Акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1

Форма 2

(в ред. Приказа Минтруда России от 20.02.2014 № 103н)

Форма Н-1

Один экземпляр направляется

пострадавшему или его доверенному лицу

УТВЕРЖДАЮ
(подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя))
“		”				г.

М.П.

АКТ №

О несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая

 

 

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

 

количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший

 

 

(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая

 

принадлежность /код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД/;

 

фамилия, инициалы работодателя – физического лица)

Наименование структурного подразделения

 

 

3. Организация, направившая работника

 

 

(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

 

(фамилии, инициалы, должности и место работы)

 

 

 

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество

 

пол (мужской, женский)

 

дата рождения

 

профессиональный статус

 

профессия (должность)

 

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай,

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации

(число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

 

 

(число, месяц, год)

Стажировка: с “

”

г. по “

”

г.

 

(если не проводилась – указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

 

несчастный случай: с “

”

г. по “

”

г.

 

(если не проводилось – указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

(число, месяц, год, № протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

 

 

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

 

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

 

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

 

 

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

7.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий труда *

 

7.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН)

 

*

 

8. Обстоятельства несчастного случая

 

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий

 

и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,

 

установленные в ходе расследования)

 

 

 

8.1. Вид происшествия

 

 

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья

 

 

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения

 

(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по

 

результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая

 

 

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

9. Причины несчастного случая

(указать основную и сопутствующие причины

 

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных

 

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

 

 

 

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

 

(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных,

 

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

 

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9

 

настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать

 

степень его вины в процентах)

 

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

 

(наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

 

 

 

 

 

 

 

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая
	(подписи)		(фамилии, инициалы)
(дата)

Приложение Е

 

ЖУРНАЛ
регистрации несчастных случаев на производстве *

Форма 9

(в ред. Приказа Минтруда России от 20.02.2014 № 103н)

(наименование организации, фамилия, имя, отчество работодателя – физического лица, его регистрационные данные)

№ п/п	Дата и время несчаст­ного случая	Ф.И.О. пострадав­шего, год рождения, общий стаж работы	Профессия (должность) пострадав­шего	Место, где произошел несчастный случай (структурное подразделе­ние)	Индивидуаль­ный номер рабочего места **	Вид происшест­вия, приведшего к несчаст­ному случаю	Описание обстоятельств, при которых произошел несчастный случай	№ акта формы Н-1 (Н-1ПС) о несчастном случае на производстве и дата его утверждения	Последствия несчастного случая (коли­чество дней нетрудоспособ­ности, инвалид­ный, смертель­ный исход)	Принятые меры по устранению причин несчастного случая
					5.1

* Примечание

Журнал регистрации несчастных случаев на производстве подлежит
хранению в организации в течение 45 лет.

** Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, столбец 5.1 не заполняется.

 

 

Приложение Ж

Примерный классификатор видов происшествий

Вид происшествия, приведшего к несчастному случаю

 

Дорожно-транспортное происшествие (столкновение, съезд с дороги,

Опрокидывание, падение из кузова и т.д.)

В том числе:

1.1. Дорожно-транспортное происшествие на территории предприятий

В том числе:

1.1.1. С самоходными механизмами

1.1.2. Дорожно-транспортное происшествие по вине водителя сторонней

организации

1.2. Дорожно-транспортное происшествие вне территории предприятия по

вине водителя сторонней организации

Дорожно-транспортное происшествие в пути на работу или с работы

На транспорте предприятия

Дорожно-транспортное происшествие на общественном транспорте

Дорожно-транспортное происшествие на личном транспорте

Падение пострадавшего с высоты

В том числе:

5.1. Падение с самоходных механизмов и спецмашин

5.2. Падение с приставных лестниц

5.3. Падение с подмостей, эстакад, цистерн, оборудования и т.п.

5.4. Падение в осмотровую канаву, канализационный колодец, яму,

открытые люки и т.д.

Падение, обрушение, обвалы предметов, материалов, земли и т.д.

В том числе:

6.1. Падение предметов, оборудования и материалов при

погрузочно-разгрузочных работах и перемещении тяжестей

6.2. Падение предметов и материалов при ремонтных и строительных

работах

Воздействие движущихся, разлетающихся, вращающихся предметов,

Деталей

В том числе:

7.1. Воздействие движущихся и вращающихся деталей оборудования,

механизмов и инструментов

7.2. Воздействие отскочивших деталей, осколков от оборудования,

инструмента и обрабатываемых материалов

Поражение электрическим током

В том числе:

8.1. Поражение электрическим током при ремонте, профилактическом

осмотре и обслуживании электрооборудования электротехническим

персоналом

8.2. Поражение электрическим током при работе с электрооборудованием

(включение, выключение и т.д.) неэлектротехничского персонала

Воздействие экстремальных температур

В том числе:

9.1. Воздействие открытого огня

9.2. Воздействие нагретых (охлажденных) поверхностей воздушных судов,

оборудования, деталей агрегатов, инструмента; нагревательных

элементов и т.п.

9.3. Воздействие расплавленных частиц металла, нагретых жидкостей,

газа, пара

Воздействие вредных веществ

В том числе:

10.1. Отравление токсичными жидкостями при их употреблении

10.2. Отравление парами и пылью вредных веществ при попадании их внутрь

организма работника через дыхательные пути

10.3. Воздействие вредных веществ при попадании их на кожу и органы

зрения человека

Воздействие ионизирующих излучений

Физические (статические и динамические) перегрузки

⇐ Предыдущая123456Следующая ⇒

Поделиться: