Место проведения занятия: клиника внутренних болезней, кардиологическое, нефрологическое и эндокринологическое отделения.

Тема: Симптоматические артериальные гипертензии (САГ).

1. Контингент учащихся: учебные группы студентов 4-го курса дневного отделения.

2. Учебные и воспитательные цели занятия:

- научить студентов методам диагностики САГпо основным клиническим симптомам, результатам лабораторных и инструментальных исследований и заключений врачей смежных специальностей,

- изучить основные принципы дифференциальной диагностики САГ с другими заболеваниями, прежде всего с гипертонической болезнью (ГБ),

- изучить современные представления об этиологии и патогенезе САГ,

- изучить основные этиопатогенетические и симптоматические методы лечения,

- разобрать методы первичной и вторичной профилактики САГ и профилактики их осложнений,

- научить определению прогноза для трудоспособности, жизни и выздоровления пациента,

- научить студентов гуманному отношению к больному, соблюдению ими правил врачебной этики и деонтологии.

3. Частные цели занятия.

В результате проведенного занятия студенты должны:

В результате проведенного занятия студенты должны

знать:

- историю изучения САГ,

- современное представление о САГ как о формах повышения артериального давления (АД), причинно связанных с заболеваниями или повреждениями органов, участвующих в регуляции АД,

- распространение САГ и их социальное значение,

- основные этиологические факторы, приводящие к развитию САГ,

- современные представления о патогенезе САГ,

- клинические признаки САГ,

- классификацию САГ,

- патогенез основных клинических синдромов,

- патоморфологические изменения внутренних органов при САГ,

- лечение, профилактику и прогноз при САГ,

- трудоустройство пациентов;

уметь:

- методически правильно осуществить опрос жалоб и анамнестических данных разбираемого пациента,

- провести физикальное обследование пациента, грамотно записать результаты обследования,

- правильно сформулировать предварительный диагноз,

- наметить план лабораторного и инструментального обследования в соответствии с планом дифференциальной диагностики,

- оценить результаты клинических анализов крови и мочи, биохимических анализов крови, рентгенологического и ЭКГ исследований, фонокардиогрфии, эхокардиографии, допплерографии, УЗИ, СКТ, ЯМР внутренних органов и эндокринных желёз, аортографии и ангиографии магистральных артерий,

- определить необходимость консультаций врачей смежных специальностей,

- на основании жалоб, анамнеза, результатов физикального, лабораторного и инструментального обследования пациента сформулировать развернутый диагноз с указанием в нем основного заболевания, характера и степени АГ, состояния миокарда, магистральных сосудов, почек, надпочечников, щитовидной железы, а также сопутствующих заболеваний и осложнений,

- обосновать клинический диагноз и провести дифференциальный диагноз с другими АГ, сопровождающимися изменениями в миокарде, сосудах, почках, надпочечниках и т. д., прежде всего – с ГБ,

- назначить и обосновать лечение для данного пациента, определить прогноз для трудоспособности, жизни и выздоровления,

- разработать план первичной и вторичной профилактики САГ;

быть ознакомлены:

- с историей вопроса о САГ,

- с научными данными по проблеме САГ,

- с новыми подходами и средствами терапии САГ.

Учебное время – 4 часа.

Место проведения занятия: клиника внутренних болезней, кардиологическое, нефрологическое и эндокринологическое отделения.

6. Материальное оснащение:

- истории болезни пациентов с САГ,

- типичные для САГ анализы крови, мочи, заключения по УЗИ, СКТ, ЯМР внутренних органов и эндокринных желёз, ЭКГ и эхокардиографии,

- слайды (критерии диагностики, классификация САГ, схемы лечения).

7. План проведения занятия и распределение учебного времени:

- введение (организационная часть) — 5 мин.

- контроль исходного уровня знаний студентов - 15 мин.

- обсуждение порядка и содержания самостоятельной работы студентов с пациентами и их историями болезни - 20 мин.

- перерыв — 5 мин.

- самостоятельная работа студентов с пациентами - 40 мин.

- перерыв — 5 мин.

- клинический разбор обследованных пациентов, обсуждение вариантов их диетического и - медикаментозного лечения - 40 мин.

- перерыв — 5 мин.

- клинический разбор пациентов (продолжение) - 40 мин.

- заключение: подведение итогов занятия и задание на самоподготовку — 5 мин.

Содержание и методика проведения занятия.

Введение.

Вступительное слово: преподаватель проверяет присутствие студентов на занятии по списку, сообщает цель и содержание занятия, повторяет краткое определение САГ, обращает внимание на возможные при ней осложнения.

После вступительного слова преподаватель приступает к контролю исходного уровня знаний студентов по теме разбора.

Контроль исходного уровня знаний студентов по теме разбора.

Преподаватель опрашивает студентов, выясняет уровень их самоподготовки к занятию на основе изученной литературы и лекционного материала.

Предлагаются следующие вопросы:

- что представляет собой САГ как заболевание по определению и эпидемиологически?

- какие причины ведут к развитию САГ?

- каковы критерии диагноза САГ?

- какова современная классификация САГ?

- в чём особенности симптоматики и патогенеза САГ?

- каковы критерии лабораторно-инструментальной диагностики САГ?

- с какими заболеваниями проводят дифференциальную диагностику при САГ?

- каковы стандартные принципы лечения САГ?

- каковы прогнозы для жизни, трудоспособности и выздоровления при САГ?

- какие методы первичной и вторичной профилактики САГ необходимо применять?

- каковы сроки и цели медико-социальной экспертизы при САГ?

Базисные знания студентов по теме проверяются не только устным опросом, но также написанием рецептов лекарств, применяющихся для лечения САГ, и решением ситуационных задач.

Ситуационные задачи и вопросы к ним.

Ситуационная задача № 1.

Пациентка К., 52 года, жалуется на головокружение, головную боль, слабость, быструю утомляемость, сердцебиение, перебои в работе сердца, сопровождающиеся повышением АД до 180/100 мм рт. ст.

Указанные симптомы беспокоят периодически в течение 4 лет. Адаптирована к АД 120/70-130/80 мм рт.ст. Неоднократно обращалась к врачу, но постоянно гипотензивных препаратов не принимает, лечится у гомеопата. В течение последнего года отмечает учащение сердцебиений и перебоев в работе сердца, которые связывает с психо-эмоциональными нагрузками. Госпитализирована в связи с очередным ухудшением самочувствия и состояния.

Гинекологический анамнез. Менструации с 13 лет, регулярные по 5 дней через 24-25 дней. Две беременности, одни роды. В возрасте 47 лет выявили миому матки с субсерозным ростом, по поводу которой наблюдается у гинеколога. Год назад появились нарушения цикла, последние 6 месяцев менструаций не было.

Привычных интоксикаций нет.

Наследственность: отец умер от инфаркта миокарда, мать страдает сахарным диабетом.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. Индекс массы тела - 23, 8 кг/м2. Кожные покровы чистые, розовые, сухие. Отеков нет. Лимфоузлы не увеличены. Пульс - 68 в минуту, аритмичный (экстрасистолия), АД - 165/90 мм рт.ст. Границы относительной тупости сердца расширены влево на 1 см. Тоны сердца ясные, акцент II тона над аортой. ЧД - 16 в минуту, при аускультации дыхание везикулярное, проводится во все отделы лёгких, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Общий анализ крови: Hb - 134 г/л, лейкоциты - 6, 8х109/л, лейкоцитарная формула без особенностей, СОЭ - 12 мм/ч.

Биохимический анализ крови: креатинин - 80 мкмоль/л, мочевина - 7, 1 ммоль/л, калий - 1, 92 ммоль/л, натрий - 146 ммоль/л, общий холестерин - 5, 2 ммоль/л, глюкоза - 4, 8 ммоль/л.

Общий анализ мочи: относительная плотность - 1012, белка нет, лейкоциты - 1-2 в поле зрения.

Анализ мочи по Нечипоренко: белка нет, лейкоциты – 500 в 1 мл, эритроцитов нет.

УЗИ брюшной полости: селезенка, печень и поджелудочная железа нормальных размеров, почки расположены типично, нормальных размеров, контуры ровные, чашечно-лоханочная система не расширена. В паренхиме правого надпочечника определяется образование с ровными четкими контурами - 2, 0x1, 4 см.

ЭКГ:

 

 

Вопросы к ситуационной задаче № 1.

1. Какие изменения выявляются на ЭКГ?

2. Какой предварительный диагноз наиболее вероятен?

3. Какие методы исследования следует провести для подтверждения диагноза?

4. Какое лечение должно быть назначено соответственно предварительному диагнозу?

Ситуационная задача № 2.

Пациентка Л., 45 лет, жалуется на головные боли, периодические отеки нижних конечностей, одышку при физической нагрузке, слабость.

Заболела 2 года назад, когда впервые появилась слабость, повысилась температура тела до 38-39 °С, стала отмечать отеки на лице. К врачу не обращалась, лечилась народными средствами. Температура держалась около 3-х недель, отеки на лице и слабость прошли примерно через месяц от начала заболевания. После этого пациентка стала отмечать головные боли, сопровожджавшиеся тошнотой и повышением АД до 240/120 мм рт. ст. Гипотензивных препаратов не принимала. При случайных измерениях АД составляло 170/90-180/100 мм рт.ст. Последние 6 месяцев отмечает незначительные симметричные отеки на ногах, одышку при физической нагрузке. На время госпитализации АД - 250/120 мм рт. ст.

Привычных интоксикаций нет.

Наследственность: отца пациентка не помнит, мать была оперирована по поводу рака молочной железы.

При осмотре: состояние средней тяжести. Индекс массы тела - 34 кг/м2. Кожные покровы чистые, розовые. Отеки стоп, пастозность голеней. Пульс - 96 в минуту, напряженный. АД - 180/105 мм рт.ст. Границы относительной тупости сердца расширены влево на 2 см. Тоны сердца на верхушке приглушены, акцент II тона на аорте. ЧД -18 в минуту. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, единичные среднепузырчатые хрипы в нижних отделах с двух сторон. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Общий анализ крови: Hb - 131 г/л, лейкоциты - 8, 2х109/л, лейкоцитарная формула без особенностей, СОЭ - 10 мм/ч.

Биохимический анализ крови: креатинин - 100 мкмоль/л, мочевина - 7, 8 ммоль/л, калий - 1, 92 ммоль/л, натрий - 146 ммоль/л, общий холестерин - 5, 6 ммоль/л, глюкоза - 4, 8 ммоль/л.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1008, белок - 0, 35 г/л, лейкоциты - 2-3 в поле зрения.

ЭхоКГ: гипертрофия миокарда левого желудочка, толщина МЖП - 1, 3 см, толщина задней стенки - 1, 15 см. Нарушена диастолическая функция миокарда. ФВ - 57 %. В перикарде определяется небольшое количество жидкости, расхождение листков перикарда до 1 см.

УЗИ брюшной полости: селезенка, печень и поджелудочная железа нормальных размеров, почки расположены в типичном месте, нормальных размеров, контуры ровные, чашечно-лоханочная система не расширена.

 

ЭКГ:

 

 

Вопросы к ситуационной задаче № 2.

1. Какие изменения выявляются на ЭКГ?

2. Какой предварительный диагноз наиболее вероятен?

3. Какие методы исследования следует провести для подтверждения диагноза?

4. Какое лечение должно быть назначено соответственно предварительному диагнозу?

После проверки уровня самоподготовки студентов к занятию, обсуждения порядка и содержания самостоятельной работы студентов с пациентами и их историями болезни, преподаватель направляет их к курируемым пациентам для самостоятельной работы.

Самостоятельная работа студентов с пациентами.

За 40 мин. самостоятельной работы студент должен опросить пациента о самочувствии со времени предыдущего посещения, осмотреть пациента, заполнить дневник, внести изменения в лист назначений, дополнить результаты лабораторных и инструментальных исследований вновь полученными данными.

Преподаватель в это время контролирует методику обследования пациентов студентами, записи в дневниках, которые должны отражать динамику самочувствия и состояния пациентов с соответствующей коррекцией в проводимых лечебных мероприятиях; записи не должны быть изо дня в день статичными и стереотипными.

Одновременно преподаватель учит студентов гуманному и внимательному подходу к пациентам, соблюдению норм поведения врача и правилам деонтологии.

Клинический разбор и текущий контроль знаний студентов.

Клинический разбор начинается в палате у постели пациента. Начало разбора основывается на знаниях студентов, полученных на кафедре пропедевтики внутренних болезней.

Методика проведения разбора следующая:

I этап.

При расспросе пациента следует выяснить наличие жалоб. Как правило, САГ приводит к появлению следующих жалоб: слабость общая и мышечная, головные боли, головокружение, кардиалгии, сердцебиения, перебои в работе сердца, отёчность лица, отёки ног, изменения диуреза и др.

Уточняются жалобы, связанные с сопутствующими заболеваниями.

При разборе данных анамнеза следует выяснить обстоятельства, при которых появилось заболевание.

Изучаются условия труда, жизни, питания, наследственность, наличие сопутствующих заболеваний и их течение.

Возможные ошибки на I этапе:

- недостаточно полно выяснены жалобы пациента,

- в связи с этим недооценена вероятность поражения внутренних органов, приведшего к развитию САГ,

- упущение признаков сопутствующих заболеваний,

- упущение анамнестических сведений о возможных факторах, способствовавших развитию заболевания у данного пациента.

II этап.

Объективное исследование

При объективном исследовании следует обратить внимание на общее состояние пациента, его активность, состояние и окраску кожи и слизистых оболочек, наличие общей и мышечной слабости, характер пульса, изменение границ и тонов сердца, наличие шумов в сердце, в проекции брюшной аорты, сонных и других магистральных артерий, состояние щитовидной железы, наличие симптомов гипер- или гипотиреоза и т. д..

Возможные ошибки на II этапе:

- недооценка общего состояния пациента,

- неправильная оценка поражений внутренних органов,

- невыявление признаков САГ.

III этап.

С этапа формулировки предварительного диагноза в целях соблюдения врачебной деонтологии клинический разбор пациента продолжается в учебной комнате.

Формулировка предварительного диагноза.

Куратору или любому студенту группы преподаватель предлагает суммировать данные жалоб, анамнеза, объективного обследования и после их анализа - сформулировать предварительный диагноз, в котором указывается основное заболевание, приведшее к САГ, степень САГ и риска с.-с. осложнений, уже имеющиеся осложнения и сопутствующие заболевания.

Наиболее распространенные ошибки на III этапе

- неумение правильно трактовать выявленную АГ,

- недооценка всей полноты и разнообразия клинических проявлений основного заболевания, приведшего к САГ,

- неправильная формулировка осложнений болезни,

- упущение диагностики сопутствующих заболеваний.

IV этап.

Оценка результатов лабораторных и инструментальных исследований, заключений консультантов смежных специальностей.

Преподаватель предлагает студентам устно наметить план необходимого обследования пациента ( в соответствии с планом дифференциальной диагностики ): клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, уровни тиреоидных, надпочечниковых, половых и гипофизарных гормонов, электролиты плазмы крови, УЗИ щитовидной железы, почек, надпочечников, сердца, дуплексное исследование магистральных артерий, чрезпищеводная эхоКГ, СКТ, МРТ, аортография и др.

После обсуждения предполагаемых вариантов обследования проводится разбор полученных результатов. Текущий контроль знаний осуществляется по клинической оценке студентами лабораторно-инструментальных показателей.

Возможные ошибки на IV этапе:

- назначение лишних исследований,

- неправильная клиническая трактовка результатов полученных исследований,

- трактовка методически неправильно проведенных исследований.

V этап.

VI этап.

Обсуждение определения, классификации, этиологии, патогенеза заболевания и анатомических изменений в органах у разбираемого пациента.

Определение САГ.

САГ, или вторичная АГ - повышение АД, обусловленное наличием патологического процесса в различных органах и системах, непосредственно или косвенно участвующих в регуляции АД.

Классификация САГ.

По первичному этиологическому звену симптоматические артериальные гипертензии делятся на:

1. Нейрогенные (обусловленные заболеваниями и поражениями ЦНС):

- центральные (травмы, опухоли мозга, менингит, энцефалит, инсульт и др.),

- периферические (полиневропатии).

2. Нефрогенные (почечные):

- интерстициальные и паренхиматозные (пиелонефрит хронический, гломерулонефрит, амилоидоз, нефросклероз, гидронефроз, волчаночный нефрит, поликистоз почек),

- реноваскулярные (атеросклероз, дисплазии сосудов почек, васкулиты, тромбозы, аневризмы почечной артерии, опухоли, сдавливающие почечные сосуды),

- смешанные (нефроптоз, врожденные аномали почек и сосудов),

- ренопринные (состояние после удаления почки).

3. Эндокринные:

- надпочечниковые (феохромоцитома, синдром Конна, гиперплазия коры надпочечников),

- тиреоидные (гипотиреоз, тиреотоксикоз),

- паратиреоидные,

- гипофизарные (акромегалия, болезнь Иценко-Кушинга),

- климактерическая.

4. Гемодинамические (обусловленные поражением магистральных сосудов и сердца):

- аортосклероз аорты,

- стеноз вертебробазилярных и сонных артерий,

- коарктация аорты,

- недостаточность аортальных клапанов.

5. Лекарственные формы: при приеме минерало- и глюкокортикоидов, прогестерон- и эстрогенсодержащих контрацептивов, левотироксина, солей тяжелых металлов, индометацина, лакричного порошка и др.

В зависимости от величины и стойкости АД, выраженности гипертрофии левого желудочка, характера изменений глазного дна различают 4 формы симптоматической артериальной гипертензии: транзиторную, лабильную, стабильную и злокачественную.

Транзиторная артериальная гипертензия характеризуется нестойким повышением АД, изменения сосудов глазного дна отсутствуют, левожелудочковая гипертрофия практически не определяется.

При лабильной артериальной гипертензии отмечается умеренное и нестойкое повышение АД, не снижающееся самостоятельно. Отмечается слабо выраженная гипертрофия левого желудочка и сужение сосудов сетчатки.

Для стабильной артериальной гипертензии характерны стойкое и высокое АД, гипертрофия миокарда и выраженные сосудистые изменения глазного дна (ангиоретинопатия I - II степени).

Злокачественную артериальную гипертензию отличает резко повышенное и стабильное АД (в особенности диастолическое > 120—130 мм рт. ст.), внезапное начало, быстрое развитие, опасность тяжелых сосудистых осложнений со стороны сердца, мозга, глазного дна, определяющих неблагоприятный прогноз.

ЭТИОЛОГИЯ.

Этиологическими факторами для САГ являются многочисленные заболевания, сопровождающиеся развитием АГ как симптома. Описано более 70 подобных заболеваний.

ПАТОГЕНЕЗ.

Механизм развития САГ при каждом заболевании имеет отличительные черты. Они обусловлены характером и особенностями развития основного заболевания. Так, при почечной патологии и реноваскулярных поражениях пусковым фактором является ишемия почки, а доминирующим механизмом повышения АД - рост активности прессорных и снижение активности депрессорных почечных агентов.

При эндокринных заболеваниях непосредственной причиной повышения АД является первично повышенное образование некоторых гормонов. Вид гиперпродуцируемого гормона (альдостерон или другой минералокортикоид, катехоламины, СТГ, АКТГ и глюкокортикоиды) зависит от характера эндокринной патологии.

При органических поражениях ЦНС создаются условия для ишемии центров, регулирующих АД, и нарушений центрального механизма регуляции АД, вызванного не функциональными (как при гипертонической болезни), а органическими изменениями.

При гемодинамических САГ, обусловленных поражением сердца и крупных артериальных сосудов, механизмы повышения АД не представляются едиными и определяются характером поражения. Они связаны с:

- нарушением функции депрессорных зон (синокаротидной зоны), понижением эластичности дуги аорты (при атеросклерозе дуги);

- переполнением кровью сосудов, расположенных выше места сужения аорты (при ее коарктации), с дальнейшим включением почечно-ишемического ренопрессорного механизма;

- сужением сосудов в ответ на уменьшение сердечного выброса, увеличением объема циркулирующей крови, вторичным гиперальдостеронизмом и повышением вязкости крови (при застойной сердечной недостаточности);

- увеличением и ускорением систолического выброса крови в аорту (недостаточность клапана аорты) при возрастании притока крови к сердцу (артериовенозные свищи) или увеличении продолжительности диастолы (полная атриовентрикулярная блокада).

Необходимо подчеркнуть неоднородность САГ по этиологии, морфо - и патогенезу, клинике и течению.

С участием всей группы студентов в анамнезе разбираемого пациента определяются обстоятельства, которые могли способствовать развитию заболевания.

VII этап.

Заключение.

В заключение преподаватель подводит итоги занятия, оценивает степень подготовленности студентов, указывает на ошибки и недостатки в изучении отдельных разделов темы “САГ”. Затем преподаватель дает задание студентам для самоподготовки к следующему занятию.

 

Литература, рекомендуемая по теме занятия:

Основная литература:

Маколкин В.И., Овчаренко С.И., Сулимов В.А. Внутренние болезни: учебник, 6-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.

Дополнительная литература:

Бокарев И.Н., Смоленский B.C. Внутренние болезни. Дифференциальная диСАГностика и терапия. - М. Изд-во РОУ, 1996.

Макаренко С.В. Конспект студента (внутренние болезни) СПб.: Мир и семья, 2002, 320 с.

Шулутко Б.И., Макаренко С.В. Стандарты диСАГностики и лечения внутренних болезней 5-е издание. СПб.: «Элби-СПб», 2009.— 704 с., илл.

Шулутко Б.И., Макаренко С.В. Справочник терапевта. 5-е изд. СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2014. – 528 с.

 

 

Профессор________________________/Б.И.Шулутко/

 

 

 

Тема: Симптоматические артериальные гипертензии (САГ).

1. Контингент учащихся: учебные группы студентов 4-го курса дневного отделения.

2. Учебные и воспитательные цели занятия:

- научить студентов методам диагностики САГпо основным клиническим симптомам, результатам лабораторных и инструментальных исследований и заключений врачей смежных специальностей,

- изучить основные принципы дифференциальной диагностики САГ с другими заболеваниями, прежде всего с гипертонической болезнью (ГБ),

- изучить современные представления об этиологии и патогенезе САГ,

- изучить основные этиопатогенетические и симптоматические методы лечения,

- разобрать методы первичной и вторичной профилактики САГ и профилактики их осложнений,

- научить определению прогноза для трудоспособности, жизни и выздоровления пациента,

- научить студентов гуманному отношению к больному, соблюдению ими правил врачебной этики и деонтологии.

3. Частные цели занятия.

В результате проведенного занятия студенты должны:

В результате проведенного занятия студенты должны

знать:

- историю изучения САГ,

- современное представление о САГ как о формах повышения артериального давления (АД), причинно связанных с заболеваниями или повреждениями органов, участвующих в регуляции АД,

- распространение САГ и их социальное значение,

- основные этиологические факторы, приводящие к развитию САГ,

- современные представления о патогенезе САГ,

- клинические признаки САГ,

- классификацию САГ,

- патогенез основных клинических синдромов,

- патоморфологические изменения внутренних органов при САГ,

- лечение, профилактику и прогноз при САГ,

- трудоустройство пациентов;

уметь:

- методически правильно осуществить опрос жалоб и анамнестических данных разбираемого пациента,

- провести физикальное обследование пациента, грамотно записать результаты обследования,

- правильно сформулировать предварительный диагноз,

- наметить план лабораторного и инструментального обследования в соответствии с планом дифференциальной диагностики,

- оценить результаты клинических анализов крови и мочи, биохимических анализов крови, рентгенологического и ЭКГ исследований, фонокардиогрфии, эхокардиографии, допплерографии, УЗИ, СКТ, ЯМР внутренних органов и эндокринных желёз, аортографии и ангиографии магистральных артерий,

- определить необходимость консультаций врачей смежных специальностей,

- на основании жалоб, анамнеза, результатов физикального, лабораторного и инструментального обследования пациента сформулировать развернутый диагноз с указанием в нем основного заболевания, характера и степени АГ, состояния миокарда, магистральных сосудов, почек, надпочечников, щитовидной железы, а также сопутствующих заболеваний и осложнений,

- обосновать клинический диагноз и провести дифференциальный диагноз с другими АГ, сопровождающимися изменениями в миокарде, сосудах, почках, надпочечниках и т. д., прежде всего – с ГБ,

- назначить и обосновать лечение для данного пациента, определить прогноз для трудоспособности, жизни и выздоровления,

- разработать план первичной и вторичной профилактики САГ;

быть ознакомлены:

- с историей вопроса о САГ,

- с научными данными по проблеме САГ,

- с новыми подходами и средствами терапии САГ.

Учебное время – 4 часа.

Место проведения занятия: клиника внутренних болезней, кардиологическое, нефрологическое и эндокринологическое отделения.

6. Материальное оснащение:

- истории болезни пациентов с САГ,

- типичные для САГ анализы крови, мочи, заключения по УЗИ, СКТ, ЯМР внутренних органов и эндокринных желёз, ЭКГ и эхокардиографии,

- слайды (критерии диагностики, классификация САГ, схемы лечения).

7. План проведения занятия и распределение учебного времени:

- введение (организационная часть) — 5 мин.

- контроль исходного уровня знаний студентов - 15 мин.

- обсуждение порядка и содержания самостоятельной работы студентов с пациентами и их историями болезни - 20 мин.

- перерыв — 5 мин.

- самостоятельная работа студентов с пациентами - 40 мин.

- перерыв — 5 мин.

- клинический разбор обследованных пациентов, обсуждение вариантов их диетического и - медикаментозного лечения - 40 мин.

- перерыв — 5 мин.

- клинический разбор пациентов (продолжение) - 40 мин.

- заключение: подведение итогов занятия и задание на самоподготовку — 5 мин.

Содержание и методика проведения занятия.

Введение.

Вступительное слово: преподаватель проверяет присутствие студентов на занятии по списку, сообщает цель и содержание занятия, повторяет краткое определение САГ, обращает внимание на возможные при ней осложнения.

После вступительного слова преподаватель приступает к контролю исходного уровня знаний студентов по теме разбора.

Контроль исходного уровня знаний студентов по теме разбора.

Преподаватель опрашивает студентов, выясняет уровень их самоподготовки к занятию на основе изученной литературы и лекционного материала.

Предлагаются следующие вопросы:

- что представляет собой САГ как заболевание по определению и эпидемиологически?

- какие причины ведут к развитию САГ?

- каковы критерии диагноза САГ?

- какова современная классификация САГ?

- в чём особенности симптоматики и патогенеза САГ?

- каковы критерии лабораторно-инструментальной диагностики САГ?

- с какими заболеваниями проводят дифференциальную диагностику при САГ?

- каковы стандартные принципы лечения САГ?

- каковы прогнозы для жизни, трудоспособности и выздоровления при САГ?

- какие методы первичной и вторичной профилактики САГ необходимо применять?

- каковы сроки и цели медико-социальной экспертизы при САГ?

Базисные знания студентов по теме проверяются не только устным опросом, но также написанием рецептов лекарств, применяющихся для лечения САГ, и решением ситуационных задач.

Ситуационные задачи и вопросы к ним.

Ситуационная задача № 1.

Пациентка К., 52 года, жалуется на головокружение, головную боль, слабость, быструю утомляемость, сердцебиение, перебои в работе сердца, сопровождающиеся повышением АД до 180/100 мм рт. ст.

Указанные симптомы беспокоят периодически в течение 4 лет. Адаптирована к АД 120/70-130/80 мм рт.ст. Неоднократно обращалась к врачу, но постоянно гипотензивных препаратов не принимает, лечится у гомеопата. В течение последнего года отмечает учащение сердцебиений и перебоев в работе сердца, которые связывает с психо-эмоциональными нагрузками. Госпитализирована в связи с очередным ухудшением самочувствия и состояния.

Гинекологический анамнез. Менструации с 13 лет, регулярные по 5 дней через 24-25 дней. Две беременности, одни роды. В возрасте 47 лет выявили миому матки с субсерозным ростом, по поводу которой наблюдается у гинеколога. Год назад появились нарушения цикла, последние 6 месяцев менструаций не было.

Привычных интоксикаций нет.

Наследственность: отец умер от инфаркта миокарда, мать страдает сахарным диабетом.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. Индекс массы тела - 23, 8 кг/м2. Кожные покровы чистые, розовые, сухие. Отеков нет. Лимфоузлы не увеличены. Пульс - 68 в минуту, аритмичный (экстрасистолия), АД - 165/90 мм рт.ст. Границы относительной тупости сердца расширены влево на 1 см. Тоны сердца ясные, акцент II тона над аортой. ЧД - 16 в минуту, при аускультации дыхание везикулярное, проводится во все отделы лёгких, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Общий анализ крови: Hb - 134 г/л, лейкоциты - 6, 8х109/л, лейкоцитарная формула без особенностей, СОЭ - 12 мм/ч.

Биохимический анализ крови: креатинин - 80 мкмоль/л, мочевина - 7, 1 ммоль/л, калий - 1, 92 ммоль/л, натрий - 146 ммоль/л, общий холестерин - 5, 2 ммоль/л, глюкоза - 4, 8 ммоль/л.

Общий анализ мочи: относительная плотность - 1012, белка нет, лейкоциты - 1-2 в поле зрения.

Анализ мочи по Нечипоренко: белка нет, лейкоциты – 500 в 1 мл, эритроцитов нет.

УЗИ брюшной полости: селезенка, печень и поджелудочная железа нормальных размеров, почки расположены типично, нормальных размеров, контуры ровные, чашечно-лоханочная система не расширена. В паренхиме правого надпочечника определяется образование с ровными четкими контурами - 2, 0x1, 4 см.

ЭКГ:

 

 

Вопросы к ситуационной задаче № 1.

1. Какие изменения выявляются на ЭКГ?

2. Какой предварительный диагноз наиболее вероятен?

3. Какие методы исследования следует провести для подтверждения диагноза?

4. Какое лечение должно быть назначено соответственно предварительному диагнозу?

Ситуационная задача № 2.

Пациентка Л., 45 лет, жалуется на головные боли, периодические отеки нижних конечностей, одышку при физической нагрузке, слабость.

Заболела 2 года назад, когда впервые появилась слабость, повысилась температура тела до 38-39 °С, стала отмечать отеки на лице. К врачу не обращалась, лечилась народными средствами. Температура держалась около 3-х недель, отеки на лице и слабость прошли примерно через месяц от начала заболевания. После этого пациентка стала отмечать головные боли, сопровожджавшиеся тошнотой и повышением АД до 240/120 мм рт. ст. Гипотензивных препаратов не принимала. При случайных измерениях АД составляло 170/90-180/100 мм рт.ст. Последние 6 месяцев отмечает незначительные симметричные отеки на ногах, одышку при физической нагрузке. На время госпитализации АД - 250/120 мм рт. ст.

Привычных интоксикаций нет.

Наследственность: отца пациентка не помнит, мать была оперирована по поводу рака молочной железы.

При осмотре: состояние средней тяжести. Индекс массы тела - 34 кг/м2. Кожные покровы чистые, розовые. Отеки стоп, пастозность голеней. Пульс - 96 в минуту, напряженный. АД - 180/105 мм рт.ст. Границы относительной тупости сердца расширены влево на 2 см. Тоны сердца на верхушке приглушены, акцент II тона на аорте. ЧД -18 в минуту. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, единичные среднепузырчатые хрипы в нижних отделах с двух сторон. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Общий анализ крови: Hb - 131 г/л, лейкоциты - 8, 2х109/л, лейкоцитарная формула без особенностей, СОЭ - 10 мм/ч.

Биохимический анализ крови: креатинин - 100 мкмоль/л, мочевина - 7, 8 ммоль/л, калий - 1, 92 ммоль/л, натрий - 146 ммоль/л, общий холестерин - 5, 6 ммоль/л, глюкоза - 4, 8 ммоль/л.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1008, белок - 0, 35 г/л, лейкоциты - 2-3 в поле зрения.

ЭхоКГ: гипертрофия миокарда левого желудочка, толщина МЖП - 1, 3 см, толщина задней стенки - 1, 15 см. Нарушена диастолическая функция миокарда. ФВ - 57 %. В перикарде определяется небольшое количество жидкости, расхождение листков перикарда до 1 см.

УЗИ брюшной полости: селезенка, печень и поджелудочная железа нормальных размеров, почки расположены в типичном месте, нормальных размеров, контуры ровные, чашечно-лоханочная система не расширена.

 

ЭКГ:

 

 

Вопросы к ситуационной задаче № 2.

1. Какие изменения выявляются на ЭКГ?

2. Какой предварительный диагноз наиболее вероятен?

3. Какие методы исследования следует провести для подтверждения диагноза?

4. Какое лечение должно быть назначено соответственно предварительному диагнозу?

После проверки уровня самоподготовки студентов к занятию, обсуждения порядка и содержания самостоятельной работы студентов с пациентами и их историями болезни, преподаватель направляет их к курируемым пациентам для самостоятельной работы.

Самостоятельная работа студентов с пациентами.

За 40 мин. самостоятельной работы студент должен опросить пациента о самочувствии со времени предыдущего посещения, осмотреть пациента, заполнить дневник, внести изменения в лист назначений, дополнить результаты лабораторных

12Следующая ⇒

Поделиться: