ТРАВМАТИЧЕСКИЙ РАЗРЫВ КРУПНЫХ СОСУДОВ: ГРУДНОЙ АОРТЫ, ПОЛЫХ ВЕН

Травматический разрыв грудной аорты легко просмотреть. Следователь­но, его надо заподозрить у любого пострадавшего в автокатастрофе, когда скорость движения автомобиля превышала 60 км/ч. 80—90% пострадавших погибают в первые же несколько минут после травмы.

Этиология. Закрытые или открытые повреждения груди.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Заподозрить травматический разрыв крупных сосудов грудной аорты позволяет ряд признаков:

■ локализация раны (95% ран локализуется дистальнее отхождения левой подключичной артерии; разрыв плечеголовного ствола или левой под­ключичной артерии — при ранах у входа в грудную клетку);

■ механизм травмы (повреждение восходящей аорты наиболее вероятен при торможении автотранспорта, при падениях с высоты, авариях са-

438 ■ Глава 13

молётов; разрыв нисходящей аорты ниже артериальной связки — при тяжёлых сочетанных переломах тел позвонков);

■ систолический шум в области эпигастрия или медиальнее левой лопатки;

■ изменение голоса вследствие сдавления левого возвратного нерва;

■ гипертензия верхних конечностей;

■ ослабление пульса на нижних конечностях;

■ быстро нарастающие гемодинамические расстройства (цианоз, блед­ность кожи, холодный пот, учащение дыхания, малый и частый пульс, падение артериального давления);

■ сильные боли в груди, выраженная слабость, одышка;

■ перкуторные признаки гемоторакса (признаки скопления жидкости);

■ при открытом повреждении при массивном кровотечении кровь не свёртывается, так как не успевает подвергнуться фибринолизирующе-му воздействию плевры;

■ быстро прогрессирующее нарушение функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем;

■ шок;

■ при повреждениях полых вен — симптомы медиастинальной гематомы.

ТАКТИКА ВРАЧА СМП

Максимально быстрая доставка в ближайший хирургический стационар. При наличии сочетанных повреждений наложение костюма «Каштан». На месте происшествия после быстрого диагностического осмотра необходимо срочно начинать инфузионную и обезболивающую терапию (наркотичес­кими анальгетиками), седативную терапию и продолжать их при транспор­тировке (транспортировка в возвышенном положении). В условиях сельской местности тактика аналогична применяемой при ранении сердца.

РАНЕНИЯ ЛЁГКОГО

Ранения лёгкого весьма неоднородны по форме, локализации, глубине и объёму повреждения. Различают касательные (затрагивают поверхностную часть паренхимы), сквозные и слепые ранения. Раневой канал может быть узким, желобообразным (с небольшим разрушением лёгочной ткани и плевры) или широко зияющим без повреждения крупных бронхов или с их повреждением. Слепые ранения могут иметь различную глубину (от поверхностных до глубоких вплоть до корня лёгкого). Сквозные ранения встречаются также с различным по диаметру и форме раневым каналом. Раны, распространяющиеся на промежуточные зоны лёгких, более тяжелы, так как сопровождаются серьёзными разрушениями лёгочной ткани, нарушением целости бронхов и крупных сосудов, образованием гематом и воздушных полостей. Ранения прикорневой зоны часто сопровождаются повреждением крупных бронхов и сосудов с быстрой гибелью пострадав­ших. Следует отметить, что раны лёгкого производят всегда более устра­шающее впечатление, чем это следует из сути повреждения. В патогенезе существенное значение имеют дыхательная недостаточность, кровопотеря и связанные с ней гемодинамические расстройства, газовый синдром, про­явления гемо- и/или пневмоторакса (различных его видов).

Травматология ■ 439

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА РАНЕНИЙ ЛЁГКОГО

Клиническая картина зависит от величины кровопотери и количества крови и газа, скопившихся в плевральной полости. ■ Наличие раны в проекции лёгкого.

■ Острая боль в груди. ■ Острая одышка.

■ Лёгочное кровотечение (или кровохарканье).

■ Остро возникший кашель.

Проявления гемоторакса, выявляемые без аппаратных и инвазивных ме­тодов диагностики, могут быть следующими.

■ Малый гемоторакс: минимальные нарушения сердечно-сосудистой и

■ дыхательной системы, которые могут быть кратковременными.

 

■ Средний гемоторакс: слабость, боль в груди, одышка, бледность кожных покровов, учащённое дыхание.

■ Большой гемоторакс: выраженная слабость, сильная боль в груди, ярко выраженная одышка. Цианоз, бледность кожи, холодный пот, учащён­ное дыхание, малый частый пульс, падение АД.

Клиническая картина, связанная с дыхательными расстройствами, ти­пична и определяется объёмом и характером пневмоторакса (открытого, клапанного).

ТАКТИКА ВРАЧА СМП

Оказание первой врачебной помощи типично (см. выше «Общие вопросы тактики врача " Скорой помощи " при ранениях груди»).

РАНЕНИЯ ПИЩЕВОДА

Повреждения пищевода, осложнённые перфорацией его стенки, — тяжё­лая форма травмы верхних отделов пищеварительного канала. Изолиро­ванные ранения пищевода встречаются крайне редко.

Патогенез. При любых перфорирующих ранениях пищевода бывает опре­делённая закономерность: непрерывное поступление через раневое отверс­тие из органа в клетчатку средостения воздуха, слюны, а в случае рвоты и желудочного содержимого приводит к развитию шока, сердечно-сосудис­той и дыхательной недостаточности. Сопутствующий гемопневмоторакс утяжеляет состояние. В последующем очень быстро развивается гнилост­ный процесс.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Клиническая картина весьма вариабельна и зависит от уровня и характера травмы. Локализация раны и клинические проявления позволяют за­подозрить наличие ранения пищевода. При повреждениях шейного отдела пострадавшие жалуются на боли в этой области, усиливающиеся при гло­тании, дисфагию. Появляется подкожная эмфизема. Сравнительно быстро повышается температура тела. В раневом отверстии могут появляться Слюна и частицы пищи. Повреждения внутригрудного отдела пищевода отличаются значительной тяжестью. Пациенты заторможены, предъявляют Жалобы на резкую постоянную боль в спине, позвоночнике или за грудиной. При ранении нижней трети пищевода боль локализуется в надчревье,

440 ■ Глава 13

выражена слабость, ранний и быстрый подъём температуры до 38—39 " С. На шее и верхней половине туловища весьма часто появляется подкожная эмфизема.

Кожа цианотичная, холодная, влажная. Пульс частый, малого наполнения. АД снижено. Тоны сердца глухие, границы трудноопределимы. Дыхание частое, поверхностное.

ТАКТИКА ВРАЧА СМП

Тщательно собранный анамнез и характерные жалобы пациентов, а также локализация раны и относительно быстро нарастающая тяжесть состояния позволяют заподозрить ранение пищевода. Все пациенты требуют срочной госпитализации в стационар хирургического профиля. При госпитализации

— обезболивание (возможно, ненаркотическими анальгетиками или
препаратами типа трамадола) в сочетании с антигистаминными средствами.
В ходе транспортировки целесообразно введение препаратов, направленных
на лечение и профилактику острой сердечно-сосудистой и дыхательной
недостаточности, проведение интенсивной инфузионной терапии.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА

В общей структуре механических повреждений мирного времени на долю ранений и травм органов живота приходится 4—5%, а в военных конфликтах

— от 4 до 10%. Закрытые повреждения преобладают над открытыми (2: 1).
Сложность диагностики повреждений живота обусловлена значительным

увеличением числа сочетанных и множественных повреждений, поступле­нием пострадавших в состоянии алкогольного опьянение, шока и с другими причинами, что приводит к стёртой клинической картине. Эта патология сопровождается большим количеством осложнений (от 16 до 52%) и высокой летальностью (от 10 до 60%).

Стандартные методы обследования пациентов с ранениями и закрытой травмой живота (оценка гемодинамических показателей, лабораторных дан­ных и клиническое обследование) позволяют поставить клинический диагноз «повреждение внутренних органов» только у '/, пострадавших. В остальных случаях у врачей возникают диагностические трудности и сомнения.

ЭТИОЛОГИЯ В настоящее время принято различать ранения и закрытые повреждения

живота. Ранения живота могут быть огнестрельными и неогнестрельными. Огнестрельные ранения наносятся из огнестрельного оружия или возникают при взрывах (минно-взрывные ранения). Неогнестрельные ранения могут возникать при применении пневматического и холодного оружия, а также в результате воздействия на организм человека других случайных предметов при несчастных случаях в быту и на производстве (стекло, арматура и т.п.). Закрытые повреждения возникают при приложении к телу значительной кинетической энергии в результате дорожно-транспортных происшествий, падений с высоты и избиений.

Травматология ■ 441

КЛАССИФИКАЦИЯ И ТЕРМИНОЛОГИЯ

■ По отношению к кожным покровам: закрытые, открытые. ■ По объёму повреждения: изолированные, сочетанные.

■ По количеству ран: одиночные, множественные.

■ По характеру раневого канала: касательные, сквозные, слепые.

■ По отношению к брюшине:
□ непроникающие:

—с повреждением тканей брюшной стенки;

—внебрюшинным повреждением кишечника, почек, мочеточников, мочевого пузыря, поджелудочной железы;

□ проникающие:

—без повреждения внутренних органов;

—с повреждением органов брюшной полости:

—паренхиматозных (печени, селезёнки);

—полых (желудка, кишечника, мочевого пузыря);

—с сочетанным повреждением полых и паренхиматозных органов;

—с повреждением органов забрюшинного пространства:

—паренхиматозных (поджелудочная железа, почки);

—полых органов (двенадцатиперстная кишка, ободочная кишка, мо­четочник, мочевой пузырь);

— с повреждением органов брюшной полости и забрюшинного про странства.

■ По виду ранящего оружия: огнестрельные, неогнестрельные.
Изолированной называют травму живота, при которой имеется одно

повреждение. Травмы живота, при которых повреждается несколько ор­ганов брюшной полости (одним или несколькими ранящими снарядами), называют множественными. Травмы живота, при которых повреждения локализуются в нескольких областях тела (голова, шея, грудь, таз, позво­ночник, конечности), называют сочетанными. Среди сочетанных ранений груди и живота (огнестрельных и неогнестрельных) выделяют торакоаб-доминальные ранения, обязательный компонент которых — повреждение диафрагмы. Комбинированные травмы возникают при воздействии на организм человека нескольких повреждающих факторов (механический, термический и т.д.).

Среди огнестрельных ранений наибольшей тяжестью отличаются пулевые ранения, поскольку пули обладают значительно большей кинетической энергией, чем осколки. При минно-взрывных ранениях повреждения живота бывают двух видов, соответствуя двум поражающим факторам мин-но-взрывного ранения: а) осколочные ранения и б) закрытые повреждения органов брюшной полости в результате действия ударной волны. В большинстве случаев при проникающих ранениях живота повреждаются органы брюшной полости (внутренние органы) и редко — только париетальная брюшина, брыжейка, большой сальник.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА РАНЕНИЙ ЖИВОТА

Клиническая картина ранений живота зависит от характера повреждения (проникающее или непроникающее ранение).

442 ■ Глава 13

НЕПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ

Непроникающие ранения живота характеризуются удовлетворительным общим состоянием пациента. Местные изменения проявляются припух­лостью, напряжением мышц, болезненностью в области раны. Ранения приводящие к образованию гематомы в предбрюшинной клетчатке, могут сопровождаться симптомами раздражения брюшины, что вынуждает исключать повреждения внутренних органов. Следует помнить, что при непроникающих огнестрельных ранениях под воздействием силы бокового удара могут происходить повреждения органов живота. Кроме того, при непроникающем характере ранения не исключается возможность прямого повреждения забрюшинно расположенных органов.

Постановка диагноза «непроникающее ранение живота» является весьма ответственной, так как от его достоверности зависит судьба пациента. Ма­лейшие подозрения на наличие проникающего характера ранения требуют использования дополнительных методов диагностики.

ПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ

Клиническая картина проникающих ранений живота определяется тем, какие органы (полые или паренхиматозные) повреждены, или же наличием сочетания этих повреждений. Проникающие огнестрельные ранения живота без повреждения внутренних органов встречаются редко. При проника­ющих ножевых колото-резаных ранениях внутренние органы не поврежда­ются в 10—30% случаев. Более чем в половине случаев повреждаются полые органы. Изолированное повреждение паренхиматозных органов возникает редко, чаще бывает сочетание повреждений полых и паренхиматозных ор­ганов. При этом в 75% случаев повреждаются два и более органов живота. Клиническая картина определяется преобладанием одного из двух синдро­мов — острой массивной кровопотери и перитонита.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальная диагностика проникающего и непроникающего ране­ния живота весьма сложна. Раневой канал чаще имеет неправильную форму как за счёт первичной девиации (непрямолинейного движения ранящего снаряда), так и за счёт вторичной девиации (различной степени сокращения повреждённых тканей). Поэтому с точки зрения тактического решения на догоспитальном этапе все ранения передней брюшной стенки, поясничной области и в области рёберных дуг следует расценивать как проникающие в брюшную полость. Окончательно установить характер ранения можно лишь в хирургическом стационаре.

Проникающий характер ранения не вызывает сомнений, когда имеются аб­солютные признаки проникающего ранения — выпадение из раны (эвентра-ция) органов живота, истечение желудочного либо кишечного содержимого, мочи или жёлчи.

Все остальные симптомы проникающего характера ранения живота являют­ся относительными. Для ранений кишечника или желудка характерны симп­томы быстро развивающегося перитонита, а для ранений печени, селезёнки,

Травматология ■ 443

сосудов живота вследствие внутрибрюшинного кровотечения — клиническая картина острой кровопотери.

К ранним относительным симптомам относятся напряжение передней брюшной стенки, исчезновение или резкое ограничение дыхательных экскур­сий живота, симптомы раздражения брюшины, бледность кожи и слизистых оболочек, тахикардия, артериальная гипотония. Поздние симптомы (вздутие живота, сухой язык, рвота, нитевидный пульс, резкое снижение артериаль­ного давления) свидетельствуют об уже развившемся перитоните и острой массивной кровопотере.

Диагноз проникающего ранения живота легче поставить при сквозных ранениях, когда сопоставление входного и выходного отверстий создаёт представление о ходе раневого канала. Затруднения вызывает диагностика проникающего характера при множественных ранениях, когда трудно или невозможно определить входное и выходное отверстие, при расположении ран в поясничной области. Следует учитывать, что нередко встречаются проникающие ранения живота с расположением входной раны не на брюшной стенке, а в нижних отделах груди, ягодичной области, верхней трети бедра. Особое внимание необходимо обращать на ранения груди, расположенные ниже VI ребра: эти ранения зачастую оказываются торако-абдоминальными.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА ЗАКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЖИВОТА

Закрытыми повреждениями живота называют повреждения органов брюшной полости без нарушения целостности кожных покровов.

Такие повреждения возникают при ДТП, ударах в живот, сдавлении, воз­действии взрывной волны и т.д.

Очень часто при закрытых повреждениях живота внешних признаков травмы можно не обнаружить. При осмотре необходимо обращать внимание на кровоподтёки и осаднения в проекции внутренних органов, а также на наличие переломов нижних рёбер и костей таза. Пострадавшие предъявляют жалобы на боли в животе различной локализации. Однако эти жалобы не определяют характер повреждений внутри живота, которые могут быть различной степени тяжести — от ушибов до размозжений и отрывов внут­ренних органов. В последних случаях на первый план выступают признаки шока и тяжёлых внутренних геморрагии. В более лёгких случаях кровопо-тери чаще всего доминирует в клинической картине повреждений внутрен­них органов живота, однако темп её развития будет медленнее. Клиническая картина складывается, так же как при ранениях живота, из двух основных синдромов — внутрибрюшного кровотечения и перитонита.

⇐ Предыдущая62636465666768697071Следующая ⇒

Поделиться: