ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика. ■ В каком месте живота Вы ощущаете боль?

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■ В каком месте живота Вы ощущаете боль? Каков характер боли? Пере­мещаются ли боли? Сколько времени продолжаются?

■ Была ли рвота?

■ Повышалась ли температура?

■ Изменился ли характер стула?

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

■ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, ды­хания, кровообращения.

■ Визуальная оценка цвета кожных покровов (бледные), видимых сли­зистых (сухой язык, наличие налета), участия живота в акте дыхания.

■ Исследование пульса, измерение ЧСС и АД (тахикардия, гипотония).

Неотложные состояния при заболеваниях органов брюшной полости ■ 239

■ Пальпация живота: боль и напряжение мышц в правой подвздошной области.

■ Выявление симптомов острого аппендицита. а Кохера— Волковича — смещение боли из эпигастрия или верхних отделов живота в правую подвздошную область.

 

□ Бартомье—Михельсона — усиление болей при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку.

□ Образцова — усиление боли во время пальпации в правой подвздошной области при поднятии выпрямленной в коленном суставе правой ноге.

□ Ровзинга — появление или усиление боли в правой подвздошной области при толчкообразном надавливании на левую подвздошную область.

□ Ситковского — появление или усиление боли в правом боку при по­вороте больного на левый бок.

□ Щёткина—Блюмберга (перитонит) — усиление боли в момент резкого отнятия производящей давление руки.

 

■ Ректальное пальцевое исследование: болезненность и нависание перед­ней стенки прямой кишки.

■ Наличие ассоциированных симптомов: тошнота, рвота, лихорадка, крат­ковременная диарея, ложные позывы на мочеиспускание у мужчин.

Лечение

Показания к госпитализации. При подозрении на острый аппендицит больной должен быть немедленно госпитализирован в хирургическое отде­ление стационара. Транспортировка лёжа на носилках. ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■ Введение анальгетиков (особенно наркотических! ) и слабительных.

■ Применение грелок и очистительных клизм, способствующих развитию деструктивного аппендицита.

■ Промывание желудка.

■ Отказ от госпитализации.
ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

■ Основная задача СМП при остром аппендиците — экстренная госпи­тализация больного в хирургическое отделение стационара.

■ Обеспечение венозного доступа, мониторинг и поддержание витальных функ­ций (в соответствии с общереанимационными принципами при перитоните).

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Острый холецистит — острое воспаление жёлчного пузыря.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Основные причины острого холецистита:

■ желчнокаменная болезнь;

■ нарушение васкуляризации жёлчного пузыря, желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки;

■ лимфогенное, гематогенное или контактное инфицирование жёлчного пузыря.

Острый холецистит чаще развивается у женщин (2, 5: 1), поскольку у них чаще наблюдается холелитиаз.

240 ■ Глава 6_______________________________________________

КЛАССИФИКАЦИЯ

Острый холецистит подразделяют на:

■ катаральный;

■ флегмонозныи;

■ гангренозный. На догоспитальном этапе дифференциальная диагностика этих форм не

всегда возможна, поэтому целесообразно выделить две группы больных:

■ больные с острым осложнённым холециститом;

■ больные с острым неосложнённым холециститом. Среди осложнённых форм острого холецистита выделяют:

■ механическую желтуху;

■ гнойный холангит;

■ перитонит;

■ околопузырный инфильтрат и абсцесс;

■ эмпиему жёлчного пузыря;

■ перфорацию;

■ сочетание с острым панкреатитом;

■ жёлчные свищи.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Наиболее специфичный симптом острого холецистита — интенсивная постоянная боль в правом подреберье, нередко с иррадиацией в правое плечо, лопатку, правую надключичную область. Боль нередко сопровождается беспокойным поведением пациента, пытающегося найти позу, облегчаю­щую страдания. При одновременном поражении поджелудочной железы боль приобретает опоясывающий характер. Часто при остром холецистите развивается тошнота и повторная рвота, повышается температура тела.

Дифференциальная диагностика. Проводят с прободением язвы двенад­цатиперстной кишки, аппендицитом, панкреатитом, инфарктом миокарда, почечной патологией.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■ В каком месте живота Вы ощущаете боль? Какой характер боли? Как началась боль? Сколько времени продолжается?

■ Была ли накануне погрешность в диете?

■ Была ли рвота? Повышалась ли температура? Ощущаете ли озноб?

■ Уточнить наличие хронических заболеваний (у 80% больных в анамнезе желчнокаменная болезнь).

■ Были ли ранее подобные приступы?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

■ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, ды­хания, кровообращения.

■ Визуальная оценка цвета кожных покровов (бледные, желтушность), ви­димых слизистых (иктеричность склер, сухой с жёлтым налетом язык).

Неотложные состояния при заболеваниях органов брюшной полости ■ 241

■ Исследование пульса, измерение ЧСС и АД (тахикардия, гипотония),
■ Пальпация живота:

□ локальная болезненность в правом подреберье и усиление боли на вдохе во время глубокой пальпации живота;

□ при глубокой пальпации живота у части пациентов определяют уве­личенный болезненный жёлчный пузырь.

■ Выявление симптомов острого холецистита:

□ симптом Ортнера — появление боли при поколачивании ребром ла­дони по правой рёберной дуге;

□ симптом Мерфи — усиление боли при пальпации жёлчного пузыря в момент глубокого вдоха.

■ Признаки раздражения брюшины (симптом Щёткина—Блюмберга) — на
пряжение мышц живота и усиление боли при быстром отдергивании руки.

Лечение

Показания к госпитализации. Пациента с острым холециститом нужно госпитализировать в хирургический стационар. Транспортировка лёжа на носилках.

Часто встречающиеся ошибки. Введение наркотических анальгетиков.

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Основная задача СМП при остром холецистите — экстренная госпитали­зация больного в хирургическое отделение стационара. Нужно обеспечить венозный доступ, следить за витальными функциями больного и поддер­живать их в соответствии с общереанимационными принципами.

При наличии признаков гиповолемии (сухой обложенный язык, тахикар­дия, гипотония), выраженной интоксикации (лихорадка, озноб), деструк­тивного холецистита с развитием «острого живота» (положительный симп­том Щёткина—Блюмберга): в/в раствор глюкозы 5% — 400 мл.

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Острый панкреатит — острое воспаление поджелудочной железы. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причины острого панкреатита:

■ злоупотребление алкоголем и острой или жирной пищей;

■ желчнокаменная болезнь;

■ травмы поджелудочной железы;

■ нетравматические стриктуры панкреатических протоков;

■ заболевания двенадцатиперстной кишки (язва, дуоденостаз).
Острый деструктивный панкреатит — это первично асептический панк-

Реонекроз с последующей воспалительной реакцией на очаги сформиро­вавшегося некроза.

Первичными агрессивными веществами, разрушающими клеточные мембраны панкреоцитов, являются ферменты поджелудочной железы. При остром панкреатите происходит внутрипротоковая активация ферментов (в норме находятся в поджелудочной железе в неактивном состоянии) и запуск процесса формирования панкреонекроза. После этого патологический

242 ■ Глава б

процесс приобретает лавинообразный характер с образованием и выбросом в сосудистое русло вторичных агрессивных факторов — эндотоксинов (ци-токинов, кининов, нейропептидов, продуктов перекисного окисления ли-пидов и др.), которые в свою очередь ведут к развитию эндотоксикоза и в дальнейшем определяют клинику течения заболевания.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Острый панкреатит целесообразно классифицировать по клиническому течению на:

■ лёгкий;

■ средний;

■ тяжёлый.

Морфологические проявления, как правило, соответствуют тяжести заболе­вания. Отёчная форма панкреатита имеет лёгкое течение. Панкреонекрозу (в зависимости от его масштаба) соответствует среднее или тяжёлое течение.

Острый деструктивный панкреатит (т.е. панкреонекроз) имеет фазовое течение.

■ Ферментативная фаза (первые 5 сут заболевания) характеризуется фор­мированием панкреонекроза и развитием эндотоксикоза.

■ В реактивной фазе (2-я неделя заболевания) происходит реакция орга­низма на сформировавшийся панкреонекроз в виде перипанкреатичес-кого инфильтрата.

■ В фазе секвестрации (3-я неделя и более) происходит формирование секвестров и отторжение некротических тканей:

 

□ асептическая секвестрация (без инфицирования) — с формированием кисты поджелудочной железы;

□ септическая секвестрация (с инфицированием) — с развитием гной­ных осложнений.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Внезапно появляется сильная постоянная боль в эпигастральной области и верхних отделах живота, которая иррадиирует в спину или имеет опоясы­вающий характер. Больной острым панкреатитом часто принимает вынуж­денное положение («позу зародыша»), уменьшающее боль.

Нередко развивается неукротимая рвота, тахикардия, гипотония, парез кишечника, острый респираторный дистресс-синдром взрослых.

Гемодинамические нарушения при остром панкреатите могут быть крайне тяжёлыми, вплоть до развития шока. Выраженность общих симптомов острого панкреатита тесно связана с тяжестью заболевания, которая в зна­чительной степени определяет его прогноз.

Прогностические факторы тяжести острого панкреатита:

■ возраст старше 55 лет;

■ перитонеальный синдром;

■ олигурия;

■ снижение уровня систолического АД ниже 100 мм рт.ст.;

■ лейкоцитоз более 14х10⁹/л;

■ повышение уровня гемоглобина более 160 г/л;

■ гипергликемия более 11 мкмоль/л;

■ уровень мочевины более 12 ммоль/л.

Неотложные состояния при заболеваниях органов брюшной полости ■ 243

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

К осложнениям острого панкреатита относят:

■ эндотоксиновый шок;

■ перитонит (включая ферментативный);

■ острую почечную недостаточность;

■ острую дыхательную недостаточность.

Дифференциальная диагностика. Проводят с прободением язвы двенад­цатиперстной кишки, острым холециститом, кишечной непроходимостью, токсическим гепатитом у лиц, злоупотребляющих алкоголем.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■ Позвольте больному принять удобную для него позу или уложите его на спину.

■ Не давайте больному есть и пить.

■ Найдите препараты, которые принимает больной, и покажите их врачу или фельдшеру СМП.

■ Не оставляйте больного без присмотра.

⇐ Предыдущая32333435363738394041Следующая ⇒

Поделиться: