Патология пищевого влечения.

Гипорексия – снижение аппетита и объёма потребляемой пищи; крайняя её форма – анорексия, отказ от еды вообще. Возможны синдромы: анорексия невротическая, анорексия бредовая (при дебюте шизофрении), избирательный аппетит по бредовым (галлюцинаторным) мотивам при шизофрении, гипо- или анорексия при эндокринопатиях, детская избирательность и физиологическое снижение аппетита в возрасте до 3-х лет, детская избалованность, отказ от еды при диссоциативном (истерическом) расстройстве и в структуре социопатического поведения, например, протестные голодовки, алкогольная (при 2 – 3-й стадии зависимости от алкоголя). Гиперрексия – увеличение аппетита и объёма потребляемой пищи, вплоть до булимии («волчий голод») – желания есть без чувства насыщения или переполнения (при эндокринопатиях, психогенная булимия, осложнение терапии – напр., препаратом зипрекса). Парарексия (дизрексия, извращение аппетита) – поедание несъедобного; бывает физиологическая беременных (поедают мел, древесную кору и т.д.), познавательная детская (до 5 лет всё тянут в рот), бредовая (например, т. наз. «копротерапия»); копрофагия, пикацизм (лат. pica – сорока) – дети раннего возраста с энцефалопатией; геофагия при синдроме Хойзингера, при значительной кровопотере (желудочное кровотечение при язвенной болезни, выраженной В₁₂ анемии). Полидипсия – жажда с избыточным потреблением жидкости (при эндокринных заболеваниях, психогенная в жарких странах, в пустыне); уродипсия – потребление мочи по бредовым или индуцированным мотивам («уринотерапия»), а также при крайних формах уремии.

Нервная анорексия (F50.0) – самостоятельное заболевание, связано с психическими травмами или психическим заболеванием, характеризуется сознательным психогенным (иногда навязчивым) отказом от еды. Чаще в пубертатном возрасте, у девочек в возрасте от 12 до 18 лет. Распространённость 0, 1 – 0, 7%. Грацидомания – непреодолимое стремление похудеть, боязнь полноты.

В преморбиде – гипоталамо-гипофизарная недостаточность, дисгармоничный пубертатный криз; гиперопека со стороны матери; напряжённое ожидание оценки, боязнь негативной оценки и убеждённость в её наличии, заниженная самооценка, стремление к недостижимому идеалу, «комплекс отличника» (стремление быть всегда лучшим, идеальным, отвечать максимальным требованиям); инфантилизм – стремление зафиксировать себя в роли ребёнка, страх перед функционированием как взрослого, отсутствие взаимопонимания с родителями и доверия к ним; имеет значение и мода.

Этапы развития:

1. Дисморфоманический (инициальный). При выраженном преморбиде, напряжённом ожидании оценки себя – провокация: грубое негативное замечание кого-то из окружающих; формирование навязчивой, сверхценной идеи о мнимом физическом дефекте (чрезмерная общая или парциальная полнота), пониженное настроение, идеи отношения («все смотрят и смеются»), появление и нарастание стремления к избавлению от названного дефекта, появление «симптома зеркала» (стремление больной подолгу рассматривать себя в зеркале и всё больше убеждаться в наличии мнимого «дефекта», а также не замечать результатов от своих действий по коррекции «дефекта»), аналогичные – «симптом весов», «симптом линейки».

2. Аноректический (активной коррекции). Пациентки начинают ограничивать себя в пище, но при этом аппетит не пропадает; у них отмечается избирательность в еде – отказ от жирного, сладкого, мучного, тяжёлых белков (мяса); увлекаются разными диетами, взятыми в основном из литературы или по советам знакомых, при выборе диет нет нарушения логического мышления. Они подвергают себя чрезмерным физическим нагрузкам, принимают различные препараты, снижающие аппетит и вес, делают «очистительные» клизмы, вызывает рвоту после еды (эта рвота впоследствии становится рефлекторной), принимают диуретики и/или слабительные. Отмечаются манипуляции с едой – красиво оформляют блюда до еды, раскладывают по-особому куски по блюду во время еды, при этом потребление еды весьма незначительно; несъеденная еда утаивается, потом выбрасывается или скармливается домашним животным. Увлекаются кулинарией, коллекционируют рецепты блюд, активно готовят, вплоть до навязчивости угощают окружающих (больная худеет, окружающие толстеют). Много времени проводят за измерением фигуры, взвешиванием, всегда не удовлетворены результатом, нижняя граница веса отсутствует или обозначена в их представлении нечётко, это всегда стимулирует на продолжение коррекции «дефекта». Тщательно скрывают всё вышеописанное от окружающих, особенно от родных; иногда отказываются есть в присутствии людей. Выделяют 2 формы: рестриктивная (аскетическая) – всё жёстко соблюдается и контролируется, процесс коррекции идёт последовательно и равномерно, нет нижней границы веса; булимическая – процесс идёт периодами, иногда чередуясь с эпизодами парадоксальной булимии, при этом есть сознание болезни (пусть даже и не полное) и страдание от неё, есть также и чётко обозначенная граница веса, обычно 70 – 90% от нормального. Сопутствуют анорексическому процессу обычно тревожно-депрессивные и обсессивные проявления, навязчивое поддержание чистоты, обсессивная чрезмерная аккуратность.

Индекс Кветеллета – вес тела в килограммах, делённый на рост в метрах – если 17, 5 или меньше – то недостаток веса. Индекс Брокка – рост в сантиметрах минус вес в килограммах.

3. Кахектический. Больные теряют 50% и более массы тела. Рассасывается подкожно-жировая клетчатка, отёки, висцероптоз, боли во внутренних органах, истончение и гипотония (вплоть до атонии) стенок кишечника, запоры, брадикардия, истончение стенок миокарда, нарушения желудочковой проводимости, выраженное снижение физической силы, слабость, истощаемость, низкая подвижность, головокружение, приступы удушья; кожа бледная, сероватая, сухая, шелушится, ногти расслаиваются, волосы серые, тусклые, секущиеся, lanugo по всему телу; очень медленный рост ногтей и волос; замедление роста и созревания; нарушения менструального цикла вплоть до аменореи с последующим развитием бесплодия; по-настоящему пропадает аппетит. Больные выглядят крайне истощёнными. В психической сфере – обеднение мышления, снижение сообразительности, нарушение всех этапов и видов памяти – гипомнезия, ослабение эмоций – в основном короткие, быстро истощаемые эмоциональные вспышки (психастения); избирательная гипобулия – сохраняется лишь волевое стремление худеть дальше. Отмечается инверсия суточного ритма, эпизоды галлюцинаций по ночам. 15% таких больных погибает, около половины больных пытаются совершить суициды.

При постановке диагноза исключают онкологические и эндокринологические заболевания, а также дифференцируют с началом шизофрении, истерией, тяжёлой эндогенной депрессией.

4. Редукция. Лечение обязательно комплексное, включает 3 компонента: восстановление веса, медикаментозный и психотерапевтический. У постели больного устанавливается индивидуальный круглосуточный сестринский пост (роль медсестёр иногда могут выполнять проинструктированные и давшие в этом подписку родители или родственники), осуществляется строгий надзор за больной; строгое расписание приёма пищи с точным определением её калорийности и ценности. Врач выписывает блюда и подробно описывает технологию их приготовления в 3-х экземплярах, на них проставляются подписи зав. отделением, шеф-повара, дежурной медсестры с индивидуального поста больной. Еда даётся дробно, от 6 до 12 раз в сутки, очень мелкими порциями, должна тщательно разжёвываться; каждое новое блюдо вводится с пробного приёма, и если нет соматической реакции (аллергии, например), даётся дальше по возрастающей схеме; в случае осложнений – замена блюда на аналогичное, сроки ввода новых блюд увеличиваются вдвое. Поваренная соль и сахар в блюда не добавляется на протяжении всего периода восстановления! Далее – примерная схема кормления исходя из начальной кахексии больной; сроки указаны приблизительно, при условии, что у больной нет осложнений от приёма пищи.

Нервная булимия (F50.2) – самостоятельное психогенное заболевание, характеризующееся сознательным или навязчивым избыточным приёмом пищи. Начинается в промежутке от 12 – 35 лет, преобладают женщины.

В преморбиде – дезадаптация во всех социальных сферах, стрессовые ситуации – семейные, сексуальные, внутриколлективные конфликты, проблемная адаптация к новым условиям; больные повышенно импульсивны, тревожны, имеют проблемы общения с окружающими, чувство собственной неполноценности, отмечается выраженная неудовлетворённость собой, неспособностью решать свои проблемы самостоятельно. Также в преморбидном периоде многие исследователи обнаруживали депрессивные эпизоды, преимущественно реактивного типа. Примерно в? – ⅓ случаев началу заболевания предшествует эпизод жёсткой диеты или даже нервной анорексии в связи с недовольством своей внешностью. Больные часто избыточно курят, в анамнезе м.б. эпизоды наркотизма преимущественно каннабиоидами.

Чёткая стадийность заболевания клинически не просматривается. Частота пароксизмов от 1 до 3 раз в неделю, привязаны к стрессовой или фрустрационной ситуации. Больные постоянно озабочены едой и испытывают непреодолимую тягу к пище. После пика стрессовой ситуации больной, оставшись один и на высоте переживаний, испытывает непреодолимый пароксизм голода; принимаемая пища мягкой консистенции, сладкая и жирная (пирожные, кремы, жирные сорта печенья типа «Сказка», сгущённое молоко и др.); поедается чаще вечером, спешно, без разжёвывания, большими кусками. Длительность приступа составляет обычно 1 – 1, 5 часа. Последствия приступа: физический дискомфорт – боли в эпигастрии, вздутие живота, тошнота, рвота; психический дискомфорт – чувство вины, подавленности, депрессивные переживания, неудовлетворённость собой; отмечается уход от социальных контактов, стремление к одиночеству, раздражение и агрессия при попытке это одиночество нарушить; любые объяснения воспринимаются как покушение на личность, вызывают реакцию сопротивления. После приступа больные вызывают рвоту раздражением корня языка; в дальнейшем эта рвота становится рефлекторной; косвенно на это могут указывать характерные царапины на тыльной стороне руки, кариес зубов и характерный же налёт на языке. При приёме пищи вне приступа не возникает чувство насыщения. У больных присутствует сознание болезни, поэтому приступы обжорства тщательно скрываются ото всех, особенно от родных; также принимают средства, понижающие аппетит, пытаются выдержать диету, короткими эпизодами голодают, испытывают страх перед ожирением. Вес может быть повышен, больные пытаются его корректировать, принимая диуретические и слабительные средства; в анализе крови вследствие этого обнаруживаются снижение калия и хлора в сыворотке. Больные озабочены своей сексуальной привлекательностью, поэтому их сексуальная активность с целью самоутверждения повышена.

Течение болезни многолетнее, с эпизодами ремиссий.

⇐ Предыдущая123456Следующая ⇒

Поделиться: