Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Показания к экстренной госпитализации
■ Анафилактический шок. ■ Генерализованные формы аллергических реакций. ■ Стеноз гортани II—III степени при отёке Квинке. ■ Повторно возникающая локализованная аллергическая реакция. ■ Введение глюкокортикоидов на догоспитальном этапе в связи с тяжестью состояния.
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ Неотложные состояния при сахарном диабете возникают при развитии диабетической кетонемической комы, диабетической гиперосмолярной комы, диабетической лактат-ацидемической комы и гипогликемических состояний.
Сахарный диабет у детей имеет две основные особенности: ■ практически всегда инсулинзависимый (тип 1); ■ течение имеет лабильный характер.
Диабетическая кетонемическая кома ДИАГНОСТИКА В стадии прекомы уровень сознания варьирует от оглушения до сопора, кожа сухая, тёплая, тургор тканей незначительно снижен, слизистые оболочки сухие, дыхание частое, ощущается запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Возможно появление синдрома «острого живота». Синусовая тахикардия, АД чаще нормальное. Концентрация глюкозы в крови обычно более 15 ммоль/л, полиурия, глюкозурия, кетонурия (при определении стандартным способом с помощью тест-полосок — не менее одного +). На стадии комы — больной без сознания (сопор переходит в кому), кожа сухая, с мраморностью, конечности холодные, тургор тканей понижен, кожная складка расправляется плохо. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе; как правило, шумное патологическое дыхание (Куссма-уля). Синусовая тахикардия, артериальная гипотензия. На ЭКГ — признаки гипокалиемии. Концентрация глюкозы в крови обычно более 20 ммоль/л, олигурия, высокая удельная плотность мочи, глюкозурия, кетонурия (++ и более). При далеко зашедшем патологическом процессе — анурия.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Проводят с гипогликемией, другими заболеваниями, мри которых нарушается сознание (отравления, ЧМТ, иейроинфекции и т.д.), синдромом острого живота.
Диабетическая гиперосмолярная кома Развитие комы более быстрое (по сравнению с диабетической кетонемической комой), характерны ранние некрологические расстройства: гипертонус мышц, нистагм, слабоположительные менингеальные знаки, могут быть судороги. Гипертермия, выраженные признаки дегидратации. Дыхание Куссмауля и запах ацетона в выдыхаемом воздухе не характерны. Синусовая тахикардия, артериальная гипотензия. Гипергликемия более 40 ммоль/л, шинурия вплоть до анурии, выраженная глюкозурия без кетонурии.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальная диагностика с диабетической кетонемической комой основана на отсутствии при диабетической гиперосмолярной коме признаков кетоацидоза на фоне выраженной дегидратации, высокой гипергликемии, наличие неврологической симптоматики может приводить к ошибочному диагнозу органической патологии ЦНС.
Диабетическая лактат-ацидемическая кома Кома развивается остро, в течение нескольких часов, ей предшествуют боли в мышцах, загрудинная боль, тшнота, рвота, диарея, тахипноэ. По мере углубления ацидоза нарушается сознание, перед развитием сопора возможно возбуждение. Кожный покров бледный, с мраморностью, холодный, дегидратация не выражена, дыхание Куссмауля, артериальная гипотензия вплоть до коллапса, олигурия с последующей анурией. Запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нет. Гипергликемия до 20—25 ммоль/л, глюкозурия, гиперкетонемии и кетонурии нет, кислая реакция мочи.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Проводят с другими диабетическими комами, а также с заболеваниями, сопровождающимися выраженным метаболическим ацидозом.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
На догоспитальном этапе при прекоме лечение не проводят, необходима экстренная транспортировка в эндокринологическое отделение стационара с реанимационным отделением. У пациентов с диабетическими комами необходимо синдромное лечение для восстановления и поддержания жизненно важных функций. ■ Регидратацию — в случае гиповолемического шока (АД ниже 70 мм рт.ст.) или анурии — проводят изотоническими растворами (0, 9% раствор натрия хлорида или, предпочтительнее, 5% раствор альбумина) в дозе 20 мл/кг/ч или более по правилам выполнения инфу-зионной терапии на догоспитальном этапе. ■ При лактатацидемической коме в случае гиповолемического шока обязательно внутривенное введение 4% раствора натрия гидрокарбоната в дозе 2 мл/кг. ■ Инсулин на догоспитальном этапе применяют только в случае длительной (свыше 3 ч) транспортировки в стационар и при наличии возможности контроля гликемии. При соблюдении этих условий инсулин короткого действия вводят микроструйно в дозе 0, 1 ЕД/кг/ч; дозу подбирают таким образом, чтобы скорость снижения глюкозы в крови не превышала 5 ммоль/ч.
Гипогликемические состояния Непосредственной причиной гипогликемических состояний при сахарном диабете обычно служат нарушения режима приёма пищи, передозировка сахаропонижающих препаратов. Развитию гипогликемических состояний способствуют хроническая почечная недостаточность, приём этанола, салицилатов, {З-адреноблокаторов.) ДИАГНОСТИКА Основные клинические симптомы — слабость, чувство голода, тревога, головная боль, потливость. Если в этой стадии гипогликемическое состояние не купировано приёмом углеводистых продуктов, то развиваются психомоторное возбуждение, затем оглушение, судороги, сопор и кома. В стадии развёрнутого гипогликемического состояния у больных отмечают нарушение сознания от оглушения до комы, выраженную потливость, тахикардию, вначале повышение АД, затем его снижение, тонико-клонические судороги. Тургор тканей нормальный. Концентрация глюкозы в крови — менее 3, 5 ммоль/л.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Проводят с диабетической гипергликемической комой, эпилепсией, энцефалитом, ЧМТ, отравлениями.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ■ При сохранённом сознании — быстрое введение через рот легкоусвояемых углеводов. ■ При нарушении сознания — внутривенное введение 20-40% раствора глюкозы в дозе 0, 2 мл/кг до выхода больного из комы, прекращения судорог. При восстановлении сознания — введение быстро усвояемых углеводов через рот; при сохранении нарушений сознания, судорогах — повторное введение 20—40% раствора глюкозы в дозе до 5 мл/кг. Если сохраняются нарушения сознания, судороги, — капельное введение 5% раствора глюкозы по пути следования в стационар. ■ Госпитализации в стационар с эндокринологическим и реанимационным отделениями подлежат все дети с подозрением на впервые обнаруженный сахарный диабет, все дети с сахарным диабетом и клиническими проявлениями гипер- или гипогликемии.
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА
ДИАГНОСТИКА Клинические проявления ЧМТ у детей имеют ряд отличий от таковых у взрослых. ■ Относительная ценность анамнестических сведений. ■ Часто отсутствие потери сознания в момент лёгкой травмы у детей младшего возраста, а у детей старшего возраста её наблюдают только в 57% случаев. ■ Неотчётливость и субъективизм в интерпретации неврологической картины. ■ Быстротечность неврологической симптоматики. ■ Преобладание общемозговых симптомов над очаговыми. ■ Отсутствие менингеальньгх симптомов у детей младшего возраста при субарахноидальных кровоизлияниях. ■ Относительная редкость внутричерепных гематом. ■ Частое развитие отёка головного мозга. ■ Хороший регресс неврологических симптомов. К закрытым ЧМТ относят сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга лёгкой, средней и тяжёлой степеней и сдавление головного мозга, которое часто отмечают на фоне его ушиба. Причиной сдавления мозга чаще всего бывает внутричерепная гематома, реже — отломки черепа при так называемом вдавленном переломе
Диагностика ЧМТ основывается на выявлении следующих признаков. ■ Факт удара головой или по голове в анамнезе. ■ Визуально определяемые повреждения мягких тканей головы, костей черепа. ■ Визуально определяемые признаки перелома основания черепа. ■ Нарушение сознания и памяти. ■ Головная боль. ■ Рвота. ■ Симптомы поражения черепных нервов. ■ Признаки очаговых поражений мозга. ■ Стволовые симптомы. ■ Оболочечные симптомы.
Нарушение сознания. При лёгкой ЧМТ (сотрясение головного мозга или его ушиб лёгкой степени) потеря сознания у детей дошкольного возраста бывает редко. В настоящее время принята следующая градация нарушений сознания.
■ Ясное сознание: ребёнок полностью ориентирован, адекватен и активен. ■ Умеренное оглушение: ребёнок в сознании, частично ориентирован, на вопросы отвечает достаточно правильно, но неохотно и односложно, сонлив. ■ Выраженное оглушение: ребёнок в сознании, но глаза закрыты, дезориентирован, отвечает только на простые вопросы, односложно и не сразу, лишь после повторных просьб, выполняет простые команды, сонлив. ■ Сопор: ребёнок без сознания, глаза закрыты. Реагирует лишь на боль и оклик открыванием глаз; однако контакта с больным установить не удаётся. Хорошо локализует боль: отдёргивает конечность при инъекции, защищается. Доминируют сгибательные движения в конечностях. ■ Умеренная кома: ребёнок без сознания — «непробуж-даемость», на боль реагирует общей реакцией (вздрагивает, проявляет беспокойство), но не локализует боль, не защищается. Витальные функции устойчивы, с хорошими параметрами. ■ Глубокая кома: ребёнок без сознания — «непробуждаемость», не реагирует на боль. Мышечная гипотония. Доминирует тонус разгибателей. ■ Запредельная кома: ребёнок без сознания — «непробуждаемость», не реагирует на боль. Порою совершает спонтанные разгибательные движения. Мышечная гипотония и арефлексия. Витальные функции грубо нарушены: нет самостоятельного дыхания, АД 70 мм рт. ст, и ниже . Расстройства памяти Расстройство памяти отмечают у пострадавших со средней и тяжёлой степенью тяжести ушибов мозга, у детей с длительной потерей сознания. Если ребёнок не помнит событий, произошедших до травмы, констатируют ретроградную амнезию, после травмы — антероградную амнезию.
Головная боль возникает практически у всех пострадавших, за исключением детей до 2 лет. Боль носит диффузный характер и при лёгкой травме не мучительная, стихает в покое.
Рвота, как и головная боль, возникает почти у всех пострадавших, но если при лёгкой травме она, как правило, однократная, то при тяжёлой — повторная.
|
Последнее изменение этой страницы: 2017-03-17; Просмотров: 744; Нарушение авторского права страницы