Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика. Проводят сбор анамнеза, (если возможно) обязательно выясняют пас­портные данные. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ



ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

Проводят сбор анамнеза, (если возможно) обязательно выясняют пас­портные данные пострадавшего, источник тока, длительность контакта, проведённые мероприятия до приезда бригады СМП, состояние сознания


476 ■ Глава 13

и длительность потери сознания, наличие судорог, вероятность падения с высоты, аллергологический анамнез.

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

■ Оценивают состояние сознания, рефлексов, реакции зрачков на свет, цвет кожных покровов, наличие и частоту дыхательных движений, пульса, АД.

■ Определяют наличие ожоговых ран, их глубину и локализацию, распо­ложение «меток тока», общую площадь ожоговой поверхности, других видимых повреждений.

Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

■ Электрическая травма II—IV степени.

■ Пострадавшие пожилого и старческого возраста.

■ Наличие у пострадавшего врождённой или приобретенной сердечно­сосудистой патологии.

■ Ожог пламенем электрической дуги при поражении органов зрения.

■ Воздействие атмосферного электричества.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

Дома можно оставить пациента молодого возраста без сердечно-сосу­дистой патологии только в том случае, если врач убедился, что не было потери сознания с судорогами любой продолжительности. При сомнениях в этом оставлять пострадавшего дома нельзя! Рекомендованы следующие мероприятия.

■ Строгий постельный режим.

■ Назначение обезболивающих ЛС при наличии поверхностных ожогов.

■ Антигистаминные ЛС, ацетилсалициловая кислота в дозе 0, 25—0, 5 г/сут.

■ Наложение повязок с мазью левомеколь* или левосин* и обработка лица аэрозолем декспантенола.

■ Консультация травматолога, при необходимости окулиста в амбулатор­ных условиях.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

■ Если до приезда бригады выполнялись реанимационные мероприятия, врач обязан продолжить их выполнять до получения результата. При не­обходимости следует провести интубацию трахеи и выполнять ИВЛс по­мощью мешка Амбу. Если сердечная деятельность не восстанавливается, необходимо воспользоваться дефибриллятором с целью восстановления сердечной деятельности. Если восстановились функции сердца и дыхания, необходимо начать проведение противошоковой терапии и транспортиро­вать пострадавшего в горизонтальном положении с повёрнутой головой на бок для предупреждения аспирации рвотными массами в ближайшее лечебное учреждение. Никогда нельзя оставлять пациента без присмотра даже в приёмном покое, пока пациент не передан другому врачу.

■ Проведение противошоковой терапии.

 

□ Катетеризация магистральных вен.

□ ЭКГ.


Травматология ■ 477

□ Назначение наркотических и ненаркотических обезболивающих ЛС: 50% р-р метамизола натрия (например, анальгин*, баралгин*) + 2% р-р прометазина (например, пипольфен*), 2% р-р тримеперидина (промедола*) по 1 мл. При резком возбуждении, сильной боли в/в или в/м назначают 2, 5% р-р хлорпромазина (например, аминазин" ) по 1 мл + 2% р-р тримеперидина (промедола" ) по 1 мл + 1% р-р ди-фенгидрамина (например, димедрола" ) по 1 мл или фентанила в дозе 2 мл + дроперидол по 2—4 мл под контролем АД.

□ Проведение инфузионной терапии: при низком АД необходимы внутриартериальное введение растворов декстрана, внутривенная ин-фузия 500 мл 5% р-ра глюкозы с 90 мг преднизолона" или с 250 мг гидрокортизона.

□ Ингаляции увлажнённого кислорода.

□ Симптоматическая терапия.

□ Транспортная иммобилизация при механических повреждениях.

□ Сухая или влажно-высыхающая асептическая повязка на ожоговые раны.

■ В случаях, когда врач констатирует смерть, необходимо оформить ме
дицинскую документацию с указанием времени и обстоятельств гибели
пострадавшего.

УТОПЛЕНИЕ

Утопление развивается при случайном или намеренном погружении по­страдавшего в жидкость (главным образом в воду) и характеризуется затруд­нением или полным прекращением лёгочного газообмена. Причины этого критического состояния, а соответственно, виды утопления следующие:

■ аспирация жидкости в дыхательные пути пострадавшего при сохранён­ном дыхании — истинное утопление;

■ прекращение лёгочного газообмена вследствие ларингоспазма при по­падании первых порций воды в дыхательные пути — асфиксическое утопление;

■ первичная остановка кровообращения (асистолия, фибрилляция желу­дочков сердца) приводит к развитию синкопального утопления;

■ так называемая «смерть в воде» — причина терминального состояния пострадавшего в воде связана не с попаданием жидкости в его дыха­тельные пути, а с другой причиной (коронарная атака, острое нарушение мозгового кровообращения или внезапно развившийся эпилептический припадок).

ИСТИННОЕ УТОПЛЕНИЕ

Истинное утопление возникает в абсолютном большинстве при несчаст­ных случаях на воде. При этом виде утопления сохранена проходимость дыхательных путей и происходит аспирация большого количества воды с последующим нарушением газообмена.

Для истинного утопления характерна более или менее длительная борьба за жизнь с нерегулярным дыханием, заглатыванием воды и переполнением желудка.


478 ■ Глава 13

Следует различать истинное утопление в пресной и морской воде. Ха­рактер патологических изменений из-за разной осмотической активности жидкостей определяет изменения электролитного состава и объёма крови и их последствий в организме пострадавшего. Однако при истинном утоплении выраженность дыхательной недостаточности является более значимым фактором, и поэтому характер жидкости (пресная или морская вода) не яв­ляется значимым в клинической картине, прогнозе поражения и характере помощи пострадавшему.

В клинической картине выделяют три периода: начальный, агональный и период клинической смерти.

■ В начальном периоде при истинном утоплении сохраняются сознание
и произвольные движения, способность задерживать дыхание при по
вторных погружениях под воду. Спасённые в этом периоде возбуждены
или заторможенны, у них возможны неадекватные реакции на обста
новку. В последующем одни из них апатичны, впадают в депрессию
вплоть до сомноленции, другие, наоборот, длительно возбуждены, не
мотивированно активны: пытаются встать, уйти, отказываются от ме
дицинской помощи. При утоплении даже в тёплой воде (18—24 °С) у
многих спасённых возникает озноб.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки спасённых при истин­ном утоплении в этом периоде синюшны. Дыхание частое, шумное, пре­рывается приступами кашля. Первоначальная тахикардия и артериальная гипертензия вскоре сменяются брадикардией и артериальной гипотен-зией. Верхний отдел живота у такого спасённого вздут в связи с заглатыванием значительного количества воды. Через некоторое время после спасения может возникнуть рвота заглоченной водой и желудочным содержимым. Острые клинические проявления утопления быстро разрешаются, восстанавливается способность ориентироваться или передвигаться, но слабость, головная боль и кашель сохраняются несколько дней.

■ В агональном периоде истинного утопления у пострадавшего сознание утрачено, но дыхание и сердечные сокращения сохранены. Кожные покровы холодные, резко синюшные. Изо рта и носа вытекает пенистая жидкость розового цвета. Сердечные сокращения слабые, редкие, аритмичные. Пульсация сосудов определяется только на сонных и бед­ренных артериях. Бывают, хотя и не всегда, признаки повышения ве­нозного давления: расширение и набухание подкожных вен на шее и предплечьях. Зрачковый и роговичный рефлексы вялые, нередко бывает тризм: открыть рот утопавшего не удаётся.

■ В периоде клинической смерти внешний вид пострадавшего такой же, но дыхание и пульсация на сонных артериях отсутствуют, зрачки расширены и на свет не реагируют. Возможности успешной реанимации минималь­ны: все энергетические ресурсы организма исчерпаны в борьбе за жизнь.

АСФИКСИЧЕСКОЕ УТОПЛЕНИЕ

Асфиксическое (сухое) утопление происходит из-за возникновения ос­трого рефлекторного спазма мышц гортани и может стать причиной ас фиксии даже без аспирации воды в верхние дыхательные пути или при аспирации незначительного её количества. Этому состоянию, как прави


Травматология ■ 479

до, предшествует выраженное угнетение ЦНС вследствие алкогольной или другой интоксикации, испуга, удара животом или головой о воду или под­водный предмет.

При асфиксическом утоплении начального периода нет или он очень короткий. В агональном периоде сознание стойко утрачено, кожа резко цианотична, пульсация на периферических артериях значительно ослабле­на. Могут иметь место так называемые «ложнореспираторные» вдохи, но воздухоносные пути в это время свободны от содержимого. Тризм и ларин-госпазм вначале затрудняют проведение экспираторного искусственного дыхания, но всё же интенсивным выдохом спасателя в нос пострадавшего в большинстве случаев удаётся преодолеть ларингоспазм.

По мере продолжения асфиксии «ложнореспираторные» вдохи прекра­щаются, сердечная деятельность угасает, голосовая щель размыкается, на­ступает период клинической смерти.

Период клинической смерти при асфиксическом утоплении длится не­сколько дольше, чем при истинном утоплении: при температуре воды 18— 22 °С его продолжительность составляет 4—6 мин. Синюшные кожные пок­ровы и появление пенистой жидкости из воздухоносных путей в этот период не позволяют дифференцировать два основных варианта утопления.

СИНКОПАЛЬНОЕ УТОПЛЕНИЕ

При синкопальном утоплении смерть пострадавшего наступает от первич­ной рефлекторной остановки сердца и дыхания вследствие попадания даже небольшого количества воды в верхние дыхательные пути.

Для синкопального утопления характерно первоначальное наступление клинической смерти. Возникает резкая бледность кожи, отсутствуют дыха­тельные движения и сердцебиение. Зрачки расширены, на свет не реагируют. Продолжительность клинической смерти несколько больше, чем при других видах утопления, а при утоплении в ледяной воде увеличивается в 2—3 раза, так как гипотермия значительно защищает головной мозг от гипоксии.

Причинами утопления могут явиться и так называемый ледяной («крио»-) шок, «синдром погружения», связанный с резким перепадом температур. При погружении в холодную воду возможна рефлекторная остановка сердца. Развитие такого шока могут провоцировать предшествующее перегревание или интенсивная физическая нагрузка, приводящие к перестройке адапта­ционных систем организма. Отягощающими факторами могут быть пере­утомление, переполнение желудка, опьянение.

«СМЕРТЬ В ВОДЕ»

Нередко остановка кровообращения во время пребывания в воде может наступить от острого инфаркта миокарда, тяжёлой травмы, полученной при нырянии, внезапно развившегося эпилептического статуса и др. В таком случае следует говорить о смерти в воде, ибо она не связана с утоплением, а попадание воды в лёгкие является вторичным, пассивным на фоне уже развившегося терминального состояния.

Течение

Возможность выживания после утопления зависит от продолжительное -ти пребывания под водой, температуры воды, возраста пострадавшего, со-


480 ■ Глава 13

путствующих заболеваний и травм. Если температура воды низкая, реани­мационные мероприятия могут оказаться успешными (особенно у детей) даже после пребывания под водой достаточно долгое время.

НАЧАЛЬНЫЙ ПЕРИОД ИСТИННОГО УТОПЛЕНИЯ

В начальном периоде истинного утопления первая помощь направлена на успокоение утопавшего и использование соответствующих препаратов, улучшение оксигенации крови в лёгких, предупреждение аспирации при возможной рвоте, на стабилизацию кровообращения, стимуляцию дыхания и согревание пострадавшего.

Утопление часто сочетается с переохлаждением, которое в дальнейшем может оказаться основной детерминантой угрожающего состояния. Огра­ничение потерь тепла: удаление мокрой одежды, укутывание спасённого, горячее питьё, растирание тела раствором этанола и т.д. — продолжают в ходе транспортировки спасённого в стационар. Атропин не следует ис­пользовать для купирования брадикардии, так же как и озноб нельзя купи­ровать наркотическими и седативными препаратами.

АГОНАЛЬНЫЙ ПЕРИОД

В агональном периоде необходимо обеспечить восстановление проходи­мости дыхательных путей, искусственное дыхание изо рта в рот, в случае необходимости — прямо в воде. Поддержание кровообращения обеспе­чивают за счёт усиления притока крови к сердцу (наклонное положение, поднятие ног). Если не определяется пульсовая волна, то приступают к закрытому массажу сердца. Следует как можно раньше начинать вентиляцию лёгких с применением дыхательных аппаратов для создания высоких концентраций кислорода. Не нужно терять драгоценного времени для удаления воды из нижних дыхательных путей.

Для предупреждения регургитации и повторной аспирации показано удаление воды из желудка. Для этого пострадавшего укладывают животом на переднюю поверхность бедра согнутой ноги оказывающего помощь и, умеренно надавливая на надчревную область, эвакуируют содержимое из желудка.

Гиповолемию и гемоконцентрацию устраняют внутривенным вливанием гидроксиэтилкрахмала, кристаллоидов (400), и 5—10% р-ра декстрозы. При явном улучшении показателей кровообращения дальнейшее ведение утопавшего проводят по стандарту оказания помощи в начальном периоде истинного утопления.

ПЕРИОД КЛИНИЧЕСКОЙ СМЕРТИ

Для периода клинической смерти при любом варианте утопления важно раннее начало сердечно-лёгочной реанимации. Первые два этапа схемы ABCD в виде периодических выдохов в нос утонувшего начинают сразу после того, как его лицо будет поднято спасателем над водой, во время буксировки его к берегу или к спасательному катеру. В спасательном катере (лодке) или на берегу незамедлительно продолжают искусственное экспираторное дыхание изо рта в нос, начинают закрытый массаж сердца-

После восстановления эффективного кровообращения (появление пе­риферического пульса, исчезновение цианоза, сужение зрачков, особенно


Травматология ■ 481

самостоятельного дыхания) утонувшего транспортируют в отделение реа­нимации и интенсивной терапии ближайшего стационара, лучше специ­ализированным транспортом, в сопровождении опытного медицинского работника. Существенные нарушения дыхания и кровообращения могут повториться во время транспортировки пациента, поэтому сопровождаю­щие медицинские работники должны быть готовы к интубации трахеи, проведению ручной ИВЛ, внутривенному введению необходимых ЛС. Гос­питализация обязательна. Кратковременную потерю сознания или наруше­ние дыхания после утопления следует рассматривать как серьёзное предуп­реждение о возможности развития летального исхода вследствие гипоксии мозга.

ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Начальный период: обеспечение проходимости верхних дыхательных пу­тей; кратковременная ИВЛ методом рот в рот или рот в нос; оксигенация 100% кислородом; активное согревание; катетеризация вены.

Показано внутривенное введение 4% р-ра гидрокарбоната натрия — 200 мл; 6% р-ра гидроксиэтилкрахмала 500 мл или 5—10% р-ра декстрозы — 400 мл.

При возбуждении показаны бензодиазепины (например, диазепам) — 0, 2—0, 3 мг/кг в/в; 20% р-р оксибата натрия (по показаниям) — 80—100 мг/кг в/в; антиоксиданты через 15—20 мин после начала кислородтерапии — 5% р-р димеркапрола 1 мл/10 кг в/в, 5% р-р аскорбиновой кислоты 0, 3 мл/ 10 кг в/в, витамин Е 20—40 мг/кг в/м.

Агональный период и клиническая смерть: обеспечение проходимости верх­них дыхательных путей; кратковременная ИВЛ методом рот в рот или рот в нос; интубация трахеи (по показаниям), продолжение ИВЛ кислородно-воздушной смесью (с максимальной ингаляцией до 100%).

При отсутствии пульсовой волны начинают закрытый массаж сердца.

При состоянии клинической смерти — катетеризация вен и медикамен­тозная терапия.

После восстановления сердечной деятельности:

■ продолжить ИВЛ 100% кислородом не менее 2 ч (использовать режим ПДКВ, режим умеренной гипервентиляции);

■ далее снижают концентрацию кислорода до 50-60%;

■ ИВЛ следует продолжать до восстановления адекватного спонтанного дыхания;

■ мероприятия по борьбе с отёком лёгких и головного мозга: глюкокор-тикоиды в пересчёте на преднизолон — 30 мг/кг (дексаметазон, ме-тилпреднизолон); натрия оксибат — 20% р-р 80—100 мг/кг; диуретики (фуросемид 20-40 мг в/в);

■ все пострадавшие подлежат госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Алгоритм диагностики и лечения утопления приведён на рис. 13-16.



482 ■ Глава 13

Рис 1 3-16. Алгоритм нео т ложной помощи п р и утоплении.


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2017-03-15; Просмотров: 294; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.043 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь