Журнал регистрации пациентов категории IV
Номер по регистру категории IV
| Дата включения в регистр
категории IV
| ФИО,
(фамилия полностью)
| ПОЛ М или. Ж
| Возраст
Дата рождения
| Адрес
| Номер в окружном регистреДата регистрации
| Локализация процесса (легочный/
вне-легочный)
| Группа первичной регистрации*
| Результаты тестирования чувствительности
(вносятся при включении больного в категорию IV.
Если ответ задерживается, то данные вносятся
при их поступлении. См. карту лечения)
У - устойчивость, Ч - чувствительность, К – контаминация
| Дата получения материала для тестирования
| Ранее получал ПТЛС второго ряда
|
R
| Н
| Е
| S
| Km
| Cm
| Fq
| Pto/Eto
| другие
| другие
| другие
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*1. Впервые выявленный 2. Рецидив 3. После отрыва 4. После первого неэффективного курса 5. После повторного неэффективного курса
6. Прибывший (из другого регистра) 7. Другие
Результаты бактериоскопии мазков (М) и посевов (П) мокроты в процессе химиотерапии
(если в течение месяца сделано более одного исследования, то учитывают последний из положительных результатов)
Причина включения в категорию IV
| Схема лечения по категории IV,
дата начала лечения
| Начало
лечения
0-й месяц
| 1-й месяц
| 2-й месяц
| 3-й месяц
| 4-й месяц
| 5-й месяц
| 6-й месяц
| 7-й месяц
| 8-й месяц
| 9-й месяц
| 10-й месяц
| 11-й месяц
| 12-й месяц
| 13-й месяц
| 14-й месяц
|
М
| П
| М
| П
| М
| П
| М
| П
| М
| П
| М
| П
| М
| П
| М
| П
| М
| П
| М
| П
| М
| П
| М
| П
| М
| П
| М
| П
| М
| П
|
МЛУ-ТБ документирован
| Полирезистентность
| Д/м/г
| Д/м/г
| Д/м/г
| Д/м/г
| Д/м/г
| Д/м/г
| Д/м/г
| Д/м/г
| Д/м/г
| Д/м/г
| Д/м/г
| Д/м/г
| Д/м/г
| Д/м/г
| Д/м/г
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Дата
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Дата
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Дата
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Дата
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Дата
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Дата
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Дата
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Дата
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Дата
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Дата
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Дата
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Дата
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Дата
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Дата
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Результаты бактериоскопии мазков (М) и посевов (П) мокроты в процессе химиотерапии
(если в течение месяца сделано более одного исследования, то учитывают последний из положительных результатов)
15-й месяц
| 16-й месяц
| 17-й месяц
| 18-й месяц
| 19-й месяц
| 20-й месяц
| 21-й месяц
| 22-й месяц
| 23-й месяц
| 24-й месяц
| 25-й месяц
| 26-й месяц
| 27-й месяц
| 28-й месяц
| 29-й месяц
| 30-й месяц
| 31-й месяц
| 32-й месяц
| 33-й месяц
| 34-й месяц
|
М
| П
| М
| П
| М
| П
| М
| П
| М
| П
| М
| П
| М
| П
| М
| П
| М
| П
| М
| П
| М
| П
| М
| П
| М
| П
| М
| П
| М
| П
| М
| П
| М
| П
| М
| П
| М
| П
| М
| П
|
Д/м/г
| Д/м/г
| Д/м/г
| Д/м/г
| Д/м/г
| Д/м/г
| Д/м/г
| Д/м/г
| Д/м/г
| Д/м/г
| Д/м/г
| Д/м/г
| Д/м/г
| Д/м/г
| Д/м/г
| Д/м/г
| Д/м/г
| Д/м/г
| Д/м/г
| Д/м/г
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
/ /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
/ /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
/ /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
/ /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
/ /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
/ /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
/ /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
/ /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
/ /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
/ /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
/ /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
/ /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
/ /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
/ /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Исходы лечения:
Излечен
Лечение завершено
Неудача лечения
Умер от туберкулеза
Умер от других причин
Отрыв от лечения
Перевод (в другой регистр)
| ТБ/ВИЧ
| Комментарии
| |
Тестирование на ВИЧ
| APT: да/нет,
дата начала
| Профилактическая терапия ко-тримоксазолом:
да/нет;
дата начала
| |
тестирование выполнено/не выполнено
| дата теста
| результат
| |
Дата установления исхода лечения
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
/ /
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
/ /
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
/ /
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
/ /
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
/ /
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
/ /
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
/ /
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
/ /
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
/ /
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
/ /
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
/ /
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
/ /
|
|
|
|
|
|
| |
ПРИЛОЖЕНИЕ 8
ПРИЛОЖЕНИЕ 9
ПРИЛОЖЕНИЕ 10
Отчет о регистрации пациентов категории IV
Наименование юридического лица
в соответствии с уставом ___________________________________ Пациенты внесены в регистр категории IV
в период с_____по_____квартал года__________
Фамилия координатора____________________________________ Дата заполнения этой формы_________________
Подпись _________________________________________________
Таблица П6.1. Пациенты, зарегистрированные по категории IV и начавшие химиотерапию по режиму категории IV
Пациенты
| Подтвержденный МЛУ-ТБ
| Полирезистентный ТБ
|
|
|
|
Зарегистрирован по категории IV
| | |
Начал химиотерапию по схеме для категории IV в течение квартала
| | |
Таблица П6.2. Подтвержденные случаи МЛУ-ТБ, зарегистрированные в течение квартала
ТБ легких
| Впервые выявленный внелегочный ТБ
| Другие формы*
| Всего
|
вновь выявленные пациенты
(новые случаи)
| лечившиеся ранее
|
рецидивы
| после отрыва
| после первого неэффективного курса химиотерапии
| после повторного неэффективного курса химиотерапии
| Прибывшие (из др. регистров)
| Прочие
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* В группу «другие формы» включают пациентов, ранее лечившихся по поводу внелегочного ТБ
Таблица П6.3. Подтвержденные случаи полирезистентного туберкулеза, зарегистрированные в течение квартала
ТБ легких
| Впервые выявленный внелегочный ТБ
| Другие формы*
| Всего
|
вновь выявленные пациенты
(новые случаи)
| лечившиеся ранее
|
рецидивы
| после отрыва
| после первого неэффективного курса химиотерапии
| после повторного неэффективного курса химиотерапии
| Прибывшие (из др. регистров)
| Прочие
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
** В группу «другие формы» включают пациентов, ранее лечившихся по поводу внелегочного ТБ.
Оценка предварительных результатов