ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЛЫХ ОРГАНОВ ЖИВОТА

Вследствие закрытой травмы живота могут повреждаться все отделы ки­шечной трубки — от грудного отдела пищевода до прямой кишки, а также брюшинная часть мочевого пузыря, жёлчный пузырь.

Степень повреждения кишечника может быть различной — от субсе-розных гематом и надрывов стенки полого органа до полного разрыва с проникновением в просвет органа. Кроме разрывов стенки характерно

444 ■ Глава 13

повреждение брыжейки, дающее, как правило, обильное кровотечение в брюшную полость.

Жёлчный пузырь может повреждаться изолированно, но чаше в сочетании с печенью. В результате воздействия механической травмы могут произой-ти отрыв жёлчного пузыря от ложа в печени и полный разрыв его стенки с истечением жёлчи в брюшную полость.

Мочевой пузырь, его внутрибрюшинная часть, повреждается при сильном ударе по животу (чаще, если он находится в наполненном состоянии).

Повреждения полых органов способствуют быстрому развитию перитонита. Имеется определённая закономерность при вскрытии просвета кишечной трубки: чем дистальнее её разрыв, тем агрессивнее протекает перитонит.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ ЖИВОТА

Паренхиматозные органы живота, такие, как печень и селезёнка, при закры-тых травмах повреждаются чаще, чем полые. Объяснить это можно тем, что они более фиксированы в брюшной полости, имеют мягкую структуру и способны в меньшей степени реагировать компрессией на избыточное давление извне. Селезёнка, имея более рыхлую пульпу без прочной стромы, повреждается чаше других органов.

В результате закрытой травмы живота могут повреждаться паренхиматозные органы, расположенные ретроперитонеально, — поджелудочная железа, поч­ки. При повреждении брюшины, покрывающей эти органы (что практически всегда бывает при травме поджелудочной железы и реже почек), возникает клиническая картина, идентичная травмам печени и селезёнки.

Необходимо отметить одну особенность. Печень и селезёнка имеют плот­ную капсулу, под которой через некоторое время после травмы (часы и даже сутки) может накапливаться кровь и образуется гематома. В последующем после надрыва капсулы гематома опорожняется в живот и развивается типич­ная картина повреждения паренхиматозного органа с внутрибрюшным кро­вотечением. Это двухэтапные разрывы печени и селезёнки, которые сложны в диагностическом плане, ибо манифестация повреждения наступает не сразу, а в некотором интервале (от нескольких часов до суток и более).

Клинические проявления повреждений полых органов живота основаны на признаках раздражения брюшины. Истечение биологически активных жид­костей (кровь, жёлчь, моча, кишечное содержимое) в брюшную полость при нарушении целостности стенки полого органа придаёт болям разлитой ха­рактер без чёткой локализации. С течением времени интенсивность болей постепенно нарастает, так же как и более отчётливыми становятся признаки раздражения брюшины. Наиболее информативны из них следующие.

■ Напряжение мышц передней брюшной стенки (мышечный дефанс).

■ Симптом Менделя: боль возникает при лёгком постукивании кончиками пальцев по передней брюшной стенке.

■ Симптом Мортона: давление на переднюю брюшную стенку вызывает боль.

■ Симптом Щёткина— Блюмберга: после мягкого надавливания пальцами на переднюю брюшную стенку и быстрого отпускания возникает резкая боль.

■ По мере накопления жидкости в отлогих отделах живота перкуторно на­чинает определяться притупление. После выявления тупости перкуссию

Травматология я 445

проводят, повернув пациента на другой бок. Притупление при этом тоже перемещается, но на меньшей площади (за счёт фиксированных сгустков крови) — симптом Бэлленса. Если притупление в боковом отделе живота не смещается при поворачивании пациента, следует подозревать забрюшинную гематому или кровоизлияние в корень брыжейки — сим­птом Джойса.

■ Вышедший из желудка или кишечника газ концентрируется чаше всего под правым куполом диафрагмы, следствием чего является исчезновение печёночной тупости — симптом Кларка—Спижарского.

■ Пострадавший занимает вынужденное положение на левом боку с под­жатыми к животу ногами, а при попытке перевернуть его на спину или правый бок он возвращается в прежнее положение — симптом Розанова («ваньки-встаньки»). При этом пациенты отмечают сильную боль в левом плече — симптом Кера.

Обязательно необходим контроль в динамике таких гемодинамических по­казателей, как пульс и артериальное давление. Нарастающая тахикардия и снижение артериального давления свидетельствуют о возможной кровопотере в свободную брюшную полость. Следует заметить, что при повреждении пе­чени может возникнуть брадикардия вследствие всасывания жёлчи в кровь — симптом Финстерера.

Травма живота вызывает рефлекторную защитную реакцию со стороны кишечника — уменьшение его двигательной активности, т.е. парез. Вздутие живота сразу после ранения не всегда свидетельствует о повреждении внут­ренних органов и может быть связано с травмой нервно-рефлекторного ап­парата — симптом Хайнеке—Лежара. Аускультативно определяется снижение шумов перистальтики вплоть до полного их отсутствия.

В диагностике повреждений абдоминального отдела пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо обязательно использовать зондиро­вание. Получение крови по зонду, заведённому в просвет желудка или двенад­цатиперстной кишки, является одним из признаков травмы.

Для диагностики повреждений толстой кишки необходимо использовать пальцевое ректальное исследование. Кровь на перчатке или в просвете кишки может служить основанием для постановки предварительного диагноза.

Клинические проявления повреждений паренхиматозных органов живота основаны в первую очередь на общих признаках травмы и внугрибрюшно-го кровотечения. Обычно в проекции повреждённого органа определяется локальная болезненность с сомнительными симптомами раздражения брюшины. Общее состояние пострадавших обычно тяжёлое, сознание нарушено, иногда бывает эйфория. Кожные покровы бледные, для тяжёлой кровопотери характерна «мраморность» кожных покровов конечностей. Характерны тахикардия и снижение артериального давления.

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Основные задачи

■ Как можно более быстрая доставка пострадавшего в хирургический стационар.

■ Проведение противошоковых мероприятий при транспортировке по­страдавшего с острой массивной кровопотерей. Основная цель этой терапии — предотвращение гипоперфузии тканей.

446 ■ Глава 13

Содержание помощи, проводимой при транспортировке, прежде всего определяется тяжестью состояния пострадавшего.

При стабильном состоянии (отсутствие признаков острой массивной кровопотери, нормальные цифры артериального давления и умеренная та­хикардия) пострадавшим с признаками проникающих ранений живота и с симптомами повреждения полых органов целесообразно придерживаться следующей схемы.

■ При ранениях живота — стерильная повязка на рану. При эвентрации выпавшие органы не вправляют, накладывают влажную повязку с анти­септическим раствором с использованием ватно-марлевого «бублика».

■ В случае закрытой травмы — лёд на живот.

■ Транспортировка пострадавшего — лёжа на носилках.

■ Обезболивание проводят ненаркотическими анальгетиками —50% р-ром метамизола натрия 2 мл (допустимо введение наркотических анальге­тиков).

■ Инфузионную терапию проводят, если предполагаемое время транс­портировки более 1 ч. В этом случае целесообразно вводить кристалло-идные растворы в объёме 400—600 мл/ч, а также антибиотик широкого спектра действия.

При тяжёлом общем состоянии пострадавшего, имеющего признаки внутрибрюшного кровотечения (нарушение сознания, бледность или мра-морность кожных покровов, артериальная гипотония, тахикардия), тактика следующая.

■ Наложение асептической повязки (по показаниям).

■ Обезболивание наркотическими анальгетиками: 2 мл 0, 005% р-ра фен-танила с 1 мл 0, 1% р-ра атропина. При сочетании с ЧМТ и выражен­ной дыхательной недостаточностью целесообразно в/в в сочетании с фентанилом ввести 80—100 мг/кг натрия оксибата.

■ Выполнение транспортной иммобилизации (по показаниям).

■ Восполнение кровопотери, предотвращение гипоперфузии тканей. В слу­чае, когда артериальное давление не определяется, скорость инфузии должна составлять 200—500 мл/мин; состав и количество вводимых плазмозамещающих растворов зависят от величины кровопотери и времени предстоящей транспортировки. При шоке I—II степени вводят струйно в/в до 800—1000 мл полиионных растворов. При более выраженных нарушениях кровообращения следует добавить струйное внутривенное введение декстранов, препаратов желатина или гидро-ксиэтилкрахмала в дозе 5—10 мл/кг до стабилизации систолического АД на уровне 90-100 мм рт.ст. При отсутствии эффекта от проводимой инфузионной терапии назначают:

□ допамин — 200 мг в 400 мл плазмозамещающего раствора в/в быст
рыми каплями;

□ глюкокортикоидные гормоны до 300 мг в/в в пересчёте на преднизолон.

■ Экстренная транспортировка пострадавшего лёжа на носилках, не пе­рекладывая его вплоть до операционного стола. Обязательно предвари­тельное оповещение персонала стационара.

■ Показания к ИВЛ:

 

□ апноэ;

□ остро развивающиеся нарушения ритма дыхания;

Травматология ■ 447

□ декомпенсированная острая дыхательная недостаточность (ЧДД менее 12 и более 30);

□ травматический шок III степени.

⇐ Предыдущая63646566676869707172Следующая ⇒

Поделиться: