придонный рост. Далее определяют серогруппу методом преципитации с группоспецифическими сыворотками к полисахаридным АГ или методом ИФА. Следующий этап – определяют серовар возбудителей путем постановки реакции латекс-агглютинации с М-антисыворотками. Пневмококк типируют в реакции с сыворотками против полисахаридного капсульного антигена. Проводят дифференциально-диагностические тесты (см. таблицу 5), позволяющие отличить друг от друга основных возбудителей: S. pyogenes, S. agalactiae, S. pneumoniae, зеленящих стрептококков (S. mutans, S. mitis и других). S. pyogenes чувствителен к антибиотику бацитрацину. Кроме того, это единственный вид, который дает положительный ПИР-тест (гидролиз пирролидонил-β -нафтиламида). Не гидролизует гиппурат натрия. S. agalactiae гидролизует гиппурат натрия. Также этот возбудитель дает положительный САМР-тест (назван в честь австралийских исследователей Cristie R., Atkins N.E. и Munch-Petersen E., предложивших в 1944 г. данный метод). Для этого проводят совместное выращивание на глюкозно-кровяном агаре исследуемой культуры стрептококка и штамма стафилококка, вырабатывающего бета-гемолизин. Посев бактерий выполняют взаимно перпендикулярными штрихами. При наличии S. agalactiae в месте пересечения культур наблюдается гемолиз, приобретающий форму бабочки. S. pneumoniae (пневмококк) чувствителен к действию химических факторов. Он не растет в присутствии антисептика оптохина, а также в присутствии желчи. Способен разлагать инулин. Дополнительно пневмококк можно идентифицировать в реакции «набухания капсулы» (по Нейфельду). Наблюдается увеличение размеров капсулы под действием поливалентной противокапсульной сыворотки в присутствии метиленового синего. Учет реакции производят с помощью метода микроскопии. Иногда для обнаружения S. pneumoniae используют биологический метод. Внутрибрюшинно заражают белых мышей исследуемым материалом. Погибших мышей вскрывают, делают мазки-отпечатки, посев крови и органов на кровяной агар с последующей идентификацией возбудителя. Метод имеет ограниченное применение, так как не все серовары пневмококков патогенны для мышей. Зеленящие стрептококки (S. mutans, S. mitis и другие) не имеют капсулы, устойчивы к действию оптохина и желчи. В диагностике ревматической лихорадки используют серологические исследования, в которых определяют титры антител к ферментам и токсинам стрептококка (антистрептолизиновый тест, определение АТ к гиалуронидазе, дезоксирибонуклеазе). Повышенными считают титры не менее 250 Ед. Лечение Все стрептококки серогруппы А чувствительны к β -лактамным антибиотикам, включая бензилпенициллин, в меньшей степени – к макролидам и азалидам Бензилпенициллин (пенициллин G) остается препаратом выбора для лечения внегоспитальных пневмококковых пневмоний, хотя резистентность к нему постепенно увеличивается. Также для лечения пневмоний используют другие β -лактамы (амоксициллин, цефалоспорины), макролиды и азалиды, фторхинолоны (левофлоксацин). Профилактика Для предупреждения развития хронических стрептококковых инфекций, связанных с персистенцией возбудителя и образованием L-форм, необходимо проведение адекватной антибиотикотерапии. За детьми, перенесшими повторные ангины, скарлатину устанавливают диспансерное наблюдение. Специфическая профилактика пневмококковых заболеваний проводится с помощью вакцин, приготовленных из высокоочищенных капсульных полисахаридов тех серовариантов, которые чаще вызывают заболевания. В настоящее время имеются две такие вакцины – 23-валентная пневмококковая полисахаридная вакцина (PPSV23, Пневмо23) и 7-валентная конъюгированная пневмококковая вакцина (PCV7), которая рекомендуется для вакцинации детей моложе 5 лет. Менингококки |
Последнее изменение этой страницы: 2017-03-14; Просмотров: 1027; Нарушение авторского права страницы