Дегидратационный шок (эксикоз)

Вследствие возрастных особенностей дегидратационный шок при острых кишечных инфекциях развивается рань­ше и чаще, чем инфекционно-токсический шок.

 

Неотложная терапия определяется типом и степенью эксикоза (табл. 6).

Таблица 6. Клинические признаки различных типов дегидрата­ции (эксикоза)

 

Показатели	Тип дегидратации
(система, орган)	вододефицитный	изотони­ческий	соледефицитный
Температура тела	Гипертермия	Субфебрильная	Нормальная или гипотермия
Кожа	Тёплая, эластич­ность снижена	Сухая, холод­ная	Дряблая, цианотичная
Слизистые оболочки	Очень сухие	Сухие	Покрыты вяз­кой слизью
Мышцы	Без изменений	Тестообразные	Низкий тонус
Дыхание	Гипервентиля­ция	Без особен­ностей	Медленное ды­хание, в лёгких влажные хрипы
АД	Часто нормаль­ное	Снижено или повышено	Низкое
Желудочно-кишечный тракт	Частый жид­кий стул, ред­кая рвота	Жидкий стул, изредка рвота	Рвота частая, обильная, стул водянистый, па­рез кишечника
ЦНС	Общее беспо­койство, воз­буждение	Вялость, сон­ливость	Судороги, со­пор, кома

 

■ Пероральная регидратационная терапия. Проводят при эксикозе I—II степени (табл. 7) с использованием глюкозо-солевых растворов (регидрон", оралит" и др.) в 2 этапа.

I этап (первые 6 ч от начала лечения): при I степе­ни эксикоза — 50—80 мл/кг за 6 ч, при II степени — 100 мл/кг за 6 ч. II этап (поддерживающая терапия, аде­кватная продолжающимся потерям): 80—100 мл/кг/сут до прекращения потерь.

□ Регидратацию проводят дробно: по 0, 5 чайной— 1 столовой ложке каждые 5-10 мин.

□ Глюкозо-солевые растворы следует сочетать с бессо­левыми (чай, вода, рисовый отвар, отвар шиповни­ка) в соотношении: 1: 1 при изотоническом типе; 2: 1 при соледефицитном типе; 1: 2 при вододефицитном типе эксикоза.

■ Показания для парентеральной регидратации: эксикоз II—III степени;

и сочетание с инфекционно-токсическим шоком; О олигурия или анурия, не исчезающие в ходе перо-

ральной регидратации; и неукротимая рвота; Q нарастание объёма стула во время проведения перо-

ральной регидратации; и сохранение клинических признаков обезвоживания

на фоне пероральной регидратации.

■ Для парентеральной регидратации используют крис-таллоидные растворы, подогретые до 38—39 °С [калия хлорид + кальция хлорид + магния хлорид + натрия лактат + натрия хлорид (лактасол" ), натрия гидрокар­бонат + натрия хлорид + калия хлорид (трисоль*), натрия ацетат + натрия хлорид + калия хлорид (хлосоль" ), натрия ацетат + натрия хлорид + калия хлорид (ацесоль" ) и др.] и 5—10% раствор глюкозы в соот­ношении 1: 3 при вододефицитном, 2: 1 — при соле­дефицитном, 1: 1— при изотоническом типе эксикоза (см. раздел «Инфузионная терапия на догоспитальном этапе»).

 

Таблица 7. Клинические признаки эксикоза различной степени тяжести

Признаки	Степень эксикоза
	I	II	III
Потеря массы тела	До 5%	5-10%	Более 10%
Стул	Нечастый (4— 6 раз в сутки)	До 10 раз в сутки	Частый (более 10 раз в сутки), водянистый
Рвота	Однократная	Повторная (3— 4 раза в сутки)	Многократная
Жажда	Умеренная	Резко выраженная	Отказ от питья
Тургор тканей	Сохранён	Снижен, складка не расправляется более 1 с	Снижен, складка не расправляется более 2 с
Слизистые оболочки	Влажные или слегка сухие	Сухие	Сухие, яркие
Цианоз	Отсутствует	Умеренный	Резко выраженный
Большой родничок	Норма	Слегка запавший	Втянутый
Глазные яблоки	Норма	Мягкие	Западают
Голос	Норма	Ослаблен	Часто афония
Тоны сердца	Громкие	Слегка приглушены	Глухие
Тахикардия	Отсутствует	Умеренная	Выраженная
Диурез	Сохранён	Снижен	Значительно снижен

 

Инфекционно-токсический шок

■ Инфекционно-токсический шок I стадии:

□ температура тела 38, 5—40, 5 °С;

□ умеренная тахикардия;

□ АД нормальное или повышенное;

□ тахипноэ, гиперпноэ;

□ диурез удовлетворительный или несколько снижен (25 мл/ч);

□ сознание сохранено, возможны возбуждение, беспо­койство.

 

■ Инфекционно-токсический шок II стадии:

U температура тела нормальная или субнормальная; Q выраженная тахикардия, пульс слабый;

□ АД снижено (60—90 мм рт.ст.);

□ выраженное тахипноэ;

□ диурез снижен (25—10 мл/ч);

□ заторможенность, оглушение, вялость.

 

■ Инфекционно-токсический шок III стадии:

□ резкая тахикардия, пульс нитевидный или не опре­деляется;

□ АД очень низкое или нулевое; и резкое тахипноэ;

Q диурез снижен (менее 10 мл/ч) или анурия;

□ сознание помрачено, сопор.

 

■ Инфекционно-токсический шок IV стадии (атональ­ное состояние):

и сознание отсутствует (кома);

□ выраженные нарушения дыхания.

 

Неотложная помощь

 

■ Внутривенное (при невозможности — внутримышеч­ное) введение глюкокортикоидов в дозе по предни-юлону 5-10 мг/кг, при положительной динамике — повторное введение через 6 ч, при недостаточной эффективности — повторное введение в полной или половинной дозе с интервалом в 30—40 мин.

■ Внутривенная инфузионная терапия для восстанов­ления ОЦК — коллоидные растворы [декстран (мол. масса 30 000—40 000) (реополиглюкин'), альбумин] в 278 ■ Глава 9

дозе 15—20 мл/кг, кристаллоидные растворы в дозе 130-140 мл/кг/сут.

■ Кислородотерапия.

■ Госпитализация в инфекционное отделение.

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

 

ДИАГНОСТИКА

При менингококковой инфекции, осложнённой менин­гитом и менингококкемией, необходимы экстренные не­отложные мероприятия в связи с развитием инфекционно-токсического шока.

 

■ Инфекционно-токсический шок I стадии:

□ температура тела 38, 5—40, 5 " С; а умеренная тахикардия;

□ АД нормальное или повышенное;

□ тахипноэ, гиперпноэ;

□ диурез удовлетворительный или несколько снижен (25 мл/ч);

□ сознание сохранено, возможны возбуждение, беспо­койство;

□ общая гиперрефлексия;

□ у детей грудного возраста — нередко судорожная го­товность.

 

■ Инфекционно-токсический шок II стадии:

□ температура тела нормальная или субнормальная;

□ выраженная тахикардия, пульс слабый;

□ АД снижено (60—90 мм рт.ст.);

□ выраженное тахипноэ;

□ диурез снижен (25—10 мл/ч);

□ заторможенность, оглушение, вялость.

 

■ Инфекционно-токсический шок III стадии:

□ резкая тахикардия, пульс нитевидный или не опре­деляется;

□ АД очень низкое или нулевое;

□ резкое тахипноэ;

□ диурез снижен (менее 10 мл/ч) или анурия;

□ сознание помрачено, сопор;

□ гипертония мышц (маскообразное лицо);

□ гиперрефлексия, стопные патологические рефлексы, зрачки сужены, реакция на свет ослаблена, возмож­ны косоглазие, менингеальные симптомы, судороги.

 

■ Инфекционно-токсический шок IV стадии (атональ­ное состояние):

и сознание отсутствует (кома);

и выраженные нарушения дыхания;

и зрачки расширены, без реакции на свет;

□ тонические судороги.

 

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

■ Внутримышечно литическая смесь: метамизол натрий (анальгин*) 50% раствор в дозе 0, 1 мл/год жизни, папа­верин 2% раствор в дозе 0, 1 мл/год жизни, прометазин (пипольфен*) 2, 5% раствор в дозе 0, 1 мл/год жизни.

■ Внутривенно (при невозможности — внутримышечно) глюкокортикоиды в дозе по преднизолону 5—10 мг/кг.

■ При выраженном менингеальном синдроме — внутри­мышечно фуросемид 1—2 мг/кг (только при систоли­ческом АД не ниже 100 мм рт.ст.) или магния сульфат 25% раствор в дозе 1 мл/год жизни.

■ При возбуждении, судорожном синдроме — внутри­венно или внутримышечно 0, 5% раствор диазепама (реланиум" ) (см. раздел «Судорожный синдром»);

■ Хлорамфеникол (левомицетин*) внутримышечно в разовой дозе 25 мг/кг (80—100 мг/кг/сут, но не более 2 г/сут).

■ При инфекционно-токсическом шоке IV стадии пока­заны интубация трахеи, ИВЛ.

Отёк-набухание головного мозга

ДИАГНОСТИКА

■ Усиление головной боли, рвоты, расстройства созна­ния, появление психомоторного возбуждения, тони-ко-клонических судорог, гипертермия.

■ Тенденция к брадикардии, затем возможна перемена брадикардии на тахикардию.

■ Нарушение дыхания — тахипноэ, аритмия дыхания.

■ Возможен отёк лёгких.

 

Смерть наступает в результате остановки дыхания (сер­дечная деятельность может сохраняться ещё в течение 10—15 мин).

 

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

■ Внутривенное введение диуретиков (фуросемид 3— 5 мг/кг).

■ Глюкокортикоиды внутривенно в дозе по преднизоло-ну 2—5 мг/кг.

■ Противосудорожные препараты внутривенно — диа-зепам (реланиум*) 0, 3-0, 5 мг/кг, натрия оксибат (на­трия оксибутират') 70—100 мг/кг.

■ Купирование гипертермии (см. раздел «Лихорадка»).

■ Оксигенотерапия.

■ Хлорамфеникол (левомицетин*) внутримышечно в разовой дозе 25 мг/кг (80—100 мг/кг/сут, но не более 2 г/сут).

■ При прогрессирующем отёке-набухании и тяжёлой сердечно-лёгочной недостаточности показаны инту­бация трахеи и ИВЛ (в режиме гипервентиляции) в условиях работы реанимационной бригады СМП.

ДИФТЕРИЯ

 

ДИАГНОСТИКА

Прогноз заболевания зависит от формы болезни и сро­ков начала специфической терапии (введения антиток­сической противодифтерийной сыворотки), которая воз­можна только в условиях инфекционного стационара.

Клинические симптомы различных форм дифтерии сле­дующие.

■ Локализованная дифтерия ротоглотки:

□ островчатая: на поверхности миндалин вне лакун — плотно сидящие единичные или множественные ос­тровки налёта фибринозного характера неправиль­ных очертаний, умеренная отёчность миндалин, часто умеренно повышенная температура тела;

□ плёнчатая: неяркая гиперемия и умеренный отёк миндалин и дужек, фибринозные налёты на выпук­лой поверхности миндалин, сначала в виде полупро­зрачной плёнки, которая при удалении появляется вновь; к концу первых и началу вторых суток налёты становятся плотными, гладкими, иногда с перламут­ровым или сероватым оттенком, снимаются с тру­дом, с возникновением кровоточивости; покрывают всю миндалину или значительную её часть; регио­нальные лимфатические узлы умеренно увеличены и чувствительны при пальпации.

 

■ Распространённая дифтерия ротоглотки. Напоминает локализованную плёнчатую форму, но налёты распро­страняются за пределы миндалин — на дужки, язы­чок, боковые и заднюю стенки глотки. Отёка мягкого нёба и подкожно-жировой клетчатки шеи нет.

 

■ Субтоксическая дифтерия ротоглотки. Умеренная отёчность миндалин, дужек и языка, распространение отёка подкожно-жировой клетчатки шеи только над региональными лимфатическими узлами, чаще к кон­цу первых—началу вторых суток.

 

■ Токсическая дифтерия ротоглотки. Выражены сим­птомы интоксикации: общая слабость и вялость, ли­хорадка (39—40 °С), головная боль, озноб, повторная рвота, бледность кожного покрова, тахикардия, воз­можно возбуждение. Местные проявления: отёк зева, начинающийся с миндалин с последующим распро­странением на дужки, язычок, мягкое и твёрдое нёбо. Слизистая оболочка над отёком чаще умеренно гипе-ремирована, с цианотичным оттенком; возможна яркая гиперемия. Увеличение и болезненность региональных лимфатических узлов, боль при глотании — с первых часов заболевания. Налёты быстро распространяются по поверхности миндалин и за их пределы, прогрессив­но пропитываются фибрином, становятся плотными, снимаются с трудом. При тяжёлой форме токсической дифтерии изо рта ребёнка может ощущаться резкий приторно-сладкий запах. В зависимости от распространённости отёка подкожно-жировой клетчатки шеи (безболезненного, тестоватой консистенции) токсичес­кая дифтерия ротоглотки подразделяется на степени:

□ I степень — распространение отёка до середины шеи;

□ II степень — распространение отёка до ключицы;

□ III степень — распространение отёка ниже ключицы.

 

■ Гипертоксическая дифтерия ротоглотки. Температура тела 40 °С и выше, многократная рвота, нарушение сознания, судороги. С первых часов могут возникать тяжёлые гемодинамические расстройства, хотя налёты ещё отсутствуют либо только начинают появляться. Отёк подкожно-жировой клетчатки шеи, выраженная реакция региональных лимфатических узлов развива­ются в течение первых суток.

 

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

■ Специфическую этиотропную терапию антитоксичес­кой противодифтерийной сывороткой проводят ис­ключительно в условиях стационара, поэтому ребёнка с подозрением на дифтерию нужно срочно госпитали­зировать в инфекционный стационар.

я При осложнении инфекционно-токсическим шоком проводят мероприятия по алгоритму, изложенному в разделе «Менингококковая инфекция».

■ При прогрессировании истинного крупа с угрозой ас­фиксии необходима срочная назотрахеальная интуба­ция, а при нисходящем крупе — трахеостомия.

■ При тяжёлых дифтерийных полирадикулоневритах — перевод на ИВЛ.

■ Транспортировку больного с признаками острого ин-фекционно-токсического миокардита осуществляет специализированная кардиологическая бригада СМП.

ОСТРЫй АППЕНДИЦИТ

 

ДИАГНОСТИКА

■ Заболевание начинается с появления болей в животе, обычно на фоне полного благополучия. Дети старшего

возраста способны указать локализацию боли в живо­те. Младшие дети при возникновении болей в животе становятся беспокойными, стараются отвести чужие руки от своего живота. Чаще боль сперва локализуется в области пупка, спустя несколько часов ощущается в правой подвздошной области. В основном боли носят постоянный схваткообразный характер, полностью не исчезают, усиливаются при движении. Ночные боли — отличительный признак острого аппендицита у детей. Наивысшую интенсивность боли отмечают в начале за­болевания, затем она уменьшается. Боль вновь усили­вается при перфорации червеобразного отростка.

■ Рвота в большинстве случаев однократная в начале за­болевания, частая рвота с примесью жёлчи наблюда­ется в поздних стадиях, при наличии перитонита.

■ Температура тела в начале заболевания у старших де­тей может быть нормальной (или отмечают субфеб-рильную лихорадку), у младших детей она нередко достигает 38—39 °С.

■ Частота пульса вначале соответствует температуре тела; при нарастании деструктивных изменений прогресси­рующая тахикардия не соответствует температуре тела.

■ Язык обычно обложен беловатым налётом, сухой. Су­хой язык с серым налетом характерен для перитонита.

■ Функция кишечника у детей с аппендицитом, как пра­вило, нормальная, возможен предшествующий запор.

■ На общее состояние ребёнка заболевание влияет мало; состояние ухудшается с наступлением перфорации: рез­ко обостряется боль, распространяясь на весь живот, глаза у ребёнка вваливаются, заостряются черты лица.

■ Напряжение мышц и болезненность при пальпации в правой подвздошной области служит достоверным признаком острого аппендицита у детей. Симптомы Щёткина—Блюмберга, Воскресенского и симптом кашлевого толчка положительны.

■ Острый аппендицит у детей первого года жизни на­блюдают редко. Характерны острое начало, отказ от груди, ребёнок сучит ножками, у него отмечают диспепсический стул, многократную рвоту; температура тела повышается до 38—39 " С. Во время естественно­го или медикаментозного сна определяют пассивное мышечное напряжение при поверхностной пальпа­ции; при глубокой пальпации ребёнок пробуждается, отталкивает руку врача, становится беспокойным.

■ Возможны существенные вариации в клинической кар­тине заболевания при тазовом, ретроцекальном, подпечёночном расположении червеобразного отростка.

 

⇐ Предыдущая12345678

Поделиться: