Факторы риска и предопухолевые заболевания

К предрасполагающим факторам относят употребление очень горячей, острой, грубой пищи, недостаток витаминов (ретинола и рибофлавина) и некоторых микроэлементов (меди, цинка и железа). Немаловажные факторы риска — курение и употребление крепких спиртных напитков. Предрасполагающими факторами также при­знаны тилоз (врождённый гиперкератоз ладоней и стоп) и синдром Пламмера-Винсона (железодефицитная анемия, атрофия слизис­тых, гипохлоргидрия и дисфагия).

К предраковым заболеваниям относят эзофагит, рубцовые стрик­туры, язвы, полипы, пищевод Баррета, синдром Пламмера-Винсона, липомы, ахалазию и др.

• Пищевод Баррета — облигатный предрак, патологическое состо­яние, характеризующееся замещением эпителия пищевода железистым с формированием структур соответствующих слизистой оболочке желудка. Особое место среди предраковых изменений занимает дисплазия, нарастающая вплоть до появления рака in situ.

• Синдром Пламмера-Винсона часто встречают в районах, эндемичных по раку пищевода (на побережье Каспийского и Аральского морей, в районах Заполярья). Клинически он прояв­ляется анемией, ахлоргидрией, атрофией слизистых оболочек с последующим появлением гиперкератических участков неороговевающего плоского эпителия полости рта, глотки и пищевода. Это может быть вызвано недостатком содержания железа и вита­минов при однообразном питании.

• Пептические язвы пищевода обычно сочетаются с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Язвы, лока­лизующиеся в нижней трети пищевода, возникают вследствие недостаточности кардиального жома желудка или грыжи пище­водного отверстия диафрагмы. По некоторым данным, пепти­ческие язвы пищевода возникают вследствие образования эктопированным желудочным эпителием нижних отделов пищевода агрессивного желудочного сока. В клинике превалируют сле­дующие симптомы: боль за грудиной, усиливающаяся во время еды, возможна дисфагия вследствие эзофагоспазма, изжога, отрыжка и срыгивание.

• Полипы — образования, исходящие из-под слизистого слоя, покрытые железистым эпителием. Папилломы — гиперпластические разрастания покровного эпителия и подлежащей соеди­нительной ткани. И при полипах, и при папилломах клиника связана в основном с осложнениями этих образований (ущемле­ние, изъязвление, кровотечение и явления дисфагии).

• Эзофагиты. Острый эзофагит развивается вследствие раздражения слизистой оболочки пищевода пищей и химическими веществами, может наблюдаться при острых инфекционных заболеваниях, острых фарингитах, гастритах. Подострые эзофа­гиты возникают при повторяющихся воздействиях вышепере­численных факторов. Хроническим эзофагитам способствуют заболевания носоглотки, желудка, хронические инфекционные болезни, но наиболее часто хронические эзофагиты выступают следствием рефлюкса желудочного содержимого. Застойные эзо­фагиты — следствие рубцовых стриктур и ахалазии пищевода.

• Липомы, фибромы и лейомиомы озлокачествляются редко, но могут суживать просвет пищевода, что приводит к повышенной травматизации слизистой оболочки в этой области.

• Неспецифический гранулематозный регионарный стенозирующий эзофагит, протекающий по типу болезни Крона.

• Системная склеродермия, красная волчанка с вовлечением в процесс пищевода.

• Ахалазия пищевода — нервно-мышечное заболевание пищевода, в основе которого лежит нарушение рефлекторного раскрытия кардии во время акта глотания. Термин «ахалазия» сменил ранее употреблявшееся название кардиоспазм, идиопатическое или кардиотоническое расширение пищевода.

Гистологическое строение опухолей пищевода

В 89-92% случаев рак пищевода имеет плоскоклеточное строение различной степени дифференцировки. Железистое строение встре­чают в 7-10% случаев, как правило, аденокарцинома развивается из пищевода Баррета. На злокачественные опухоли другого строения (диморфную, карциноид, мелкоклеточную) приходиться менее 1%.

Рак пищевода возникает наиболее часто в местах физиологичес­ких сужений (устье пищевода, область дуги аорты и левого бронха, пищеводное отверстие диафрагмы). По статистике, частота возник­новения опухолей в пищеводе следующая: среднегрудной отдел пищевода— 60%; нижнегрудной отдел и абдоминальная его часть — 30% и в 10% — верхний и шейный отделы.

Различают язвенный, бородавчато-папиломатозный и инфиль­трирующий типы роста опухоли пищевода.

• Язвенный тип роста в ранней стадии заболевания представляет узелок в толще слизистой оболочки, который относительно быс­тро подвергается изъязвлению, а затем целиком превращается в язву. Для этого типа роста характерен быстрый раковый лимфан-гиит по стенкам пищевода (микроскопически опухолевые клет­ки находят в 5-6 см от визуально видимых границ опухоли).

• Бородавчато-папилломатозный (узелковый) тип роста — боро­давчатые разрастания, похожие на цветную капусту. Между отдельными узелками неправильной округлой формы имеются глубокие щели. Опухоль легко травмируется, подвергается рас­паду. Экзофитный компонент опухоли довольно быстро приво­дит к дисфагии.

• Инфильтрирующий тип роста — опухоль развивается в глубо­ких слоях слизистой, почти сразу поражая подслизистый слой, распространяясь главным образом по окружности пищевода. Опухоли этого типа растут сравнительно медленно, поздно дают метастазы и чаще оказываются операбельными.

Классификация по системе TNM

• Т — первичная опухоль.

— Т_х — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

— Т₀ — первичная опухоль не определяется.

— T_{in situ}— преинвазивная карцинома.

— T₁ — опухоль инфильтрирует стенку пищевода до подслизистого слоя.

— Т₂ — опухоль инфильтрирует мышечную оболочку.

— Т₃ — опухоль инфильтрирует все слои стенки, включая адвентициальный.

— Т₄ — опухоль распространяется на соседние структуры.

• N — регионарные лимфатические узлы. Для шейного отдела пищевода регионарными считают лимфатические узлы шеи, включая надключичные; для грудного отдела — лимфатические
узлы средостения и околожелудочные, исключая чревные лим­фатические узлы.

— Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионар­ных лимфатических узлов.

— N0 — регионарные метастазы не определяются.

— N1— поражение регионарных лимфатических узлов метаста­зами.

• М — отдалённые метастазы.

— Мх — недостаточно данных.

— М0 — нет отдалённых метастазов.

— М1 — отдалённые метастазы:

§ для опухолей нижнегрудного отдела: M_1a — метастазы в брюшных лимфатических узлах, М_1b — другие отдалённые метастазы;

§ для опухолей верхнегрудного отдела: M_1a— метастазы в шейных лимфатических узлах, М_1b— другие отдалённые метастазы;

§ для опухолей среднего отдела: М_1b — метастазы в не регио­нарных лимфатических узлах или другие отдалённые мета­стазы. Рак пищевода можно сгруппировать по стадиям согласно Между­народной классификации по системе TNM (табл. 5-1).

Клиническая картина

В клинической картине рака пищевода можно выделить первич­ные (местные симптомы), вторичные и общие симптомы.

• Первичные симптомы.

— Дисфагия — прогрессивное и непрерывное нарастание сим­птомов затруднения прохождения пищи. Явления дисфагии наступают задолго до истинного (механического) сужения просвета пищевода и связаны со спазмом при раздражении изъязвлённого участка пищевода (даже при опухолях небольшого размера). Дисфагию, как первый повод обращения к врачу, наблюдают у 70-95% пациентов. Выделяют несколько степеней дисфагии:

§ I степень— затруднено прохождение по пищеводу твёрдой пищи;

§ II степень — полужидкой пищи;

§ III степень — жидкости;

§ IV степень — полное закрытие просвета пищевода.

— Чувство полноты за грудиной при приёме пищи.

— Усиление слюноотделения.

— Пищеводная рвота.

— Дурной и стойкий запах изо рта.

— Боль перемежающаяся, в основном связанная с явлениями спазма при раздражении стенки пищевода при сопутствую­щем опухоли эзофагите.

• Вторичные симптомы связаны с распространением опухоли на соседние органы и ткани.

— Боли носят постоянный характер и связаны с явлениями

медиастинита.

— Парез или паралич гортани при прорастании возвратного или блуждающего нервов.

— Изменения в клинической картине при пищеводно-бронхиальных или пищеводно-трахеальных свищах.

• Общие симптомы (анемия, слабость, похудание) выступают следс­твием опухолевой интоксикации организма и стеноза пищевода.

Течение опухолевого процесса иногда осложняется распадом опу­холи, кровотечением и медиастинитом.

Таблица 5-1. Стадии рака пищевода согласно Международной классифика­ции по системе TNM

 

 

Стадия	T	N	М
	Tis	N0	M0
I	Tl	N0	M0
II А	T2, 3	N0	M0
II В	T l, 2	N1	M0
III	T3 T4	N1 Nлюбое	M0 M0
IV	Tлюбое	Nлюбое	M1
IV А	Tлюбое	Nлюбое	M1a
IV В	Тлюбое	Nлюбое	M1b

Диагностика

При осмотре и пальпации оценивают состояние кожных пок­ровов, подкожной клетчатки, лимфатических узлов, наличие или отсутствие болезненности в эпигастральной области и правом подре­берье. Оценивают аускультативный симптом — «запаздывание шума второго глотательного движения».

Рентгенологическое исследование — один из наиболее важных методов инструментального обследования пищевода. Выполняют обзорную рентгенографию, контрастное исследование, двойное кон­трастирование, томографию, электрорентгенокинематографию.

Наряду с пищеводом необходимо исследовать желудок и лёгкие с обязательной томографией средостения.

Рентгенологическая семиотика поражения пищевода зависит от макроскопического вида опухоли, степени сужения пищевода, под­вижности стенок. Результаты рентгенологического исследования во многом влияют на выбор доступа при планировании хирургического лечения. Так, если граница опухоли ниже дуги аорты на 7 см — лево­сторонний доступ между IV-VII рёбрами.

При рентгенологическом исследовании пищевода выясняют: степень сужения просвета и его супрастенотическое расширение; ригидность стенок и нарушение рельефа слизистой оболочки; про­тяжённость опухолевого поражения и локализацию согласно сег­ментарному делению (трахеальный, аортальный, бронхиальный, ретроперикардиальный, над- и поддиафрагмальный); степень выра­женности околопищеводного компонента.

Рентгенологические признаки поражения пищевода:

• деформация, неровности контуров (дефекты или выбухания);

• сужения и расширения;

• исчезновение складок;

• сегментарное расширение (при изъязвлении).

Также важное место в диагностике опухолей пищевода занимают эндоскопические методы исследования пищевода, желудка и трахеобронхиального дерева. Определяют уровень и протяжённость опухолевого поражения, проксимальную границу его от резцов и распространение на смежные структуры. Чрезвычайно важна и информативна процедура окраски слизистой оболочки 2% раствором Люголя, что позволяет выявить отсевы опухоли на слизистой. Глубину опухолевой инвазии стенки пищевода, возможное внеорганное распространение и поражение околопищеводных и околожелу­дочных лимфатических узлов позволяет определить эндоскопичес­кая сонография.

УЗИ печени, перикардиальных и забрюшинных лимфатических узлов производят обязательно. При наличии аппаратуры во время мониторной лапароскопии выполняют УЗИ печени. В ряде случаев целесообразно выполнение медиастиноскопйи по обычной методике или же левосторонним парастернальным доступом.

⇐ Предыдущая11121314151617181920Следующая ⇒

Поделиться: