Рецидив острого миелоидного лейкоза

Ø Костно-мозговой рецидив – выявление при очередном исследовании в костном мозге более 5% бластов у пациента с ранее подтвержденной костно-мозговой ремиссией;

Ø Нейрорецидив – выявление бластов в спинномозговой жидкости вне зависимости от цитоза или объемного внутричерепного образования с гистологическим подтверждением. При отсутствии возможности проведения биопсии образования может быть выполнена ПЭТ/КТ.

Ø Другие экстрамедуллярные рецидивы – поражение кожи, орбиты, средостения, лимфоузлов, миндалин и др. верифицируется гистологически и иммуногистохимически.

При констатации рецидива пациенты переводятся на лечение по установленной схеме:

18-45 лет:

Ø При наличие донора проведение курса FLAG±Ida

Ø При отсутствии донора проведение курса HAI

46-55 лет:

Ø Проведение курса по схеме: 7+3 Ida

> 55 лет:

Ø При ECOG< 3 баллов, пациенту проводиться 5+2 Ida

Ø При ECOG> 3 баллов, пациенту проводиться терапия «малыми доза цитозара» или 6-МП (или применение исследовательских протоколов лечения).

Программы индукции, консолидации и поддерживающего лечения

Индукция
7+3	Цитарабин     Даунорубицин	100 мг/м2 2 раза в день каждые 12 часов в/в 30-минутная инфузия в 1-7 дни курса   45 или 60 мг/м2 в/в инфузия в течение 10 минут на 50 мл физ.р-ра в 1-3 дни курса, через 2 часа после введения цитарабина.
«Двойная индукция»	Цитарабин   Даунорубицин	Два курса 7+3, проводимых по принципу двойной индукции (второй курс начинается на 22 или 29 день от начала первого, то есть, на 14 или 21 день перерыва). 100 мг/м2 в день в виде постоянной инфузии, 1-7 день 45 или 60 мг/м2 в/в инфузия в течение 10 минут на 50 мл физ.р-ра в 1-3 дни курса, через 2 часа после введения цитарабина.
«Малые дозы цитозара»	Цитарабин	20 мг 2 раза в сутки п/к в течение 14-28 дней
Консолидация
7+3 Mito	Цитарабин     Митоксантрон	100 мг/м2 2 раза в день каждые 12 часов 30-минутная в/в инфузия в 1-7 дни курса   10 мг/м2 в/в инфузия в течение 30 минут на 50 мл физ. раствора в 1-3 день курса, через 2 часа после введения цитарабина
5+2	Цитарабин     Даунорубицин	100 мг/м2 2 раза в день каждые 12 часов п/к 1-5 дни курса   45 мг/м2 в день в/в инфузия в течение 10 минут на 50 мл физ.р-ра в 1-2 дни курса
HA	Цитарабин	2-3 мг/м2 2 раза в день каждые 12 часов 30-минутная в/в инфузия в 1, 3, 5 дни курса
Поддерживающая терапия
5+ЦФ	Цитарабин     Циклофосфан	100 мг/м2 2 раза в день каждые 12 часов п/к или в/в 1-5 дни курса   650 мг/м2 в день в/в инфузия в течение 1 часа на 400 мл физ.раствора в 1-й день курса
5+6-МП	Цитарабин     6-меркаптопурин	100 мг/м2 2 раза в день каждые 12 часов п/к или в/в 1-5 дни курса   60 мг/м2 в день внутрь в 1-5 дни
6-меркаптопурин	6-меркаптопурин	50 мг/м2 в день, принимать внутрь под контролем ОАК, до двух лет
Программы интенсивных курсов ПХТ для больных с рефрактерными формами ОМЛ
FLAG(±Ida)	Флударабин   Цитарабин     G-CSF     Идарубицин	30 мг/м2 в/в в течение 30 мин 1-5 дни курса 2000 мг/м2 в/в в течение 3х часов в 1-5 дни курса через 3, 5 часа после флударабина   300 мкг п/к 1 раз в сутки за 12 часов до первого введения цитостатиков   10 мг/м2 в/в в течение 10 минут 1, 3, 5 дни курса
HAM	Цитарабин   Митоксантрон	3000 мг/м2 2 раза в день каждые 12 часов в/в капельно в течение 3х часов в 1-3 дни курса   10 мг/м2 в/в короткая инфузия (не более 30 минут) на 50 мл физ. раствора в 3-5 день курса.
HAI	Цитарабин     Идарубицин	3000 мг/м2 2 раза в день каждые 12 часов в/в капельно в течение 3х часов в 1, 3, 5 дни курса   12 мг/м2 в/в в течение 10 минут 1-3 дни курса
7+3 Ida	Цитарабин   Идарубицин	100 мг/м2 2 раза в день каждые 12 часов п/к 1-7 дни курса   12 мг/м2 в/в в течение 10 минут 1-3 дни курса
5+2 Ida	Цитарабин   Идарубицин	100 мг/м2 2 раза в день каждые 12 часов п/к 1-5 дни курса   12 мг/м2 в/в в течение 10 минут 1-2 дни курса

Сопроводительная терапия

Предфаза

До начала химиотерапии каждому пациенту назначают аллопуринол в дозе 300 мг/м². С первого дня курса увеличивается под контролем диуреза объем вводимой жидкости до 3 литров в день (включая принимаемую внутрь). При большой опухолевой массе назначается с первого дня курса гидратирующая терапия в объеме 3 л/м² со стимуляцией диуреза мочегонными препаратами

 

Гиперлейкоцитоз

Если у пациента при диагностике заболевания в периферической крови определяется лейкоцитоз менее 70х10⁹/л, то курс химиотерапии можно начинать сразу, без проведения предфазы.

Если у пациента при диагностике заболевания в периферической крови определяется существенный гиперлейкоцитоз (свыше 70х10⁹/л), рекомендуется назначение гидроксимочевины в дозе 50 мг/кг в день. Если число лейкоцитов в крови не уменьшается в течение двух дней, то рекомендуется начать химиотерапию без дальнейшего приема гидроксимочевины. Максимальный срок приема гидроксимочевины не должен превышать 3 дня.

Курс химиотерапии может начинаться при снижении лейкоцитов до 50х10⁹/л. Если же сохраняется гиперлейкоцитоз более 50х10⁹/л, то введение антрациклинов с первых 3-х дней переносится на последние 3 дня курса (на 5-й, 6-й и 7-й дни).

При вариантах М4 и М5 наряду с назначением гидроксимочевины целесообразно проведение 2-3 сеансов лейкафереза и/или плазмафереза.

Противорвотная терапия

Введение цитостатических препаратов у всех больных должно сопровождаться введением противорвотных средств: ондансетрон (зондан, осетрон) – 8 мг внутривенно за 30 мин - 1 час до введения цитостатических препаратов, их доза может быть увеличена до 16-24 мг в сутки.

Инфузионная терапия

На фоне проведения циторедуктивной терапии необходим ежедневный мониторинг лабораторных показателей: число лейкоцитов (на фоне терапии гиперлейкоцитозов 2-3 раза в день), коагулограммы (протромбин, фибриноген, АЧТВ), биохимических показателей (электролиты, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, ЛДГ), дыхательной функции (SО₂), диуреза.

У больных с гиперлейкоцитозом и значительной водной нагрузкой необходимо также обращать внимание на показатели альбумина, и при его низких значениях – менее 25-30 г/л - введение мочегонных препаратов целесообразно осуществлять после введения альбумина с целью более эффективной стимуляции диуреза.

На фоне форсированного диуреза и цитолиза опухолевых клеток необходимо корректировать показатели электролитов в сыворотке крови.

При отсутствии гипокалиемии в период проведения циторедуктивной терапии инфузия растворов, содержащих калий, не целесообразна.

Антибактериальная профилактика

До начала профилактики всем пациентам проводиться исследование кала на дисбактериоз с определением патогена и его чувствительности.

Профилактическое использование фторхинолонов возможно у пациентов с ОМЛ после окончания индукционного курса, при высокодозных программах ПХТ (FLAG, HAM, HA, HAI). Назначается с первого дня миелотоксического агранулоцитоза (лейкоциты менее 1х10⁹/л) и проводится ципрофлоксацином в дозе 500 мг 2 раза в сутки внутрь или левофлоксацином по 500 мг 1 раз в сутки внутрь до выхода из агранулоцитоза или назначения внутривенных антибиотиков.

Больным, у которых в анамнезе была пневмоцистная пневмония профилактически назначают бисептол - по 960 мг 3 раза в неделю.

Противогрибковая терапия

Первичная профилактика грибковой инфекции не проводится. Раньше с этой целью назначали флуконазол. Отказ от профилактического применения флуконазола обусловлен рядом причин: изменением спектра инвазивных микозов в сторону преобладания инвазивного аспергиллеза, регистрацией низкой частоты Candidaalbicans (21%) при кандидемии, увеличением резистентности дрожжевых грибов к флуконазолу. Назначение флуконазола показано при орофарингеальном кандидозе в период нейтропении (по 400-600 мг, 1 раза в сутки, внутривенно или перорально, в течение 7-10 дней). Такое назначение способно предотвратить транслокацию дрожжевых грибов со слизистой желудочно-кишечного тракта в кровоток. Назначение флуконазола при орофарингеальном кандидозе проводится на основании бактериологических исследований (выделение культуры грибов) или на основании клиники (белые налеты на слизистой ротовой полости, на миндалинах в виде проса и др).

Противогрибковую терапию необходимо назначать только при наличии симптомов грибковой инфекции:

В индукционном курсе для вторичной профилактики аспергиллеза используется Позаконазол по 200 мг 3 раза в день, внутрь.

Вторичная профилактика грибковых инфекций проводится больным, имевшим в анамнезе инвазивный микоз, с этой целью назначают Вориконазол 3 мг/кг 2 раза вдень, внутрь.

Азолы нельзя назначать вместе с антрациклинами, т.к. азолы снижают эффективность и повышают токсичность антрациклинов. Также следует помнить, что Итраконазол нельзя сочетать с Винкристином, т.к это увеличивает риск развития нейтропении.

Необходимыми назначениями остаются полоскания полости рта, обработка проблемных мест дезинфицирующими растворами, проведение всех гигиенических мероприятий только с кипяченой водой.

Антибактериальная терапия

Показаниями к назначению антибиотиков в период нейтропении являются:

повышение температуры > 38, 0⁰С, сохраняющееся в течение 2-х часов и не связанное с введением пирогенных препаратов (например, компонентов крови, факторов роста и т.д.) или 2) наличие очага инфекции (при наличии очага инфекции уровень лихорадки не является определяющим для назначения антибиотиков). Введение антибактериальных препаратов осуществляют только внутривенно.

Стартовая антибактериальная терапия включает в себя цефалоспорины III поколения ± аминогликозид. В качестве препаратов первой линии терапии также можно использовать: Пиперациллин/тазобактам, цефепим, цефтазидим, цефоперазон+сульбактам(по 2 г 3 р/день). Рекомендуется начинать с Цефтазидима по 2 г 3 раза в день в сочетании либо с тобрамицином, либо с гентамицином, либо с амикацином.Редукция дозы антибиотиков проводится под контролем функции почек.Эффект оценивается в течение 72 часов (3-х суток).При неэффективности стартовой терапии, рекомендуется провести коррекцию антимикробных препаратов (рекомендуемые препараты и режимы их дозирования см.приложение 1).

Дальнейшие изменения и модификацию антимикробной и противогрибковой терапии при персистирующей лихорадке периода нейтропении осуществляют на основании дополнительных микробиологических и/или клинических данных, либо используют принципы эмпирического лечения.

Трансфузионная терапия

Рекомендуется поддерживать уровень показателей периферической крови с помощью гемотрансфузий:

Эритроцитарная масса показана при:

Ø При снижении гемоглобина менее 80 г/л, при развитии симптомов анемии (слабость, головокружение и т.д.) вопрос о переливании решается индивидуально (на усмотрение лечащего врача);

Ø При снижении гемоглобина менее 65 г/л, без клинических симптомов анемии

Концентрат тромбоцитов показан при:

Ø Снижении уровня тромбоцитов в периферической крови менее 10х10⁹/л, без признаков геморрагического синдрома;

Ø Снижении уровня тромбоцитов в периферической крови менее 20х10⁹/л, при наличии признаков геморрагического синдрома или при лихорадке

Снятие с лечения

После завершения лечения больным проводят полное контрольное обследование (пункция костного мозга с исследованием цитогенетических и/или молекулярных маркеров, трепанобиопсия, анализ периферической крови, УЗИ, рентгенография и т.д.), и при отсутствии данных за лейкемический процесс, больной снимается с терапии.

Наблюдение осуществляют в течение 5 лет от момента достижения ремиссии. Контрольные исследования костного мозга выполняют три раза в год в течение двух лет после снятия с терапии, затем – один раз в полгода в течение еще двух лет (до 5 лет от момента достижения полной ремиссии). В дальнейшем график наблюдения может быть произвольным.

⇐ Предыдущая9101112131415161718Следующая ⇒

Поделиться: