Диагностика опухолей мягких тканей

• Ультразвуковая томография занимает одно из приоритетных мест в диагностике опухолей мягких тканей. Она позволяет с высокой степенью достоверности определить не только локали­зацию и наличие мягкотканного образования, но и взаимосвязь опухоли с сосудами и окружающими структурами, выяснить её размеры, плотность и другие параметры. Высока ценность мето­да при рецидивах заболевания, когда рецидивный опухолевый узел сложно отличить от рубцовых изменений.

• Ангиография дает возможность определить локализацию опухо­ли, особенности её кровоснабжения, связь с сосудисто-нервным пучком и по косвенным признакам предположить даже гис­тогенез опухоли. При ангиографии можно выявить чрезмерно развитую сосудистую сеть, полиморфизм, деформацию и пато­логическую извитость сосудов, обрывы и очаговые скопления контрастного вещества.

• КТ и магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет достоверно уточнить степень распространённости процесса, связь мягкотканных образований с прилежащими костными структу­рами. Особенно ценны данные исследования при локализации опухоли на туловище, так как можно выявить врастание в брюш­ную или грудную стенку, связь с органами средостения, лёгких и брюшной полости, а также проникновение новообразования в полость малого таза. Наибольшей информативностью при сарко­мах обладает МРТ.

• Рентгенологический метод (в двух стандартных проекциях) даёт информацию о возможном врастании опухоли в кость. Выявляется тень опухоли и наличие в ней кальцинатов.

• Лимфография. Этот способ в настоящее время практически не используют, поскольку он заменён радиоизотопным методом (применяют ³²Р, ⁸⁵Sr, ⁹⁹Тс), а в случаях, когда есть сомнения в наличии или отсутствии метастатических лимфоузлов, — УЗИ.

Морфологическая диагностика

Цитологический метод используют для первичного морфологи­ческого подтверждения опухолевого и неопухолевого поражения мягких тканей. Установить гистогенез опухоли при пункционной биопсии возможно в 50-85% случаев.

Гистологическая верификация — более травматичный, но и более достоверный метод. При помощи открытой биопсии или трепанбиопсии устанавливают гистогенез опухоли и степень её злокачествен­ности. Иногда этот метод дополняют электронно-микроскопическим и иммуногистохимическим исследованиями.

Классификация злокачественных опухолей мягких тканей

Подразделение сарком в клинической практике основано на сис­теме TNM. Ниже приведена классификация злокачественных опухо­лей мягких тканей у взрослых.

• Т — первичная опухоль.

—T₁ — опухоль не более 5 см в наибольшем измерении.

§ Т_1а — поверхностная опухоль.

§ Т_1b, — глубокая опухоль.

—Т₂ — опухоль более 5 см в наибольшем измерении.

§ Т2а — поверхностная опухоль.

§ Т2b — глубокая опухоль.

• N — регионарные лимфатические узлы.

—N₀ — регионарных метастазов нет.

—N₁ — поражение регионарных лимфатических узлов метаста­зами.

• М — отдалённые метастазы.

—М₀ — отдалённых метастазов нет.

—M₁ — имеются отдалённые метастазы.

• G — степень злокачественности. Предложено три разных сис­темы для её определения (табл. 2-2), однако всем им присущ общий недостаток — низкая воспроизводимость результатов. Синовиальная саркома, рабдомиосаркома и саркома Юинга всег­да имеют высокую степень злокачественности.

• Группирование по стадиям (в скобках указана пятилетняя выживаемость).

—Стадия I – T_1a-2bN₀M₀G_1-2 (85-90%).

—Стадия II – T_la-2aN₀M₀G_3-4 (70-80%).

—Стадия III – T_la-2bN₀M₀G_3-4 (45-55%).

—Стадия IV - T_любоеN₁M₁G_любое (0-20%).

Таблица 2-2. Соответствие степеней злокачественности, определённых по разным системам

 

Две степени злокачествен­ности	Три степени злокачественности	Четыре степени злокачественности
Низкая	Gt (низкая)	Gj (высокодифференцированная)
	G2 (умеренно дифференцирован­ная)
Высокая	G2 (промежуточная)	G3 (низкодифференцированная)
G3 (высокая)	G4 (недифференцированная опу­холь)

Принципы лечения опухолей мягких тканей

Лечение доброкачественных опухолей хирургическое. Показания к удалению опухоли: боль или неприятные ощущения в области образования, быстрый рост, а также подозрение на злокачественное перерождение. До вмешательства необходимо цитологическое под­тверждение доброкачественности процесса, что позволяет экономно удалить опухоль под местной анестезией.

Саркомы мягких тканей хотя и близки по клиническим проявле­ниям, значительно различаются по биологическими особенностям. Варианты лечения зависят от гистогенеза опухоли. Большинству сарком мягких тканей свойственно местное рецидивирование, однако основная причина смерти больных — метастазы, которые могут возникать на различных сроках.

Ведущий метод в лечении сарком мягких тканей — хирургичес­кий, с учётом радикальности и абластичности. Удаление сарком мяг­ких тканей нельзя считать высокоэффективным, так как пятилетняя выживаемость колеблется от 27 до 62%. Применяют следующие виды вмешательств (в скобках указана частота возникновения рециди­вов):

• простое иссечение, или эксцизионная биопсия (80-100%);

• широкое иссечение, при этом разрез проводят в 3-5 см от види­мого края опухоли (50%);

• радикальную сохранную операцию (15-20%);

• ампутацию и экзартикуляцию (5-10%).

Даже при соблюдении принципов радикальной операции (фасциально-футлярного удаления опухоли) успеха можно добиться, только совершенствуя методику лучевого и химиотерапевтического воздействия на различных этапах лечения. Лучевая терапия умень­шает число рецидивов в 2 раза. Наиболее обосновано применение предоперационной лучевой терапии (границы поля облучения пре­вышают размер опухоли на 3-4 см). Например, при миосаркоме и синовиальной саркоме используют различные варианты комби­нированного лечения, включающие хирургический этап, лучевую терапию и неоадъювантную химиотерапию. При ангиосаркоме про­водят предоперационную химио- и лучевую терапию с последующей операцией. Пятилетняя выживаемость после комбинированного лечения составляет от 40 до 85% (в зависимости от гистологического строения опухоли).

Лечение метастазов

Одиночные метастазы в лёгких диагностируют в 12-15% наблю­дений (чаще при синовиальной саркоме), обычно через 2-5 лет после удаления первичной опухоли. Операции различного объёма, допол­ненные химиотерапией, часто дают хорошие результаты.

Выводы

Запомните особенности сарком мягких тканей.

• Относительная редкость перерождения доброкачественных опу­холей мягких тканей в саркомы.

 

• Трудно отдифференцировать доброкачественные опухоли от злокачественных без комплекса диагностических мероприятий и морфологического исследования.

• Частота рецидивирования достигает 30% в сроки от 1, 5 до 5 лет, причём рецидивы возникают практически с одинаковой часто­той как после иссечения опухоли, так и после операций с удале­нием конечности.

 

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ КОСТЕЙ

 

Эпидемиология

Саркомы костей встречаются относительно редко; доля их в общей структуре злокачественных новообразований незначительна.

Заболеваемость составляет 1, 4 на 100 тыс. человек. Первичные злокачественные опухоли костей наиболее часто возникают во вто­ром десятилетии жизни (3 на 100 тыс. человек), достигая 3, 2% всех злокачественных новообразований у детей. У лиц старше 30 лет забо­леваемость составляет 0, 2 на 100 тыс. населения.

До 50-60% всех случаев заболевания злокачественными опухоля­ми костей приходится на долю остеогенной саркомы. Второе и третье место по частоте занимают саркома Юинга и хондросаркома соот­ветственно, значительно реже возникает ретикулосаркома кости, фибросаркома и паростальная саркома.

Первичные саркомы костей, несмотря на их относительную ред­кость, представляют важную проблему, поскольку наиболее часто возникают у молодых. В подростковом и юношеском возрасте (до 20 лет), в основном, обнаруживают хондробластому, остеогенную сар­кому и опухоль Юинга, в возрасте 21-30 лет — остеобластокластому (гигантноклеточную опухоль), у лиц старше 30 лет — хондросаркому и ретикулосаркому, а также метастатические опухоли.

Саркомы чаще возникают в длинных трубчатых костях ниж­них конечностей, особенно часто — в области коленного сустава (в дистальном метафизе бедренной кости, проксимальном метафизе большеберцовой и малоберцовой костей). Реже первичные злокачес­твенные опухоли развиваются в проксимальном метафизе плечевой кости, ещё реже — в плоских костях (ребрах, лопатках, костях таза). Более половины всех случаев злокачественных новообразований плоских костей приходится на ходросаркому.

Первичные саркомы костей обладают выраженной склонностью к гематогенному метастазированию, главным образом в лёгкие. В зави­симости от особенностей гистологического строения опухоли час­тота и сроки возникновения метастазов различны. Диссеминацию чаще отмечают при остеогенной саркоме и опухоли Юинга. В боль­шинстве случаев диссеминация происходит в течение первых 2 лет заболевания. Среднее время генерализации при остеогенной саркоме составляет 8 мес. Склонность к метастазированию в другие отделы скелета зависит от гистогенетической принадлежности опухоли: при саркоме Юинга и ретикулосаркоме кости такие метастазы обнаружи­вают часто, при других нозологических формах — крайне редко.

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: