Современные представления об этиологии и патогенезе ГБ.

ЭТИОЛОГИЯ.

Как указывалось выше, ГБ – это повышение АД от 140/90 мм рт. ст. и выше неизвестной этиологии.

Однако, при ГБ стало привычным рассматривать то, что называют факторами риска, в качестве этиологических факторов, что не совсем логично, но общепринято.

Развитие ГБ зависит от взаимодействия генетических и внешнесредовых факторов, так называемых факторов риска развития АГ.

Факторы риска делят на основные и дополнительные, а также на нерегулируемые и регулируемые (те, на которые можно воздействовать в процессе лечения).

К основным факторам риска относят:

1. Возраст и пол. В настоящее время доказана прямая связь АД с возрастом. Так у мужчин АГ чаще встречается в возрасте старше 55 лет, а у женщин –старше 65 лет, затем частота встречаемости АГ между мужчинами и женщинами сравнивается. В возрасте 34-74 лет у мужчин риск смерти от инсульта на 30% выше, от ИБС – в 2-3 раза выше, чем у женщин

2. Наследственность. Наследственная отягощенность по АГ является одним из самых значимых факторов риска развития этой патологии. Принимается во внимание семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у женщин моложе 65 лет, у мужчин – моложе 55 лет).

3. Курение. Достоверная связь курения с АГ не установлена, но оно в 2-3 раза повышает риск развития ишемической болезни сердца и инсульта головного мозга у лиц с повы- шенным АД.Максимальная значимость курения как фактора риска отмечается в молодом возрасте

4. Уровень общего холестерина выше 5, 5 ммоль/л. Повышенный уровень общего холестерина, как и холестерина липопротеидов низкой плотности, а также пониженный уровень холестерина высокой плотности, хотя и не рассматриваются как прямые факторы развития АГ, но способствуют риску её формирования через посредство атеросклеротических изменений в сосудах (особенно в пожилом возрасте), а также повышают вероятность осложнений по типу инсульта мозга и инфаркта миокарда.

5. Сахарный диабет. Во многих исследованиях выявлена связь между повышением уровня инсулина в плазме крови и повышением АД как у тучных, так и у лиц с нормальной массой тела. Резистентность к инсулину обнаружена у здоровых людей, родители которых страдали АГ, что позволяет полагать, что указанный фактор является предвестником развития АГ у лиц с наследственной отягощенностью. Сама же гипергликемия способствует формированию АГ за счет поражения почек и ускорения развития атеросклероза.

К дополнительным факторам риска, негативно влияющим на прогноз больного с АГ, относят следующие:

1. Снижение холестерина липопротеидов высокой плотности;

2. Повышение холестерина липопротеидов низкой плотности;

3. Нарушение толерантности к глюкозе. Повышает рискразвития сердечно-сосудистых заболеваний в 1, 5 раза.

(Эти пункты 1, 2 и 3 можно считать частью, или началом, 4 и 5 пунктов списка основных факторов риска развития АГ).

4. Ожирение. В большинстве многоцентровых исследований показано, что избыточный вес ассоциируется с увеличением риска развития АГ от 2 до 6 раз. Получены данные, свидетельствующие, что при ожирении уменьшение веса на 10 кг может сопровождаться снижение диастолического АД на 1 — 3 мм рт. ст. и систолического АД на 2 — 3 мм рт. ст.

5. Малоподвижный образ жизни. По результатам проспективных исследований обнаружено, что у лиц, ведущих сидячий образ жизни, риск развития АГ выше на 20 - 50%.

В настоящее время начинают выявлять генетические особенности (дефекты? ), возможно, способные приводить к развитию ГБ. В качестве примеров можно привести обнаруженный полиморфизм гена ангиотензин-превращающего фермента, полиморфизм гена ангиотензиногена, генерализованный дефект клеточных мембран, приводящий к увеличению концентрации свободного кальция в цитоплазме, что способствует повышению тонуса гладкомышечных клеток сосудов и увеличению периферического сосудистого сопротивления (см. http: //kardio.lekmed.ru/etiologiya-gipertonicheskoj-bolezni.html).

ПАТОГЕНЕЗ.

Несмотря на то, что существует большое число факторов риска развития повышения АД при эссенциальной гипертензии и ещё большее число причин - при симптоматическом варианте АГ, звенья патогенеза во всех случаях имеют практически один и тот же набор, правда в каждом конкретном случае значимость этих звеньев патогенеза различна. В связи с этим, при назначении лечения обязателен учет выраженности основных патогенетических блоков.

Механизмы, обеспечивающие формирование АД и поддержание его на определенном уровне могут быть условно разделены на две группы:

I. Гемодинамические факторы, непосредственно определяющие высоту АД (минутный объем крови, общее периферическое сопротивление, упругость стенок артерий, вязкость крови).

II. Центральные и периферические нейрогуморальные системы, воздействующие на гемодинамические факторы в таком направлении, чтобы удержать АД в физиологических пределах:

1. Система быстрого кратковременного действия, или адаптационная система регуляции:

- барорецепторный рефлекс (барорецепторы крупных артерий – центры головного мозга – резистивные сосуды, емкостные сосуды, сердце - АД);

- почечный (плазменный) эндокринный контур (юкстагломерулярный аппарат – ренин – ангиотензин II – резистивные сосуды - АД);

- симпато-адреналовая система.

2. Интегральная система регуляции, обеспечивающая длительный контроль за уровнем АД:

а) прессорные механизмы:

- почки – кора надпочечников (альдостерон) – задержка Na – задержка воды;

- местные (тканевые) системы ренина-ангиотензана II.

б) депрессорные механизмы:

- система простагландинов;

- система калликреин-кининов;

- собственно сосудистые депрессорные системы (допаминэргическая, э ндотелиальный расслабляющий фактор (оксид азота, NO), ацетилхолин);

- натрийуретические пептиды.

В настоящей схеме указаны не все системы, влияющие на величину АД, а только те, для которых существует возможность, по данным современных методов обследования, определить уровень их значимости в патогенезе АГ, а также для которых имеются медикаментозные средства, способные вмешиваться в их функционирование.

Следует подчеркнуть, что перечисленные механизмы не являются элементами патогенеза, а напротив, функционируют для поддержания нормального уровня АД. Вместе с тем, гиперфункция или, напротив, гипофункция данных механизмов в силу различных причин (неизвестных при эссенциальной и известных при симптоматических гипертензиях) превращает их в звенья патогенеза АГ.

В целом можно выделить четыре основных блока патогенеза АГ, наличие и выраженность каждого из которых необходимо учитывать у конкретного пациента при назначении терапии.

1. Гиперфункция симпатической нервной системы. Повышенный уровень функционирования симпатоадреналовой системы может играть существенную роль в возникновении гипертонической болезни (а также некоторых видов симптоматической АГ) и формировании характерного для ее начала гиперкинетического синдрома на фоне симпатикотонии и гиперкатехолемии. Постепенно значимость данных механизмов уменьшается, но уже происходит перенастройка барорецепторов с нарушением прессорного и депрессорного баланса в пользу первого.

2. Морфофункциональные изменения со стороны почек. Почки в большинстве случаев вовлекаются в патогенез гипертонической болезни (ГБ) и симптоматических АГ по мере их закрепления и прогрессирования (для вазоренальных и некоторых видов почечных с самого начала) посредством гиперпродукции ренина, нарушения натрийуреза с задержкой воды или выпадения депрессорной функции.

3. Выраженность структурной перестройки сердечно-сосудистой системы. По мере стабилизации и роста любого вида АГ за счет гидродинамического давления и активации факторов роста достаточно быстро происходит структурная перестройка сосудов, заключающаяся в увеличении толщины медии и их сужении, что приводит к увеличению сосудистого сопротивления и повышению чувствительности стенки сосудов к прессорному воздействию.

Структурные изменения со стороны сердца развиваются также достаточно быстро и заключаются в концентрической гипертрофии миокарда левого желудочка в ответ на повышенную постнагрузку вначале диастолической, а по мере развития его дилятации - и систолической функции.

4. Гиперфункция ренин-ангиотензиновой системы. Реально оценить уровень функционирования можно только для почечного компонента данной системы, значимое повышение которого происходит во многих случаях ГБ и симптоматических АГ. Не менее существенной для возникновения эссенциальной или закрепления любой гипертензии является активация тканевого компонента ренин-ангиотензиновой системы, что также способствует секреции или стимуляции сосудистоактивных веществ или факторов роста клеток. Зафиксировать в реальной клинической практике пока это сложно, но поскольку гиперфункция тканевой ренин-ангиотензиновой системы носит универсальный характер, учитывать это звено патогенеза необходимо при лечении практически всех видов АГ.

Подводя итог этому разделу, можно сказать, что в условиях работы практически любого кардиологического или терапевтического отделения стационара, а также в поликлинике на основании данных физикального и минимального объема инструментально-лабораторного обследований можно выделить три основных патогенетических типа АГ:

- преимущественно гиперкинетический;

- преимущественно объёмзависимый;

- с преимущественным повышением периферического сопротивления.

Необходимо подчеркнуть неоднородность заболевания по этиологии, морфо - и патогенезу, клинике и течению.

В основе ГБ лежат нейровегетативные сдвиги, сопровождающиеся очевидной симпатикотонией, гиперкатехоламинемией, повышением в крови циклических нуклеотидов, глюкокортикоидов, альдостерона, задержкой натрия в организме, нарастанием объема циркулирующий крови, повышением активности ренин-ангиотензиновой системы. Нарушения в период криза капиллярного кровотока и микроциркуляции создает ситуацию критического локального нарушения местного кровообращения (мозгового, коронарного, почечного) с развитием необратимых или обратимых нарушений гемодинамики. Важным элементом криза является плазматическое пропитывание стенки сосуда, отёк стенок сосудов и периваскулярных пространств, возможно диапедезное кровотечение, разрывы мелких сосудов, кровоизлияния, инфаркты. Различные комбинации экзогенных и эндогенных влияний, а также комбинация названных выше патогенетических механизмов гипертонического криза обусловливают возникновение одного из трёх типов кризов.

Гипертонические кризы, возникающие на фоне паренхиматозных заболеваний почек, могут происходить либо в связи с резкой активацией прессорных систем, либо гиперволемией, задержкой натрия.

Кризы на фоне атеросклеротического поражения почечных артерий связаны с преимущественной активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. В этом случае задержка жидкости и натрия бывает довольно редко, поэтому и кризы, как правило, носят характер нейровегетативных вариантов. Особняком стоит судорожный вариант гипертонического криза, протекающий с выраженной очаговой симптоматикой гипертонической энцефалопатии: нарушениями чувствительности, двигательными очаговыми расстройствами, афазией, снижением или потерей сознания, тоническими или клоническими судорогами, нарушением сознания.

С участием всей группы студентов в анамнезе разбираемого пациента определяются обстоятельства, которые могли способствовать развитию заболевания.

VII этап

Лечение, профилактика и прогноз

Разбираются основные методы этиопатогенетического и симптоматического лечения ГБ принципиально и применительно к разбираемому пациенту.

Разбираются немедикаментозные методы лечения ГБ: ограничение потребления поваренной соли, ограничение потребления алкоголя, борьба с гиподинамией, борьба с лишним весом, регулярная психо-эмоциональная разгрузка.

Подчёркивается, что при низком и среднем РРССО вначале применяются только немедикаментозные методы лечения: до 12 месяцев при низком и до 6 месяцев — при среднем РРССО. При их неэффективности начинают медикаментозжную терапию ГБ.

При высоком и очень высоком РРССО медикаментозная терапия начинается немедленно, наряду с немедикаметозной терапией.

Обсуждаются общие принципы лечения ГБ:

1) Преимущественное использование препаратов длительного действия для достижения 24-часового эффекта при однократном приеме. Применение таких препаратов обеспечивает более мягкое и длительное гипотензивное действие, более интенсивную защиту органов-мишеней, а также высокую приверженность пациентов лечению.

2) Начало лечения с минимальных доз одного препарата.

3) Переход к препаратам другого класса при недостаточном эффекте лечения (после увеличения дозы первого) или плохой переносимости.

4) Использование оптимальных сочетаний препаратов для достижения максимального гипотензивного действия и минимизации нежелательных эффектов.

Разбирается классификация гипотензивных средств, применяемых для регулярного, планового приёма, по уровню влияния на регуляцию сосудистого тонуса и механизму действия.

⇐ Предыдущая12

Поделиться: