Модифицированные Нью-Йоркские критерии.

Клинические признаки.

· Боли в нижней части спины, длящие­ся не менее 3 месяцев, уменьшающиеся после физических упражнений и усиливающиеся в покое.

· Ограничения движений в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскости.

· Уменьшение дыхательной экскурсии грудной клетки в сравнении с нор­мальными значениями (для пола и воз­раста).

Рентгенологические признаки

1. Двухсторонний сакроилеит (стадии 2-4).

2. Односторонний сакроилеит (стадии 3-4).

Примечание. К стадии 1 сакроилеита от­носят подозрения на наличие изменений, ко 2-й — наличие эрозий и склероза, к 3-й - наличие эрозий, склероза и частич­ного анкилоза, к 4-й — полный анкилоз.

 

Диагноз считается достоверным при наличии одного рентгенологического признака в сочетании с любым кли­ническим.

 

Данные критерии имеют ряд недостатков. Во-первых, они не позволяют установить ди­агноз АС в ранние сроки, так как достоверные изменения крестцово-подвздошных суставов выявляют­ся только через несколько месяцев после начала заболева­ния. Во-вторых, они учитывают только центральную форму АС.

Во многих учебных пособиях приведены также Диагностические критерии Европейской группы по изучению спон­дилоартритов. Мы приводим их здесь для ознакомления. Изучение данных критериев показывает, что они направлены на диагностику СНСА в целом, а не на верификацю именно болезни Бехтерева.

 

Классификационные критерии Европейской группы по изучению спондилоартритов.

Большие критерии

· Боль в позвоночнике воспалительно­го характера.

· Синовит (наличие в прошлом или в настоящее время несимметричного артрита или артрита преимуществен­но суставов нижних конечностей).

Малые критерии

· Семейные случаи заболевания (на­личие у родственников первой или второй степени родства одного из следующих заболеваний: анкилози­рующий спондилит, псориаз, реак­тивный артрит, острый увеит, неспе­цифический язвенный колит или бо­лезнь Крона).

· Псориаз (наличие в прошлом или в настоящее время псориаза, диагноз которого установлен врачом).

· Воспалительные заболевания ки­шечника (наличие в прошлом или в настоящее время болезни Крона или неспецифического язвенного колита, диагноз которых установлен врачом и подтверждён при рентгенологичес­ком или эндоскопическом исследова­нии).

· Перемещающаяся боль в ягодичных областях (наличие в прошлом или в настоящее время альтернирующих болей в ягодичных областях).

· Энтезопатии (наличие в прошлом или в настоящее время боли или болез­ненности в области прикрепления Ахиллова сухожилия или подо­швенного апоневроза).

· Острая диарея (эпизод диареи в те­чение 1 месяца до развития артрита).

· Уретрит (негонококковый уретрит или цервицит в течение 1 месяца до раз­вития артрита).

· Сакроилеит (двухсторонний — при наличии 2 —4-й стадий, односто­ронний — при наличии 3 —4-й ста­дий).

 

Заболевание может быть классифици­ровано как спондилоартрит при наличии любого большого и хотя бы одного ма­лого критерия.

 

3.5. Примеры формулировки диагноза:

Анкилозирующий спондилоартрит, центральная форма (симметричный сакроилеит, спондилоартрит поясничного отдела), рентгенологическая стадия III, активность 0 (ремиссия), НФС 0.

 

Анкилозирующий спондилоартрит, смешанная форма (симметричный сакроилеит, спондилоартрит поясничного и грудного отделов, артрит правого коленного сустава), рентгенологическая стадия III, активность III, ахиллоэнтезит двусторонний, НФС II, острый увеит справа.

 

Показание для консультации ревматолога.

Подозрение на АС, уточнение диагноза.

Подбор лечения, контроль эффективности и переносимости лечения на протяжении всего заболевания.

Уточнение и согласование тактики в случае сочетания АС с заболеваниями других органов и систем, а также в случае инфекционных заболеваний и хирургических вмешательств.

Показания для консультации других специалистов.

Врач ЛФК (все стадии заболевания).

Офтальмолог — развитие увеита.

Кардиолог — развитие недостаточнос­ти аортального клапана или нарушений атриовентрикулярной проводимости.

Ортопед - значительное нарушение функции тазобедренных суставов, вы­раженный кифоз.

 

Лечение

Общие положения лечения

Цели терапии

Уменьшение выраженности боли в по­звоночнике, периферических суставах и энтезисах, поддержание подвижно­сти позвоночника.

Купирование увеита.

Достижение полной или частичной клинико-лабораторной ремиссии.

Общие рекомендации

Мультидисциплинарный подход, осно­ванный на использовании нефармаколо­гических и фармакологических методов.

Информирование больных о характе­ре заболевания, побочных эффектах применяемых ЛС.

Избегать факторов, которые могут провоцировать обострение или прог­рессирование заболевания (кишечные инфекции, грипп). Рацио­нальная организация рабочего места, сиденья в автомобиле (поддержание правильной осанки) и устройство по­стели (жёсткое основание и подушка небольших размеров). Избегать тяжё­лой физической нагрузки на суставы.

Немедикаментозное лечение

Ежедневное выполнение пациентом специальных физических упражнений. Один или два раза в день в течение 30 мин должны проводиться дыхатель­ная гимнастика и упражнения, направ­ленные на поддержание достаточной амплитуды движений позвоночника (с акцентом на разгибательные движе­ния), крупных суставов, а также на ук­репление мышц спины.

При необходимости- подбор корсетов и ортезов.

При небольшой активности АС пока­зан регулярный массаж мышц спины и бальнеотерапия.

 

Медикаментозное лечение.

Симптоматическое лечение

Для симптоматического лечения АС применяют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

НПВП оказывают временный (на время действия препарата) симптоматичес­кий эффект (т.е. уменьшают выраженность боли и воспаления). Подробная характеристика данной группы препаратов приводится в курсе клинической фармакологии.

Необходимо помнить, что НПВП:

· различаются по продолжительности эффекта, существуют короткодействующие и пролонгированные формы

· различаются по выраженности эффекта у разных пациентов

· имеют высокую частоту побочных эффектов в отношении желудочно-кишечного тракта, сердечно—сосудистой системы и почек

· селективные НПВП (селективные ингибиторы ЦОГ-2) имеют значительно меньшую частоту побочных эффектов, однако полностью не исключают их вероятности

· применяются в сочетании с патогенетическим лечением базисными противоревматическими препаратами ( БПВП).

· При АС НПВП назначают с целью уменьшения болей и скованности в позвоночнике всем па­циентам.

· Традиционно наиболее эффективными считаются индометацин и диклофенак, однако подбор НПВП проводится индивидуально с учётом эффективности и переносимости.

· Рекомендуется распределять приём НПВП в течение суток с учётом инди­видуальных особенностей ритма болей и скованности пациента. Нередко требу­ется отдельный приём препарата на ночь.

· Противоболевой эффект реализуется в течение 1—2 нед; для оценки пере­носимости избранного препарата тре­буется около 1 мес.

· В случае эффективности и хорошей переносимости НПВП применяют дли­тельно.

· Длительность приёма НПВП у каждо­го пациента определяется индивиду­ально. В случае стойкого уменьшения болей со стороны позвоночника воз­можны уменьшение дозы и отмена НПВП (если болевой синдром не уси­ливается). Развивающееся обострение является показанием для возобновле­ния этой терапии.

· При недостаточной эффективности из­бранного препарата (в полной дозе) показан переход на другой препарат из этой же группы.

 

Патогенетическое лечение

• Для патогенетического лечения АС применяют базисные противоревматические препараты (БПВП).

• Все БПВП по механизму действия являются цитостатиками или цитотоксиками (в отношении клеток иммунной системы)- то есть иммунодепрессантами

• Терапия БПВП проводится большинству пациентов АС; исключение составляют немногие пациенты с мягким течением заболевания.

• БПВП не излечивают АС, они способны временно подавить или замедлить развитие воспалительного процесса, замедлить структурные изменения позвоночника и суставов

• Раннее начало лечения БПВП способствует улучшению фун­кции позвоночника и поражённых суставов и замедлению структурных изменений.

• Действие БПВП проявляется не сразу, необходимо «накопление» препарата, на которое уходит от 1 до 6 месяцев

• Длительность лечения БПВП не ограничена; при достижении ремиссии заболевания доза БПВП может быть снижена, в ряде случаев возможно полная отмена препарата

• На фоне приёма БПВП возможно (но не обязательно! ) развитие побочных эффектов; некоторые побочные реакции требуют немедленного прерывания лечения.

• Динамическое наблюдение за эффек­тивностью и побочными эффектами лечения БПВП осуществляет врач-ревматологи (в виде исключения) врач общей практики, но при консультативной поддержке врача-ревматолога.

• Эффективность и токсичность БПВП трудно прогнозировать.

• Женщинам детородного возраста, принимающим БПВП, необходима контрацепция.

⇐ Предыдущая12345Следующая ⇒

Поделиться: