Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика. Когда возникли боли в спине?



ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

Когда возникли боли в спине?

Если боли возникли остро, было ли их начало внезапным? Какова интенсивность и динамика боли? Где локализуются боли, есть ли иррадиация и куда? С чем пациент связывает появление болевого синдрома (поднятие тяжести, переохлаждение, после сна и т.д.)? Принимал ли пациент какие-либо препараты и их эффективность? Были ли травмы спины (даже в детстве)? Были ли ранее боли в спине? Чем купировались? Есть ли у пациента соматическая и/или неврологическая патология (заболевания сердечно-сосудистой системы, ЖКТ, мочеполовой системы, эндокринной системы и др.)? У женщин уточнить гинекологический анамнез (боли перед и во время менструаций, боли во время овуляции, наличие климакса и т.д.). Собрать профессиональный анамнез пациента (вертеброгенные болевые синдромы чаще наблюдают у шахтёров, шофёров, стоматологов, машинисток и т.д.).


Неотложные состояния при заболеваниях нервной системы ■ 205

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЫНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

■ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, ды хания, кровообращения.

■ Поиск клинических проявлений, подозрительных на тяжёлое заболевание.

■ Измерение ЧДД, ЧСС, АД.

Осмотр позвоночника: сглаженность физиологических изгибов или ско­лиоз из-за острой боли, асимметричность положения лопаток, крыльев подвздошных костей.

Пальпация структур позвоночника и по ходу седалищного нерва: одно­сторонняя болезненность ягодиц и бёдер часто развивается при острой компрессии спинномозговых корешков, формирующих седалищный нерв.

Оценка подвижности позвоночника: ограничение наклонов назад на­блюдают у больных с компрессией поясничных корешков и при стенозе позвоночного канала на поясничном уровне, ограничение движений в грудной клетке, а также ротации и наклонов в стороны — ранние проявления анкилозирующего спондилита.

Выявление симптомов компрессии спинномозговых корешков:

□ симптом Ласега (тест поднимания выпрямленной ноги) — довольно
чувствительный метод подтверждения компрессии корешков S, и Ц.
Симптом считают положительным если:

— при его проведении возникает боль в поясничной области, ир-радиирующая в нижнюю конечность (боль только в поясничной области или чувство напряжения позади коленного сустава не рас­ценивают как положительный симптом);

— тыльное сгибание стопы усиливает выраженность болей, иррадии-рующих в нижнюю конечность;

— при подъёме контрлатеральной нижней конечности иррадиирую-щие боли усиливаются (перекрёстный симптом Ласега);

сила мышц конечностей: ходьба на пятках (Ц) и пальцах стопы (S, ).
Парапарез (снижение силы мышц в обеих нижних конечностях) —
показание к госпитализации в неврологическое отделение.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

■ Регистрация ЭКГ с целью исключения острой сердечно-сосудистой па­тологии.

■ Другие исследования проводят согласно данным анамнеза.

Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

■ Пациентов с выраженным болевым синдромом, симптомами компрессии спинномозговых корешков и тазовыми нарушениями госпитализируют в неврологическое отделение. Транспортировка лёжа на носилках.

■ При подозрении на тяжёлые или требующие специфического лечения за­болевания, сопровождающиеся болями в спине, осуществляют экстрен­ную госпитализацию в соответствующие специализированные отделения.


206 ■ Глава 5

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

Восстановление при острой боли в спине продолжается обычно несколько дней (не более нескольких недель). Рецидивы наблюдают довольно часто, но и при них обычно следует ожидать хорошего прогноза.

После оказания неотложной помощи больным рекомендуют.

■ Проконсультироваться у невролога (нейрохирурга).

■ Возобновить как можно быстрее обычную повседневную активность и избегать постельного режима.

■ Исключить тяжёлые физические нагрузки.

■ Приём НПВС (наиболее безопасен ибупрофен) для снижения интен­сивности или купирования боли.

■ Эффективность ношения поддерживающего корсета не доказана.
Часто встречающиеся ошибки. Применение спазмолитиков (дротаве-

рин).

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

При вертеброгенных болях применяют ненаркотические анальгетики и НПВС.

Парацетамол принимают перорально по 500 мг с большим количеством жидкости (максимальная разовая доза 1 г, максимальная суточная доза 4 г). Противопоказания: гиперчувствительность.

Кеторолак вводят в/м (начало эффекта через 30 мин) или в/в 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 с (при внут­римышечном введении анальгетический эффект развивается через 30 мин). Противопоказания: гиперчувствительность, эрозивно-язвен-ные поражения в стадии обострения, высокий риск развития кровотечений, тяжёлая почечная недостаточность, печёночная недостаточность, возраст до 16 лет. Не следует использовать кеторолак одновременно с парацетамолом более 5 сут (повышается риск нефро-токсичности).

■ При неэффективности или наличии противопоказаний к назначению НПВС используют центральные миорелаксанты, которые более эф­фективны, чем плацебо, но не так эффективны как НПВС. Сочетание миорелаксантов с НПВС не приносит дополнительной выгоды. Можно использовать диазепам: в/м или в/в 5—10 мг (1—2 мл 0, 5% р-ра).

ОБМОРОК

Статья «Обморок у детей» находится в разделе 14 «Неотложные состояния в педиатрии»

Обморок (синкопе) — внезапная кратковременная потеря сознания. Спектр заболеваний, приводящих к обмороку, довольно широк и варьирует от распространённых, имеющих благоприятный прогноз, до тяжёлых, угрожающих жизни.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причины обморока разнообразны. ■ Потеря сосудистого тонуса:


Неотложные состояния при заболеваниях нервной системы ■ 207

□ вазовагальный обморок;

□ ортостатический обморок.

■ Снижение венозного возврата:

□ повышение внутри грудного давления (например, при кашле, мочеис­пускании);

□ поздние сроки беременности.

■ Уменьшение ОЦК:

□ гиповолемия (например, при избыточном употреблении диуретиков, потери жидкости при потоотделении, рвоте и диарее);

□ внутреннее кровотечение (например, при расслоении аорты).

■ Нарушения ритма сердца:

□ тахикардия;

□ брадикардия;

 

□ гиперчувствительность каротидного синуса. □ снижение функции сердца:

□ стеноз аорты или лёгочной артерии;

□ ТЭЛА;

□ острая сердечная недостаточность (например, при инфаркте миокар
да).

■ Цереброваскулярные нарушения:

□ транзиторная ишемическая атака;

□ ишемический, геморрагический инсульт;

□ ишемия в вертебробазилярном бассейне (например, при синдроме обкрадывания подключичной артерии);

□ субарахноидальное кровоизлияние.

■ Другие причины:

□ гипогликемия;

□ приём ЛС (нитроглицерин, р-адреноблокаторы, верапамил, дилтиа-зем и многие другие);

□ сепсис;

 

□ гипервентиляция; □ гипертермия;

□ истерия.

■ Обмороки неясной этиологии (у 1 из 5 пациентов с необъяснимыми
обмороками присутствует аритмия; у 1 из 10 наступает летальный ис
ход в течение года, часто внезапно).

Самый частый патогенез обморока:

■ острое возникновение уменьшения мозгового (сужение церебральных сосудов) и/или системного кровотока (артериальная гипотензия);

■ снижение постурального тонуса с расстройствами сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности;

■ потеря сознания, развивающаяся на 5-10-й секунде с гипоперфузией головного мозга;

■ активация вегетативных центров, регулирующих кровообращение;

■ восстановление адекватного мозгового кровообращения и сознания.

Классификация. По течению и риску развития жизнеугрожающих состо­яний обмороки подразделяют на доброкачественные (низкий риск) и про­гностически неблагоприятные (высокий риск).


208 Глава 5


КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В развитии обморока выделяют три периода:

непостоянный, от

■ пресинкопальный — период предвестников; нескольких секунд до нескольких минут;

■ собственно синкопе — отсутствие сознания длительностью 5—22 сек (в 90% случаев) и редко до 4—5 мин;

■ постсинкопальный — период восстановления сознания и ориентации длительностью несколько секунд.

Чаще всего наблюдают вазовагальные обмороки, характерные признаки которых включают головокружение, «потемнение в глазах»; холодный пот; бледность; брадикардию; потерю мышечного тонуса (больной медленно опус­кается на землю или падает). Возникают обмороки в любом возрасте, но чаще в молодом в ответ на внезапный эмоциональный стресс, боль, испуг, при переходе в вертикальное положение и др. В ряде случаев им предшествует разнообразная симптоматика, которую называют липотимией (слабость, тош­нота, рвота, потливость, головная боль, головокружение, нарушения зрения, шум в ушах, зевота, предчувствие неминуемого падения). Восстановление со­знания происходит быстро, ориентация восстанавливается сразу же, однако некоторое время сохраняется тревожность, испуг (в особенности, если обмо­рок развился впервые в жизни), адинамичность, вялость, чувство разбитости.

Если обморок обусловлен органической патологией, возможно наличие других клинических симптомов.

Прогностически неблагоприятные признаки:

■ боль в грудной клетке;

■ одышка;

■ пароксизмальная тахикардия с ЧСС больше 160 в минуту;

■ брадикардия с ЧСС меньше 40 в минуту;

■ внезапная интенсивная головная боль;

■ боль в животе;

■ артериальная гипотензия, сохраняющаяся в горизонтальном положении;

■ изменения на ЭКГ (за исключением неспецифических изменений сег­мента ST);

■ очаговые, общемозговые и менингеальные симптомы;

■ отягощенный анамнез (наличие застойной сердечной недостаточности, эпизодов желудочковой тахикардии и др.);

■ возраст более 45 лет.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Внезапная потеря сознания также может быть при эпилепсии, ЧМТ, ин­токсикациях, опухолях головного мозга, остром нарушении мозгового кро­вообращения и др. (табл. 5-8).

Клинические признаки Возможная причина
Возникновение во время физической нагрузки Аортальный стеноз; кардиомиопатия; лёгочная гипертензия; стеноз лёгочной артерии; врождённые пороки сердца

Таблица 5-8. Клинические признаки, указывающие на возможную причину утраты сознания


Неотложные состояния при заболеваниях нервной системы ■ 209

Окончание табл. 5-8

 

При запрокидывании головы я сторону Гиперчувствительность каротидного синуса
При подъеме рук Синдром обкрадывания подключичной артерии
При мочеиспускании Обструкция шейки мочевого пузыря; феохро-моцитома
При кашле Заболевания лёгких, чаше у курящих, склонных к ожирению и алкоголизму
Ортостатический коллапс Длительный постельный режим; лихорадка и дегидратация; приём диуретиков и нитратов
Боль в грудной клетке и/или одышка; артериальная гипо-тензия Инфаркт миокарда; ТЭЛА; расслоение аорты
Разница в значениях АД и наполнения пульса Расслоение аорты
Сердцебиение, «перебои» в работе сердца; нет тошноты и рвоты; неправильный ритм; медленный пульс Аритмии
Медленный пульс; диссоциация между верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии; снижение или отсутствие II тона, систолический шум, проводящийся на сонные артерии Аортальный стеноз
Сахарный диабет в анамнезе Гипогликемия
Приступы ночью в положении лёжа; прикусывание языка; дезориентация после приступа Эпилепсия
Очаговые, общемозговые и менингеальные симптомы Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК)
Внезапная интенсивная головная боль Субарахноидальное кровоизлияние; ОНМК
ЧМТ Сотрясение или ушиб головного мозга; субду-ральная/эпидуральная гематома
Кожная сыпь, ангионевроти-ческий отёк Анафилактический шок
Боли в животе; артериальная гипотензия в горизонтальном.положении Внутреннее кровотечение; эктопическая беременность
^временность Преэклампсия, эклампсия

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■ Первая помощь — перевод в горизонтальное положение с поднятыми
ногами.

■ Помогите больному свободно дышать — расстегните
стесняющую

одежду.


210 ■ Глава 5

■ Осторожно поднесите к ноздрям больного на 0, 5—1 с небольшой кусок ваты или марли, смоченной раствором аммиака (нашатырным спир­том).

■ При длительном отсутствии сознания — стабильное положение на боку.

■ Если больной перестаёт дышать, начните сердечно-лёгочную реанима­цию (см. статью «Сердечно-лёгочная реанимация у взрослых»).

■ Найдите те препараты, которые больной принимает, и подготовьте их к приезду бригады СМП.

■ Не оставляйте больного без присмотра.


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2017-03-15; Просмотров: 287; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.032 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь