Алгоритм действий бригады СМП при оказании помощи пострадавшим с сочетанной и множественной травмой

■ При нарушении проходимости верхних дыхательных путей следует провести удаление инородных тел, зубных протезов, отсасывание рвот­ных масс, крови, слизи из ротоглотки.

■ Апноэ, брадипноэ служат показанием для ИВЛ с помощью маски, ин­тубации, ИВЛ с помощью аппарата.

■ В случае аспирации необходимы интубация, отсасывание крови, рвот­ных масс из трахеи, ИВЛ с помощью аппарата.

■ При острой кровопотере, шоке I—II степени показаны венепункция, переливание полиглюкина* в дозе 400 мл, а при продолжающемся па­дении АД — наложение противошокового костюма «Каштан».

■ Острая кровопотеря, шок III— IV степени служат показанием для нало­жения противошокового костюма «Каштан», венепункции и перелива­ния кровезаменителей и кристаллоидных растворов.

■ Тахипноэ с цианозом и участием в дыхании вспомогательных мышц: при напряжённом пневмотораксе проводят дренирование плевральной полости клапанным дренажем, интубацию, отсасывание содержимого трахеи, ИВЛ с помощью аппарата, обезболивание.

■ В случаях открытого пневмоторакса необходимы окклюзионная повяз­ка, клапанный дренаж, а при выраженной дыхательной недостаточности — интубация и ИВЛ.

■ При большом гемотораксе назначают внутривенное переливание кро­везаменителей и растворов кристаллоидов, оксигенотерапию, возвы­шенное положение, а при продолжающемся падении АД накладывают ножные секции противошокового костюма «Каштан».

■ Травма органов живота с внутрибрюшным кровотечением служит по­казанием для наложения противошокового костюма «Каштан», внутри­венной кровезаменительной и противошоковой терапии (с интенсив­ностью вливания 1000 мл за 30 мин), обезболивания наркотическими анальгетиками.

■ В случае травмы полых органов живота проводят внутривенную про­тивошоковую терапию, обезболивание ненаркотическими анальгети­ками.

■ При отрыве конечностей, травматической ампутации накладывают пневматический жгут с максимальным давлением 250 мм рт.ст. на

460 ■ Глава 13

верхнюю конечность и 500 мм рт.ст. на нижнюю конечность, повязку с хлоргексидином или асептическую повязку на рану культи, осущест­вляют внутривенное обезболивание и переливание кровезаменителей.

■ Перелом таза (при наличии бесспорных признаков) считают показанием для применения противошокового костюма «Каштан» или вакуумных носилок и проведения внутривенного обезболивания.

■ В случае перелома шейного отдела позвоночника накладывают шейный бандаж, назначают внутривенное обезболивание.

■ При переломе грудного и поясничного отделов позвоночника показаны положение больного на спине на жёстких носилках, вакуумные носилки и внутривенное обезболивание.

■ Переломы конечностей служат показанием для внутривенного обезбо­ливания (трамадол, буторфанол или раствор тримеперидина и дифен-гидрамина) и иммобилизации.

■ При наружных ранах с кровотечением проводят временную остановку кровотечения, накладывают повязку, при шоке и острой кровопотере назначают внутривенное переливание кровезаменителей, противошо­ковую внутривенную терапию и обезболивание.

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Госпитализируют пострадавших с множественными и сочетанными трав­мами в реанимационное отделение. Во время транспортировки продолжают внутривенное вливание кровезаменителей, при отсутствии или нарушении дыхания — искусственное дыхание через маску, при кровотечении из основания черепа и невозможности обеспечить проходимость дыхательных путей — интубация трахеи, продолжают искусственное дыхание через ин-тубационную трубку.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■ Недостаточная диагностика жизнеугрожающих состояний: комы, шока, острой кровопотери, нарушений дыхания — и соответственно отсутс­твие адекватного лечения или лечение не в полном объёме.

■ Нарушение последовательности оказания помоши по степени экстренности. Первым делом восстанавливают дыхание и временно останавливают ар­териальное кровотечение. Начинают восполнение кровопотери, после чего приступают к шинированию переломов и наложению повязок на раны.

■ Недостаточная иммобилизация или отсутствие её при переломах шей­ных позвонков, особенно у пострадавших с отсутствием сознания.

■ Недостаточный объём инфузий кристаллоидов и кровезаменителей при шоке III—IV степени (необходимо перелить не менее 1000 мл в первые 20 мин).

■ Отсутствие интубации и ИВЛ при аспирации и острых нарушениях дыхания.

ОЖОГИ

Ожог — травма, возникающая при действии на ткани организма высокой температуры, агрессивных химических веществ, электрического тока и ионизирующего излучения. Обожжённым называют человека, получившего термическую травму.

Травматология ■ 461

Частота ожогов составляет 5—10% от общего числа травм мирного вре­мени. В структуре ожоговой травмы преобладают бытовые ожоги. Третью часть от числа обожжённых составляют дети. Ребёнок переносит ожоги значительно тяжелее, чем взрослый пациент. Чаше встречаются ожоги кис­тей и верхних конечностей (до 75%).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Ожоги подразделяются на термические, химические, электрические и ра­диационные.

■ Термические ожоги связаны с воздействием высоких температур. Их вызывают открытый огонь (горючие материалы, одежда, костры, по­жары), взрывы воспламеняющихся жидкостей и зажигательных смесей, горячие клейкие вещества (смола, битум, асфальт, напалм), кипящие жидкости, пар, газообразные продукты горения. При вдыхании про­дуктов горения возникают ожоги дыхательных путей. В летнее время возникают солнечные ожоги, относящиеся к так называемым дистант­ным термическим ожогам. К контактным ожогам относят ожоги рас­калённым металлом.

■ Химические ожоги случаются реже и составляют 2, 5—5, 1% всех случаев ожогов. Их вызывают органические и неорганические кислоты (серная, азотная, соляная, фосфорная, фтористоводородная [плавиковая], хромовая, уксусная, муравьиная и щавелевая, производные карболовой кислоты), щёлочи (каустическая сода, гашёная и негашёная известь, едкий калий), различные химические растворители (ацетон, бензин, уайт-спирит, керосин, спирты), компоненты ракетного топлива, боевые химические вещества (иприт и др.).

■ Радиационные (лучевые) ожоги возникают под влиянием различных радиоактивных веществ, рентгеновского облучения и ядерной энергии.

■ Поражения электричеством встречаются относительно редко и состав­ляют не более 1—2, 5% всех термических повреждений. В зависимости от характера развивающихся нарушений принято разделять поражения электрическим током на общие (электротравма) и местные (электро­ожоги). Летальность от электротравмы достигает 10%. Различают пора­жения, вызванные воздействием технического и атмосферного электри­чества (поражение молнией). Поражение техническим электричеством возможно при непосредственном контакте с проводником электричес­кого тока, бесконтактно (дуговой контакт при высоковольтном пора­жении) и от «шагового напряжения», возникающего вблизи лежащего на земле электропровода. Поражение молнией бывает первичным (непосредственное попадание молнии в человека) и вторичным, когда человек получает поражение током через работающие электроприборы. Поражение электричеством может привести к образованию контактных электроожогов (истинные электроожоги) и поверхностных ожогов, вызванных воздействием пламени вольтовой дуги (при коротком замы­кании в электросети).

Степень повреждения кожного покрова и общая реакция организма при ожогах зависят от температуры и физического состояния термического агента (пламя, жидкость, газообразное вещество, радиация), дли-

462 ■ Глава 13

тельности воздействия, исходного состояния пациента (возраст, сопутс­твующие заболевания), локализации повреждений (толщина кожного покрова).

При температуре агента 45—50 °С преодолевается термический порог жизнедеятельности тканей, происходят коагуляция белка, выход плазмы из сосудистого русла, распад эритроцитов, нарушение микроциркуляции в тканях с развитием глубоких нарушений гомеостаза. При радиационных поражениях наступает ионизация тканей с образованием агрессивных сво­бодных радикалов, влекущая за собой изменение белка.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОЖОГОВ

По глубине поражения различают ожоги 1, II, IIIA, П1Б, IV степени. Ожоги I, II, ША степени относятся к поверхностным. Они заживают са­мостоятельно через 4-28 дней с момента травмы. Ожоги П1Б, IV степени являются глубокими. Такие ожоги самостоятельно не заживают, и для вос­становления кожного покрова требуется хирургическое лечение. Для хими­ческих ожогов принята четырёхстепенная классификация (I, II, III и IV).

Для определения тяжести состояния обожжённого и прогноза заболева­ния, помимо определения глубины ожога, необходима объективная оценка распространённости поражения (в процентах поверхности тела). Общая площадь кожного покрова человека составляет около 16 000 см².

Клиническая картина при термических ожогах зависит от площади и глуби­ны поражения кожных покровов. ■ Определение площади термического поражения

Задачам практики в полной мере отвечают простые способы определения величины обожжённой поверхности: «правило девяток» и «правило ладони».

□ «Правило девяток» — метод, предложенный А. Уоллесом в 1951 г., ос
нован на том, что площадь покровов отдельных частей тела взрослого
равна или кратна 9. Правило применяют при обширных ожогах.

—Для взрослых (старше 15 лет):

—голова и шея — 9% поверхности тела;

—одна верхняя конечность — 9%;

—одна нижняя конечность — 18% (бедро — 9%, голень и стопа — 9%);

—передняя поверхность туловища — 18%;

—задняя поверхность туловища — 18%;

—промежность и наружные половые органы — 1%;

—вся передняя поверхность тела взрослых — 51%;

—вся задняя поверхность тела взрослых — 49%.

□ «Правило ладони» — измерение ладонью (площадь ладони взрослого
человека составляет приблизительно 1% общей поверхности кожного
покрова) применяют при ожогах, расположенных в различных частях
тела и ограниченных по площади, либо при субтотальных поражениях
кожных покровов для измерения площади неповреждённых участков.

□ Площадь ожога у детей (табл. 13-13). На догоспитальном и в раннем госпитальном периоде абсолютной точности для определения площади ожога не требуется — важно быстро установить площадь поражения кожных покровов. Незначительная гипердиагностика на этом этапе допустима.

Травматология ■ 463

■ Определение глубины термического поражения. Основным фактором, оп­ределяющим тяжесть ожоговой болезни, её прогноз и исход, является не столько общая площадь ожога, сколько площадь глубокого поражения. Таблица 13-13. Клинические характеристики степени термического поражения

 

 

Степень	В первые часы после	В течение раневого процесса
ожога	травмы
I	Гиперемия и отёк кожи,	Гиперемия и отёк проходят через
	сопровождающиеся жгучей	2-3 дня, поверхностные слои эпи-
	болью	дермиса слущиваются, заживление наступает к концу первой недели
II	Гиперемия и отёк кожи с	Воспалительно-экссудативная реакция
отслоением эпидермиса	уменьшается через 3-4 дня, начинается
	и образованием пузырей,	эпителизация ожоговой поверхности.
	наполненных прозрачной	Полное заживление наступает на 10-

жидкостью. Сильные боли в течение первых 2-3 дней

14-й день. Рубцов эти ожоги не ос-тавляют, но краснота и пигментация могут сохраняться в течение несколь-ких недель

IIIА	Эпидермис полностью от-	Раневой процесс протекает с нагно-
	сутствует, мягкие покровные	ением. Очищение раны длится 2 нед,
	ткани отёчны, напряжены.	заживление происходит через 3—4 нед
	Поверхность ожога белесова-	за счёт краевой и островковой эпи-
	той окраски или покрыта су-	телизации (из сохранившихся дери-
	ховатым струпом, сосудистый	ватов кожи). В исходе репаративного
	рисунок отсутствует, болевая	процесса нередко образуются стойкая
	и тактильная чувствитель-	пигментация, гипертрофический или
	ность снижены	келоидный рубец
IIIБ	Некроз всей толщи кожи,	Гнойно-демаркационное воспаление
	имеющий вид плотных	продолжается 2—3 нед, затем рана
	сухих буровато-коричне-	постепенно очищается от омертвев-
	вых струпьев. В их толще	ших тканей и к исходу 3—4-й нед вы-
	различимы тромбированные	полняется грануляциями, пригодными
	подкожные вены. Струп	к свободной аутодермопластике
	плотно спаян с подлежащи-
	ми тканями, не собирается
	в складку. Болевая и так-
	тильная чувствительность
	отсутствует
IV	Некроз кожи и подлежащих	Омертвевшие ткани отторгаются
	тканей — мышц, костей,	медленно, особенно при поражении
	сухожилий, суставов. Струп	сухожилий, костей и суставов. Часто
	плотный и толстый, иногда	возникают гнойные осложнения
	чёрного цвета, с признака-
	ми обугливания

■ Прогностические индексы при определении тяжести термической травмы ■ Индекс Франка. При расчёте этого индекса 1% поверхности тела принимают равным одной единице в случае поверхностного и трём еди-

464 ■ Глава 13

ницам в случае глубокого ожога. Ожог дыхательных путей приравни­вают к 15—30 единицам. Пример: общая площадь ожога равна 40% поверхности тела. Ожог дыхательных путей II степени. При этом 10% поверхности тела поражено глубоким ожогом. Следовательно, (30x1) + (10x3) + 15 = 75 единиц.

— прогноз благоприятный — менее 30 единиц;

— прогноз относительно благоприятный — 30—60 единиц;

— прогноз сомнительный — 61—90 единиц;

— прогноз неблагоприятный — более 90 единиц.

□ «Правило сотни». Возраст больного + общая площадь ожога. Правило
применяют только у взрослых пациентов.

— благоприятный прогноз — до 65 единиц;

— сомнительный прогноз — до 90 единиц;

— неблагоприятный прогноз — более 90 единиц.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина ожога состоит из местных и общих проявлений. Ожоги, не сопровождающиеся развитием ожоговой болезни (до 10% поверх ности тела, индекс Франка до 30 ед.), проявляются выраженным болевы синдромом, ухудшением самочувствия и общего состояния. Такие ожог рассматриваются как местное страдание. Ожоги, сопровождающиеся раз­витием ожоговой болезни («шокогенные»: общая площадь ожога более 10% поверхности тела, индекс Франка более 30 ед.), приводят к развитию син­дрома «ожоговая болезнь», в течении которой выделяют: □ ожоговый шок — 24—72 ч после травмы;

□ острую ожоговую токсемию — 3—7 сут;

□ септикотоксемию — с 11-х суток до восстановления кожного покрова с ликвидацией инфекционных осложнений;

□ период реконвалесценции.

Ожоговый шок наблюдают в среднем у 20% пострадавших, у детей — в 2 раза чаще (при общей площади ожога 5—7% поверхности тела). Выделяют лёгкий, тяжёлый и крайне тяжёлый ожоговый шок. Клинически различают две фазы ожогового шока.

■ Первая фаза — эректильная, развивается непосредственно после трав­мы. Клинические проявления выражаются в общем возбуждении, умеренной тахикардии, учащении дыхания, иногда повышении АД. Продолжительность этой фазы варьирует от 20 мин до 2 ч. Затем следует «светлый промежуток», когда состояние пострадавшего нормализуется.

■ Вторая фаза — торпидная, развивается после первой и проявляется об­щей заторможенностью пострадавших, безучастностью к происходяще­му, иногда спутанностью сознания. Неповрежденные кожные покровы бледные, сухие, иногда с землистым оттенком. Снижена температура тела, больные жалуются на чувство холода, часто — озноб (в тяжёлых случаях мышечная дрожь). У детей возможно развитие судорог, по­явление признаков менингизма, горизонтального нистагма, симптома плавающих глаз. Частым клиническим симптомом являются тошнота и рвота, особенно после приёма жидкости. Выражена жажда. Тахикардия 100—120 в минуту, артериальное давление в пределах нормы или ниж-

Травматология ■ 465

ней границы нормы, дыхание поверхностное, учащённое. При тяжёлом и крайне тяжёлом шоке быстро нарастает парез кишечника, проявляющийся вздутием живота и икотой. Клиническая картина ингаляционной травмы возникает при длительном пребывании в задымлённом помещении без защитных средств, нахождении в зоне горячего воздуха, вдыхании горячего пара и аэрозолей, при электрогазосварке. Клинические проявления — изменение голоса (охриплость, осиплость, вплоть до афонии), покашливание, кашель со скудной вязкой мокротой, иногда с прожилками копоти. Часто у больного имеются ожоги лица, шеи и грудной клетки. Диагностика поражения на догоспитальном этапе достаточно сложна, так как ингаляционная травма в первые часы может протекать бессимптомно. Наиболее грозное осложнение поражения дыхательных путей — дыхатель­ная недостаточность — развивается спустя несколько часов (4—12), или из-за нарушения проходимости верхних дыхательных путей вследствие отёка гортани, бронхоспазма, или на фоне синдрома острого поражения лёгких. На догоспитальном этапе возможна прогностическая оценка возможной тяжести ингаляционной травмы, основанная на косвенных признаках по­ражения дыхательных путей, которые выявляются при сборе анамнеза, осмотре пострадавшего (длительность пребывания в задымлённом поме­щении, ориентировочная температура горения, взрыв, вспышка, ожоги на лице, опадение ресниц, бровей, копоть в носоглотке, сухие хрипы). Тяжесть ингаляционной травмы уточняется на госпитальном этапе. Наиболее информативным методом диагностики является фибробронхоскопия. При I степени тяжести ингаляционной травмы нарушения дыхания нет; при II степени отмечается одышка до 30 дыхательных движений в минуту с уме­ренным цианозом; при III степени — выраженная дыхательная недоста­точность с одышкой более 30 дыхательных движений в минуту, цианозом кожных покровов, возможна асфиксия.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

Термический ожог

■ Провести охлаждение обожжённой поверхности (холодная вода) в те­чение по меньшей мере 20 мин. Наложить сухую стерильную повязку без мазей. Пузыри не вскрывать.

■ Выпить обезболивающее средство из домашней аптечки.

■ Снять кольца в случае ожога кистей.

■ Снять обгоревшую одежду при ожоге пламенем.

■ При пожаре в помещении, сопровождающемся сильным задымлением, вынести пострадавшего на свежий воздух, освободить дыхательные пути.

■ Использовать холодные компрессы или лёд на голову при обшем пере­гревании.

Химический ожог

■ Универсальным и эффективным средством оказания первой помощи
является обмывание поражённого участка проточной водой в течение
не менее 30 мин. Исключением являются химические ожоги негашё
ной известью и органическими соединениями алюминия, когда кон-

466 ■ Глава 13

такт с водой противопоказан. Чем раньше и тщательнее удалён с кожи химический агент, тем поверхностнее ожог.

■ Повязки с мазями не накладывать! Возможно использование только
повязки с растворами химических нейтрализаторов:

□ для кислот — вода, гидрокарбонат натрия;

□ для щелочей — вода, растворы лимонной кислоты или уксуса, 3% раствор борной кислоты;

□ для фенолов — вода, 40—70% раствор этилового спирта;

□ для соединений хрома — 1% раствор тиосульфата натрия;

□ для алюминийорганических соединений — бензин, керосин (кате­горически нельзя обмывать повреждённые участки водой, возможно воспламенение);

□ для извести негашёной — примочки с 20% раствором сахара.
Электротравма

■ Любую помощь при электротравме оказывать только в резиновых пер­чатках и резиновой обуви.

■ Прекратить действие тока, выключив рубильник или вывернув предох­ранительные пробки.

■ Откинуть электропровод деревянной палкой, бутылкой, камнем, верёв­кой.

■ При возможности подложить под пострадавшего сухие доски или рези­новый коврик.

■ В случае, когда пострадавший не может разжать кисть с проводом, перерубить его лопатой с деревянной ручкой или топором с деревянным топорищем. Если рядом электрик, провести короткое замыкание в электросети.

■ При обрыве высоковольтного провода не забывать об опасности «ша­гового напряжения». Приближаться к пострадавшему только очень мелкими шажками, не отрывая подошв от земли, или подпрыгивать на двух плотно сжатых ногах.

■ Если пострадавший без признаков жизни, начать проводить искус­ственное дыхание и непрямой массаж сердца до прибытия бригады «Скорой медицинской помощи».

Действия на вызове

■ Собрать анамнез: выяснить вид и продолжительность действия по­вреждающего агента, возраст, сопутствующие заболевания, условия по­лучения травмы (пожар, задымление помещения и т.д.), аллергический анамнез.

■ Провести первичный осмотр: оценить общее состояние (сознание, цвет интактных кожных покровов, состояние дыхания и сердечной деятель­ности, наличие озноба, мышечной дрожи, тошноты, рвоты, копоти на лице и слизистой оболочке полости носа и рта).

■ Провести первичный осмотр ожоговой поверхности.

 

□ Цвет эпидермиса и дермы. Если ожог I—II степени, цвет розовый или красный; если ША-ШБ—IV степени, цвет белый, жёлтый, тёмно-бурый или чёрный.

□ Цвет обнажённой дермы (после отслойки эпидермиса). Если цвет ро­зовый или красный — ожог I—II степени; если ША — бледно-розо-

Травматология ■ 467

вый или тёмно-багровый. При глубоких ожогах эпидермис плотно спаян с дермой и возможность определить её цвет отсутствует.

□ Пузыри могут быть крупными и мелкими, наполнены прозрачной серозной (ожог II степени) или геморрагической жидкостью, которая быстро превращается в желеобразную массу (ША степень).

□ Тонкий, светло-коричневый струп свидетельствует об ожоге ША сте­пени. Плотный тёмно-бурый или тёмно-коричневый струп, не соби­рающийся в складку, с просвечивающими тромбированными венами и свисающими плёнками тонкого эпидермиса свидетельствует об ожоге ШБ— IV степени.

□ Чувствительность. Все поверхностные ожоги вызывают жгучую боль. Плотный струп при глубоких ожогах боли не вызывает.

 

■ Определить площадь поражения «правилом ладони» или «правилом де­вяток».

■ Определить индекса Франка.

■ Сформулировать диагноз: необходимо отразить вид ожога (термичес­кий, электрический, химический), его локализацию, степень, общую площадь поражения и обязательно площадь глубоких ожогов. Диагноз записывается следующим образом: площадь и глубина поражения ука­зываются в виде дроби, в числителе которой приводится общая площадь ожога и рядом в скобках площадь глубокого поражения (в %), а в знаменателе — степень поражения (римскими цифрами). Далее ука­зывают локализацию поражения, наличие шока, ингаляционной травмы и других повреждений.

Лечение

Если ожог не сопровождается развитием ожоговой болезни (у взрослых до 10% поверхности тела, индекс Франка до 30 единиц; у детей и стариков — до 5—7% поверхности тела), необходимо провести обезболивание нарко­тическими или ненаркотическими анальгетиками п/к или в/м, наложить сухую асептическую повязку или повязку с антисептиком, транспортиро­вать пострадавшего в травматологический пункт по месту жительства или в специализированный стационар. В случае, если пострадавший оставляется на месте, дать ему рекомендации. При ограниченных по площади ожогах, как правило, достаточно обезболивания ненаркотическими аналгетиками в сочетании с антигистаминными препаратами [2, 0 мл 50% р-ра метамизола натрия (анальгина'), 1 мл 1% р-ра дифенгидрамина (димедрол') или хло-ропирамина (супрастин*), нестероидные противовоспалительные обезболивающие: кеторолак (кеторол*, кетанов*), кетопрофен (кетонал')].

Если предполагается развитие ожоговой болезни, следует экстренно на­чать противошоковую терапию: купирование болевого синдрома, профи­лактику и лечение гипоксии, восполнение дефицита объёма циркулирую­щей крови и объёма циркулирующей плазмы, коррекцию водно-солевого и кислотно-основного баланса, профилактику и лечение полиорганной недостаточности, дезинтоксикацию.

Противошоковая лекарственная терапия пострадавших с ожогами площа­дью от 10% поверхности тела у взрослых и от 5—7% у детей и стариков приведена ниже.

468 ■ Глава 13

■ Для купирования болевого синдрома парентерально назначают комби­нацию ЛС (в разных сочетаниях): 1 мл 2% р-ра тримепередина (промедол*) или 1 мл омнопона*, 2 мл 1% р-ра дифенгидрамина (димедрол* и др.) или 1-2 мл 2, 5% р-ра прометазина (пипольфен* и др.), 2 мл 50% р-ра метамизола натрия (анальгин*), 2 мл 0, 5% р-ра диазепама (седуксен* и др.), 5 мг дроперидола.

■ Для нейролептаналгезии применяют комбинацию дроперидола в дозе 5 мг/кг массы тела и фентанила в дозе 0, 01 мг/кг массы тела.

■ Проводят новокаинизацию из расчёта 10 мл/кг массы тела 0, 1% р-ра про-каина (новокаин*) в/в, разведённого на 5% р-ре декстрозы (глюкоза*).

■ Для купирования тошноты, рвоты показано 0, 5 мл 0, 5% р-ра атропина.

■ Для коррекции гипоксии проводят ингаляции увлажнённого кислорода через кислородную маску.

■ С целью коррекции полиорганной недостаточности назначают сердеч­но-сосудистые ЛС [1 мл 0, 06% р-ра ландыша гликозида (коргликон*) в/в, 10 мл 2, 4% р-ра аминофиллина (эуфиллин*) в/в], витамины [по 1 мл тиамина хлорида (раствор тиамина хлорида*), пиридоксина (раствор пиридоксина гидрохлорида*), аскорбиновой кислоты.

■ Для восполнения дефицита ОЦК и плазмы показана инфузионная терапия: 200 мл р-ра декстрана со средней молекулярной массой 50 000—70 000 (полиглюкин*) + 20 мл 0, 5% р-ра прокаина (новокаин*) в/в струйно, 400 мл сложного р-ра натрия хлорида (раствор Рингера*) в/в быстро капельно, 400 мл р-ра декстрана с молекулярной массой 30 000—40 000 (реополиглкжин*) в/в, 400 мл 5% р-ра декстрозы (глюкоза*) в/в.

■ Назначают ЛС, усиливающие диурез: 20 мг фуросемида (лазикс* и др.) однократно.

■ Для коррекции гипотонии показаны преднизолон в дозе 30 мг, гидро­кортизон по 120—150 мг в систему для внутривенного введения.

Для проведения инфузионной терапии необходимо установить внутривен­ный катетер: в в центральную вену (при тяжёлом и крайне тяжёлом ожоговом шоке); а в периферическую вену (при лёгком шоке), обеспечив параллельно пероральное поступление жидкости (регидрон*). Следует обеспечить подачу кислорода через носовой катетер.

■ Лечение ожога дыхательных путей

□ Если у пострадавшего нет дыхательной недостаточности, проводят инфузионную терапию и ингаляцию увлажнённого кислорода. При дыхательной недостаточности, отёке голосовой щели, бронхоспазме лечебные действия направлены на восстановление проходимости ды­хательных путей. Применяют бронхолитические средства: эфедрин, аминофиллин (эуфиллин", атропин. В тяжёлых случаях добавляют эпинефрин (адреналин". Для уменьшения отёка дыхательных путей обязательно в/в введение преднизолона или гидрокортизона. При неэффективности медикаментозных средств необходимо проведение интубации трахеи или установка назофарингеальной трубки. Необхо­димость выполнять пострадавшему трахеостомию возникает только в случае стойкого отёка голосовой щели и подсвязочного пространства при развитии асфиксии и неудачных попытках интубации трахеи.

Травматология ■ 469

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

■ Пострадавшие с явными или предполагаемыми глубокими ожогами любой площади и локализации.

■ Пострадавшие с ожогами любой площади и глубины при наличии при­знаков поражения органов дыхания.

■ Пострадавшие с ожогами II и ША степени (взрослые — более 5%, дети — более 1—2% поверхности тела).

■ Пострадавшие с ограниченными поверхностными ожогами лица (в со­четании с ожогами глаз), а также при выраженном отёке век, являю­щемся причиной временного ослепления.

■ Пострадавшие с электроожогами любой площади, глубины и локализа­ции, если одновременно была электротравма с потерей сознания.

■ Пострадавшие с ожогами любой глубины при общей площади поражения более 10% поверхности тела и признаками ожогового шока.

■ Пострадавшие с ожогами кистей и стоп в связи с утратой возможности самообслуживания и передвижения.

■ Пострадавшие пожилого и старческого возраста с ожогами любой пло­щади и глубины, имеющие возрастную и сопутствующую патологию.

■ Пострадавшие с ожогами при развитии тяжёлых инфекционных ос­ложнений.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

■ Соблюдать постельный режим.

■ Обеспечить возвышенное положение поражённой конечности.

■ Периодически измерять температуру тела.

■ Применять обезболивающие средства при болях, но не более 3—4 раз в сутки.

■ Принять антигистаминные препараты.

■ Использовать дезагреганты: ацетилсалициловую кислоту (аспирин" ) + аскорбиновую кислоту (витамин С" ) по одной таблетке два раза в сутки в течение 3—4 дней.

■ Проводить перевязку один раз в 2—3 дня с мазями левомеколь* или диоксиколь*.

■ При ожогах лица — жевать жвачку для уменьшения отёка лица.

■ Употреблять большое количество жидкости.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■ Неправильная оценка глубины поражения кожных покровов.

■ Недооценка тяжести состояния.

■ Неправильная оценка тяжести ингаляционной травмы дыхательных путей.

■ Недооценка тяжести поражения при электротравме.

■ Неправильная оценка тяжести ожогового шока.

ОСНОВНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВЫХ РАН НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

■ Жидкие лекарственные формы — антибактериальные средства: водо­рода пероксид, калия перманганат, йодопирон", йодовидон", диокси-дин^♥ , мирамистин^♥ .

■ Мягкие лекарственные формы:

470 ■ Глава 13

□ мази на жировой основе — нитрофурал (фурацилин*);

□ мази и линименты с антибактериальным действием — хлорамфени-кол (синтомицина линимент»);

□ комбинированные мази — левосин", левомеколь", диоксиколь", стрептонитол»;

□ кремы — сульфадиазин (например, дермазин*);

□ плёнкообразующие аэрозоли — нитрофурал (лифузоль*), наксол® (спрей);

□ пенные препараты в аэрозольной упаковке — диоксизоль», диок-сипласт", гипозоль".

ХОЛОДОВАЯ ТРАВМА

Отморожение — локальное поражение тканей, возникающее в результате воздействия низких температур.

Общее охлаждение — состояние организма в результате длительного на­хождения в условиях низких температур.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Основная причина отморожения — воздействие низкой температуры ок­ружающей среды. К дополнительным причинам относят высокую влаж­ность воздуха и большую скорость ветра при низкой температуре.

В качестве важных предрасполагающих факторов отморожений выступа­ют сопутствующие заболевания сосудов конечностей, травмы конечностей, ношение тесной обуви.

Действие низких температур вызывает стойкий спазм сосудов, приводя­щий к развитию ишемии и гипоксии тканей, образованию микротромбов. Результатом патологического процесса является некроз тканей.

В клинике холодовой травмы наблюдаются два периода — дореактивный (ткани в состоянии гипотермии) и реактивный (после согревания).

КЛАССИФИКАЦИЯ ОТМОРОЖЕНИЙ

■ I степень — незначительная обратимая гипотермия тканей, бледность кожных покровов, сменяющаяся гиперемией, тактильная и болевая чувствительность сохранена, движения в конечностях в полном объёме.

■ II степень — образование пузырей с прозрачной серозной жидкостью, бледность кожных покровов, цианоз, снижение тактильной и болевой чувствительности, отпадение ногтей, движения сохранены, эпителиза-ция раны наступает через 2 нед.

■ III степень — пузыри с геморрагическим содержимым, поражённая кожа тёмно-багрового цвета, холодная на ощупь, тактильная и болевая чувствительность отсутствует, быстро нарастает отёк мягких тканей, раны самостоятельно не заживают; после образования некроза — опе­ративное лечение.

■ IV степень — повреждение на уровне костей и суставов, быстрая муми­фикация поражённой конечности с развитием сухой гангрены.

■ Классификация общего охлаждения по клиническим стадиям □ Дцинамическая стадия (температура тела 35—33°).

Травматология ■ 471

□ Ступорозная стадия (температура тела 32—29°).

□ Судорожная стадия (температура тела ниже 29°).

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■ Снять промёрзшую обувь, носки, перчатки.

■ Выпить горячий напиток; принять обезболивающее средство из до­машней аптечки, дротаверин (но-шпа*) 40 мг 2 раза в день.

■ Растереть поражённые конечности мягкой тёплой тканью, шерстяной перчаткой, мехом. Использовать для этих целей снег.

■ Согреть конечности в тёплой воде, начиная с температуры воды 18 °С, постепенно повышая её до 36 " С. Опускать конечность в горячую воду запрещено.

■ Лечь в постель, создать возвышенное положение для нижних конечностей.

■ Наложить компресс со спиртом или водкой (использовать вату и вощё­ную бумагу) на конечности (имитация валенок или варежек).

Действия на вызове

■ Собрать анамнез (если возможно): длительность пребывания на холоде, принятые меры к согреванию, сопутствующие заболевания.

■ Общий осмотр: общее состояние пострадавшего, сознание, наличие алко­гольного или наркотического опьянения (при криминальной ситуации — работа в контакте с сотрудниками милиции), состояние кожных покровов, органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, температура тела.

■ Осмотр конечностей: цвет и температура кожи, наличие и характерис­тика содержимого пузырей, проверка чувствительности.

Лечение

Консервативная терапия

■ Теплоизолирующая повязка с раствором антисептика.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

■ Пострадавшие с признаками общего охлаждения.

■ Пострадавшие с отморожением III и IV степени.

■ Пострадавшие с отморожением I—II степени при сопутствующих сосу­дистых заболеваниях нижних конечностей, сахарном диабете.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

■ Соблюдать постельный режим, возвышенное положение конечностей.

■ Принимать ацетилсалициловую кислоту + аскорбиновую кислоту по 1 таблетке 1 раз в сутки в течение 2-3 дней.

■ Принять антигистаминные препараты.

■ Принимать папаверин по 1 таблетке 2 раза в сутки.

■ Накладывать тёплые компрессы с водкой или спиртом.

■ Обратиться за консультацией в поликлинику по месту жительства.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■ Недооценка глубины поражения тканей.

⇐ Предыдущая66676869707172737475Следующая ⇒

Поделиться: