AML-2013 Kz: протокол диагностики и лечения острого миелобластного лейкоза у взрослых

Определение

Острый миелобластный (миелоидный) ле й коз – гетерогенное опухолевое заболевание системы крови, характеризующееся клональной экспансией миелобластов в костном мозге, периферической крови и других тканях и органах.

Диагностические критерии (WHO, 2008)

Основным критерием ОМЛ является наличие ≥ 20% бластов в костном мозге, определяемых по иммунологическим и цитохимическим характеристикам как миелобласты. При наличии t(8; 21), inv(16), t(16; 16) и в случае острого эритробластного лейкоза диагноз может быть установлен при меньшем количестве бластов.

Диагностика

Перечень обязательных исследований для верификации диагноза, определения стадии заболевания

1. Общий анализ крови (ретикулоциты + тромбоциты)

2. Исследование костного мозга:

3. Цитологическое исследование;

4. Цитохимическое исследование бластных клеток (пероксидаза, гликоген, альфа-нафтилэстераза, судан черный);

5. Иммунофенотипирование на проточном цитофлюориметре (рекомендуемую панель см. далее);

6. Стандартное цитогенетическое исследование;

7. Исследование методом FISH (обязательные маркеры низкого риска – CBFB/MYH11, RUNX1/RUNX1T1)

Рекомендуется проведение молекулярно-генетического исследования –BCR/ABL, с-Kit (особенно при наличии inv(16) и t(8; 21), FLT3, WT1, EVI1, MLL и NPM1.

 

HLA типирование проводится всем пациентам и их сибсам вне зависимости от прогностической группы

Перечень рекомендуемых исследований

1. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (печень, селезенка, поджелудочной железа, желчный пузырь, лимфатические узлы, почки), щитовидная железа, у мужчин - предстательной железы, у женщин - малого таза.

2. ЭКГ, Эхо-кардиография

3. Рентгенография грудной клетки

4. Компьютерная томография органов грудной клетки, головного мозга

5. Общий анализ мочи.

6. Гепатиты, ВИЧ, вирусы герпес-группы

7. Полный биохимический анализ крови (общий белок, ЛДГ обязательно)

8. Коагулограмма

Панель для диагностики острого миелобластного лейкоза и острого лейкоза со смешанным фенотипом

Экспрессия маркеров для диагноза
Диагностика острого миелобластного лейкоза
Клетки-предшественики	CD34, СD38, CD117, CD133, HLA-DR
Гранулоцитарные маркеры	CD13, CD15, CD16, CD33, CD65, cMPO
Моноцитарные маркеры	Неспецифическая эстераза (NSE), CD11c, CD14, CD64, CD11b, CD36,
Мегакариоцитарные маркеры	CD41 (gp IIb/IIIa), CD64 (gp IIIa), CD42 (gp 1b)
Эритроидные маркеры	CD235a (glycophorin A)
Диагностика острого лейкоза со смешанным фенотипом
Миелоидная линия	MPO или доказанная моноцитарная дифференцировка (более 2х маркеров из следующих: NSE, CD11c, CD14, CD64, лизоцим)
В-линия	CD19 bright с не менее, чем одним маркером из следующих: СD79a, cCD22, CD10 ИЛИ CD19 dimc не менее, чем двумя маркерами: СD79a, cCD22, CD10
Т-линия	сСD3 или SCD3

 

Варианты острого недифференцированного лейкоза, острого мегакариоцитарного лейкоза верифицируются с использованием иммунофенотипирования.

 

Некоторые ОМЛ с рекуррентными генетическими аномалиями часто ассоциированы с определенными иммунофенотипическими маркерами: t(8; 21) c СD19 или реже CD7, inv(16) c СD2, NPM1 мутация с экспрессией CD33 и отсутствием или низкой экспрессией CD34.

Классификация

Классификация ВОЗ, 2008

Острый миелоидный лейкоз со стабильно выявляемыми транслокациями

ОМЛ с транслокациейt(8; 21)(q22; q22); RUNX1-RUNX1T1

ОМЛ с транслокацией inv(16)(p13.1q22) ort(16; 16)(p13.1; q22); CBFB-MYH11

ОМЛ с транслокацией t(9; 11)(p22; q23); MLLT3-MLL, а также

ОМЛ с транслокацией t(6; 11)(q27; q23); MLLT4-MLL

ОМЛ с транслокацией t(11; 19)(q23; p13.3); MLL-MLLT1

ОМЛ с транслокацией t(11; 19)(q23; p13.1); MLL-ELL

ОМЛ с транслокацией t(10; 11)(p12; q23); MLLT10-MLL

ОМЛ с транслокацией t(6; 9)(p23; q34); DEK-NUP214

ОМЛ с транслокацией inv(3)(q21q26.2) ort(3; 3)(q21; q26.2); RPN1-EVI1

ОМЛ (мегакариобластный) с транслокацией t(1; 22)(p13; q13); RBM15-MKL1

Временно включены

ОМЛ с мутацией NPM1

ОМЛ с мутацией CEBPA

Острый миелоидный лейкоз после предшествующей химиотерапии

(алкилирующие препараты, ингибиторы топоизомеразы II, ионизирующая радиация)

Острый миелоидный лейкоз, не соответствующие вышеперечисленным критериям

ОМЛ с минимальной дифференцировкой

ОМЛ с признаками дифференцировки

Острый миеломоноцитарный лейкоз

Острый монобластный или моноцитарный лейкоз

Острый эритроидный лейкоз

Острый мегакариобластный лейкоз

Острый базофильный лейкоз

Острый панмиелоз с миелофиброзом

Миелоидная саркома

Миелоидные опухоли, ассоциированные с синдромом Дауна

Острый лейкоз с неопределенной линейностью

Острый недифференцированный лейкоз

Острый лейкоз со смешанным фенотипом и t(9; 22)(q34; q11.2); BCR-ABL1

Острый лейкоз со смешанным фенотипом и t(v; 11q23); MLL перестройкой

Острый лейкоз со смешанным фенотипом, B/myeloid

Острый лейкоз со смешанным фенотипом, T/myeloid

Использование классификации ВОЗ предпочтительно, но подразумевает проведение информативных стандартного цитогенетического и молекулярно-генетического исследований до начала терапии.

 

 

Классификация FAB

Вариант	Частота	Морфология	Цитохимия	Особенности
МПО	Судан черный	НЭ*
М0: недифференцируемый острый миелоидный лейкоз	2-3%	Характерные морфологические особенности отсутствуют	-	-	-	Для диагностики обязательно иммуно-фенотипирование
М1: острый миелобластный лейкоз без признаков созревания	20%	Некоторые бластные клетки содержат азурофильные гранулы, палочки Ауэра или и то, и другое	≥ 3%	+	-
М2: острый миелобластный лейкоз с признаками созревания	25-30%	Многие бластные клетки содержат азурофильные гранулы и палочки Ауэра. Вариант M2Baso (острый миелобластный лейкоз с базофилией): бластные клетки с базофильными гранулами	+	+	-	В части случаев t(8; 21). При этом может быть аберрантная экспрессия CD19
М3: острый промиелоцитар- ный лейкоз	8-15%	Гипергранулированные промиелоциты с множественными палочками Ауэра. Вариант M3v: грануляция выражена слабо	+	+	-	t(15; 17) или вариантные транслокации с вовлечением гена RARα в 100% случаев
М4: острый миеломоиобластный лейкоз	20-25%	Бластные клетки несут признаки, характерные для клеток моноцитарного и гранулоцитарного рядов. Вариант М4Ео (острый миеломонобластный лейкоз с эозинофилией): повышенное содержание в костном мозге клеток эозинофильного ряда	+	+	+	Для варианта М4Ео характерно наличие inv(16).
М5: острый монобластный лейкоз	20-25%	Вариант М5а: бластные клетки без признаков созревания. Вариант М5b: бластные клетки с признаками созревания	-	-	+
М6: острый эритромиелоз (острый эритробластный лейкоз, болезнь Ди Гульельмо)	5%	Эритробласты составляют более 50% всех ядро-содержащих клеток костного мозга, миелобласты — более 30% клеток неэритроидных ростков	-	-	-	Атипичные Эритробласты при остром эритробластном лейкозе (Мб) выявляют с помощью ШИК-реакции. При иммунофенотипировании выявляется экспрессия CD235(GlyA)
М7: острый мегакариобластный лейкоз	1-2%	Мегакариобласты составляют более 30% всех ядросодержащих клеток костного мозга	-	-	-	Диагноз должен быть обязательно подтвержден иммунофенотипированием (CD 41/42 и/или CD62)

* неспецифическая эстераза, ингибируемая фторидом натрия

При диагностике острых миелобластных лейкозов бластные клетки могут быть либо PAS-отрицательными, либо обнаруживать слабодиффузное окрашивание цитоплазмы. Яркое диффузное окрашивание цитоплазмы наблюдается только при остром промиелоцитарном лейкозе. В монобластах реакция может быть отрицательной, слабо положительной в диффузной или диффузно-гранулярной форме (когда продукт реакции выявляется в виде рассеянных мелких или средних гранул, располагающихся по краю цитоплазмы, на диффузном фоне).

 

FAB классификация была разработана до широкого внедрения в практику иммунофенотипирования и не содержит соответствующих критериев. Кроме того, варианты М₁-М₆ могут быть дифференцированы на основании цитологических и цитохимических данных. В случае, если цитохимическая диагностика не доступна определение варианта ОМЛ с известной долей условности вынуждено может базироваться на иммунофенотипических особенностях.

⇐ Предыдущая6789101112131415Следующая ⇒

Поделиться: