Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


В. Особые клинические формы РА



Синдром Фелти — симптомокомплекс, включающий высокие титры РФ, нейтропению, спленомегалию, гепатомегалию, тяжёлое поражение суставов, внесуставные проявления (васкулит, нейропатия, лёгочный фиброз, синдром Шёгрена), гиперпигментацию кожи нижних конечностей и высокий риск инфекционных осложнений.

Болезнь Стилла взрослых — заболевание, характеризующееся рецидивирующей фебрильной лихорадкой, артритом и макулопапулёзной сыпью, высокой лабораторной активностью, серонегативность по РФ.

Рекомендуемое обследование для подтверждения диагноза.

 

1)Клиническое

- осмотр суставов для выявления признаков воспаления, а также суставных дефомаций.

- Оценка субъективных симптомов: выраженность и длительность утренней скованности, общего недомогания,

-Оценка внесуставных проявлений- общий клинический осмотр.

 

2)Лабораторные исследования:

а)СОЭ, СРБ, РФ; АЦЦП, АНФ и анти-dsДНК

б)Общий анализ крови и мочи

в)Биохимические исследования: печёночные ферменты, креатинин, общий белок, железо

г)Маркёры ВИЧ, вирусов гепатитов В и С (по необходимости).

· Цели лабораторного обследования

подтверждение диагноза • исключение других заболеваний • оценка активности заболевания • оценка прогноза • оценка эффективности терапии • выявление осложнений (как самого заболевания, так и побочных эффектов проводимой терапии).

 

· Значение иммунологического исследования в диагностике РА.

Увеличение титров РФ выявляется у 70-90% больных РА. Однако в течение первых 1-2 лет заболевания РФ выявляется только у 50% больных, особенно это касается пациентов пожилого возраста.

Следует обратить внимание, повышение РФ не всегда свидетельствует о ревматоидном артрите. Повышение РФ возможно вследствие разных причин-например, вследствие инфекционных и других заболеваний. Неспецифическое или идиопатическое повышение РФ наблюдается у 5% лиц молодого возраста, а среди людей старше 70 лет - у 30%. Поэтому обнаружение у пациента повышенного РФ само по себе не является основанием для диагностики РА- необходима соответствующая данному заболеванию клиническая картина.

Увеличение титров АЦЦП — более специфичный маркёр РА, чем РФ; увеличение титров РФ и АЦЦП позволяет диагностировать РА с большей уверенностью, чем увеличение титров только РФ или только АЦЦП.

У некоторых пациентов РА наблюдается увеличение титров РФ, АЦЦП и СРБ за несколько месяцев или даже лет до появления клинических симптомов РА. Однако, как уже было отмечено, повышение РФ и АЦЦП имеет диагностическое значение только в том случае, если одновременно наблюдаются клинические признаки РА.

Увеличение титров наблюдается АНФ у 30—40% больных, обычно при тяжёлом течении РА.

Увеличение концентрации иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA), компонентов комплемента, циркулирующих иммунных комплексов неспецифично; рутинное исследование не рекомендуется.

Маркёры вируса гепатита В, С и ВИЧ — требуется осторожность и индивидуальное решение о возможности назначения гепатотоксичных препаратов.

 

Исследование синовиальной жидкости имеет вспомогательное значение, в рутинной практике не рекомендуется.

 

3) Рентгенография поражённых суставов- для оценки деструктивных изменений, определения стадии заболевания

 

4) Дополнительные инструментальные исследования – по необходимости (для уточнения внесуставных поражений, сопутствующей патологии).

 

 

Диагностические критерии

Для постановки диагноза РА используют критерии Американской коллегии ревматологов 1987 г.

 

1)Утренняя скованность — скованность по утрам в области суставов или околосуставных тканей, сохраняющаяся не менее 1 ч.

2)Артрит 3 или более суставов — припухание или выпот, установленный врачом по крайней мере в 3 суставах. Возможно поражение 14 суставов (с 2 сторон): пястно-фаланговых, про­ксимальных межфаланговых, суставов запястья, локтевых, голеностопных.

3)Артрит суставов кистей — припухлость по крайней мере одной из следующих групп суставов: запястья, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых.

4)Симметричный артрит — сходное, однако без абсолютной симметрии, двустороннее поражение суставов (пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, плюснефаланговых).

5)Ревматоидные узелки — подкожные узелки (установленные врачом), локализующиеся преимущественно на выступающих участках тела, разгибательных поверхностях или в околосуставных областях.

6)РФ — обнаружение повышенных титров в сыворотке крови любым стандартизованным методом.

7)Рентгенологические изменения, типичные для РА: эрозии или околосуставной остеопороз, локализующиеся в суставах кистей и стоп и наиболее выраженные в клинически поражённых суставах.

Диагноз РА устанавливается при наличии не менее 4 из 7 критериев, при этом критерии с первого по четвёртый должны сохраняться по крайней мере в течение 6 недель.

 

Следует отметить, что в ряде случаев чёткого соответствия критериям не наблюдается (например, на ранних стадиях, при моно-олигоартикулярных и полимиалгической формах и т.д.); в такой ситуации устанавливается диагноз вероятного РА. Кроме того, рабочий или определённый диагноз РА может быть установлен при наличии каких-либо других оснований, которые ревматолог сочтёт достаточно убедительными (например, данные артроскопии и другие).

 

11а. Примеры формулировки диагноза:

Ревматоидный артрит, серопозитивный, по РФ и АЦЦП, полиартрит, развёрнутая стадия, активность II, рентгенологическая стадия III, НФС 2.

Ревматоидный артрит, серопозитивный по РФ, полиартрит, развёрнутая стадия, системные проявления (ревматоидные узелки, анемия), активность II, стадия II, НФС 2.

12. Дифференциальная диагностика РА на ранней стадии проводится:

 

1 .С заболеваниями, при которых возможен артрит суставов кистей:

 

а) артриты и артропатии: узелковый артроз Гебердена-Бушара, подагра (поздняя стадия), псориатический артрит, вирусные артриты (гепатит В и С, парвовирус В19, краснуха (в том числе- после вакцинации), паранеопластические артриты

б) диффузные болезни соединительной ткани: СКВ, системная склеродермия, болезнь Шёгрена

 

2. С заболеваниями, при которых возможен моно-олигоартрит крупных и средних суставов:

 

а) ревматические заболевания: серонегативные спондилоартриты (анкилозирующий спондилоартрит, псориатический артрит, реактивный артрит), острая ревматическая лихорадка, ДБСТ, метаболические артропатии (подагра, пирофосатная артропатия), лайм-боррелиоз

б) неревматические заболевания: септический артрит (в том числе- гонококковый артрит), бактериальный эндокардит, саркоидоз, вирусные артриты, паранеопластические артриты

 

3. С заболеваниями, при которых возможно повышение РФ:

а) хронические заболевания паренхиматозных оргнов печени и лёгких

б) ДБСТ

в) новообразования

г) инфекции: острые вирусные (мононуклеоз), хронические вирусные (в том числе- СПИД), паразитарные, бактериальные острые и хронические (в том числе туберкулёз, бакэндокардит, сепсис)

д) саркоидоз

 

Главными отличительными признаками РА являются: симметричный полиартрит, преимущественное поражение кистей, серопозитивность по РФ и АЦЦП.

 

13. Показания для консультации ревматолога:

Подозрение на ревматоидный артрит, уточнение диагноза.

Подбор лечения, контроль эффективности и переносимости лечения на протяжении всего заболевания.

Уточнение и согласование тактики в случае сочетания РА с заболеваниями других органов и систем, а также в случае инфекционных заболеваний и хирургических вмешательств.

 

 

Общие положения лечения

14.а Цели терапии:

· уменьшение выраженности симптомов артрита и внесуставных проявлений

· предотвращение/замедление деструкции, нарушений функции и деформации суставов

· сохранение (улучшение) качества жизни, достижение полной или частичной ремиссии, снижение активности заболевания.

 

14.б Общие рекомендации

Междисциплинарный подход, привлечение специалистов других медицинских специальностей (ортопеды, физиотерапевты и т.д), использование нефармакологических и фармакологических методов.

Избегать факторов, которые потенциально могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс и др.).

Отказ от курения и приёма алкоголя (курильщики имеют более высокий риск заболеть РА, кроме того- курение способствует более тяжёлому течению РА).

Поддержание идеальной массы тела.

Сбалансированная диета, включающая продукты с высоким содержанием по­линенасыщенных жирных кислот (рыба, растительные масла кроме кукурузного и подсолнечного), фрукты, овощи.

Обучение пациентов (изменение стереотипа повседневной двигательной активности, рациональная организация домашнего пространства и рабочего места и др. ).

Лечебная физкультура.

Физиотерапия: тепловые или холодовые процедуры, ультразвук, лазеро­терапия (при умеренной активности РА).

Ортопедическое пособие (профилактика и коррекция типичных деформаций суставов и нестабильности шейного отдела позвоночника, шины для запястья, корсет для шеи, стельки, ортопедическая обувь).

Санаторно-курортное лечение показа­но только пациентам с минимальной активностью РА или в стадии ремиссии.

На протяжении болезни необходимы активная профилактика и лечение сопутствующих заболеваний.

Немедикаментозные методы оказы­вают умеренное и кратковременное симптоматическое действие и не могут считаться альтернативой медикаментозному лечению.

Медикаментозное лечение

 

А. Симптоматическое лечение

Для симптоматического лечения РА применяют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

НПВП оказывают временный (на время действия препарата) симптоматичес­кий эффект (т.е. уменьшают выраженность боли и воспаления). Подробная характеристика данной группы препаратов приводится в курсе клинической фармакологии.

Необходимо помнить, что НПВП:

· различаются по продолжительности эффекта, существуют короткодействующие и пролонгированные формы

· различаются по выраженности эффекта у разных пациентов

· имеют высокую частоту побочных эффектов в отношении желудочно-кишечного тракта, сердечно—сосудистой системы и почек

· селективные НПВП (селективные ингибиторы ЦОГ-2) имеют значительно меньшую частоту побочных эффектов, однако полностью не исключают их вероятности

· применяются в сочетании с патогенетическим лечением базисными противоревматическими препаратами ( БПВП).

 

Б. Патогенетическое лечение

• Основным лечением РА являются базисные противоревматические препараты (БПВП).

• Все БПВП по механизму действия являются цитостатиками или цитотоксиками (в отношении клеток иммунной системы)- то есть иммунодепрессантами

• Терапия БПВП должна проводиться всем без исключения пациентам с РА.

• БПВП не излечивают РА, они способны временно подавить или замедлить развитие воспалительного процесса, замедлить деструкцию суставов

• Лечение РА с использованием БПВП следует начинать как можно раньше, желательно в пределах 3 месяцев от момента появления симптомов болез­ни. Раннее начало лечения БПВП способствует улучшению фун­кции и замедлению прогрессирования деструкции суставов.

• Действие БПВП проявляется не сразу, необходимо «накопление» препарата, на которое уходит от 1 до 6 месяцев

• Длительность лечения БПВП не ограничена; при достижении ремиссии заболевания доза БПВП может быть снижена, однако полная отмена лечения не рекомендуется, потому что отмене лечения наступает обострение

• На фоне приёма БПВП возможно (но не обязательно! ) развитие побочных эффектов; некоторые побочные реакции требуют немедленного прерывания лечения.

• Динамическое наблюдение за эффек­тивностью и побочными эффектами лечения БПВП осуществляет врач-ревматологи (в виде исключения) врач общей практики, но при консультативной поддержке врача-ревматолога.

• Эффективность и токсичность БПВП трудно прогнозировать.

• Женщинам детородного возраста, принимающим БПВП, необходима контрацепция.


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2017-04-12; Просмотров: 432; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.031 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь