Терапевтическая тактика в ходе проведения консолидирующего лечения

Программы консолидации ремиссии определяются исходя не только из возраста пациентов (как в индукционном курсе), но также имеет немаловажное значение группа риска пациента:

18-45 лет:

Ø Группа высокого риска: 1-2 курса по схеме 7+3 Mito

Ø Группа низкого риска: 3 курса по схеме НА (доза AraС 2-3 г/м²).

46-55 лет:

Ø Группа высокого риска: 1-2 курса по схеме 7+3 (DNR 45 мг/м²).

Ø Группа низкого риска: 3 курса НА (доза AraС 2 г/м²).

> 55 лет:

Ø При ECOG> 3 баллов и при наличии тяжелой сопутствующей патологии проводят 2 курса «малые дозы» Цитозара – AraC, в течение 14-28 дней.

Ø При ECOG< 3 баллов и при отсутствии тяжелых сопутствующих патологий, рекомендовано проведение 2х курсов консолидации ремиссии по схеме 5+2.

Обычный срок начала первого курса консолидации - 21-28 день (3-4 недели) перерыва после второго курса индукции, максимальный - 35 день (5 недель). Максимальный срок определяется лишь наличием тяжелых инфекционных осложнений, не купированных в течение послекурсового периода.

Если в пунктате костного мозга у больных с продолжительным цитопеническим синдромом (число лейкоцитов 1, 0х10⁹/л и менее в течение35 дней после курса и более)определяется увеличенное содержание бластных клеток, а в трепанобиоптате выявляется значительная гипоплазия костного мозга (жир более 80%) рекомендуется проведение терапии малыми дозами цитарабина. Если в трепанобиоптате определяется значительная аплазия при отсутствии увеличенного процента бластных клеток в пунктате, то рекомендуется еще на неделю(+42 день после курса) отложить начало курса консолидации.

Всем больным независимо от возраста целесообразно исследовать функциональное состояние сердечной мышцы (перед курсами консолидации и ТКМ обязательно!!! ). При обнаружении значительного снижения сократительной способности миокарда (менее 40%) целесообразна консультация кардиолога.

Дозы цитостатических препаратов в курсах консолидации назначают соответственно площади поверхности тела больного, определенной перед каждым курсом.

Инфузия цитарабина в высоких дозах должна осуществляться в течение 3 часов. При избыточно коротком введении (до 1 часа) и очень длительном (круглосуточно) возможно развитие легочного дистресс-синдрома, связанного цитарабиновой эндотелиопатией.Премедикация перед введением цитарабина в высоких дозах проводиться дексаметазоном 4-8 мг в/в или метилпреднизолоном в перерасчете на дексаметазон. За 12 часов до начала курса НАпациенту назначаются глазные капли с кортикостеридами и проводится все 5 дней курса + первый день перерыва. Сопроводительная терапия осуществляется по тем же принципам, как и в период индукционного лечения.

Контрольную пункцию костного мозга после каждого курса консолидации производят:

Ø После «высоких доз цитозара» - на 28 день;

Ø После других программ ПХТ – на 21 день.

Если после программ консолидации показатели периферической крови не восстанавливаются к 35 дню, то необходимо выполнить тот же алгоритм обследования больного с цитопенией, который описан для индукционного курса.

Терапевтическая тактика в ходе поддерживающего лечения

Поддерживающее лечение проводится пациентам из группы «высокого риска» в ремиссии после завершения 2-х курсов консолидирующей терапии, не имеющих HLA идентичного донора.

Всем больным от 18 до 55 лет, которым было проведено 3-4 курса индукции/консолидации, осуществляют терапию поддержания по «ротирующей» программе – 5+5 с 6-МП, 5+циклофосфан.

Пациентам старше 55 лет проводиться поддерживающая терапия с 6-Меркаптопурином из расчета 50 мг/м² в непрерывном режиме с коррекцией дозы препарата в зависимости от изменений показателей периферической крови:

 

Число лейкоцитов	Число тромбоцитов	Доза 6-МП
более 2, 0х109/л	более 100х109/л	100% дозы
от 1, 0х109/л до 2, 0х109/л	от 50х109/л до 100х109/л	50% от дозы
менее 1, 0х109/л	менее 50х109/л	0%

 

Курсы поддерживающей терапии начинают после последнего курса консолидации на фоне полностью восстановленных показателей периферической крови и проводят их с интервалом в 35 дней.

Снижение доз всех цитостатических препаратов при проведении поддерживающей терапии производится на 1/3, если уже после первого курса поддерживания ремиссии развивается критическая нейтропения (менее 1х10⁹/л) и тромбоцитопения (20х10⁹/л).

Каждый последующий курс, проводимый через 35 дней от первого дня предыдущего курса, должен начинаться при числе тромбоцитов более 100х10⁹/л и лейкоцитов более 2х10⁹/л. Если показатели не восстановлены, курс проводят в сниженных уже на 50% дозах цитостатических препаратов.

Поддерживающая терапия проводится до 2-х лет от дня констатации ремиссии.

Пункции костного мозга производятся 1 раз в 3 месяца, или при необходимости, в частности, при подозрении на развитие рецидива болезни.

Профилактика нейролейкоза

Профилактика нейролейкемии с помощью интратекальных введений осуществляется только при миеломонобластном (М4) и монобластном (М5) лейкозе, при всех формах ОМЛ при лейкоцитозе свыше 30х10⁹/л, при всех формах ОМЛ, при которых диагностируют кожные лейкемиды или другие экстрамедуллярные очаги.

Основной этап профилактики – 5 люмбальных пункций с введением трех препаратов – проводится в период индукции/консолидации. Далее профилактические введения цитостатических препаратов в спинномозговой канал проводятся 1 раз в три месяца в период поддерживающего лечения.

Первая диагностическая пункция с введением трех препаратов производится до индукционного курса или в первые дни его проведения до развития цитопении.

Если у пациента регистрируется исходная глубокая цитопения (лейкоциты менее 1х10⁹/л, тромбоциты менее 20х10⁹/л), то первая диагностическая пункция должна осуществляться после обязательной трансфузии тромбоцитов. Если уровень тромбоцитов не удается повысить до 30х10⁹/л и выше, от пункции можно воздержаться до восстановления показателей после курса.

Препараты вводятся в разных шприцах. Общий объем вводимой жидкости должен составлять 6 мл. Для разведения используется официнальный физиологический раствор хлорида натрия. Метотрексат вводится в унифицированной дозе 15 мг. Объем вводимой жидкости с цитозин-арабинозидом - 2 мл (доза препарата 30 мг), с дексаметазоном - 2 мл (в дозе 4 мг). Объем спинномозговой жидкости, которая берется для исследования, составляет приблизительно 1/2 объема вводимых растворов (2-3 мл). При необходимости объем может быть увеличен до 6 мл.

Время проведения люмбальных пункций основного этапа профилактики нейролейкемии должно приблизительно соответствовать следующей схеме: первая - до или во время первого курса индукции, вторая - перед вторым курсом индукции, третья/четвертая - перед первым курсом консолидации, четвертая/ пятая – перед вторым курсом консолидации.

Лечение нейролейкоза

В случае обнаружения в ликворе при первой диагностической люмбальной пункции цитоза 15/3 и более, а также при обнаружении хотя бы одной бластной клетки - диагностируется нейролейкемия.

Лечение нейролейкемии проводится путем введения в спинномозговой канал трех препаратов (цитозин-арабинозид, метотрексат, дексаметазон - в дозах, описанных выше).

Если диагностируется нейролейкемия, после первой диагностической последующие лечебные пункции должны производиться с интервалом в 2-3 дня, то есть, на фоне курса химиотерапии и после него, но до развития глубокой цитопении (лейкоцитов менее 1х10⁹/л, тромбоцитов менее 20х10⁹/л). Последующие пункции выполняются после завершения периода агранулоцитоза. Они осуществляются с разрывом в три дня перед следующими курсами консолидации. После нормализации показателей ликвора должно быть сделано минимум три пункции с таким же интервалом между введениями.

Люмбальные пункции у больных с исходной нейролейкемией после завершения этапа лечения нейролейкоза (после получения трех нормальных показателей ликвора) выполняют в дальнейшем перед каждым курсом запланированного протокола.

Показания к трансплантации гемопоэтических стволовых клеток

Трансплантация стволовых гемопоэтических клеток от родственного донора показана всем больным в первой полной ремиссии ОМЛ независимо от возраста, после завершения им программы индукции/консолидации, у кого есть HLA-идентичные сиблинги, за исключением группы низкого риска.

Типирование потенциальных родственных доноров проводят после установления диагноза ОМЛ. Если определяется HLA-совместимый сиблинг, то больным ТКМ должна быть выполнена после завершения первого курса консолидации.

Больным, у которых не удается получить полную ремиссию ни на каком этапе лечения, ТКМ не показана.

⇐ Предыдущая891011121314151617Следующая ⇒

Поделиться: