Классификация симптоматических АГ.

Ситуационная задача № 1.

Пациент М., 36 лет, менеджер крупной фирмы, обратился к врачу с жалобами на головные боли в затылочной области, сердцебиение, снижение работоспособности, концентрации внимания, ухудшение сна. Впервые головная боль и сердцебиение возникли после командировки, сопряженной с тяжелыми эмоциональными нагрузками. По совету знакомого принимал новопассит (комплекс экстрактов боярышника, хмеля, валерианы, пассифлоры) с эффектом, однако после очередной командировки, две недели назад, возобновились головные боли и сердцебиение, по поводу чего пациент обратился за медицинской помощью.

Пациент курит по 10-15 сигарет в день с 21 года. Алкоголь не употребляет.

Наследственность: мать пациента (58 лет) страдает АГ.

При осмотре состояние относительно удовлетворительное. Нормального телосложения. Повышенная потливость ладоней, бледность кожных покровов, белый дермографизм, тремор пальцев. Отеков нет. Пульс напряженный, 84 в минуту, ритмичный. АД 150/90 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости: правая - по правому краю грудины в четвертом межреберье, левая - 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в пятом межреберье, верхняя - верхний край III ребра.. Тоны сердца над верхушкой ясные, шумов нет, акцент II тона над аортой. Частота дыханий - 16 в минуту, при аускультации лёгких - дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 10x9x8 см. Нижний край печени мягкий, ровный, безболезненный. Щитовидная железа не увеличена.

Результаты обследования.

Общий анализ крови: гемоглобин - 143 г/л, лейкоциты - 5, 8х109/л, лейкоцитарная формула без особенностей, СОЭ - 5 мм/ч. Биохимический анализ крови в норме. Общий анализ мочи: удельный вес - 1015, белок, глюкоза отсутствуют, лейкоциты - 0-1 в поле зрения, эритроциты отсутствуют. Уровень тиреотропного гормона в норме.

ЭКГ: ритм синусовый, 82 в минуту. Полугоризонтальная электрическая позиция сердца. Гипертрофия левого желудочка.

УЗИ почек: почки расположены в типичном месте, нормальных размеров, контуры ровные, чашечно-лоханочная система не расширена, конкрементов нет.

ЭхоКГ: толщина задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки 1, 2 см, фракция выброса 75 %.

Окулист: очаговое сужение артерий сетчатки.

Вопросы к ситуационной задаче № 1.

1. Как должен быть сформулирован клинический диагноз у этого пациента?

2. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?

3. Какие синдромы можно выделить в клинической картине заболевания?

4. Какое лечение, соответствующее основному диагнозу и его синдромам, необходимо назначить пациенту?

 

Ситуационная задача № 2.

Пациентка А., 56 лет, обратилась с жалобами на головные боли в затылочной области, ухудшение зрения и памяти, плохой сон.

Впервые подобные жалобы возникли 2 года назад после психоэмоционального перенапряжения, беспокоили редко, к врачу не обращалась, по совету соседки принимала анальгетики, пирацетам (ноотропил) с переменным эффектом. Четыре месяца назад в связи с конфликтной ситуацией на работе была вынуждена уйти на пенсию, после чего состояние ухудшилось: усилились и участились головные боли, снизилась эффективность терапии метамизолом натрия (анальгином), пирацетамом (ноотропилом).

Гинекологический анамнез: менструации с 12 лет безболезненные, необильные, по 4-5 дней через 28 дней. Во время беременности (в 26 лет) был токсикоз второй половины, когда отмечались выраженные отёки, повышение АД, после родов считала себя здоровой. Менопауза в 54 года, беспокоили приливы, сердцебиение.

Наследственный анамнез: мать больной (78 лет) страдает АГ, 5 лет назад перенесла церебральный инсульт.

При осмотре: пациентка эмоционально лабильна, плаксива. Пятнистая гиперемия кожи лица, верхней половины грудной клетки. Отеков нет. Пульс напряженный, ритмичный, 78 в минуту. АД 160/100 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости: правая - по правому краю грудины в четвертом межреберье, левая - левая среднеключичная линия в пятом межреберье, верхняя - верхний край III ребра. Тоны сердца над верхушкой ясные, шумов нет, акцент II тона над аортой. Частота дыханий - 16 в минуту, при аускультации легких - дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 10x9x8 см. Нижний край печени мягкий, ровный, безболезненный.

Результаты обследования.

Общий анализ крови: гемоглобин - 133 г/л, лейкоциты - 4, 6х109/л, лейкоцитарная формула без особенностей, СОЭ - 9 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий холестерин - 4, 8 ммоль/л, глюкоза - 5, 1 ммоль/л, креатинин - 98 мкмоль/л.

Анализ мочи: удельный вес - 1012, белка, глюкозы нет, лейкоциты - 2-4 в поле зрения, эритроцитов нет. Экскреция альбумина с мочой 250 мг/сут.

ЭКГ представлена на рис. 7-4.

Заключение окулиста: диффузное сужение артериол, симптом Салюса I-II.

Вопросы к ситуационной задаче № 2.

1. Какие синдромы можно выделить в клинической картине заболевания?

2. Как должен быть сформулирован клинический диагноз у этой пациентки?

3. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?

4. Какое лечение, соответствующее основному диагнозу и его синдромам, необходимо назначить пациентке?

После проверки уровня самоподготовки студентов к занятию, обсуждения порядка и содержания самостоятельной работы студентов с пациентами и их историями болезни, преподаватель направляет их к курируемым пациентам для самостоятельной работы.

Самостоятельная работа студентов с пациентами.

За 40 мин. самостоятельной работы студент должен опросить пациента о самочувствии со времени предыдущего посещения, осмотреть пациента, заполнить дневник, внести изменения в лист назначений, дополнить результаты лабораторных и инструментальных исследований вновь полученными данными.

Преподаватель в это время контролирует методику обследования пациентов студентами, записи в дневниках, которые должны отражать динамику самочувствия и состояния пациентов с соответствующей коррекцией в проводимых лечебных мероприятиях; записи не должны быть изо дня в день статичными и стереотипными.

Одновременно преподаватель учит студентов гуманному и внимательному подходу к пациентам, соблюдению норм поведения врача и правилам деонтологии.

 

Клинический разбор и текущий контроль знаний студентов.

Клинический разбор начинается в палате у постели пациента. Начало разбора основывается на знаниях студентов, полученных на кафедре пропедевтики внутренних болезней.

Методика проведения разбора следующая:

I этап.

При расспросе пациента следует выяснить наличие жалоб. Как правило, повышение АД приводит к появлению следующих жалоб: головные боли, головокружение, сердцебиения, кардиалгии, слабость, одышка, тошнота, носовые кровотечения, беспокойство, бессонница, нарушения зрения (" мушки" перед глазами), покраснение лица, пульсация в голове, шум в ушах, одутловатость лица, изменения диуреза, утомляемость, вялость, понижение аппетита и др.

Обращается внимание на то, что даже высокое, но стабильное, АД может не давать каких-либо болезненных ощущений, а перечисленные выше жалобы появляются при его повышении, особенно при гипертонических кризах.

Уточняются жалобы, связанные с сопутствующими заболеваниями.

При разборе данных анамнеза следует выяснить обстоятельства, при которых появилось заболевание.

Изучаются условия труда, жизни, питания, наследственность, наличие сопутствующих заболеваний и их течение.

Возможные ошибки на I этапе:

- недостаточно полно выяснены жалобы пациента,

- в связи с этим недооценена вероятность поражения внутренних органов (органов-мишеней) основным заболеванием,

- упущение признаков сопутствующих заболеваний,

- упущение анамнестических сведений о возможных факторах, способствовавших развитию заболевания у данного пациента.

II этап

Объективное исследование

При объективном исследовании следует обратить внимание на общее состояние пациента, одутловатость лица, отёчность конечностей, изменение характера пульса, границ и тонов сердца.

Возможные ошибки на II этапе

- недооценка общего состояния пациента,

- неправильная оценка поражений внутренних органов,

- невыявление признаков АГ.

III этап

С этапа формулировки предварительного диагноза в целях соблюдения врачебной деонтологии клинический разбор пациента продолжается в учебной комнате.

Формулировка предварительного диагноза

Куратору или любому студенту группы преподаватель предлагает суммировать данные жалоб, анамнеза, объективного обследования и после их анализа - сформулировать предварительный диагноз, где, кроме стадии ГБ, степени АГ и степени РРССО указываются сопутствующие заболевания.

Наиболее распространенные ошибки на III этапе

- недооценка всей полноты и разнообразия клинических проявлений основного заболевания,

- неумение правильно сформулировать диагноз основного заболевания,

- упущение диагностики сопутствующих заболеваний,

- неправильная формулировка осложнений болезни.

IV этап

Оценка результатов лабораторных и инструментальных исследований, заключений консультантов смежных специальностей.

Преподаватель предлагает студентам устно наметить план необходимого обследования пациента ( в соответствии с планом дифференциальной диагностики ). После обсуждения предполагаемых вариантов обследования, проводится разбор полученных результатов лабораторных исследований. Текущий контроль знаний осуществляется по клинической оценке студентами лабораторно-инструментальных показателей.

Возможные ошибки на IV этапе:

- назначение лишних исследований,

- неправильная клиническая трактовка результатов полученных анализов,

- трактовка методически неправильно проведенных исследований.

V этап

Формулировка клинического диагноза, его обоснование и дифференциальный диагноз

Куратором, при помощи преподавателя и при участии студентов всей группы, формулируется клинический диагноз с указанием стадии ГБ, степени АГ и РРССО.

Обоснование клинического диагноза проводится с учетом трёх основных типов гипертонических кризов:

1) с преобладанием нейровегетативного синдрома;

2) с преобладанием водно-солевого синдрома и

3) с гипертензивной энцефалопатией, так называемая судорожная форма.

При нейровегетативном варианте пациенты возбуждены, лицо гиперемировано, отчетлив страх, тремор, возможна urina spastika. Преимущественно растёт систолическое давление.

Развитие водно-солевого (отечного) варианта криза не столь быстрое, отчетливо повышается и систолическое, и диастолическое давление. Пациенты чаще бледны, скованы, подавлены, сонливы, характерны одутловатость лица и отёчность конечностей. Такому варианту криза чаще предшествуют злоупотребление солью, задержка жидкости. Подобный вариант чаще наблюдается у женщин и может быть связан с менструальным циклом.

Судорожный вариант чаще возникает на фоне более высокого исходного артериального давления и протекает по типу динамического нарушения мозгового кровообращения либо со стойкими его расстройствами. В данном варианте криза, носящего, очевидно, вазоспастический характер, возможны осложнения типа кровоизлияния в сетчатку, острой коронарной недостаточности, расслаивающей аневризмы аорты.

При повышении АД диагноз ГБ может считаться достоверным, если исключён симптоматический её характер, для чего необходимо провести дифференциальную диагностику.

В процессе проведения дифференциального диагноза от студента требуется аналитическоемышление для адекватной трактовки всей совокупности клинических проявлений ГБ.

Проведение дифференциального диагноза.

Разбор вопросов дифференциального диагноза проводится методом постановки вопросов перед студентами и заслушивания их ответов, добавлений, поправок к ним других студентов.

В процессе дифференциальной диагностики используются результаты лабораторных и инструментальных исследований.

Дифференциальный диагноз охватывает широкий круг вторичных (симптоматических) артериальных гипертензий.

Примеры формулировки диагноза

ГБ I стадии. Степень АГ 2. Дислипидемия. Риск 2 (средний).

ГБ II стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. ГЛЖ. Риск 4 (очень высокий).

ГБ III стадии. Степень АГ 2. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Риск 4 (очень высокий).

ГБ II стадии. Степень АГ 2. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Риск 3 (высокий).

ГБ III стадии. Степень АГ 1. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота. Риск 4 (очень высокий).

ГБ I стадии. Степень АГ 1. СД тип 2. Риск 4 (очень высокий). ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный (крупноочаговый) кардиосклероз.

ГБ III стадии. Степень АГ 1. Риск 4 (очень высокий). Абдоминальное ожирение I ст. Нарушение толерантности к глюкозе. Степень АГ 2. Риск 3 (высокий).

ГБ II стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. ГЛЖ. Абдоминальное ожирение II ст. Нарушение толерантности к глюкозе. Риск 4 (очень высокий).

Возможные ошибки V этапа

- недостаточный анализ и синтез полученных данных,

- неполноценный синтез результатов клинического и лабораторно-инструментальных методов обследования.

VI этап

Обсуждение определения, классификации, этиологии, патогенеза заболевания и анатомических изменений в органах у разбираемого пациента.

ГБ (первичная АГ, эссенциальная гипертензия) - заболевание, характеризующееся повышением АД от 140/90 мм рт. ст. и выше, симптомами поражения сердца, мозга, почек при условии исключения вторичных (симптоматических) АГ.

Проще говоря, ГБ — это стойкое повышение АД неизвестной этиологии.

Классификация ГБ.

В течении ГБ различают три стадии, которые характеризуют степень поражения органов-мишеней.

Классификация ГБ по стадиям:

I стадия. Повышение давления незначительное и непостоянное. Работа сердечно-сосудистой системы не нарушена. Поражения органов-мишеней - сердца, почек, головного мозга (по состоянию глазного дна) - нет. Жалобы у пациентов, как правило, отсутствуют.

II стадия. Артериальное давление повышенное. Развивается гипертрофия левого желудочка сердца, или микроальбуминурия, или локальное или генерализованное сужение сосудов сетчатки глаз (ангиопатия сетчатки), или их сочетание.

III стадия. Имеются признаки повреждения органов-мишеней:

- сердца: хроническая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, стенокардия;

- почек: хроническая почечная недостаточность («первично сморщенные почки»);

- головного мозга: инсульт, гипертоническая энцефалопатия, преходящие нарушения кровообращения мозга;

а также со стороны глазного дна: ангиоретинопатия, отек соска (диска) зрительного нерва,

поражения периферических артерий, аневризма аорты.

Классификация ГБ по степеням АГ:

Первая степень – мягкая – характеризуется АД от 140/90 до 159/99 мм рт. ст.

Вторая степень – умеренная – АД от 160/100 до 179/109 мм рт. ст.

Третья степень – тяжелая – АД 180/110 мм рт. ст. и выше.

Классификация ГБ по степеням РРССО (4 группы):
1. Группа низкого риска. Мужчины и женщины до 55 лет, которые имеют АГ 1 степени и не имеют других заболеваний сердечно-сосудистой системы, имеют низкий РРССО, который в течение ближайших 10 лет не превышает 15%.
2. Группа среднего риска. К этой группе относят пациентов, которые имеют факторы риска развития осложнений, в частности, высокое АД, высокий уровень холестерина крови, нарушение толерантности к глюкозе, возраст более 55 лет для мужчин и 65 лет для женщин, отягощенный по ГБ семейный анамнез. При этом поражения органов мишеней и ассоциированных заболеваний нет. РРССО в течение ближайших 10 лет составляет 15-20%.
3. Группа высокого риска. В эту группу риска относят всех пациентов, которые имеют признаки поражения органов-мишеней, в частности, гипертрофию левого желудочка по данным инструментальных исследований, сужение артерий сетчатой оболочки глаз (ангиопатия сетчатки), микроальбуминурию. РРССО в течение ближайших 10 лет — 20-30%.
4. Группа очень высокого риска. К этой группе риска относят пациентов, которые имеют ассоциированные заболевания, в частности, ишемическую болезнь сердца, перенесли инфаркт миокарда, имеющих в анамнезе острое нарушение мозгового кровообращения, страдающие сердечной или почечной недостаточностью, а также людей, которые имеют повышенное артериальное давление и страдают сахарным диабетом. РРССО в течение ближайших 10 лет — более 30%.

При классификации гипертонической болезни учитывают и варианты повышения давления. Выделяют следующие формы:

- систолическая – повышено только верхнее, систолическое, АД, нижнее – менее 90 мм рт. ст.;

- диастолическая – повышено только нижнее, диастолическое, АД, верхнее – ниже 140 мм рт. ст.;

- систолодиастолическая;

- лабильная – АД повышается на короткое время и нормализуется само, без препаратов.

Составляющие диеты ДЭШ

Группы продуктов, использующихся в диете ДЭШ, и советы по их включению в рацион:
Цельные злаки - 6-8 раз в день: 1 ломоть хлеба, 30 г сухих хлопьев, полчашки варёного риса, макарон или крупы.

Фрукты и овощи - 8-10 раз в день: 1 чашка сырых листовых овощей, полчашки фруктов или овощного сока с низким содержанием соли, 1 средний фрукт, полчашки свежих, консервированных или мороженых фруктов.
Маложирные или обезжиренные молочные продукты - 2-3 раза в день: 1 чашка молока или йогурта, 40 г сыра.
Постное мясо, птица, рыба - 6 и менее раз за день: 30 г варёного мяса, рыбы или птицы (порция из 90 г мяса размером примерно с колоду карт).
Орехи, семена и бобовые - 4-5 раз в неделю: 1/3 чашки орехов, 2 ст. л. арахисового масла, 2 ст. л. несолёных семечек подсолнуха или тыквы, полчашки варёного гороха или фасоли.
Жиры и масла - 2-3 раза в день: 1 ч. л. мягкого маргарина, 1 ч. л. растительного масла, 1 ст. л. майонеза, 2 ст. л. салатной заправки.
Сладости - 5 или менее раз за неделю: 1 ст. л. сахара, 1 ст. л. желе или варенья, полчашки желатина, шербета, 1 чашка лимонада

Соль - 1500-2400 мг в день (чем меньше соли, тем лучше эффект снижения давления);
1500 мг – это примерно 2/3 ч. л. поваренной соли.

Результаты показали, что фруктово-овощные и комбинированные рационы снижали давление, но при комбинированном рационе достигался наилучший эффект. Диета DASH снижала кровяное давление: систолическое в среднем на 6 мм Hg, диастолическое — на 3 мм Hg. Это явственнее обнаруживалось у людей с высоким давлением: систолическое давление уменьшилось в среднем на 11 мм Hg, диастолическое — на 6 мм Hg. Позже давление снижалось быстрее, в течение 2 недель после начала соблюдения диеты.

 

Возможные ошибки на VII этапе:

- недооценка роли диетическаих и поведенческих факторов в развитии ГБ,

- при назначении лечения - неудачное сочетание лекарств,

- недооценка сопутствующих заболеваний при назначении терапии,

- назначение лечения без учета противопоказаний.

 

Заключение

В заключение преподаватель подводит итоги занятия, оценивает степень подготовленности студентов, указывает на ошибки и недостатки в изучении отдельных разделов темы “ГБ”. Затем преподаватель дает задание студентам для самоподготовки к следующему занятию.

 

Литература, рекомендуемая по теме занятия:

Основная литература

Маколкин В.И., Овчаренко С.И., Сулимов В.А. Внутренние болезни: учебник, 6-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.

Дополнительная литература

Бокарев И.Н., Смоленский B.C. Внутренние болезни. Дифференциальная диагностика и терапия. - М. Изд-во РОУ, 1996.

Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь.- СПб., 1995.

Макаренко С.В. Конспект студента (внутренние болезни) СПб.: Мир и семья, 2002, 320 с.

Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография. - М.: Медицина, 1991.

Шулутко Б.И. Артериальная гипертензия - CПб., 2001.

Шулутко Б.И., Макаренко С.В. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней 5-е издание. СПб.: «Элби-СПб», 2009.— 704 с., илл.

Шулутко Б.И., Макаренко С.В. Справочник терапевта. 5-е изд. СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2014. – 528 с.

 

 

Профессор________________________/Б.И.Шулутко/

 

 

Ситуационная задача № 1.

Пациент М., 36 лет, менеджер крупной фирмы, обратился к врачу с жалобами на головные боли в затылочной области, сердцебиение, снижение работоспособности, концентрации внимания, ухудшение сна. Впервые головная боль и сердцебиение возникли после командировки, сопряженной с тяжелыми эмоциональными нагрузками. По совету знакомого принимал новопассит (комплекс экстрактов боярышника, хмеля, валерианы, пассифлоры) с эффектом, однако после очередной командировки, две недели назад, возобновились головные боли и сердцебиение, по поводу чего пациент обратился за медицинской помощью.

Пациент курит по 10-15 сигарет в день с 21 года. Алкоголь не употребляет.

Наследственность: мать пациента (58 лет) страдает АГ.

При осмотре состояние относительно удовлетворительное. Нормального телосложения. Повышенная потливость ладоней, бледность кожных покровов, белый дермографизм, тремор пальцев. Отеков нет. Пульс напряженный, 84 в минуту, ритмичный. АД 150/90 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости: правая - по правому краю грудины в четвертом межреберье, левая - 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в пятом межреберье, верхняя - верхний край III ребра.. Тоны сердца над верхушкой ясные, шумов нет, акцент II тона над аортой. Частота дыханий - 16 в минуту, при аускультации лёгких - дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 10x9x8 см. Нижний край печени мягкий, ровный, безболезненный. Щитовидная железа не увеличена.

Результаты обследования.

Общий анализ крови: гемоглобин - 143 г/л, лейкоциты - 5, 8х109/л, лейкоцитарная формула без особенностей, СОЭ - 5 мм/ч. Биохимический анализ крови в норме. Общий анализ мочи: удельный вес - 1015, белок, глюкоза отсутствуют, лейкоциты - 0-1 в поле зрения, эритроциты отсутствуют. Уровень тиреотропного гормона в норме.

ЭКГ: ритм синусовый, 82 в минуту. Полугоризонтальная электрическая позиция сердца. Гипертрофия левого желудочка.

УЗИ почек: почки расположены в типичном месте, нормальных размеров, контуры ровные, чашечно-лоханочная система не расширена, конкрементов нет.

ЭхоКГ: толщина задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки 1, 2 см, фракция выброса 75 %.

Окулист: очаговое сужение артерий сетчатки.

Вопросы к ситуационной задаче № 1.

1. Как должен быть сформулирован клинический диагноз у этого пациента?

2. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?

3. Какие синдромы можно выделить в клинической картине заболевания?

4. Какое лечение, соответствующее основному диагнозу и его синдромам, необходимо назначить пациенту?

 

Ситуационная задача № 2.

Пациентка А., 56 лет, обратилась с жалобами на головные боли в затылочной области, ухудшение зрения и памяти, плохой сон.

Впервые подобные жалобы возникли 2 года назад после психоэмоционального перенапряжения, беспокоили редко, к врачу не обращалась, по совету соседки принимала анальгетики, пирацетам (ноотропил) с переменным эффектом. Четыре месяца назад в связи с конфликтной ситуацией на работе была вынуждена уйти на пенсию, после чего состояние ухудшилось: усилились и участились головные боли, снизилась эффективность терапии метамизолом натрия (анальгином), пирацетамом (ноотропилом).

Гинекологический анамнез: менструации с 12 лет безболезненные, необильные, по 4-5 дней через 28 дней. Во время беременности (в 26 лет) был токсикоз второй половины, когда отмечались выраженные отёки, повышение АД, после родов считала себя здоровой. Менопауза в 54 года, беспокоили приливы, сердцебиение.

Наследственный анамнез: мать больной (78 лет) страдает АГ, 5 лет назад перенесла церебральный инсульт.

При осмотре: пациентка эмоционально лабильна, плаксива. Пятнистая гиперемия кожи лица, верхней половины грудной клетки. Отеков нет. Пульс напряженный, ритмичный, 78 в минуту. АД 160/100 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости: правая - по правому краю грудины в четвертом межреберье, левая - левая среднеключичная линия в пятом межреберье, верхняя - верхний край III ребра. Тоны сердца над верхушкой ясные, шумов нет, акцент II тона над аортой. Частота дыханий - 16 в минуту, при аускультации легких - дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 10x9x8 см. Нижний край печени мягкий, ровный, безболезненный.

Результаты обследования.

Общий анализ крови: гемоглобин - 133 г/л, лейкоциты - 4, 6х109/л, лейкоцитарная формула без особенностей, СОЭ - 9 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий холестерин - 4, 8 ммоль/л, глюкоза - 5, 1 ммоль/л, креатинин - 98 мкмоль/л.

Анализ мочи: удельный вес - 1012, белка, глюкозы нет, лейкоциты - 2-4 в поле зрения, эритроцитов нет. Экскреция альбумина с мочой 250 мг/сут.

ЭКГ представлена на рис. 7-4.

Заключение окулиста: диффузное сужение артериол, симптом Салюса I-II.

Вопросы к ситуационной задаче № 2.

1. Какие синдромы можно выделить в клинической картине заболевания?

2. Как должен быть сформулирован клинический диагноз у этой пациентки?

3. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?

4. Какое лечение, соответствующее основному диагнозу и его синдромам, необходимо назначить пациентке?

После проверки уровня самоподготовки студентов к занятию, обсуждения порядка и содержания самостоятельной работы студентов с пациентами и их историями болезни, преподаватель направляет их к курируемым пациентам для самостоятельной работы.

Самостоятельная работа студентов с пациентами.

За 40 мин. самостоятельной работы студент должен опросить пациента о самочувствии со времени предыдущего посещения, осмотреть пациента, заполнить дневник, внести изменения в лист назначений, дополнить результаты лабораторных и инструментальных исследований вновь полученными данными.

Преподаватель в это время контролирует методику обследования пациентов студентами, записи в дневниках, которые должны отражать динамику самочувствия и состояния пациентов с соответствующей коррекцией в проводимых лечебных мероприятиях; записи не должны быть изо дня в день статичными и стереотипными.

Одновременно преподаватель учит студентов гуманному и внимательному подходу к пациентам, соблюдению норм поведения врача и правилам деонтологии.

 

Клинический разбор и текущий контроль знаний студентов.

Клинический разбор начинается в палате у постели пациента. Начало разбора основывается на знаниях студентов, полученных на кафедре пропедевтики внутренних болезней.

Методика проведения разбора следующая:

I этап.

При расспросе пациента следует выяснить наличие жалоб. Как правило, повышение АД приводит к появлению следующих жалоб: головные боли, головокружение, сердцебиения, кардиалгии, слабость, одышка, тошнота, носовые кровотечения, беспокойство, бессонница, нарушения зрения (" мушки" перед глазами), покраснение лица, пульсация в голове, шум в ушах, одутловатость лица, изменения диуреза, утомляемость, вялость, понижение аппетита и др.

Обращается внимание на то, что даже высокое, но стабильное, АД может не давать каких-либо болезненных ощущений, а перечисленные выше жалобы появляются при его повышении, особенно при гипертонических кризах.

Уточняются жалобы, связанные с сопутствующими заболеваниями.

При разборе данных анамнеза следует выяснить обстоятельства, при которых появилось заболевание.

Изучаются условия труда, жизни, питания, наследственность, наличие сопутствующих заболеваний и их течение.

Возможные ошибки на I этапе:

- недостаточно полно выяснены жалобы пациента,

- в связи с этим недооценена вероятность поражения внутренних органов (органов-мишеней) основным заболеванием,

- упущение признаков сопутствующих заболеваний,

- упущение анамнестических сведений о возможных факторах, способствовавших развитию заболевания у данного пациента.

II этап

Объективное исследование

При объективном исследовании следует обратить внимание на общее состояние пациента, одутловатость лица, отёчность конечностей, изменение характера пульса, границ и тонов сердца.

Возможные ошибки на II этапе

- недооценка общего состояния пациента,

- неправильная оценка поражений внутренних органов,

- невыявление признаков АГ.

III этап

С этапа формулировки предварительного диагноза в целях соблюдения врачебной деонтологии клинический разбор пациента продолжается в учебной комнате.

Формулировка предварительного диагноза

Куратору или любому студенту группы преподаватель предлагает суммировать данные жалоб, анамнеза, объективного обследования и после их анализа - сформулировать предварительный диагноз, где, кроме стадии ГБ, степени АГ и степени РРССО указываются сопутствующие заболевания.

Наиболее распространенные ошибки на III этапе

- недооценка всей полноты и разнообразия клинических проявлений основного заболевания,

- неумение правильно сформулировать диагноз основного заболевания,

- упущение диагностики сопутствующих заболеваний,

- неправильная формулировка осложнений болезни.

IV этап

Оценка результатов лабораторных и инструментальных исследований, заключений консультантов смежных специальностей.

Преподаватель предлагает студентам устно наметить план необходимого обследования пациента ( в соответствии с планом дифференциальной диагностики ). После обсуждения предполагаемых вариантов обследования, проводится разбор полученных результатов лабораторных исследований. Текущий контроль знаний осуществляется по клинической оценке студентами лабораторно-инструментальных показателей.

Возможные ошибки на IV этапе:

- назначение лишних исследований,

- неправильная клиническая трактовка результатов полученных анализов,

- трактовка методически неправильно проведенных исследований.

V этап

Формулировка клинического диагноза, его обоснование и дифференциальный диагноз

Куратором, при помощи преподавателя и при участии студентов всей группы, формулируется клинический диагноз с указанием стадии ГБ, степени АГ и РРССО.

Обоснование клинического диагноза проводится с учетом трёх основных типов гипертонических кризов:

1) с преобладанием нейровегетативного синдрома;

2) с преобладанием водно-солевого синдрома и

3) с гипертензивной энцефалопатией, так называемая судорожная форма.

При нейровегетативном варианте пациенты возбуждены, лицо гиперемировано, отчетлив страх, тремор, возможна urina spastika. Преимущественно растёт систолическое давление.

Развитие водно-солевого (отечного) варианта криза не столь быстрое, отчетливо повышается и систолическое, и диастолическое давление. Пациенты чаще бледны, скованы, подавлены, сонливы, характерны одутловатость лица и отёчность конечностей. Такому варианту криза чаще предшествуют злоупотребление солью, задержка жидкости. Подобный вариант чаще наблюдается у женщин и может быть связан с менструальным циклом.

Судорожный вариант чаще возникает на фоне более высокого исходного артериального давления и протекает по типу динамического нарушения мозгового кровообращения либо со стойкими его расстройствами. В данном варианте криза, носящего, очевидно, вазоспастический характер, возможны осложнения типа кровоизлияния в сетчатку, острой коронарной недостаточности, расслаивающей аневризмы аорты.

При повышении АД диагноз ГБ может считаться достоверным, если исключён симптоматический её характер, для чего необходимо провести дифференциальную диагностику.

В процессе проведения дифференциального диагноза от студента требуется аналитическоемышление для адекватной трактовки всей совокупности клинических проявлений ГБ.

Проведение дифференциального диагноза.

Разбор вопросов дифференциального диагноза проводится методом постановки вопросов перед студентами и заслушивания их ответов, добавлений, поправок к ним других студентов.

В процессе дифференциальной диагностики используются результаты лабораторных и инструментальных исследований.

Дифференциальный диагноз охватывает широкий круг вторичных (симптоматических) артериальных гипертензий.

Классификация симптоматических АГ.

По первичному этиологическому звену симптоматические АГ делятся на:

1. нейрогенные (обусловленные заболеваниями и поражениями ЦНС): центральные (травмы, опухоли мозга, менингит, энцефалит, инсульт и др.) и периферические (полиневропатии);

2. нефрогенные (почечные): интерстициальные и паренхиматозные (пиелонефрит хронический, гломерулонефрит, амилоидоз, нефросклероз, гидронефроз, системная красная волчанка, поликистоз, реноваскулярные (атеросклероз, дисплазии сосудов почек, васкулиты, тромбозы, аневризмы почечной артерии, опухоли, сдавливающие почечные сосуды), смешанные (нефроптоз, врожденные аномали почек и сосудов), ренопринные (состояние после удаления почки);

3. эндокринные: надпочечниковые (феохромоцитома, синдром Конна, гиперплазия коры надпочечников), тиреоидные (гипотиреоз, тиреотоксикоз) и паратиреоидные, гипофизарные (акромегалия, болезнь Иценко-Кушинга), климактерическая;

4. Гемодинамические (обусловленные поражением магистральных сосудов и сердца): аортосклероз, стеноз вертебробазилярных и сонных артерий, каорктация аорты, недостаточность аортальных клапанов;

5. Лекарственные формы: при приеме минерало- и глюкокортикоидов, прогестерон- и эстрогенсодержащих контрацептивов, левотироксина, солей тяжелых металлов, индометацина, лакричного порошка и др.

Кроме этого, обсуждается вариант нейроциркуляторной астении по гипертоническому типу.

В зависимости от величины и стойкости АД, выраженности гипертрофии левого желудочка, характера изменений глазного дна различают 4 формы симптоматической артериальной гипертензии: транзиторную, лабильную, стабильную и злокачественную.

Транзиторная артериальная гипертензия характеризуется нестойким повышением АД, изменения сосудов глазного дна отсутствуют, левожелудочковая гипертрофия практически не определяется.

При лабильной артериальной гипертензии отмечается умеренное и нестойкое повышение АД, не снижающееся самостоятельно. Отмечается слабо выраженная гипертрофия левого желудочка и сужение сосудов сетчатки.

Для стабильной артериальной гипертензии характерны стойкое и высокое АД, гипертрофия миокарда и выраженные сосудистые изменения глазного дна (ангиоретинопатия I - II степени).

Злокачественную артериальную гипертензию отличает резко повышенное и стабильное АД (в особенности диастолическое > 120—130 мм рт. ст.), внезапное начало, быстрое развитие, опасность тяжелых сосудистых осложнений со стороны сердца, мозга, глазного дна, определяющих неблагоприятный прогноз.

Формулировка окончательного диагноза.

В результате дифференциальной диагностики устанавливается окончательный диагноз, отмечаются сопутствующие заболевания и осложнения. Развернутый клинический диагноз формулируется с учётом общепринятой классификации ГБ.

12Следующая ⇒

Поделиться: